Nghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG CÓ PHỦ THUỐC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN MINH HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG CÓ PHỦ THUỐC Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT PGS.TS.PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Minh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn GS.TS Nguyễn Lân Việt PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả Nguyễn Minh Hùng CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI TIẾNG VIỆT BN : Bệnh nhân CT : Can thiệp ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành ĐMLTT ĐMLTS : Động mạch liên thất trước : Động mạch liên thất sau ĐTĐ BTTMCB : Điện tâm đồ : Bệnh tim thiếu máu cục NMCT TBMN : Nhồi máu tim : Tai biến mạch não XHTH : Xuất huyết tiêu hóa THA : Tăng huyết áp RLLP HSHQ : Rối loạn lipit máu : Hệ số hồi quy NC : nghiên cứu TIẾNG ANH ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) CCS : Phân loại đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada PTCA (Canadian Cardiovascular Society) : Nong mạch vành qua da với bóng thường(Percutanueous BMS Transluminal Coronary Angioplasty) : Stent kim loại trần (Bare Metal Stent) DEB PEB : Bóng phủ thuốc (Drug Eluting Balloon) : Bóng phủ thuốc Paclitaxel (Paclitaxel Eluting Balloon) DES : Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent) BVS : Stent tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffolds) IVUS OCT : Siêu âm lòng mạch (IntraVascular UltraSound) : Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography) TIMI : Phân loại dòng chảy động mạch vành dựa nghiên TMP cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction) : Mức độ tưới máu tim (TIMI myocardial perfusion) Dd Ds : Đường kính thất trái cuối tâm trương : Đường kính thất trái cuối tâm thu EF : Phân số tống máu thất trái FS : Chỉ số co ngắn tim Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương Vs ISR : Thể tích thất trái cuối tâm thu : Tái hẹp lại Stent (In-Stent Restenosis) SVD : Bệnh lí mạch nhỏ (small vessel disease) TLR TLF :Tái tưới máu lại tổn thương đích (Target Lesion Revascularisation) :Thất bại tổn thương đích (Target Lesion Failure) MACE : Các biến cố tim mạch (Major Adverse Cardiac Events) RCT : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (Randomized Controlled Trial) RVD MLD DS : Đk mạch tham chiếu (Reference Vessel Diameter) : Đk lòng mạch nhỏ (Minimum luminal Diameter) : % mức độ hẹp (Diameter stenosis) BR : Hẹp lại 50% (DS>50%) (Binary restenosis) RS LLL : % mức độ hẹp sau can thiệp(Residual Stenosis) : mức độ lòng mạch muộn) (Late Lumen Loss) BARC : Tiêu chuẩn Hiệp hội nghiên cứu Hàn lâm chảy máu (Bleeding Academic Research Consortium) : Nghiệm pháp kháng tiểu cầu kép (dual antiplatelet therapy) DAPT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .4 1.1.1 Trên giới .4 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV .5 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Phân loại tái hẹp Stent 1.2.3 Cơ chế tái hẹp ĐMV 1.2.4 Đáp ứng sinh học tái hẹp ĐMV .8 1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tái hẹp ĐMV 10 1.2.6 Các phương pháp phòng chống tái hẹp ĐMV .13 1.3 BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ .19 1.3.1 Định nghĩa 19 1.3.2 Các can thiệp cho mạch nhỏ với bóng thường BMS 20 1.3.3 Can thiệp mạch nhỏ với Stent phủ thuốc .23 1.3.4 BVS can thiệp mạch nhỏ 27 1.4 NGUN LÍ CỦA BĨNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐMV 28 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ BÓNG PHỦ THUỐC 31 1.5.1 Tổn thương mạch vành chưa can thiệp 32 1.5.2 Bệnh lí mạch nhỏ 34 1.5.3 PEB cho tất dạng tổn thương 35 1.5.4 Tổn thương chỗ phân nhánh 35 1.5.5 Can thiệp PEB bệnh nhân tiểu đường 36 1.5.6 Tắc mạch vành mạn tính 36 1.5.7 Tái hẹp Stent 37 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu 42 2.2.3 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu 42 2.2.4 Trang thiết bị nghiên cứu .42 2.3 QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .45 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 45 2.3.2 Phương pháp can thiệp nong bóng phủ thuốc 46 2.3.3 Theo dõi sau can thiệp nong bóng phủ thuốc 48 2.3.4 Biến chứng sau can thiệp nong bóng phủ thuốc xử trí 49 2.4 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 50 2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 50 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu hiệu 52 2.4.3 Đánh giá yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại 53 2.5 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 54 2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp .54 2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipit máu 54 2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 55 2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện hút thuốc mức độ thực thể theo thang điểm Fagerstrom thu gọn 55 2.6 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .55 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu .58 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .61 3.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC .64 3.2.1 Về mặt hình ảnh chụp ĐMV chọn lọc 64 3.2.2 Kết can thiệp nong bóng phủ thuốc 70 3.3 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN .73 3.3.1 Kết theo dõi lâm sàng 73 3.3.2 Theo dõi biến cố tim mạch 75 3.3.3 Tái hẹp lại sau can thiệp ĐMV 78 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC .81 3.4.1 Tuổi giới 81 3.4.2 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành .82 3.4.3 Ảnh hưởng yếu tố viêm CRP hs 84 3.4.4 Yếu tố vị trí số lượng nhánh ĐMV tổn thương 84 3.4.5 Yếu tố đặc điểm tổn thương ĐMV 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 86 4.1.1 Tuổi giới 86 4.1.2 Mức độ đau thắt ngực lâm sàng theo phân loại CCS .86 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .86 4.2 KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 87 4.2.1 Vị trí tổn thương số nhánh tổn thương ĐMV 87 4.2.2 Đặc điểm tổn thương ĐMV 88 4.2.3 Dòng chảy ĐMV trước can thiệp 90 4.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 90 4.3.1 Thành công kỹ thuật can thiệp 90 4.3.2 Thành công kết can thiệp 91 4.4 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH 93 4.4.1 Biến cố tim mạch q trình theo dõi 93 4.4.2 Huyết khối sau can thiệp nong bóng phủ thuốc .95 4.4.3 Tách thành động mạch vành 98 4.4.4 Đặt Stent cứu nguy 99 4.5 MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 99 4.6 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 104 4.6.1 Tuổi giới 104 4.6.2 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành 106 4.6.3 Vị trí số lượng mạch máu tổn thương .107 4.6.4 Ảnh hưởng yếu tố viêm – CRPhs 108 4.6.5 Đặc điểm tổn thương ĐMV 109 KẾT LUẬN 112 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .114 KIẾN NGHỊ 115 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC