Xác định hiệu quả tiêm avastin nội nhãn điều trị phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH THẾ PHƯỚC VINH XÁC ĐỊNH HIỆU QUẢ TIÊM AVASTIN NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS VÕ THỊ HOÀNG LAN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Huỳnh Thế Phước Vinh i MỤC LỤC trang Lời cam đoan Mục lục i Danh mục chữ viết tắt v Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ, sơ đồ ix Danh mục hình x ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương phù hoàng điểm tắc tĩnh mạch võng mạc 1.1.1 Giải phẫu sinh lí võng mạc – hồng điểm 1.1.2 Phân loại tắc tĩnh mạch võng mạc 1.1.3 Cơ chế phù hoàng điểm tắc tĩnh mạch võng mạc 1.1.4 Chẩn đốn phù hồng điểm tắc tĩnh mạch võng mạc 10 1.1.5 Các phương pháp điều trị kinh điển 12 1.1.6 Các phương pháp điều trị 14 1.2 Đại cương Bevacizumab (Avastin) 17 1.2.1 Cơ chế tác dụng 17 1.2.2 Hiệu tiêm Bevacizumab (Avastin) nội nhãn nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng 18 ii 1.2.3 Tính an tồn Bevacizumab (Avastin) nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng: 19 1.2.4 Tác dụng phụ Bevacizumab (Avastin) 20 1.3 Đại cương chụp cắt lớp cố kết quang học 20 1.3.1 Tổng quan chụp cắt lớp cố kết quang học 20 1.3.2 Nguyên lí hoạt động 21 1.3.3 Những đặc điểm phù hoàng điểm tắc tĩnh mạch võng mạc chụp cắt lớp cố kết quang học 22 1.4 Tình hình nghiên cứu 23 1.4.1 Tình hình nghiên cứu giới 23 1.4.2 Tình hình nghiên cứu nước 27 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Dân số mục tiêu 31 2.1.2 Dân số chọn mẫu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu 32 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 32 2.2.4 Qui trình nghiên cứu 33 2.2.5 Các bước tiến hành tiêm thuốc nội nhãn 36 2.2.6 Theo dõi tái khám 38 2.3 Biến số nghiên cứu 38 2.3.1 Biến số 38 iii 2.3.2 Biến số khảo sát tính hiệu 41 2.3.3 Biến số khảo sát tính an toàn 44 2.4 Phương pháp xử lí số liệu 45 2.4.1 Thống kê mô tả 45 2.4.2 Thống kê phân tích 46 2.5 Vấn đề y đức nghiên cứu 46 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm 47 3.1.1 Tuổi 47 3.1.2 Giới tính 48 3.1.3 Thị lực trước điều trị 49 3.1.4 Hình thái phù hồng điểm 51 3.1.5 Độ dày hồng điểm trung bình trước điều trị 51 3.1.6 Tóm tắt đặc điểm nhóm 52 3.2 Tính hiệu phương pháp điều trị 53 3.2.1 Hiệu phục hồi chức 54 3.2.2 Hiệu phục hồi cấu trúc 57 3.2.3 Tỉ lệ thành công phương pháp 60 3.3 Tính an toàn phương pháp nghiên cứu 61 3.3.1 Tăng nhãn áp 61 3.3.2 Biến chứng mắt toàn thân 62 3.4 Tương quan thị lực sau điều trị số biến số nghiên cứu 63 3.4.1 Tương quan thị lực sau điều trị thị lực ban đầu 63 iv 3.4.2 Tương quan thị lực sau điều trị độ phù hoàng điểm 64 CHƯƠNG BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm 66 4.1.1 Tuổi 67 4.1.2 Giới tính 69 4.1.3 Thị lực trước điều trị 70 4.1.4 Hình thái phù hồng điểm 70 4.1.5 Độ dày hồng điểm trung bình trước điều trị 71 4.2 Tính hiệu phương pháp điều trị 72 4.2.1 Hiệu phục hồi chức 74 4.2.2 Hiệu phục hồi cấu trúc giải phẫu 78 4.2.3 Tỉ lệ thành công phương pháp điều trị 82 4.3 Tính an tồn phương pháp điều trị 83 4.3.1 Tăng nhãn áp 83 4.3.2 Các biến chứng chỗ toàn thân 84 4.4 Tương quan thị lực sau điều trị số biến số nghiên cứu 87 4.4.1 Tương quan thị lực sau điều trị thị lực ban đầu 87 4.4.2 Tương quan thị lực sau điều trị độ dày hoàng điểm 87 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Dịch nghĩa AMD Age Macular Degeneration Bệnh lí thối hóa hồng điểm tuổi già BCVA Best Corrected Visual Acuity Thị lực chỉnh kính tối đa BRAVO BRAnch Retinal Vein Occlusion Nghiên cứu tắc nhánh tĩnh Study: Evaluation of Effective mạch võng mạc: Đánh giá and Safety tính hiệu an toàn BRVO Branch Retinal Vein Occlusion BVOS CMT CNV CRUISE CRVO CVOS DME DRP ETDRS FDA logMAR Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc Branch Retinal Vein Occlusion Nghiên cứu tắc nhánh tĩnh Study mạch võng mạc Central Macular Thickness Độ dày trung tâm hoàng điểm Choroidal NeoVascularization Tân mạch hắc mạc Central Retinal Vein OcclUsIon Nghiên cứu tắc tĩnh mạch Study: Evaluation of Effective trung tâm võng mạc: Đánh and Safety giá tính hiệu an tồn Central Retinal Vein Occlusion Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Central Retinal Vein Occlusion Nghiên cứu tắc tĩnh mạch Study trung tâm võng mạc Diabete Macular Edema Phù hoàng điểm đái tháo đường Diabete RetinoPathy Bệnh lí võng mạc đái tháo đường Early Treatment Diabete Nghiên cứu điều trị sớm Retinopathy Study bệnh lí võng mạc đái tháo đường Food and Drug Administration Cơ quan quản lí thuốc thực phẩm Hoa Kỳ logarith of the Minimum Angle log góc phân li tối of Resolution thiểu vi TIẾNG ANH (tiếp theo) Dịch nghĩa MARVEL MAcular Oedema due to Branch Phù hoàng điểm tắc Retinal VEin OccLusion nhánh tĩnh mạch võng mạc OCT Optical Coherence Tomography PRN pro re nata PRP PanRetinal Photocoagulation Quang đơng tồn võng mạc VEGF Vascular Epithelial Growth Factor Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu TIẾNG VIỆT ĐLC Độ lệch chuẩn ĐNT Đếm ngón tay TB Trung bình Chụp cắt lớp cố kết quang học Khi cần vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Hình thái phù hồng điểm bệnh nhân nghiên cứu 51 Bảng 3.2 Đặc điểm nhóm BRVO CRVO trước điều trị 52 Bảng 3.3 Số mũi tiêm trung bình tháng 54 Bảng 3.4 Kết thị lực logMAR trung bình nhóm sau tháng điều trị 54 Bảng 3.5 So sánh mức độ thay đổi thị lực logMAR nhóm BRVO CRVO 55 Bảng 3.6 Sự thay đổi thị lực thập phân sau tháng điều trị với Avastin 56 Bảng 3.7 So sánh mức độ giảm phù hồng điểm nhóm BRVO CRVO 59 Bảng 3.8 Tỉ lệ phù hoàng điểm kéo dài 03 tháng 59 Bảng 3.9 Tỉ lệ thành công điều trị nhóm BRVO CRVO 60 Bảng 3.10 So sánh nhãn áp ban đầu sau điều trị tháng 62 Bảng 3.11 Các biến chứng mắt 62 Bảng 3.12 So sánh thay đổi thị lực thập phân trước sau điều trị nhóm thị lực tốt nhóm thị lực xấu 63 Bảng 4.1 Phân bố nhóm bệnh lí nghiên cứu 66 Bảng 4.2 Đối chiếu tuổi trung bình bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc nghiên cứu 67 Bảng 4.3 Phân bố giới tính bệnh nhân nghiên cứu 69 Bảng 4.4 Đối chiếu thị lực logMAR trung bình trước điều trị nghiên cứu 70 Bảng 4.5 Đối chiếu độ dày trung tâm hoàng điểm trung bình (µm) trước điều trị nghiên cứu 71 Bảng 4.6 Đối chiếu số mũi thuốc tiêm trung bình nghiên cứu 72 iii Bảng 4.7 Đối chiếu thay đổi thị lực logMAR trung bình nhóm BRVO nghiên cứu tác giả 76 Bảng 4.8 Đối chiếu thay đổi thị lực logMAR trung bình nhóm CRVO nghiên cứu tác giả 77 Bảng 4.9 Đối chiếu mức độ giảm phù hồng điểm trung bình nhóm BRVO nghiên cứu tác giả 80 Bảng 4.10 Đối chiếu mức độ giảm phù hồng điểm trung bình nhóm CRVO nghiên cứu tác giả 81 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 như: viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc độc tính mắt biến chứng thuyên tắc thời điểm theo dõi điều trị Năm 2015, tác giả Peck Lin Lip cộng [36] tiến hành nghiên cứu hiệu Bevacizumab điều trị phù hồng điểm mạn tính tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc sau năm theo dõi thực tế lâm sàng Anh Trong nghiên cứu, tác giả khơng ghi nhận có biến chứng nghiêm trọng mắt viêm mủ nội nhãn,… Biến chứng tác giả ghi nhận trình nghiên cứu 2% (2 mắt) nhóm BRVO có viêm trợt giác mạc Sau tháng điều trị nghiên cứu tơi khơng ghi nhận có trường hợp đục thủy tinh thể nào, số cơng trình nghiên cứu tác giả khác [2],[4],[34],[36],[61] nhận định điều Tuy nhiên, đục thủy tinh thể bệnh lí người già, xuất thời điểm định Vì thế, cần nghiên cứu với mẫu lớn hơn, thời gian dài hơn, để đánh giá tình trạng đục thủy tinh thể bệnh nhân tiêm Bevacizumab (Avastin) Nhược điểm Bevacizumab thời gian tác dụng không dài nên cần phải tiêm nhiều lần để trì hiệu cải thiện chức thị giác giải phẫu hoàng điểm Trong nghiên cứu tác giả Cheng cộng khảo sát tính độc hại Bevacizumab tế bào hạch võng mạc sau tiêm nhiều lần lần nghiên cứu in vivo in vitro [16] Tác giả tiêm Bevacizumab nội nhãn số chuột, bên mắt Bevacizumab bên nước muối sinh lí, lơ tác giả tiêm nhiều lần cách tuần tháng lô tiêm lần Tế bào hạch võng mạc dán nhãn thuốc nhuộm Fluorgold, khả tế bào tồn nhóm đánh giá khảo nghiệm D methyl thiazol tetrazol Tác giả nhận thấy kết sau tháng khơng có khác biệt đáng kể số lượng tế bào hạch võng mạc mắt chứng mắt tiêm Bevacizumab, chích Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 nhiều lần chích lần Tác giả kết luận Bevacizumab nội nhãn không gây nguy tế bào hạch võng mạc chí sau tiêm lặp lại nhiều lần 4.3.2.2 Biến chứng toàn thân Trong trình nghiên cứu, tơi khơng ghi nhận có trường hợp có biến chứng tồn thân, khơng huyết khối tắc mạch, không tai biến mạch máu não không nhồi máu tim Trong nghiên cứu hồi cứu tác giả Prashant Jain (2016) [29] nghiên cứu tính an toàn tiêm Bevacizumab nội nhãn thực tế lâm sàng Ấn Độ, khảo sát biến cố xuất sau 3806 mũi tiêm 1761 bệnh nhân, tác giả không ghi nhận trường hợp xuất biến chứng toàn thân Tương tự, kết nghiên cứu tác giả Prager, Peck Lin Lip, Tom Kornhauser [34],[36],[45] khơng ghi nhận có trường hợp có biến chứng tồn thân huyết khối tắc mạch, tai biến mạch máu não, nhồi máu tim Các kết tương đồng với kết nghiên cứu Tác giả Wu (2008) [64] nghiên cứu 4303 lần tiêm Bevacizumab 1173 bệnh nhân từ 1/2005 đến 1/2006 để điều trị phù hồng điểm bệnh lí võng mạc tiểu đường, tân sinh hắc mạc, tắc tĩnh mạch võng mạc Sau 12 tháng điều trị theo dõi bệnh nhân kiểm tra hàng tháng đánh giá biến chứng, tác giả có kết sau: 18 bệnh nhân (1,5%) có báo cáo cố bất lợi tồn thân gồm: cao huyết áp (0,59%), tai biến mạch máu não (0,5%), nhồi máu tim (0,4%), biến chứng mắt gồm: viêm mủ nội nhãn (0,16%), bong võng mạc co kéo (0,16%), viêm màng bồ đào (0,09%), bong võng mạc kèm xuất huyết pha lê thể (0,02%) Theo tác giả, dù bị hạn chế vài biến chứng quan sát thấy, việc tiêm Bevacizumab cho thấy hiệu tốt tính an tồn điều trị Do đó, bệnh nhân phải thông báo tỉ mỉ tất rủi ro tiềm tiêm nội nhãn Bevacizumab trước tiến hành điều trị Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 Vì thế, tơi cho Bevacizumab (Avastin) an toàn sử dụng điều trị phù hoàng điểm tắc tĩnh mạch võng mạc Trong nghiên cứu, tơi ghi nhận khơng có tình trạng tăng nhãn áp xảy ra, khơng có biến chứng nghiêm trọng mắt biến chứng toàn thân 4.4 Tương quan thị lực sau điều trị số biến số nghiên cứu 4.4.1 Tương quan thị lực sau điều trị thị lực ban đầu Bảng 3.12 cho thấy khác biệt mức độ cải thiện thị lực nhóm thị lực tốt (≥1/10) nhóm thị lực xấu (