Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢƠNG QUỐC CHÍNH NGHI£N CøU HIệU QUả KếT HợP DẫN LƯU Và S DụNG ALTEPLASE NÃO THấT TRONG ĐIềU TRị CHảY MáU NÃO THấT Cể GI·N N·O THÊT CÊP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢƠNG QUC CHNH NGHIÊN CứU HIệU QUả KếT HợP DẫN LƯU Và S DụNG ALTEPLASE NÃO THấT TRONG ĐIềU TRị CHảY M¸U N·O THÊT CĨ GI·N N·O THÊT CÊP Chun ngành : Hồi sức Cấp cứu Chống độc Mã số 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu PGS.TS Bế Hồng Thu HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Luận án hoàn thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hồn thành cơng trình này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Văn Liệu, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, tận tình hướng dẫn bước một, góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - PGS.TS Bế Hồng Thu, Nguyên Phó Giám đốc Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai, tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu từ đề cương nghiên cứu tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu từ ý tưởng nghiên cứu, đề cương nghiên cứu tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - TS.BS Nguyễn Văn Chi, Phó Trưởng khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu từ ý tưởng nghiên cứu, đề cương nghiên cứu tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - TS.BS Nguyễn Anh Tuấn, ThS BS Lê Văn Ký, TS BS Đỗ Ngọc Sơn, TS BS Trần Hữu Thông, PGS TS Mai Duy Tôn toàn thể bác sĩ điều dưỡng Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai không quản ngày đêm tham gia cấp cứu, điều trị theo dõi bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp - Tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán công nhân viên Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Thầy/Cô giáo Bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Trường Đại học Y Hà Nội tận tình đào tạo, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập, nghiên cứu để hồn thành luận án - Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy/Cô giáo Hội đồng chấm luận án cấp sở tận tình bảo, hướng dẫn sửa chữa để giúp tơi hồn thiện tốt luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Tổ chức Cán bộ, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chẩn đốn Hình ảnh, khoa lâm sàng cận lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Trung Tâm Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giúp đỡ, tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Các bệnh nhân điều trị Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai giúp tơi có điều kiện học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - Các bạn bè, đồng nghiệp người thân gia đình ln động viên kích lệ tơi suốt q trình thực luận án Hà Nội, ngày 26 tháng 03 năm 2017 Lƣơng Quốc Chính LỜI CAM ĐOAN Tơi Lương Quốc Chính, nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy (Cô): PGS.TS Nguyễn Văn Liệu PGS.TS Bế Hồng Thu Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 26 tháng 03 năm 2017 Người viết cam kết Lƣơng Quốc Chính ALNS APTT CLEAR III CLEAR IVH CT scan CTA DNT DSA EVD Fibrinogen GCS GOS HA HATB HATr HATT ICH ICP CÁC TỪ VIẾT Áp lực nội sọ Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (Activated partial thromboplastin time) Thử nghiệm CLEAR III (Clot Lysis: Evaluating Amlelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase III) Thử nghiệm CLEAR IVH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scan) Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (Computed tomography angiography) Dịch não tủy Chụp mạch máu số hóa xóa (Digital subtraction angiography) Dẫn lưu não thất (External ventricular drainage / External ventricular drain) Chất sinh plasmin (Fibrinogen) Thang điểm hôn mê Glasgow / Điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale / Glasgow coma score) Thang điểm kết cục Glasgow / Điểm kết cục Glasgow (Glasgow outcome scale / Glasgow outcome score) Huyết áp Huyết áp trung bình Huyết áp tâm trương Huyết áp tâm thu Chảy máu não (Intracerebral hemorrhage) Áp lực nội sọ (Intracranial pressure) INR INTERACT IVF IVH mRS MSCT PAI-2 PAI-2 PT rt-PA SAH SL TAFI tPA TSH uPA Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio) Thử nghiệm INTERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial) Tiêu sợi huyết não thất (Intraventricular fibrinolysis) Chảy máu não thất (Intraventricular hemorrhage) Thang điểm Rankin sửa đổi / Điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin scale / Modified Rankin score) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice computed tomography) Yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen (Plasminogen activator inhibitor-1) Yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen (Plasminogen activator inhibitor-2) Thời gian prothrombin (Prothrombin time) Yếu tố hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (Recombinant tissue plasminogen activator) Chảy máu nhện (Subarachnoid hemorrhage) Số lượng Yếu tố ức chế tiêu sợi huyết hoạt hóa thrombin (Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (Tissue plasminogen activator / Tissue-type plasminogen activator) Tiêu sợi huyết Yếu tố hoạt hóa plasminogen loại urokianse (Urokinase-type plasminogen activator / Urinary plasminogen activator) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương chảy máu não thất 1.1.1 Hệ thống não thất 1.1.2 Lịch sử định nghĩa .6 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Sinh lý bệnh 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng 1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 13 1.1.7 Biến chứng 14 1.1.8 Chẩn đoán .15 1.2 Điều trị chảy máu não thất 19 1.2.1 Các biện pháp chung 19 1.2.2 Điều trị huyết áp 20 1.2.3 Dẫn lưu não thất .20 1.2.4 Một số biện pháp khác 21 1.3 Phương pháp kết hợp dẫn lưu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết não thất 21 1.3.1 Dẫn lưu não thất .21 1.3.2 Tiêu sợi huyết não thất qua dẫn lưu não thất 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .37 2.2.3 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 39 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 40 2.2.5 Quy trình nghiên cứu thu thập số liệu .43 2.2.6 Phương pháp xử lý phân tích số liệu .49 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .52 3.1 Đặc điểm chung 52 3.1.1 Đặc điểm theo tuổi 52 3.1.2 Đặc điểm theo giới .53 3.2 Đặc điểm lâm sàng 53 3.2.1 Yếu tố nguy chảy máu não 53 3.2.2 Lý vào viện 54 3.2.3 Triệu chứng khởi phát 54 3.2.4.Thời gian từ khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất chia nhóm nghiên cứu 55 3.2.5.Các chức sống, áp lực nội sọ ban đầu vị trí đặt dẫn lưu não thất ngồi 56 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .57 3.3.1 Một số xét nghiệm huyết học, đơng máu sinh hóa máu 57 3.3.2 Mức độ chảy máu não thất vị trí chảy máu não lều 59 3.4 Kết điều trị 60 3.4.1 Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng nhóm tiêu sợi huyết 60 3.4.2 Thời gian điều trị, thơng khí nhân tạo lưu dẫn lưu não thất 60 3.4.3 Tỷ lệ bệnh nhân mở khí quản dẫn lưu não thất ổ bụng 62 3.4.4 Diễn biến mức độ rối loạn ý thức 63 3.4.5 Diễn biến mức độ nặng chảy máu não thất 64 3.4.6 Diễn biến áp lực nội sọ số lượng dịch não tủy 65 3.4.7 Diễn biến nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ 66 3.4.8.So sánh số số đông máu thời điểm nhập viện thời điểm ngày kể từ chọn mẫu nghiên cứu 69 3.4.9 Mức độ hồi phục chức thần kinh 69 3.4.10 Biến chứng 72 3.4.11 Tỷ lệ tử vong thời điểm tháng thời điểm tháng .73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 74 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .74 4.2 Đặc điểm lâm sàng 75 4.2.1 Yếu tố nguy chảy máu não 75 4.2.2 Lý vào viện 76 4.2.3 Triệu chứng khởi phát 76 4.2.4.Thời gian kể từ khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất chia nhóm nghiên cứu .78 4.2.5 Các chức sống, áp lực nội sọ ban đầu vị trí đặt dẫn lưu não thất 80 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 83 4.3.1.Một số xét nghiệm huyết học bản, xét nghiệm đông máu sinh hóa máu 83 4.3.2.Mức độ chảy máu não thất theo thang điểm Graeb vị trí chảy máu não lều 87 4.4 Kết điều trị 89 4.4.1 Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng nhóm tiêu sợi huyết 89 4.4.2 Thời gian điều trị, thơng khí nhân tạo dẫn lưu não thất 90 4.4.3.Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu mở khí quản dẫn lưu não thất ổ bụng .92