Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại bệnh viện bạch mai

LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa PGS.TS Kiều Đình Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Quang Hùng CHỮ VIẾT % Tỷ lệ phần trăm BED Liều hiệu ứng sinh học (Biologically effective dose) CĐHA Chẩn đốn hình ảnh Cho Choline HU CHT (MRI) Housfield Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CHTP (MRS) Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum) CLVT(CT) Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner) Cr Creatine CTV Thể tích bia lâm sàng (clinical target volume) CS DIPG Cộng U thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma) DSA Chụp mạch não số hóa xóa (Digital Subtraction Angiography) ĐT Điều trị GK Xạ phẫu dao gamma (Gamma Knife, GTV Thể tích khối u thơ (gross tumor volume) IMRT Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy) KT Kích thước KTTB Kích thước trung TB bình Trung bình TK MET Thần kinh C - methionine 11 n Số lượng bệnh nhân NAA N - acetyl aspartate PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner PTV Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume) RGS Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme) UTKĐ U thần kinh đệm MỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu thân não 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Hình thể 1.2 Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân tiên lượng 1.3 Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não 10 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng .11 1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não .13 1.3.3 Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp 16 1.3.4 Chẩn đốn mơ bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não 20 1.4 Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não 23 1.4.1 Điều trị nội khoa 23 1.4.2 Điều trị ngoại khoa 24 1.4.3 Điều trị u thân não xạ trị 24 1.4.4 Điều trị u thân não xạ phẫu 25 1.4.5 Phương pháp can thiệp sinh học 32 1.5 Một số nghiên cứu nước xạ phẫu dao Gamma điều trị u thần kinh đệm thân não 32 1.5.1 Một số nghiên cứu giới xạ phẫu dao Gamma u thân não 32 1.5.2 Một số nghiên cứu xạ phẫu dao gamma nước 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 MỤC 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 36 2.2.3 Thời gian nghiên cứu .36 2.2.4 Thiết bị nghiên cứu 36 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 38 2.2.6 Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS phân tích kết 38 2.2.7 Các biến nghiên cứu .39 2.2.8 Tiến hành xạ phẫu dao Gamma Quay 43 2.2.9 Đánh giá kết điều trị sau xạ phẫu tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng 48 2.2.10 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng .50 2.2.11 Xử lý số liệu 50 2.2.12 Đạo đức nghiên cứu 51 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .53 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .53 3.2 Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não .56 3.3 Liều xạ phẫu 62 3.4 Đánh giá kết sau xạ phẫu .64 3.5 Tỷ lệ tử vong theo thời gian 78 3.6 Biến chứng 79 Chương 4: BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .86 4.1.1 Tuổi giới 86 4.1.2 Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não .87 4.1.3 Phân bố giới theo vị trí u 88 4.1.4 Lý vào viện 89 4.1.5 Thời gian diễn biến bệnh 89 MỤC 4.1.6 Triệu chứng lâm sàng .90 4.1.7 Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 92 4.2 Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não CT MRI 93 4.2.1 Đặc điểm vị trí u 93 4.2.2 Đặc điểm cấu trúc u 94 4.2.3 Đặc điểm ranh giới u 95 4.2.4 Đặc điểm mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh .96 4.2.5 Đặc điểm mức độ ngấm thuốc 96 4.2.6 Đặc điểm phù não xung quanh u .97 4.2.7 Đặc điểm hoại tử u 98 4.2.8 Đặc điểm vơi hóa u .99 4.2.9 Đặc điểm chảy máu u 99 4.2.10 Đặc điểm tỷ trọng u 100 4.2.11 Đặc điểm tín hiệu xung T1W, T2W 100 4.2.12 Đặc điểm chuyển hóa khối u xung cộng hưởng từ phổ 101 4.3 Chỉ định chống định 101 4.4 Liều xạ phẫu .102 4.4.1 Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u .104 4.4.2 Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u 105 4.5 Kết điều trị 105 4.5.1 Thời gian xuất viện thời gian theo dõi sau xạ phẫu .106 4.5.2 Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu .107 4.5.3 Kích thước khối u 108 4.5.4 Liên quan kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung quanh, hoại tử u 109 4.5.5 Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu .110 4.5.6 Liên quan thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi 112 MỤC 4.5.7 Liên quan thời gian sống thêm trung bình theo giới 113 4.5.8 Liên quan thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 113 4.5.9 Liên quan thời gian sống thêm trung bình theo vị trí u 113 4.5.10 Liên quan thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích thước u 114 4.5.11 Liên quan thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu 114 4.5.12 Liên quan thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não khơng có phù não 115 4.5.13 Liên quan thời gian sống thêm trung bình nhóm u có ngấm thuốc không ngấm thuốc 115 4.5.14 Liên quan thời gian sống thêm trung bình nhóm u có chảy máu không chảy máu u 116 4.6 Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu 116 4.7 Biến chứng sau xạ phẫu .117 KẾT LUẬN 118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đặc điểm u bào lông phim CT MRI 17 Bảng 1.2: Đặc điểm u bào lan tỏa phim CT MRI 18 Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm nhánh CT MRI 19 Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm ống nội tủy CT MRI 19 Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy CT MRI 20 Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình năm 2000 20 Bảng 1.7: Phân loại khối u hệ thần kinh .21 Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho số u não bệnh lý sọ não 30 Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u .31 Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u vị trí thân não .31 Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST .50 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới .53 Bảng 3.2: Lý vào viện 54 Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh 55 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 55 Bảng 3.5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu 56 Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị 56 Bảng 3.7: Đặc điểm hình ảnh khối u CT 57 Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh khối u MRI 59 Bảng 3.9: Tín hiệu phim chụp MRI 61 Bảng 3.10: Đặc điểm chuyển hóa chất xung cộng hưởng từ phổ 61 Bảng 3.11: Liều xạ phẫu cho vị trí u 62 Bảng 3.12: Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u 63 Bảng 3.13: Thời gian xuất viện 64 Bảng 3.14: Thời gian theo dõi sau điều trị 64 Bảng 3.15: Kích thước trung bình khối u trước sau điều trị 65 Bảng 3.16: Phân bố chèn ép xung quanh theo kích thước khối u 66 Bảng 3.17: Phân bố hoại tử u theo kích thước khối u 67 Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau xạ phẫu theo thời gian .78 Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu 79 Bảng 3.20: Liên quan biến chứng đau đầu với liều xạ phẫu 80 Bảng 3.21: Liên quan biến chứng phù não với liều xạ phẫu 80 Bảng 3.22: Liên quan biến chứng ngủ với liều xạ phẫu 81 Bảng 3.23: Liên quan biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu 81 Bảng 4.1: Kết xạ phẫu dao gamma cho bệnh nhân glioma thân não theo số tác giả 106 Bảng 4.2: So sánh thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu với số tác giả109 Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phù não quanh u với số tác giả .110 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nhóm tuổi theo vị trí u thân não 53 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nam, nữ theo vị trí u thân não 54 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % u thần kinh đệm bậc thấp thân não theo vị trí .56 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc phim chụp CT 58 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc phim cộng hưởng từ 60 Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ % theo liều xạ phẫu 62 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ % liều xạ phẫu theo vị trí khối u 63 Biểu đồ 3.8: Thang điểm Karnofski trước sau điều trị 64 Biểu đồ 3.9: Kích thước trung bình khối u trước sau điều trị 65 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ % phù não theo kích thước u 66 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier 68 Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi .69 Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm trung bình theo giới 70 Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u 71 Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm trung bình theo vị trí khối u 72 Biểu đồ 3.16: Thời gian sống thêm trung bình theo kích thước u 73 Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm trung bình theo liều xạ phẫu 74 Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não khơng có phù não 75 Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có ngấm thuốc không ngấm thuốc 76 Biểu đồ 3.20: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có chảy máu khơng chảy máu 77 Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ chết tích lũy theo thời gian .78 DANH MỤC Hình 1.1: Giải phẫu thân não .4 Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần rãnh hành cầu Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần cầu não Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau trước Hình 1.7: U bào lơng, độ I 17 Hình 1.8: U tế bào hình bào lan tỏa, độ II 18 Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife 25 Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu dao gamma cổ điển 27 Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay .28 Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ .36 Hình 2.2: Khung định vị có đầu vít 37 Hình 2.3: Khung định vị có đánh dấu tọa độ XYZ .37 Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị .37 Hình 2.5: Máy chụp CT mô 37 Hình 2.6: Máy chụp MRI mơ 37 Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy 37 Hình 2.8: Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể 44 Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mơ 44 Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo 45 Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu điểm xác định tọa độ khối u .45 Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u xác lập 45 Hình 2.13: Hình ảnh đặt trường chiếu 46 Hình 2.14: Hình ảnh khảo sát đường đồng liều 46 Hình 2.15: Đường màu vàng thể thể tích khối u .47 Hình 2.16: Bảng kế hoạch xạ phẫu 47 Hình 2.17: Cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường máy RGK 48