(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống

(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm Phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI TRUNG NGHI N CỨU HIỆU QU T H P TI PHENO TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN IỆT CỨNG HAI CHI DƢỚI DO TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG UẬN ÁN TI N SĨ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI TRUNG NGHI N CỨU HIỆU QU T H P TI PHENO TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN IỆT CỨNG HAI CHI DƢỚI DO TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG C uy n n n s N ƣờ P ụ ứ n n : 62720165 ƣớn n PGS TS C o PGS TS P HÀ NỘI - 2015 n C mV n u n CÁC CH ADL (Activities of Daily Living) Ho t VI T T T ng sinh ho t ng y CS C ng s FRA (Flexor Reflex Afferent) Ph n x c g p h ng t m MAS (Modified Ashworth Scale) Thang iểm Ashworth c i biên Ph n x H Hoffman reflex) Ph n x Hoffman PHCN Ph c hồi ch c n ng SCIM (Spinal Cord Independence Measure Thang iểm o m c c lập bệnh nh n TTTS TBTK T b o th n kinh TVĐ T m vận TTTS Tổn th VSS (Verbal Simple Scale) Thang iểm n i ng ng t y sống n gi n nh gi au WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury Chỉ số i c a bệnh nh n tổn th ng t y sống MỤC ỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1.1 G ả p TỔNG QUAN u - Bện lý tổn t ƣơn tủy s n 1.1.1 Gi i phẫu 1.1.2 Bệnh lý tổn th ng t y sống 1.2 S n lý bện o ứn o tổn t ƣơn t ần k n trun ƣơn 12 1.2.1 Sinh lý tr ng l c c 12 1.2.2 C ch co c ng 18 1.3 Cá p ƣơn p áp đ ều trị v p ụ ứ n n o ứn o TTTS 25 1.3.1 Nguyên tắc iều trị 26 1.3.2 C c ph 1.4 N ng ph p iều trị v ph c hồi ch c n ng co c ng 28 n ứu đ ều trị o ứn bằn P enol tủy s n tr n t ế o bện n n tổn t ƣơn v V ệt N m 36 1.4.1 Trên th gi i 36 1.4.2 Việt nam 41 CHƢƠNG 2.1 Đ ĐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU 42 tƣợn n n ứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nh n: 42 2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ: 42 2.2 P ƣơn p áp n n ứu 42 2.2.1 Thi t k nghiên c u 42 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên c u 43 2.2.3 Ph ng ph p chọn mẫu, ph n nh m bệnh nh n ngẫu nhiên 43 2.2.4 C c bi n số v số nghiên c u 44 2.2.5 C c y u tố nh h ởng n k t qu PHCN nh m ối t ng bệnh nh n nghiên c u 46 2.3 Quy tr n t eo bện n nn n ứu 46 t u t xá địn vị tr t m 48 2.4 2.5 Quy tr n k t u t t m p enol 49 2.5.1 C n b th c hiện: 49 2.5.2 Ph ng tiện: 49 2.5.3 Ng ời bệnh: 49 2.5.4 Hồ s bệnh n: 49 2.5.5 C c b c ti n h nh: 49 t u t t p luyện p ụ 2.6 2.6.1 Ph ứ n n 51 ng ph p c ch co c ng c a Bobath 51 2.6.2 C c k thuật ph c hồi ch c n ng: 51 2.7 P ƣơn p áp k 2.8 C n ụt ut n Đ o đứ n CHƢƠNG 3.2 ết p ụ ƣớ 4.2 ứn nn n ứu 65 bện n n l ệt o tổn t ƣơn tủy s n 69 ƣ n đến kết p ụ ứ n n n óm đ n ứu 82 CHƢƠNG 4.1 Đặ n óm bện n ứ n n kết ợp t m p enol ột s yếu t ản tƣợn n s l ệu 63 T QU NGHI N CỨU 65 ột s đặ đ ểm ủ 3.3 nt n ứu 64 3.1 ứn s 63 p s l ệu 63 2.9 Quản lý, xử lý v p 2.10 ếs BÀN UẬN 90 ểm ủ ết p ụ ƣớ n óm bện n nn n ứu 90 ứ n n kết ợp t m p enol bện n n l ệt o tổn t ƣơn tủy s n 93 4.2.1 Thay ổi iểm MAS c khép 93 4.2.2 Thay ổi iểm MAS c sinh ôi 94 4.2.3 Thay ổi iểm MAS c dép 95 4.2.4 Rung giật t ph t 99 4.2.5 Rung giật c k ch th ch 100 4.2.6 Thay ổi t m vận ng d ng - khép kh p h ng 101 4.2.7 Thay ổi t m vận ng g p - du i h ng 102 4.2.8 Thay ổi t m vận ng g p mu - g p gan b n ch n 103 4.2.9 So s nh m c au 105 4.2.10Đ nh gi c a bệnh nh n, ng ời ch m s c v b c sĩ 105 4.2.11T c d ng ph v k thuật tiêm phenol 107 4.2.12Đ nh gi kh n ng di chuyển thang iểm WISCI 110 4.2.13Đ nh gi m c c lập c a bệnh nh n tổn th ng t y sống thang iểm SCIM 111 4.3 P n nt yếu t ản ƣ n đến kết PHCN n óm đ tƣợn n ứu 112 4.3.1 nh h ởng n iểm MAS c khép h ng 112 4.3.2 nh h ởng n iểm MAS c sinh ôi 113 4.3.3 nh h ởng n iểm MAS c dép 113 4.3.4 nh h ởng n t m vận ng d ng - khép kh p h ng 114 4.3.5 nh h ởng n t m vận ng g p - du i h ng 115 4.3.6 nh h ởng n t m vận ng g p mu - g p gan b n ch n 115 4.3.7 nh h ởng n kh n ng di chuyển 116 4.3.8 nh h ởng n kh n ng c lập c a bệnh nh n 117 T UẬN 118 I N NGH 120 DANH ỤC HÌNH NH Hình 1.1 Th n kinh t y sống Hình 1.2 Tuỷ sống Hình 1.3 S ờng vận ng b th p Hình 1.4 C c vùng c m gi c Hình 1.5 M ch m u c a tuỷ sống Hình 1.6 Tổn th ng th ph t, s i tr c Axon m t Myelin Hình 1.7 H i ch ng Brown - Séquard 10 Hình 1.8 H i ch ng t y tr c 11 Hình 1.9 H i ch ng tuỷ trung t m 11 Hình 1.10 S c c hệ thống từ trung t m tuỷ i xuống c ch v kích th ch c c ph n x tuỷ 14 Hình 1.11 C c ờng vận ng i xuống 15 Hình 1.12 Cung ph n x tuỷ sống 17 Hình 1.13 Cung ph n x c ng c 18 Hình 1.14 C c ờng t y sống hình th nh co c ng 20 Hình 1.15 Đ ờng i xuống gai t y sống - l i 22 Hình 1.16 C c v n ề n y sinh sau tổn th ng th n kinh trung ng 26 Hình 1.17 Chi n l c iều trị co ng 28 Hình 1.18 Ph n tử phenol 29 Hình 1.19 S ph h y d y th n kinh c a phenol 31 Hình 1.20 Tiêm Phenol phong b th n kinh iều trị co c ng 33 Hình 1.21 Nẹp chỉnh hình 35 Hình 2.1 Th c o t m vận ng kh p 45 Hình 2.2 Vị tr tiêm th n kinh bịt 48 Hình 2.3 Vị tr tiêm th n kinh ch y 48 Hình 2.4 M y k ch th ch iện v kim iện c c hai n ng 49 Hình 2.5 Vị tr tiêm th n kinh bịt v th n kinh ch y 50 Hình 2.6 Tập vận ng c trở kh ng 53 Hình 2.7 Tập l n trở chống loét 55 Hình 2.8 Tập thay ổi t th từ nằm sang ngồi 56 Hình 2.9 Tập thay ổi t th từ ngồi sang ng 57 Hình 2.10 Tập kéo d n 61 DANH ỤC B NG B ng 1.1 So s nh c ch , thời gian t c d ng c a Phenol v Botulinum - nhóm A: 31 B ng 2.1 Đ nh gi tr ng l c c theo thang iểm MAS 44 B ng 2.2 Thang iểm nh gi chung 46 B ng 3.1 Đặc iểm tuổi 65 B ng 3.2 Ph n lo i m c tổn th ng theo ph n lo i ASIA 66 B ng 3.3 Thời gian bị bệnh c a nh m bệnh nh n nghiên c u 67 B ng 3.4 Thay ổi iểm MAS c khép 69 B ng 3.5 Thay ổi iểm MAS c sinh ôi 70 B ng 3.6 Thay ổi iểm MAS c dép 71 B ng 3.7 Rung giật t ph t 72 B ng 3.8 Rung giật k ch th ch 73 B ng 3.9 Thay ổi t m vận ng d ng - khép kh p h ng 74 B ng 3.10.Thay ổi t m vận ng g p - du i h ng 75 B ng 3.11.Thay ổi t m vận ng g p mu - g p gan b n chân 76 B ng 3.12 So s nh trung bình iểm au VSS 77 B ng 3.13 Đ nh gi c a bệnh nh n 78 B ng 3.14 Đ nh gi c a ng ời ch m s c 78 B ng 3.15 Đ nh gi c a b c s 79 B ng 3.16 T c d ng ph c a Phenol 79 B ng 3.17 Đ nh gi kh n ng di chuyển thang iểm WISCI 80 B ng 3.18 Đ nh gi m c c lập c a bệnh nh n tổn th ng t y sống thang iểm SCIM phiên b n II 81 B ng 3.19 C c y u tố nh h ởng n iểm MAS c khép 82 B ng 3.20 C c y u tố nh h ởng n iểm MAS c sinh ôi 83 B ng 3.21 C c y u tố nh h ởng n iểm MAS c dép 84 B ng 3.22 C c y u tố nh h ởng n TVĐ d ng - khép h ng 85 B ng 3.23 C c y u tố nh h ởng n TVĐ g p - du i h ng 86 B ng 3.24 C c y u tố nh h ởng n TVĐ g p mu - g p gan b n ch n 87 B ng 3.25 C c y u tố nh h ởng n kh n ng di chuyển iểm WISCI 88 B ng 3.26 C c y u tố nh h ởng n m c c lập iểm SCIM 89 DANH ỤC BIỂU ĐỒ Biểu 3.1 Đặc iểm gi i t nh 65 Biểu 3.2 Đặc iểm nghề nghiệp 67 Biểu 3.3 Nguyên nh n g y tổn th ng t y sống 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn th ng th n kinh trung th n kinh vận ng h i ch ng b th p, h i ch ng t b o ng nh : tai bi n m ch m u n o, tổn th ng t y sống th ờng ể l i di ch ng co c ng Bệnh nh n tổn th ng t y sống TTTS liệt vận ng ối cao 65- 78% [1], ng c thể bị co c ng chi d [2] Co c ng chi d i nh h ởng i chi m tỷ lệ t n vận kh n việc th c c c ho t ng, tập luyện PHCN v g y kh ng sinh ho t, ch m s c h ng ngày ( ặt thông tiểu, vệ sinh c nh n, mặc qu n o, ngồi xe l n ) Co c ng l nguyên nh n ch nh g y co rút, bi n d ng kh p, gi m ch c n ng v t n tật sau n y Trong ch tổn th ng trình ph c hồi ch c n ng liệt hai chi d ng t y sống, gi i quy t co c ng l m t b thi u tr c tập luyện ph c hồi vận i c co c ng c quan trọng ng nh tr c h ng dẫn c c k thuật ch m s c ng y cho bệnh nh n Hiện c nhiều ph ng ph p iều trị co c ng C c thuốc iều trị co c ng to n th n không c t c d ng lên c bị co c ng m c n c t c d ng lên c c c bình th ờng c thể l m y u c c c n y, l m gi m m t ch c n ng v d c thể g y kh thở y u c hô h p, g y m t kh n ng ngồi y u c th n ) Ngo i t c d ng c a ờng uống th ờng gi m dùng kéo dài, s dung n p thuốc xu t sau m t v i th ng iều trị ph i t ng liều l bắt bu c ể m b o hiệu qu l m s ng dẫn t i t ng nguy c t c d ng ph Nh ng n m g n ch c tố Botulinum nh m A nam, l m t ph y ph ng ph p iều trị co c ng t i c sử d ng th gi i v Việt ng ph p hiệu qu , c t c d ng chọn lọc c c c bị co c ng Tuy nhiên gi th nh c n cao ối v i bệnh nh n ặc biệt nh ng n c nghèo, ang ph t triển nh Việt nam Từ n m 1964 tiêm phong b th n kinh phenol pha lo ng ể iều trị co c ng ph c hồi ch c n ng tổn th ng th n kinh trung ng Limb Spasticity ACNR 12 (3) 110 Quyết địn 54/QĐ-BYT, (2014), H ng dẫn quy trình k thuật chuyên ng nh Ph c hồi ch c n ng 111 Manca, M., et al., (2010), Botulinum toxin type A versus phenol A clinical and neurophysiological study in the treatment of ankle clonus Eur J Phys Rehabil Med 46 (1): p11-8 112 Hori S, et al., (2010), Patients' perspective of botulinum toxin-A as a long-term treatment option for neurogenic detrusor overactivity secondary to spinal cord injury p216-20 113 Akkoc Y, Cinar Y, and K E., (2012), Should complete and incomplete spinal cord injury patients receive the same attention in urodynamic evaluations and ultrasonography examinations of the upper urinary tract? 114 Shafshak, T.S and A Mohamed-Essa, (2009), Phenol neurolysis for relieving intermittent involuntary painful spasm in upper motor neuron syndromes: a pilot study J Rehabil Med 41 (3): p201-2 115 Petrillo, C.R., D.S Chu, and S.W Davis, (1980), Phenol block of the tibial nerve in the hemiplegic patient Orthopedics (9): p871-4 116 Khalili, A.A and H.B Betts, (1967), Peripheral nerve block with phenol in the management of spasticity Indications and complications JAMA 200 (13): p1155-7 117 Awad, E.A., (1972), Phenol block for control of hip flexor and adductor spasticity Arch Phys Med Rehabil 53 (12): p554-7 118 Carda, S and F Molteni, (2004), Selective neuromuscular blocks and chemoneurolysis in the localized treatment of spasticity Eura Medicophys 40 (2): p123-30 119 Hyman, N., et al., (2000), Botulinum toxin (Dysport) treatment of hip adductor spasticity in multiple sclerosis: a prospective, randomised, double blind, placebo controlled, dose ranging study J Neurol Neurosurg Psychiatry 68 (6): p707-12 120 Yablon, S.A., et al., (1996), Botulinum toxin in severe upper extremity spasticity among patients with traumatic brain injury: an open-labeled trial Neurology 47 (4): p939-44 121 Wood KM, (1978), The use of phenol as a neurolytic agent: a review 122 On, A.Y., et al., (1999), Mechanisms of action of phenol block and botulinus toxin Type A in relieving spasticity: electrophysiologic investigation and follow-up Am J Phys Med Rehabil 78 (4): p344-9 P ụ lụ 1: CA T THA GIA NGHI N CỨU Họ, tên BN .Gi i Tuổi Ng y bị tai n n Ng y phẫu thuật Chẩn o n ASIA Ng y tiêm Phenol Sau nghe b c sĩ gi i th ch tình tr ng bệnh c a mình, v c iều trị co c ng Phenol ể tập luyện PHCN tốt h n Tôi ồng ý tham gia v o nghiên c u n y ýt n P ụ lụ 2: Họ tên: U BỆNH ÁN NGHI N CỨU Tuổi: Gi i: Địa chỉ: Số ĐT: M bệnh nhân: Nghề nghiệp: Chẩn o n lúc v o viện: Ng y l ng giá l n u: Ngày tiêm phenol l n Hồ s bệnh án Ngày vào viện: Lý v o viện: Tiền sử: Bệnh sử: Lâm sàng Chẩn o n ASIA: □ Điều trị phẫu thuật □ Điều trị b o tồn Nguyên nhân: □ Tai n n giao thơng Cốt hóa l c ch (HO): Tình tr ng co rút: Tổn th ng kh c kèm theo: □ Tai n n lao ng u: Ĩ THUẬT TI Liều Phenol Ghi Chú TT Th n Kinh Phong B Th n kinh bịt Ph i Th n kinh bịt Tr i Th n kinh ch y P Nh nh chung Th n kinh ch y T Nh nh chung Th n kinh ch y P Nh nh c dép Th n kinh ch y T Nh nh c dép 1- L NG GIÁ TR NG L C C Bậc Thang Ashworth TT c i biên (MAS) C khép Ph i C khép Tr i C sinh ôi Ph i C sinh ôi Tr i C dép Ph i C dép Tr i Đ rung giật t ph t (Clonus) Đ rung giật k ch th ch (Clonus) C /Không Tr c tiêm C /Không PHENO Sau tu n Sau Sau Sau th ng th ng th ng 2- L NG GIÁ ĐAU Thang iểm n i n gi n Tr (VSS- Verbal Simble Scale) c Tiêm Sau Sau tu n Sau th ng th ng Sau th ng - Không au - Đau nhẹ - Đau vừa - Đau nặng - Đau r t nặng 3- ĐÁNH GIÁ CHUNG C A BỆNH NH N, NG 0: Đ t c m c tiêu iều trị 1: C i thiện h n m c tiêu iều trị I CH M S C, BÁC SĨ - 1: C i thiện t, d i m c mong i - 2: Không c s thay ổi 2: C i thiện nhiều v rõ TT Sau Sau Sau Sau tu n th ng th ng th ng Đ nh gi chung c a bệnh nh n Đ nh gi chung c a ng ời ch m s c Đ nh gi chung c a b c sĩ 4- ĐÁNH GIÁ CHỨC N NG ĐI LẠI BẰNG THANG ĐI M WISCI Tr c tiêm Điểm WISCI (1- 20) Sau Sau Sau Sau tu n th ng th ng th ng 5- ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP BẰNG THANG ĐI M SCIM B n 2.0) Tr c tiêm Sau Sau Sau Sau Tu n Th ng th ng th ng SCIM (0- 100 6- L NG GIÁ T M VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG KHỚP HÁNG, CỔ CH N T M VẬN ĐỘNG D ng h ng P Khép h ng P D ng h ng T Khép h ng T G p h ng P Du i h ng P G p h ng T Du i h ng T G p mu ch n P G p gan ch n P G p mu ch n T G p gan ch n T Nhận xét: Tr c tiêm Sau th ng Sau th ng Sau th ng P ụ lụ 3: H NĂNG ĐI BỘ CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG THANG ĐIỂ Tên bệnh nh n: Tuổi: Chẩn o n: Thang iểm ASIA: Đ nh gi l n 1: Đ nh gi l n 2: Đ nh gi l n 3: Đ nh gi l n 4: M c D ng c WISCI Nẹp ng i l i v i s h tr Có Ng ời h tr Kho ng cách 10m 14 N ng Không >10m 15 N ng Có >10m 16 N ng Không >10m 17 18 Không d ng c Khơng d ng c Khơng Có >10m >10m 19 N ng Không >10m 20 Không d ng c Không >10m P ụ lụ 4: ĐÁNH GIÁ ỨC ĐỘ ĐỘC ẬP CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG THANG ĐIỂ SCI PHI N B N II) Điểm cho m i ch c n ng ph i ghi v o ô vuông k bên) Tên bệnh nh n: Chẩn o n: Đ nh gi l n 1: Tuổi: Thang iểm Asia: / / Đ nh gi l n 2: / / Đ nh gi l n 3: / / Đ nh gi l n 4: / / *T CH M S C I n cắt, mở h p, a th c n lên miệng, c m t ch c n c) C n nuôi n qua tĩnh m ch mở d d y ho c h tr ho n to n ờng miệng v n th c n cắt sẵn c ch dùng m t số thi t bị th ch nghi cho tay ĩa, không c m t ch n th c n c m t ch c cắt sẵn c ch dùng m t thi t bị thích nghi cho tay, c th ch nghi n th c n cắt sẵn không c n thi t bị,c m c t ch th ờng, c n h tr ể mở nắp h p, lon Đ c lập việc không c n b t k thi t bị th ch nghi n o II Tắm xoa x bông, vặn v i n c, tắm rửa) A - Thân C n h tr ho n to n C n h tr m t ph n Tắm rửa c lập v i thi t bị th ch nghi môi tr ờng chuyên biệt Tắm rửa c lập, không c n nghi môi tr ờng chuyên biệt B - Th n d i: C n h tr ho n toàn C n h tr m t ph n Tắm rửa c lập v i thi t bị th ch nghi môi tr ờng chuyên Tắm rửa c lập, không c n thi t bị th ch nghi môi tr ờng biệt chuyên biệt III Mặc qu n o: A - Thân C n h tr ho n to n C n h tr m t ph n Mặc o c lập v i thi t bị th ch nghi môi tr ờng chuyên biệt Mặc o c lập, không c n thi t bị th ch nghi môi tr ờng chuyên biệt B - Th n d i C n h tr ho n to n C n h tr m t ph n Mặc qu n c lập v i thi t bị th ch nghi môi tr ờng chuyên Mặc qu n c lập, không c n thi t bị th ch nghi môi tr ờng biệt chuyên biệt IV.Vệ sinh vùng u mặt rửa tay v mặt, ch i r ng,ch i u, c o r u,trang iểC n h tr ho n to n Chỉ th c Th c c m t việc, v d rửa tay v mặt) c m t số việc c ch dùng thi t bị th ch nghi,c n giúp ỡ eo v o, l y thi t bị Đ c lập v i thi t bị th ch nghi Đ c lập không c n thi t bị th ch nghi Tổn bán p ần - 20) * HÔ HẤP C THẮT V Hô h p 0.C n thông kh h tr C n ặt n i kh qu n v thông kh m t ph n C n ặt n i kh qu n v thông kh h tr m t ph n Thở c lập nh ng c n tr giúp nhiều việc xử lý ống n i kh qu n Thở c lập v r t t tr giúp việc x y lắp ống n i kh qu n 8.Thở không c n ống n i kh qu n, nh ng ôi c n h tr thông kh c học 10 Thở c lập không c n thi t bị n o VI C thắt - Bàng quang Thông tiểu l u Thể t ch n c tiểu tồn l u >100cc, thông tiểu kho ng c ch c tr giúp Thể t ch n c tiểu tồn l u