Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI TRUNG NGHI N CỨU HIỆU QU T H P TI PHENO TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN IỆT CỨNG HAI CHI DƢỚI DO TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG UẬN ÁN TI N SĨ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI TRUNG NGHI N CỨU HIỆU QU T H P TI M PHENO TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN IỆT CỨNG HAI CHI DƢỚI DO TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG Chuyên ngành: Phục hoi chức Mã so 62720165 Ngƣời hƣớng dȁn: PGS.TS Cao Minh Châu PGS.TS Phạm Văn Minh HÀ NỘI - 2015 CÁC CH VI T T T ADL (Activities of Daily Living) Hoạt ng sinh hoạt ng y CS C ng s FRA (Flexor Reflex Afferent) Phản xạ gap hướng tâm MAS (Modified Ashworth Scale) Thang iểm Ashworth cải biên Phản xạ H (Hoffman reflex) Phản xạ Hoffman PHCN Ph c hồi ch c n ng SCIM (Spinal Cord Independence Measure Thang iểm o m c c lập bệnh nhân TTTS TBTK T b o th n kinh TVĐ T m vận ng TTTS Tổn thương t y sống VSS (Verbal Simple Scale) Thang iểm n i ơn giản nh gi au WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury Chỉ số i c a bệnh nhân tổn thương t y sống MỤC ỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phȁu - Bệnh lý tổn thƣơng tủy song 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Bệnh lý tổn thương t y sống 1.2 Sinh lý bệnh co cứng tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng 12 1.2.1 Sinh lý trương l c 12 1.2.2 Cơ che co cứng 18 1.3 Các phƣơng pháp điều trị phục hoi chức co cứng TTTS 25 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 26 1.3.2 Các phương pháp điều trị v ph c hồi chức n ng co cứng 28 1.4 Nghiên cứu điều trị co cứng Phenol cho bệnh nhân tổn thƣơng tủy song giới Việt Nam 36 1.4.1 Trên the giới 36 1.4.2 Việt nam 41 CHƢƠNG ĐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU 42 2.1 Đoi tƣợng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: 42 2.2.1 Thiet ke nghiên cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu, phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên 43 2.2.4 Các bien số v số nghiên cứu 44 2.2.5 Các yeu tố ảnh hưởng đen ket PHCN nhóm đối tượng bệnh nhân nghiên cứu 46 2.3 Quy trình theo d i bệnh nhân nghiên cứu 46 2.4 ỹ thu t xác định vị tr tiêm 48 2.5 Quy trình kỹ thu t tiêm phenol 5% 49 2.5.1 Cán b th c 49 2.5.2 Phương tiện 49 2.5.3 Người bệnh 49 2.5.4 Hồ sơ bệnh án 49 2.5.5 Các bước tien h nh 49 2.6 ỹ thu t t p luyện phục hoi chức 51 2.6.1 Phương pháp ức che co cứng c a Bobath 51 2.6.2 Các k thuật ph c hồi chức n ng 51 2.7 Phƣơng pháp khong chế sai so 63 2.8 Công cụ thu th p so liệu 63 2.9 Quản lý, xử lý phân t ch so liệu 63 2.10 Đạo đức nghiên cứu 64 CHƢƠNG T QU NGHI N CỨU 65 3.1 Một so đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.2 ết phục hoi chức kết hợp tiêm phenol 5% bệnh nhân liệt cứng hai chi dƣới tổn thƣơng tủy song 69 3.3 Một so yếu to ảnh hƣ ng đến kết phục hoi chức nhóm đoi tƣợng nghiên cứu 82 CHƢƠNG BÀN UẬN 90 4.1 Đặc diểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90 4.2 ết phục hoi chức kết hợp tiêm phenol 5% bệnh nhân liệt cứng hai chi dƣới tổn thƣơng tủy song 93 4.2.1 Thay đổi điểm MAS khép 93 4.2.2 Thay đổi điểm MAS sinh đôi 94 4.2.3 Thay đổi điểm MAS dép 95 4.2.4 Rung giật t phát 99 4.2.5 Rung giật có k ch th ch 100 4.2.6 Thay đổi tam vận đ ng dạng - khép khớp háng 101 4.2.7 Thay đổi tam vận đ ng gap - du i háng 102 4.2.8 Thay đổi tam vận đ ng gap mu - gap gan bàn chân 103 4.2.9 So sánh mức đ đau 105 4.2.10 Đánh giá bệnh nhân, người chăm sóc bác sĩ 105 4.2.11 Tác d ng ph k thuật tiêm phenol 107 4.2.12 Đánh giá khả di chuyển thang điểm WISCI 110 4.2.13 Đánh giá mức đ đ c lập bệnh nhân tổn thương tủy sống thang điểm SCIM 111 4.3 Phân t ch yếu to ảnh hƣ ng đến kết PHCN nhóm đoi tƣợng nghiên cứu 112 4.3.1 Ảnh hưởng đen điểm MAS khép háng 112 4.3.2 Ảnh hưởng đen điểm MAS sinh đôi 113 4.3.3 Ảnh hưởng đen điểm MAS dép 113 4.3.4 Ảnh hưởng đen tam vận đ ng dạng - khép khớp háng 114 4.3.5 Ảnh hưởng đen tam vận đ ng gap - du i háng 115 4.3.6 Ảnh hưởng đen tam vận đ ng gap mu - gap gan bàn chân 115 4.3.7 Ảnh hưởng đen khả di chuyển 116 4.3.8 Ảnh hưởng đen khả đ c lập bệnh nhân 117 KET UẬN 118 KIEN NGH± 120 DANH MỤC HÌNH NH Hình 1.1 Than kinh tủy sống Hình 1.2 Tuỷ sống Hình 1.3 Sơ đồ đường vận đ ng bó tháp Hình 1.4 Các vùng cảm giác Hình 1.5 Mạch máu tuỷ sống Hình 1.6 Tổn thương thứ phát, sợi tr c Axon mat Myelin Hình 1.7 H i chứng Brown - Séquard 10 Hình 1.8 H i chứng tủy trước 11 Hình 1.9 H i chứng tuỷ trung tâm 11 Hình 1.10 Sơ đồ hệ thống từ trung tâm tuỷ xuống ức che kích th ch phản xạ tuỷ 14 Hình 1.11 Các đường vận đ ng xuống 15 Hình 1.12 Cung phản xạ tuỷ sống 17 Hình 1.13 Cung phản xạ căng 18 Hình 1.14 Các đường tủy sống hình thành co cứng 20 Hình 1.15 Đường xuống gai tủy sống - lưới 22 Hình 1.16 Các van đề nảy sinh sau tổn thương than kinh trung ương 26 Hình 1.17 Chien lược điều trị co ứng 28 Hình 1.18 Phân tử phenol 29 Hình 1.19 S phá hủy dây than kinh phenol 31 Hình 1.20 Tiêm Phenol phong be than kinh điều trị co cứng 33 Hình 1.21 Nẹp chỉnh hình 35 Hình 2.1 Thước đo tam vận đ ng khớp 45 Hình 2.2 Vị tr tiêm than kinh bịt 48 Hình 2.3 Vị tr tiêm than kinh chày 48 Hình 2.4 Máy k ch th ch điện kim điện c c hai n ng 49 Hình 2.5 Vị tr tiêm than kinh bịt than kinh chày 50 Hình 2.6 Tập vận đ ng có trở kháng 53 Hình 2.7 Tập lăn trở chống loét 55 Hình 2.8 Tập thay đổi tư the từ nằm sang ngồi 56 Hình 2.9 Tập thay đổi tư the từ ngồi sang đứng 57 Hình 2.10 Tập kéo d n 61 DANH MỤC B NG Bảng 1.1 So sánh che, thời gian tác d ng Phenol Botulinum - nhóm A: 31 Bảng 2.1 Đánh giá trương l c theo thang điểm MAS 44 Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá chung 46 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 65 Bảng 3.2 Phân loại mức đ tổn thương theo phân loại ASIA 66 Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67 Bảng 3.4 Thay đổi điểm MAS khép 69 Bảng 3.5 Thay đổi điểm MAS sinh đôi 70 Bảng 3.6 Thay đổi điểm MAS dép 71 Bảng 3.7 Rung giật t phát 72 Bảng 3.8 Rung giật k ch th ch 73 Bảng 3.9 Thay đổi tam vận đ ng dạng - khép khớp háng 74 Bảng 3.10.Thay đổi tam vận đ ng gap - du i háng 75 Bảng 3.11.Thay đổi tam vận đ ng gap mu - gap gan bàn chân 76 Bảng 3.12 So sánh trung bình điểm đau VSS 77 Bảng 3.13 Đánh giá bệnh nhân 78 Bảng 3.14 Đánh giá người chăm sóc 78 Bảng 3.15 Đánh giá bác sỹ 79 Bảng 3.16 Tác d ng ph Phenol 79 Bảng 3.17 Đánh giá khả di chuyển thang điểm WISCI 80 Bảng 3.18 Đánh giá mức đ đ c lập bệnh nhân tổn thương tủy sống thang điểm SCIM phiên II 81 Bảng 3.19 Các yeu tố ảnh hưởng đen điểm MAS khép 82 Bảng 3.20 Các yeu tố ảnh hưởng đen điểm MAS sinh đôi 83 Bảng 3.21 Các yeu tố ảnh hưởng đen điểm MAS dép 84 Bảng 3.22 Các yeu tố ảnh hưởng đen TVĐ dạng - khép háng 85 Bảng 3.23 Các yeu tố ảnh hưởng đen TVĐ gap - du i háng 86 Bảng 3.24 Các yeu tố ảnh hưởng đen TVĐ gap mu - gap gan bàn chân 87 Bảng 3.25 Các yeu tố ảnh hưởng đen khả di chuyển (điểm WISCI 88 Bảng 3.26 Các yeu tố ảnh hưởng đen mức đ đ c lập (điểm SCIM 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới t nh 65 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp 67 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương than kinh trung ương (h i chứng bó tháp, h i chứng te bào than kinh vận đ ng như: tai bien mạch máu n o, tổn thương tủy sống thường để lại di chứng co cứng Bệnh nhân tổn thương tủy sống (TTTS liệt vận đ ng bị co cứng chi chiem tỷ lệ tương đối cao 65- 78% [1], [2] Co cứng chi ảnh hưởng đen vận đ ng, tập luyện PHCN gây khó khăn việc th c hoạt đ ng sinh hoạt, chăm sóc hàng ngày (đặt thơng tiểu, vệ sinh cá nhân, mặc quan áo, ngồi xe lăn ) Co cứng nguyên nhân gây co rút, bien dạng khớp, giảm chức tàn tật sau Trong chương trình phục hồi chức liệt hai chi có co cứng tổn thương tủy sống, giải quyet co cứng m t bước quan trọng thieu trước tập luyện phục hồi vận đ ng trước hướng dẫn kỹ thuật chăm sóc ngày cho bệnh nhân Hiện có nhiều phương pháp điều trị co cứng Các thuốc điều trị co cứng tồn thân khơng có tác dụng lên bị co cứng mà c n có tác dụng lên bình thường làm yeu này, làm giảm mat chức (ví dụ gây khó thở yeu hô hap, gây mat khả ngồi yeu thân ) Ngồi tác dụng đường uống thường giảm dùng kéo dài, s dung nạp thuốc xuat sau m t vài tháng điều trị phải tăng liều bắt bu c để đảm bảo hiệu lâm sàng dẫn tới tăng nguy tác dụng phụ Nh ng năm gan phương pháp điều trị co cứng ch đ c tố Botulinum nhóm A đ sử dụng the giới Việt nam, m t phương pháp hiệu quả, có tác dụng chọn lọc bị co cứng Tuy nhiên giá thành c n cao bệnh nhân đặc biệt nh ng nước nghèo, phát triển Việt nam Từ năm 1964 tiêm phong be than kinh phenol pha lo ng để điều trị co cứng phục hồi chức tổn thương than kinh trung ương đ Limb Spasticity ACNR 12 (3) 110 Quyết định 54/QĐ-BYT, (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức 111 Manca, M., et al., (2010), Botulinum toxin type A versus phenol A clinical and neurophysiological study in the treatment of ankle clonus Eur J Phys Rehabil Med 46 (1): p11-8 112 Hori S, et al., (2010), Patients' perspective of botulinum toxin-A as a long-term treatment option for neurogenic detrusor overactivity secondary to spinal cord injury p216-20 113 Akkoc Y, Cinar Y, and K E., (2012), Should complete and incomplete spinal cord injury patients receive the same attention in urodynamic evaluations and ultrasonography examinations of the upper urinary tract? 114 Shafshak, T.S and A Mohamed-Essa, (2009), Phenol neurolysis for relieving intermittent involuntary painful spasm in upper motor neuron syndromes: a pilot study J Rehabil Med 41 (3): p201-2 115 Petrillo, C.R., D.S Chu, and S.W Davis, (1980), Phenol block of the tibial nerve in the hemiplegic patient Orthopedics (9): p871-4 116 Khalili, A.A and H.B Betts, (1967), Peripheral nerve block with phenol in the management of spasticity Indications and complications JAMA 200 (13): p1155-7 117 Awad, E.A., (1972), Phenol block for control of hip flexor and adductor spasticity Arch Phys Med Rehabil 53 (12): p554-7 118 Carda, S and F Molteni, (2004), Selective neuromuscular blocks and chemoneurolysis in the localized Medicophys 40 (2): p123-30 treatment of spasticity Eura 119 Hyman, N., et al., (2000), Botulinum toxin (Dysport) treatment of hip adductor spasticity in multiple sclerosis: a prospective, randomised, double blind, placebo controlled, dose ranging study J Neurol Neurosurg Psychiatry 68 (6): p707-12 120 Yablon, S.A., et al., (1996), Botulinum toxin in severe upper extremity spasticity among patients with traumatic brain injury: an open-labeled trial Neurology 47 (4): p939-44 121 Wood KM, (1978), The use of phenol as a neurolytic agent: a review 122 On, A.Y., et al., (1999), Mechanisms of action of phenol block and botulinus toxin Type A in relieving spasticity: electrophysiologic investigation and follow-up Am J Phys Med Rehabil 78 (4): p344-9 Phụ lục 1: CAM KET THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ, tên BN .Giới Tuổi Ngày bị tai nạn Ngày phẫu thuật Chẩn đoán ASIA Ngày tiêm Phenol Sau nghe bác sĩ giải thích tình trạng bệnh mình, điều trị co cứng Phenol để tập luyện PHCN tốt Tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu Ký tên Phụ lục 2: M U BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Số ĐT: Mã bệnh nhân: Nghề nghiệp: Chẩn đoán lúc vào viện: Ngày lượng giá lan đau: Ngày tiêm phenol lan đau: Hồ sơ bệnh án Ngày vào viện: Lý vào viện: Tiền sử: Bệnh sử: Lâm sàng Chẩn đoán ASIA: □ Điều trị phẫu thuật □ Điều trị bảo tồn Nguyên nhân: □ Tai nạn giao thơng Cốt hóa lạc cho (HO): Tình trạng co rút: Tổn thương khác kèm theo: □ Tai nạn lao đ ng KĨ THUẬT TIÊM PHENOL 5% Liều Phenol Ghi Chú TT Than Kinh Phong Be Than kinh bịt Phải Than kinh bịt Trái Than kinh chày (P)Nhánh chung Than kinh chày (T)Nhánh chung Than kinh chày (P)Nhánh dép Than kinh chày (T)Nhánh dép 1- L NG GIÁ TR NG L C C TT Bậc Thang Ashworth Trước Sau cải biên (MAS) tiêm tuan Cơ khép Phải Cơ khép Trái Cơ sinh đôi Phải Cơ sinh đôi Trái Cơ dép Phải Cơ dép Trái Đ rung giật tự phát (Clonus) Có/Khơng Đ rung giật kích thích (Clonus) Có/Khơng Sau Sau Sau tháng tháng tháng 2- LƯ NG GIÁ ĐAU Thang điểm nói đơn giản Trước Sau Sau Sau Sau (VSS- Verbal Simble Scale) Tiêm tuan tháng tháng tháng - Không đau - Đau nhẹ - Đau vừa - Đau nặng - Đau rat nặng 3- ĐÁNH GIÁ CHUNG CỦA BỆNH NHÂN, NGƯỜI CHĂM SÓC, BÁC SĨ 0: Đạt mục tiêu điều trị - 1: Cải thiện ít, mức mong đợi 1: Cải thiện mục tiêu điều trị - 2: Khơng có thay đổi 2: Cải thiện nhiều rõ TT Sau Sau Sau Sau tuan tháng tháng tháng Đánh giá chung bệnh nhân Đánh giá chung người chăm sóc Đánh giá chung bác sĩ 4- ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG ĐI LẠI BẰNG THANG ĐIEM WISCI Điểm WISCI (1- 20) Trước Sau Sau Sau Sau tiêm tuan tháng tháng tháng 5- ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP BẰNG THANG ĐIEM SCIM (Bản 2.0) Trước Sau Sau Sau Sau tiêm Tuan Tháng tháng tháng SCIM (0- 100 đ) 6- LƯ NG GIÁ T M VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG KHỚP HÁNG, CỔ CHÂN T M VẬN ĐỘNG Dạng háng (P) Khép háng (P) Dạng háng (T) Khép háng (T) Gap háng (P) Duoi háng (P) Gap háng (T) Duoi háng (T) Gap mu chân (P) Gap gan chân (P) Gap mu chân (T) Gap gan chân (T) Nhận xét: Trước tiêm Sau tháng Sau tháng Sau tháng Phụ lục 3: KHÃ NĂNG ĐI BỘ CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG (THANG ĐIỂM WISCI) Tên bệnh nhân: ………………Tuổi: …………… …….…… Chẩn đoán: …………… … Thang điểm ASIA: …………… Đánh giá lan 1:………………Đánh giá lan 2:………………… Đánh giá lan 3: ………………Đánh giá lan 4: ………………… Mức đ Dụng cụ Nẹp Người ho trợ Khoảng cách Bệnh nhân đứng lại với ho trợ Thanh song song Có 10m 14 Nạng Không >10m 15 Nạng Có >10m 16 Nạng Khơng >10m 17 Không dụng cụ Không >10m 18 Không dụng cụ Có >10m 19 Nạng Khơng >10m 20 Không dụng cụ Không >10m Phụ lục 4: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG (THANG ĐIỂM SCIM PHIÊN BÃN II) (Điểm cho moi chức phải ghi vào ô vuông ke bên) Tên bệnh nhân: ……………………………………….Tuổi:…………… Chẩn đoán:…………………………………… Thang điểm Asia:……… Đánh giá lan 1: …/ /…Đánh giá lan 2:…/…/… Đánh giá lan 3:…/…/… Đánh giá lan 4:…/…/… *TỤ CHĂM SÓC I Ăn (cắt, mở h p, đưa thức ăn lên miệng, cam tách có nước) Can ni ăn qua tĩnh mạch mở dày hoăc ho trợ hoàn toàn đường miệng Ăn thức ăn cắt sẵn cách dùng m t số thiet bị thích nghi cho tay đĩa, không cam tách Ăn thức ăn cắt sẵn cách dùng m t thiet bị thích nghi cho tay, cam tách thích nghi Ăn thức ăn cắt sẵn không can thiet bị,cam tách thường, can ho trợ để mở nắp h p, lon Đ c lập việc khơng can bat ky thiet bị thích nghi II Tắm (xoa xà bơng, vặn vịi nước, tắm rửa) A - Thân Can ho trợ hoàn toàn Can ho trợ m t phan Tắm rửa đ c lập với thiet bị thích nghi môi trường chuyên biệt Tắm rửa đ c lập, không can nghi môi trường chuyên biệt B - Thân dưới: Can ho trợ hoàn toàn Can ho trợ m t phan Tắm rửa đ c lập với thiet bị thích nghi môi trường chuyên biệt Tắm rửa đ c lập, khơng can thiet bị thích nghi mơi trường chuyên biệt III Mặc quan áo: A - Thân Can ho trợ hoàn toàn Can ho trợ m t phan Mặc áo đ c lập với thiet bị thích nghi mơi trường chun biệt Mặc áo đ c lập, không can thiet bị thích nghi mơi trường chun biệt B - Thân Can ho trợ hoàn toàn Can ho trợ m t phan Mặc quan đ c lập với thiet bị thích nghi mơi trường chuyên biệt Mặc quan đ c lập, không can thiet bị thích nghi mơi trường chun biệt IV.Vệ sinh vùng đau mặt (rửa tay mặt, chải răng,chải đau, cạo râu,trang điểCan ho trợ hoàn toàn Chỉ thực m t việc, (ví dụ rửa tay mặt) Thực m t số việc cách dùng thiet bị thích nghi,can giúp đỡ đeo vào, lay thiet bị Đ c lập với thiet bị thích nghi Đ c lập khơng can thiet bị thích nghi Tổng bán phần (0 - 20) * HƠ HẤP CO THẮT V Hơ hap Can thơng khí ho trợ Can đặt n i khí quản thơng khí m t phan Can đặt n i khí quản thơng khí ho trợ m t phan Thở đ c lập can trợ giúp nhiều việc xử lý ống n i khí quản Thở đ c lập rat trợ giúp việc xây lắp ống n i khí quản 8.Thở khơng can ống n i khí quản, đơi can ho trợ thơng khí học 10 Thở đ c lập không can thiet bị VI Cơ thắt - Bàng quang Thông tiểu lưu Thể tích nước tiểu tồn lưu >100cc, thơng tiểu khoảng cách có trợ giúp Thể tích nước tiểu tồn lưu