Y5 trình bệnh tổn thương tuỷ sống

HÀNH CHÍNH Họ tên: HỒNG DƯƠNG L Tuổi: 48 Giới: nam Nghề nghiệp: Địa chỉ: thợ xây Tiến Hóa – Tun Hóa – Quảng Bình Trình độ học vấn: 9/12 Ngày vào viện: 3/5/2019 Ngày làm bệnh án: 25/5/2019 BỆNH SỬ Lý vào viện: Liệt tứ chi sau tai nạn xe máy Qúa trình bệnh lý: Cách ngày vào viện ngày, đường xe nhà bệnh nhân đột ngột đâm xe vào cột mốc (bệnh nhân khơng sử dụng rượu bia trước đó), sau bất tỉnh khơng biết tư tiếp đất Bệnh nhân không sơ cứu cố định cổ mà người xung quanh đưa đến trạm y tế xã xe máy Tại trạm y tế xã, bệnh nhân tỉnh lại (không rõ thời gian) rửa, băng vết thương phần mềm mặt nẹp cổ Bệnh nhân đau vùng cổ vai bên, cảm giác từ ngực trở xuống, tay vận động yếu, chân không cử động được, người nhà lo lắng tự đưa vào bệnh viện Trung Ương Huế tơ với tư ngồi (có nẹp cổ), 4h Ngồi ra, bệnh nhân khơng có đau đầu, không nôn, không buồn nôn, không sốt kèm theo BỆNH SỬ • Chẩn đốn khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện TW Huế: Chấn thương tủy cổ/ Gãy mỏm gai C6 • Bệnh nhân có bí tiểu đặt sonde tiểu , đại tiện không tự chủ, điều trị thuốc không rõ loại, không điều trị ngoại khoa • Sau 12 ngày bệnh nhân khơng cải thiện lực tay chân, bệnh nhân chuyển qua khoa Phục hồi chức Bệnh viện TW Huế BỆNH SỬ Ghi nhận khoa Phục hồi chức năng: • • • • • Thể trạng trung bình Da niêm mạc hồng nhạt Tim phổi thường Đại tiện không tự chủ Liệt tứ chi, lực: chi 2/5 chi 0/5 • • Phản xạ gân xương giảm Khơng hạn chế vận động khớp Chẩn đốn lúc vào khoa: Liệt tứ chi/ Chấn thương cột sống cổ không phẫu thuật Mạch: 73 l/ph o Nhiệt: 37 C Huyết áp: 120/80 mmHg Tần số thở: 23 l/ph Chiều cao: 165 cm Cân nặng: 65 kg BMI: 23,9 kg/m BỆNH SỬ Diễn biến bệnh phòng: • • • • • Tình trạng vận động chi cải thiện Vận động chi không cải thiện Tập ngồi thời gian lâu Đại tiểu tiện khơng tự chủ Bệnh nhân khơng có vết lt Điều trị bệnh phòng: • • • • • Prednisolon 5mg x viên uống/ ngày Lansoprazol 15mg x viên/ ngày Augmentin 1g x viên/ ngày Pregabalin 50mg x viên/ ngày Tập vận động thụ động, tập kiểu thở TIỀN SỬ Tiền sử thân: - Khơng có tiền sử chấn thương cột sống chấn thương sọ não - Không mắc bệnh lý cột sống hay tủy sống trước đây, không mắc dị tật xương khớp - Chưa mắc bệnh lí nội ngoại khoa khác - Lao động nặng, khơng có tập thêm thể dục - Hút thuốc lá: 30 gói năm - Tính tình vui vẻ, lạc quan, hòa đồng TIỀN SỬ Gia đình: - Gia đình khơng phát bệnh lý bất thường - Bệnh nhân có vợ , đứa con, học, gia đình hạnh phúc Là lao động nhà Môi trường: - Điều kiện kinh tế gia đình : trung bình Nhà cấp 4, bậc tam cấp có thềm cho xe lăn lại được, có nhà vệ sinh tự hoại nhà Nhà xa bệnh viện trung tâm PHCN THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân: Mạch: 75 lần/phút   • • • • Tổng trạng trung bình, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Nhiệt 37 độ C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 165 cm BMI: kg/m2 THĂM KHÁM HIỆN TẠI Thần kinh: • • Glassgow 15 đ Không đau đầu, không buồn nôn, không nơn THĂM KHÁM HIỆN TẠI Vận động: • VAC: khơng ( co thắt hậu mơn chủ động ) • DAP: có ( cảm giác sâu hậu mơn -trực tràng ) • Trương lực cơ: + chi độ giảm, độ co duỗi tăng => giảm trương   Cơ  Phải Trái C5 Gấp Khuỷu 4 C6 Duỗi cổ tay C7 Duỗi khuỷu C8 Gập ngón 0 T1 Dạng ngón út 0 L2 Gấp háng 0 L3 Duỗi gối 0 L4 Gập mu bàn chân 0 L5 Duỗi ngón chân dài 0 S1 Gấp gan chân 0 lực + chi độ chắc, độ co duỗi bình thường => bình thường ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Bài tập khớp vai ĐIỀU TRỊ Bài tập chủ động ĐIỀU TRỊ Vận động khớp khuỷu ĐIỀU TRỊ Khớp cổ tay- bàn tay ĐIỀU TRỊ Tập vận động thụ động chi ĐIỀU TRỊ Vận động thụ động khớp hángkhớp gối ĐIỀU TRỊ Tập vận động cổ chân ĐIỀU TRỊ Tập kéo dãn thân ĐIỀU TRỊ Một số tập phối hợp ĐIỀU TRỊ Tập vận động cổ ĐIỀU TRỊ Hoạt động trị liệu: - Tập vận động tinh tế bàn tay Huấn luyện hoạt động sinh hoạt ngày ăn uống tắm rửa, đánh răng, thay quần áo, vệ sinh… TIÊN LƯỢNG  Bệnh nhân tổn thương khơng hồn toàn, phân loại C theo ASIA nên khả hồi  Bệnh nhân tập PHCN sớm  Bệnh nhân vui vẻ, lạc quan, tuân thủ tốt điều trị TRUNG BÌNH  Bệnh nhân lao động gia đình gia đình điều kiện kinh tế trung bình có vợ chăm sóc bệnh nhân hỗ trợ động viên tinh thần từ người thân bạn bè DỰ PHỊNG Táo bón: - Cho bệnh nhân uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ, tập vận động Nhiễm trùng đường tiểu: - Uống nhiều nước 2000 mL/ngày - Đảm bảo vô trùng đặt sonde tiểu - Theo dõi triệu chứng nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu Huyết khối tĩnh mạch sâu: - Tập vận động xoa bóp chi ... xuất huyết ống sống Không thấy hẹp ống sống Không thấy tổn thương mô mềm cạnh sống CẬN LÂM SÀNG MSCT sọ não không thuốc ( 3/5 ) Kết luận : chưa phát tổn thương sọ não CLVT MRI cột sống cổ ( 3/5... sử thân: - Không có tiền sử chấn thương cột sống chấn thương sọ não - Không mắc bệnh lý cột sống hay tủy sống trước đây, không mắc dị tật xương khớp - Chưa mắc bệnh lí nội ngoại khoa khác - Lao... Thối hóa cột sống thắt lưng Khơng thấy trượt xẹp đốt sống thắt lưng MSCT cột sống cổ (3/5) • • • • • Gãy cung sau C6 di lệch, khơng vỡ xẹp thân đốt sống Khơng thấy trượt xẹp đốt sống lại Khơng