BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ Q ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠ[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 63 bệnh nhân chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính, được làm siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu điều trị tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 9/2021 đến tháng 9/2022.
* Các bệnh nhân đến khám ở các giai đoạn khác nhau của bệnh ĐMCDMT, đến ngẫu nhiên trong thời gian nghiên cứu, không phân biệt tuổi, giới.
* Lâm sàng có một trong các triệu chứng sau:
- Đau cách hồi điển hình.
- Loét hoặc hoại tử bàn chân.
* Trên Siêu âm Doppler mạch máu: Có hẹp, tắc đường kính lòng mạch.
* Chụp CLVT mạch máu: Có hẹp, tắc đường kính lòng mạch.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tắc ĐM chi dưới cấp tính.
- BN có các chống chỉ định của chụp ĐM cản quang.
2.1.3 Thời gian và địa điểm
Thời gian: từ tháng 9/2021 đến tháng 9/2022. Địa điểm: Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.
* Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả z 2 1 – α/2 p (1-p) n = - d 2
+ n là cỡ mẫu nghiên cứu
+ z 2 1 – α/2 : độ tin cậy mong muốn = 1,96
+ p: 0,8 Theo nghiên cứu của Ngô Đắc Hồng Ân (2018) [1]
* Thay vào công thức ta có:
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu của nhóm nghiên cứu là 62 bệnh nhân Cỡ mẫu thực tế lấy được 63 bệnh nhân.
Các chỉ số và biến số nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ số chung và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tuổi: tuổi tính theo năm, nhóm tuổi chia theo nhân trắc học 10 năm.
- Giới: hai nhóm nam - nữ.
- Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh mạch vành, rối loạn chuyển hóa Lipid máu.
- Đặc điểm lâm sàng: Đau cách hồi, mất mạch mu chân, sờ chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân.
- Phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford
- Đo huyết áp tâm thu cổ chân, HA cánh tay sau đó tính chỉ số ABI theo công thức.
- Xét nghiệm cận lâm sàng: Triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL - C.
- Siêu âm Doppler mạch máu xác định tổn thương.
- Chụp CTA xác định tổn thương.
- Phân loại tổn thương ĐM theo TASC 2007.
2.3.2 Các chỉ số đối chiếu trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu
- Các chỉ số giúp đối chiếu đặc điểm lâm sàng với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler mạch máu
- Các chỉ số giúp đối chiếu giai đoạn bệnh với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler mạch máu
- Các chỉ số giúp đối chiếu yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler mạch máu.
- Các chỉ số giúp đối chiếu đặc điểm lâm sàng với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu
- Các chỉ số giúp đối chiếu giai đoạn bệnh với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu
- Các chỉ số giúp đối chiếu yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu.
Các bước tiến hành nghiên cứu, phương pháp thu thập số liệu
2.4.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng
* Tất cả các đối tượng được nghiên cứu lâm sàng tỷ mỷ theo một quy trình thống nhất khai thác: tuổi, giới, khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng Sau đó được ghi chép vào hồ sơ bệnh án và bệnh án nghiên cứu
* Khám lâm sàng: các triệu chứng cơ năng, cơn đau cách hồi Mất mạch mu chân, sờ chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân.
- Khai thác các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý mạch vành: bao gồm đau ngực ổn định và đau ngực không ổn định Các triệu chứng cơ năng đau ngực (thời gian, vị trí, tính chất, dùng thuốc có đỡ không).
- Đo huyết áp: Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị huyết áp Sử dụng ống nghe và huyết áp kế Nhật Bản Bệnh nhân được nghỉ 10 phút trước khi đo Đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff, đo ở động mạch cánh tay với tư thế ngồi, huyết áp được đo ít nhất hai thời điểm, mỗi thời điểm đo hai lần Sau đó xác định huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
- Đo huyết áp cổ chân và tính ABI.
Do kỹ thuật đơn giản và có độ chính xác cao nên đo chỉ số ABI được ACC/AHA khuyến cáo đầu tiên trong sàng lọc ở người có nguy cơ cao hoặc có triệu chứng nghi ngờ bị bệnh động mạch chi dưới
Hình 2.1 Đo chỉ số huyết áp cổ chân/ cánh tay [92]
+ Chuẩn bị bệnh nhân: BN được nghỉ từ 5-15 phút trong phòng thoáng mát, yên tĩnh; không dùng chất kích thích trước đó như cà phê, thuốc lá, rượu,không dùng các thuốc ảnh hưởng tới huyết áp.
- HA kế đồng hồ ALPK2 (Nhật Bản) dùng cho người lớn.
- Máy siêu âm Doppler liên tục, loại bỏ túi - Smartdop 45 (Nhật Bản). + Thực hiện kỹ thuật
- Tư thế BN: nằm ngửa, bộc lộ vùng cánh tay và cổ chân.
- Đo HATT cánh tay: quấn bao nén khí quanh cánh tay, đặt đầu dò (thân tạo 1 góc 40 - 50 0 so với hướng đi của dòng máu) sao cho tín hiệu nghe được rõ nhất Bơm bao khí đến khi mất âm thanh ở mạch, bơm thêm 20 mmHg nữa, sau đó xả từ từ vận tốc 2 mmHg/giây Ghi nhận HA trên đồng hồ ngay khi nghe âm thanh xuất hiện lại, đây là HATT cánh tay Đo cả hai tay, chọn giá trị cao hơn là HATT cánh tay để tính ABI.
- Đo HATT cổ chân: quấn bao nén khí trên mắt cá 3 cm, đầu dò đặt ở ĐM chày sau hoặc ĐM mu chân Trình tự đo HATT cổ chân tương tự như đo HATT ở cánh tay Sau khi đo xong ta được HATT ĐM chày trước và ĐM mu chân, chọn giá trị cao hơn là HATT cổ chân để tính ABI.
- Tính ABI từng bên = HATT cổ chân (bên đó)/ HATT cánh tay (lấy chỉ số cao hơn của 2 tay).
* Làm các xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa sinh hóa, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên: Triglycerid, cholesterol, LDL-C, HDL-C
2.4.2 Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới
- Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Tim mạch tại phòng siêu âm khoa Nội tim mạch - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Phương tiện: máy siêu âm Doppler màu GE HealthCare Voluson Vivid S6 Mỹ Các loại đầu dò tần số khác nhau (đầu dò 7,5 MHz để thăm dò động mạch chi, đầu dò 3,5 MHz để thăm dò động mạch ổ bụng),
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn Bệnh nhân nằm duỗi hai chân trong lúc thăm dò các động mạch trong ổ bụng; khi thăm dò các động mạch ở đùi và cẳng chân, bên chân thăm khám hơi gấp lại và xoay ra ngoài; đôi khi bệnh nhân nằm ở tư thế sấp.
+ Siêu âm 2D và Doppler màu, Doppler xung: giúp đánh giá đặc điểm tổn thương, mức độ, vị trí hẹp, xơ vữa động mạch, tuần hoàn bàng hệ, ảnh hưởng huyết động, tốc độ dòng chảy,
+ Dùng nghiệm pháp ấn trong trường hợp đánh giá vai trò thay thế của động mạch đùi sâu khi tổn thương ĐM đùi nông, hoặc để đánh giá tình trạng cấp máu cho bàn chân.
2.4.3 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Chụp cắt lớp vi tính động mạch chi dưới được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương tiện: Máy chụp mạch máu của hãng Siemens của Đức
- Người bệnh nằm ngửa, chân hướng về phía khung máy, tay đưa lên phía đầu, 2 chân duỗi thẳng tự nhiên, buộc hai ngón chân cái để cố định
- Đặt kim luồn tĩnh mạch: Đặt tại các tĩnh mạch chi trên Trong một số trường hợp có thể đặt tại tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn.
- Bước 1: Cắt định hướng theo hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.
- Bước 2: Cắt độ dầy 5mm trước thuốc xác định vị trí đoạn cuối động mạch chủ bụng để đặt điểm đo tỷ trọng cho chương trình Bolus timing.
- Bước 3: Cắt sau tiêm bắt đầu từ ngã ba chủ chậu đến hết ngón chân. Dựng ảnh dùng các phần mềm chuyên dụng (MIP, VR…) tái tạo ảnh hệ động mạch theo các hướng, ưu tiên bộc lộ tại vị trí tổn thương.
Thời gian chụp CLVT mạch máu diễn ra từ 3 - 5 phút, tuy nhiên tùy từng trường hợp có thể kéo dài hơn từ 15 - 45 phút.
* Ưu điểm: là phương pháp chẩn đoán hiện đại, không xâm nhập, hình ảnh đẹp và chính xác Độ nhạy 94 - 100% và độ đặc hiệu 98 - 100%, khi so sánh với chụp ĐM cản quang trong chẩn đoán bệnh ĐMCDMT [20].
* Nhược điểm: phải sử dụng thuốc cản quang đường tiêm tĩnh mạch trong khi chụp Do vậy, có thể gặp các biến chứng liên quan đến thuốc cản quang Thêm vào đó, giá thành của một lần chụp còn khá cao [20].
2.4.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu
* Phân loại các giai đoạn lâm sàng theo Fontaine và Rutherford [46]
Phân loại Fontaine Phân loại Rutherford
Giai đoạn Triệu chứng ↔ Độ Mức Triệu chứng
II Cơn đau cách hồi
III Đau cách hồi nhẹ
↔ II 4 Đau chân khi nghỉ
IV Loét hoặc hoại tử
↔ III 5 Mất mô ít, loét không liền III 6 Mất mô nhiều, không có khả năng bảo tồn chi
* Phân tầng tổn thương động mạch chi dưới [71]
- Tầng chủ-chậu (ĐM chủ, chậu chung, chậu trong và chậu ngoài).
- Tầng đùi khoeo (ĐM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và khoeo)
- Tầng dưới gối (ĐM khoeo, ĐM chày trước, ĐM chày sau, thân chày mác và ĐM mác.
* Đánh giá chỉ số ABI [92]
> 1, 4 ĐM quá cứng không ép được, vôi hóa
0, 75 - 0, 9 BĐMCDMT mức độ nhẹ (không triệu chứng)
0, 4 - 0, 75 BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi)
< 0, 4 BĐMCDMT chi dưới mức độ nặng
* Tiêu chuẩn hẹp, tắc trên siêu âm mạch máu [62], [73], [78]
- Hẹp < 50% đường kính lòng mạch.
- Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch.
- Tắc hoàn toàn: Không có tín hiệu dòng chảy.
* Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp tắc trên CTA [73]
Mức độ hẹp của ĐM: được biểu thị bằng tỷ lệ (%)
Trong đó: + D1 là đường kính ĐM bình thường ngay trước chỗ hẹp. + D2 là đường kính ĐM chỗ hẹp nhất.
+ Hẹp nhẹ: < 50% đường kính lòng mạch.
+ Hẹp vừa: 50 - 70% đường kính lòng mạch.
+ Hẹp nặng: 70% - 99% đường kính lòng mạch.
+ Tắc hoàn toàn lòng mạch.
* Phân loại tổn thương chụp ĐMCDMT theo TASC II [59], [71]
Bảng 2.1 Phân loại hình thái tổn thương ĐM chậu theo TASC (2007) [71]
Tổn thương Mô tả tổn thương
- 1 tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, 1 bên hoặc 2 bên.
- 1 tổn thương hẹp duy nhất dưới 3cm ở ĐM chậu chung hoặc ĐM chậu ngoài.
- Tắc 1 bên ĐM chậu chung.
- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều dài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung.
- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung.
- Tắc cả 2 bên ĐM chậu chung.
- Hẹp từ 3 - 10 cm 2 bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung.
- Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên mà tổn thương vượt quá ĐM đùi chung.
- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên mà tổn thương ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung.
- Tổn thương can xi hóa nặng tắc một bên ĐM chậu ngoài.
- Tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống 2 ĐM chậu.
- Tổn thương lan tỏa ở 1 bên của ĐM chậu chung, chậu ngoài và ĐM đùi chung.
- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả 2 bên.
Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương ĐM đùi khoeo theo TASC (2007)
Tổn thương Mô tả tổn thương
TASC A - 1 chỗ hẹp dài trên 10 cm.
- 1 chỗ tắc dài trên 5 cm.
- Nhiều tổn thương hẹp, tắc mỗi chỗ dưới 5 cm.
- 1 chỗ hẹp hoặc tắc < 15cm nhưng tổn thương không vượt quá đoạn xa của ĐM khoeo.
- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM đùi-khoeo nhưng không liên tục tới các ĐM chày.
- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều dài dưới 5cm.
- Hẹp ĐM khoeo một bên.
- Nhiều tổn thương hẹp, tắc với tổng chiều dài trên 15 cm.
- Tái hẹp hoặc tắc lại cần phải điều trị sau khi đã can thiệp nội mạch.
- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM đùi chung hoặc ĐM đùi nông kéo dài tới ĐM khoeo với chiều dài trên 20cm
- Tắc hoàn toàn ĐM khoeo và đoạn gần của ngã ba ĐM chày trước, chày sau và mác.
Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương động mạch dưới gối theo TASC (2007) [71]
Tổn thương Mô tả tổn thương
TASC A 1 chỗ hẹp < 1cm chiều dài.
Nhiều chỗ hẹp, mỗi chỗ < 1cm chiều dài, hoặc 1 chỗ hẹp 2 cm hoặc tổn thương lan tỏa.
* Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy cơ
- Tuổi = Năm vào viện - năm sinh Sau đó trong NC chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành bốn nhóm: 40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi, 60 - 69 tuổi và ≥ 70 tuổi
- Hút thuốc lá: Theo WHO (1996), khi hút trên 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục > 2 năm, trong tiền sử hoặc hiện tại.
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo ISH 2020 [90]
Tiêu chí xác định tăng huyết áp dựa trên đo huyết áp phòng khám, đo huyết áp lưu động và đo huyết áp tại nhà
Huyết áp HATT/HATTr, mmHg
Huyết áp phòng khám ≥140 và/ hoặc ≥90
Theo dõi huyết áp tại nhà ≥135 và/ hoặc ≥85
Phương pháp xử lý số liệu
* Các số liệu thu thập được xử lý trên máy vi tính theo các thuật toán thống kê Y học bằng chương trình phần mềm SPSS 22.0.
* Các số liệu thống kê được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn ( X SD) và tỷ lệ phần trăm (%).
* So sánh hai tỷ lệ sử dụng test 2 Nếu số ô tỏng cột hoặc hàng nhỏ hơn 5 sử dụng test hiệu chỉnh là Fisher’s Exact’s Test
* Sự khác biệt giữa các giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
* Xác định tính tương đồng của hai phương pháp chẩn đoán dựa vào hệ số kappa:
- Kappa
1,4 ABI bình thường (0,91 - 1,4) chiếm 7,9%, ABI giảm (ABI ≤ 0,9) chiếm đa số 92% Trong số ABI giảm, nhóm ABI giảm trung bình (0,4 - 0,74) và nhóm ABI giảm nặng (< 0,4) chiếm tỷ lệ cao nhất.
Bảng 3.4 Giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine của đối tượng nghiên cứu
Phân loại Fontaine Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, các BN nhập viện ở giai đoạn sớm chiếm tỷ lệ thấp (1,6% ở giai đoạn Ia và 11,1% ở giai đoạn IIa) Đa số BN nhập viện ở các giai đoạn muộn (giai đoạn IIb, III, IV), chiếm tỷ lệ lần lượt là 27%, 31,7% và 28,6%
Bảng 3.5 Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Rutherford của đối tượng nghiên cứu
Phân loại Rutherford Triệu chứng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Loại 0, 1, 2 chiếm tỷ lệ thấp Loại 3, 4, 5, 6 chiếm tỷ lệ cao, loại 5 chiếm tỷ lệ cao nhất (58,7%), sau đó đến loại 4 (19%) và loại 6 (9,5%).
Tỷ lệ BN đã có loét hoặc hoại tử chi là 68,2%, trong đó tỷ lệ loét nhỏ (loại 5) chiếm tỷ lệ cao 58,7% và loét lớn (loại 6) chiếm tỷ lệ 9,5%.
Bảng 3.6 Chỉ số lipid máu bệnh lý của đối tượng nghiên cứu
Lipid máu bệnh lý (mmol/l) Số lượng Tỷ lệ (%) X ± SD
Nhận xét : Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu tương đối cao chiếm từ 33,3% đến 54% số lượng bệnh nhân nghiên cứu Trong đó cao nhất là bệnh lý tăng cholesterol (54%).
3.2.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm doppler
Mức độ hẹp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trên siêu âm Dopper , bệnh nhân có hẹp động mạch ≥50% chiếm tỷ lệ cao nhất 47,9%, sau đó là tắc hoàn toàn 36,5%; 15,9% bệnh nhân có tỷ lệ hẹp động mạch < 50%.
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT của đối tượng nghiên cứu
Mức độ hẹp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trên chụp CLVT mạch máu, có 41,3% động mạch tắc hoàn toàn, 34,9% ĐM hẹp > 70%, 14,3% ĐM hẹp 50-70%, 9,5% ĐM hẹp < 50%
Bảng 3.9 Đặc diểm số lượng chi bị tổn thương trên siêu âm Doppler và chụp CLVT mạch máu của đối tượng nghiên cứu
Số lượng chi tổn thương
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu (63 BN) có 95 chi bị tổn thương trên siêu âm Doppler (tỷ lệ số chi/số BN = 1,51/1) và 99 chi bị tổn thương trên chụp CLVT mạch máu (tỷ lệ số chi/số BN = 1,57/1).
Bảng 3.10 Tỷ lệ các mức độ hẹp, tắc động mạch chi dưới trên siêu âm doppler và chụp CLVT mạch máu
Tầng tổn thương Tỷ lệ(%) Hẹp n (%)
Nhận xét: Trên siêu âm doppler và chụp CLVT mạch chi dưới, mỗi chi được chia làm 3 tầng (tầng chậu, tầng đùi-khoeo, tầng dưới gối) 63 BN có
127 tầng tổn thương trên siêu âm và 152 tầng tổn thương trên chụp CLVT.Tổn thương ở tầng đùi-khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó đến tổn thương ở dưới gối và thấp nhất là tổn thương ở tầng chậu.
Bảng 3.11 Phân loại hình thái tổn thương của các tầng theo TASC trên chụp CLVT mạch máu
Nhận xét: Trong tổng số 152 tầng bị tổn thương, TASC D hay gặp nhất sau đó đến TASC B, C và TASC A.
Đối chiếu triệu chứng trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu
độ tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu
Bảng 3.12 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler Đặc điểm Mức độ hẹp
Nhận xét: Trên siêu âm doppler, không có sự khác biệt về tuổi, giới với các mức độ hẹp của động mạch tổn thương (p > 0,05).
Bảng 3.13 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu Đặc điểm Mức độ hẹp
Nhận xét: Trên chụp CLVT mạch máu, sự phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới với mức độ hẹp của ĐM tổn thương không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Bảng 3.14 Đối chiếu các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler
Tăng huyết áp 7 (13,0) 25 (46,3) 22 (40,7) > 0,05 Đái tháo đường 2 (6,7) 10 (33,3) 18 (60) 0,001
Bệnh mạch vành 6 (24,0) 11 (44,0) 8 (32,0) > 0,05 RLCH lipid 3 (8,8) 17 (50,0) 14 (41,2) > 0,05
Nhận xét: Trên siêu âm doppler, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố nguy cơ đái tháo đường và hút thuốc lá với mức độ hẹp của động mạch (p < 0,05) Bệnh nhân đái tháo đường và hút thuốc là có tỷ lệ hẹp ĐM >50% và tắc hoàn toàn ĐM cao.
Bảng 3.15 Đối chiếu các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT
Yếu tố nguy cơ Mức độ hẹp
Tăng huyết áp 2 (3,7) 8 (14,8) 19 (35,2) 25 (46,3) < 0,05 Đái tháo đường 1 (3,3) 1 (3,3) 11 (36,7) 17 (56,7) < 0,05 Bệnh mạch vành 1 (4,0) 3 (12,0) 8 (32,0) 13 (52,0) > 0,05 RLCH lipid 1 (2,9) 4 (11,8) 14 (41,2) 15 (44,1) > 0,05 Béo phì 2 (10,0) 1 (5,0) 8 (40,0) 9 (45,0) > 0,05 Hút thuốc lá 0 (0) 4 (13,3) 9 (30,0) 17 (56,7) < 0,05
Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá với mức độ hẹp của động mạch của ĐM trên chụp CLVT mạch máu (p < 0,05).
Bảng 3.16 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler
Tắc hoàn n (%)toàn Đau cách hồi 7
41,5 < 0,01 Loét hoặc hoại tử bàn chân 2
43,9 > 0,05 Mất mạch mu chân hoặc chày sau 1
Nhận xét: Trên siêu âm doppler, BN có triệu chứng đau cách hồi và tê bì tay chân tỷ lệ hẹp ĐM > 50% và tắc ĐM cao, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.17 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT
Yếu tố nguy cơ Mức độ hẹp p
45,3 < 0,05 Loét hoặc hoại tử bàn chân 2
51,2 < 0,05 Mất mạch mu chân hoặc chày sau 2
Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các triệu chứng lâm sàng đau cách hồi, tê bì tay chân, sờ thấy chi lạnh với mức độ hẹp của ĐM tổn thương trên chụp CLVT (p < 0,05).
Bảng 3.18 Đối chiếu các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler
Nhận xét: Các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine và mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên siêu âm không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.19 Đối chiếu các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu
Phân loại Fontaine Mức độ hẹp p
Nhận xét: Trên chụp CLVT mạch máu, các giai đoạn lâm sàng IIb, III,
IV có tỷ lệ hẹp ĐM > 70% và tắc hoàn toàn cao Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức độ hẹp của động mạch tổn thương (p > 0,05).
Bảng 3.20 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên siêu âm Doppler
Nhận xét: Ở nhóm ABI thấp nhất (ABI < 0,4) có mức độ tổn thương động mạch phức tạp nhất, với 61,3% ĐM tắc hoàn toàn trên siêu âm Doppler.
Có mối liên quan giữa phân loại ABI < 0,4 với mức độ hẹp của ĐM tổn thương (p < 0,05).
Bảng 3.21 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu
Phân loại ABI Mức độ hẹp p
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các mức phân loại của chỉ số ABI < 0,9 với mức độ hẹp của động mạch tổn thương trên chụp CLVT mạch máu (p < 0,05) ABI càng giảm thì tỷ lệ hẹp tắc ĐM càng cao.
Bảng 3.22 Giá trị của chụp CLVT mạch máu đối chiếu với siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹp, tắc ĐM chi dưới Độ nhạy Độ đặc hiệu
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, chụp CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Mức độ chẩn đoán phù hợp giữa chụp CLVT với siêu âm Doppler là tốt, hệ số Kappa ở tầng ĐM đùi khoeo, tầng dưới gối và tầng chậu theo thứ tự: 0,78; 0,73; 0,71.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 69,2 ± 12,1, tuổi thấp nhất là 35 tuổi, cao nhất là 92 tuổi Nhóm tuổi ≥ 70 chiếm tỷ lệ cao nhất (49,2%), các nhóm tuổi khác chiếm tỷ lệ thấp hơn, trong đó thấp nhất ở nhóm tuổi < 40 (1,6%)
Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác đều khẳng định bệnh ĐMCDMT phổ biến ở người cao tuổi và tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh ĐM chi dưới càng lớn và mức độ của bệnh ĐM chi dưới càng nặng, nguyên nhân chính là do xơ vữa động mạch, tiến triển của bệnh thường âm thầm, không rầm rộ trong những giai đoạn đầu do liên quan tổn thương thành mạch kéo dài trong nhiều tháng nhiều năm Theo Michael H Criqui thì BĐMCD hiếm khi xuất hiện trước 50 tuổi, và từ những năm 60 đến 70 của cuộc đời, tỷ lệ mắc bệnh ĐM chi dưới tăng trên 10% cho mỗi 10 năm [38] Lê Đức Dũng (2012) nghiên cứu 50 BN, tuổi cao nhất 95, thấp nhất 25, tuổi trung bình 67,6 ± 14,7 năm và nhóm từ 61 - 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (46,0%) [5] Nghiên cứu của Trần Đức Hùng, tuổi trung bình 70,6 ± 14,0 năm Nhóm từ 70 - 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (32,8%), sau đó đến nhóm 80
- 89 (27,1%), nhóm 60 - 69 (20,3%), thấp nhất là 2 nhóm dưới 30 tuổi (1,7%) và 30 - 39 tuổi (1,7%) [11].
Như vậy, nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi cũng tập trung ở các BN có tuổi trên 60 Việc điều trị cho các BN tuổi cao cũng làm tăng thêm độ khó cho quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc sau điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm 72,9%; nữ giới chiếm 26,1%; tỷ nam/ nữ = 2,7/1 (biểu đồ 3.1) Như vậy bệnh nhân nam giới chiếm đa số.
Phân bố bệnh nhân theo giới trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả khác trong nước: trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam giới bị BĐMCD cao hơn nữ giới Theo kết quả của tác giả Trần Đức Hùng thì tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1; có 95 nam (80,5%), 23 nữ (19,5%) [11], còn theo tác giả Lương Văn Bạc (2015), tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, 81% nam và 19% nữa, nam/nữ là 4,2/1 [2] Tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền (2021) nghiên cứu trên 44 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hẹp tắc động mạch chi dưới, chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) động mạch chi dưới được thực hiện ở những bệnh nhân này, kết quả cho thấy số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 81,8%; gấp trên 4 lần số bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ 18,2%) [8].
Ngoài ra, tỷ lệ người mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự thay đổi khác biệt so với các tác giả nước ngoài Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ suất chênh nam/nữ bị BĐMCD là 1,97; trong khi đó theo nghiên cứu Rotterdam tỷ suất này là 0,82 Các tác giả cho thấy giữa nam giới và nữ giới ít có sự khác biệt về tỷ lệ mắc BĐMCD, lý do dễ giải thích ở đây là thói quen hút thuốc của nam giới Việt Nam cao hơn rất nhiều lần so với nữ giới. Nếu như ở nước ngoài nữ giới hút thuốc khá phổ biến thì tại Việt Nam tỷ lệ này thấp hơn nhiều Theo nghiên cứu của Bui TV và cộng sự trên 14706 người Việt Nam năm 2014 thì có tới 74,9% nam giới từng hút thuốc, trong khi đó tỷ lệ này ở nữ chỉ có 2,6% [34].
4.1.2 Đặc điểm về bệnh lý và yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu Kết quả nghiên cứu từ biểu đồ 3.2 cho thấy, tăng huyết áp là bệnh lý đi kèm phổ biến nhất với tỷ lệ 85,7%, sau đó là rối loạn chuyển hóa Lipid(54%), đái tháo đường, hút thuốc lá (47,6%), bệnh mạch vành (39,7%) và béo phì (31,7%) Như vậy, có nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐMCDMT, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ thay đổi khác nhau tuỳ từng nghiên cứu.
Tăng huyết áp: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao (85,7%), một phần có thể được lý giải là do độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cao (69,2 ± 12,1) Điều này cũng cho thấy sự song hành kết hợp của các bệnh lý tim mạch trên đối tượng bệnh ĐMCDMT. Theo nghiên cứu Cho S và cộng sự (2019), BN tăng huyết áp có tỷ suất chênh bị bệnh ĐMCDMT tăng lên 2,141 lần [36] Các tác giả khác nhận thấy tỷ suất chênh này thay đổi từ 1,5 đên 2,2 lần [38] Velescu.A và cộng sự thấy tỷ lệ
BN bị bệnh ĐMCDMT có THA lần 70,9% [91] Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của một số tác giả khác. Nghiên cứu của Trần Xuân Thuỷ (2021), tỷ lệ bệnh nhân có THA trong quần thể nghiên cứu là 65,8% [22], Trần Đức Hùng (2016), THA chiếm tỷ lệ 64,4% [11] Nghiên cứu của tác giả Lê Đức Dũng (2012), tỷ lệ THA là 32%
[5] Nguyễn Hữu Tuấn (2018), tỷ lệ này là 32,7% [23]
THA làm tăng nguy cơ của các bệnh lý động mạch do xơ vữa, trong đó có bệnh lý động mạch chi dưới Vì vậy phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch nói chung và THA nói riêng là rất quan trọng, không những góp phần giảm thiểu tỷ lệ bệnh ĐMCDMT mà còn giảm tỷ lệ và tử vong do các bệnh lý xơ vữa khác.
Rối loạn chuyển hoá Lipid máu:
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMCDMT RLLP máu liên quan tới bệnh ĐMCDMT bao gồm tăng cholesterol toàn phần, tăngLDL-C, giảm HDL-C và tăng TG Tăng cholesterol toàn phần lên mỗi 10 mg/dl sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCDMT lên từ 5 - 10%, giảm mỗi 5 mg/dL HDL-C có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tăng 10%, tăng 1 mg/dLLDL-C tăng 1,9% nguy cơ mắc bệnh [26] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN bị RLLP máu là 54% Nghiên cứu của Lê Đức Dũng tỷ lệ BN có RLLP máu là 38% [5] Tỷ lệ BN bị RLLP máu trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tuấn là 11,2% [23], Trần Đức Hùng là 16,1% [11], nghiên cứu của Trần Xuân Thuỷ là 29,1% [22] Theo Criqui M.H., tỷ lệ BN bị bệnh ĐMCDMT có tăng cholesterol máu là 48,2% và có tăng TG là 53,7% [38] Theo Velescu.A, tăng cholesterol TP là 41%, HDL-C là 13,5%, LDL-C là 37,9% [91] Nghiên cứu của Ramalhao C và cộng sự (2014), tỷ lệ BN có RLLP máu chiếm 33,3%
[75] Tỷ lệ BN bị RLLP máu khác nhau theo từng nghiên cứu, có thể do khác nhau đối tượng nghiên cứu hoặc về thói quen sinh hoạt cũng như chế độ ăn uống
Hút thuốc được xem là yếu tố nguy cơ lớn nhất của bệnh ĐM chi dưới
[38] Thuốc lá có tác dụng gia tăng LDL và giảm HDL, gia tăng CO máu, thúc đẩy co mạch ở các mạch máu xơ vữa Ngoài ra, khói thuốc lá làm gia tăng kết dính tiểu cầu, tăng fibrinogen, Hct và hậu quả tăng độ quánh của máu Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của bệnh ĐM chi dưới lên từ 2 đến 3 lần so với không hút thuốc Theo Hennrikus D và cộng sự (2010), nguy cơ mắc bệnh ĐMCDMT ở những người HTL tăng 2,6 lần so với người không hút thuốc [57] Mặt khác việc hút thuốc lá thụ động cũng gây ra nguy cơ lớn cho những người không hút thuốc Nghiên cứu của He Y và cộng sự trên các BN hút thuốc lá thụ động tại phụ nữ Trung Quốc cho thấy việc hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ bệnh ĐM chi dưới lên 1,67 lần [55] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 47,6% bệnh nhân hút thuốc lá, gặp chủ yếu ở nam giới, không có bệnh nhân nào là nữ giới Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả khác trong nước,trong đó tập quán hút thuốc của người Việt ít gặp ở phụ nữ mà chủ yếu gặp ở nam giới Theo nghiên cứu của Trần Xuân Thuỷ (2021), tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc trong quần thể chung là 40,5% [22] Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh
Hà tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc là trên 60%, trong đó 100% bệnh nhân nam giới có hút thuốc [7] Vấn đề cai thuốc lá là vấn đề được đặt lên hàng đầu trong quá trình điều trị cũng như được đưa vào dặn dò BN sau điều trị Một vấn đề khác nữa cần chú ý đó là việc khuyến khích không hút thuốc ở người trẻ là vô cùng cần thiết Thuốc lá không chỉ gây tác hại cho tim, phổi, vòm họng, hệ tiêu hóa mà còn tác động lên hệ mạch máu toàn thân. Đái tháo đường: Đái tháo đường được xem là yếu tố nguy cơ đứng thứ hai trong bệnh ĐMCDMT, tỷ suất chênh của nhóm BN đái tháo đường có bệnh thay đổi từ1,89 đến 4,05 lần theo một số nghiên cứu lớn Trong các nghiên cứu tại bệnh viện, BĐMCDMT phổ biến ở những người mắc bệnh ĐTĐ từ hai đến bảy lần so với những người không mắc bệnh này, với tỷ lệ từ 9% đến 55% ở những người mắc bệnh ĐTĐ [31], [82] Trong một cuộc khảo sát quốc gia với khoảng 3000 người Mỹ trưởng thành từ 40 tuổi trở lên, BĐMCD phổ biến gấp hai lần ở những người mắc bệnh ĐTĐ so với dân số chung Ngoài ra, một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu so sánh BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ và người không mắc bệnh ĐTĐ đã báo cáo rằng bệnh ĐMCDMT dao động từ 20% đến 50% ở những người mắc bệnh ĐTĐ, so với 10% và 26% ở những người không mắc bệnh ĐTĐ [83] Ngoài ra, như đã thấy trong dân số nói chung, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở bệnh nhân có bệnh ĐMCDMT khác nhau tùy thuộc vào phương pháp chẩn đoán được sử dụng [82]
Nghiên cứu của chúng tôi thấy 47,6% bệnh nhân có ĐTĐ và và đặc điểm chung của các BN này là tổn thương mạch máu lan tỏa ở tất cả các mạch của chi dưới, tổn thương gặp ở tất cả các tầng Ngoài ra, tổn thương mạch máu ở BN đái tháo đường thường có đặc điểm là tổn thương mạch dưới gối(mạch nhỏ và nhỡ), nguy cơ cắt cụt chi ở BN đái đường sẽ cao gấp 5 lần những BN khác, nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần Khi so sánh với các tác giả khác, tỷ lệ ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các tác giả Lê Đức Dũng và cộng sự (36%) [5], Trần Đức Hùng (9%), Nguyễn Hữu Tuấn (14,0%) [23], Trần Xuân Thuỷ (20%) [22], Selvin và CS là 24,6%[19]; Maca
T là 36% [64] Tỷ lệ ĐTĐ của các nghiên cứu cho kết quả khác nhau có thể là do kích thước mẫu cũng như đối tượng của các nghiên cứu khác nhau.
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 63 bệnh nhân Các bệnh nhân có triệu chứng ở ít nhất một chi, một số bệnh nhân đã điều trị ở tuyến dưới không cải thiện triệu chứng nên được chuyển đến điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để khám, siêu âm Dopler và chụp CLVT mạch máu nhằm chẩn đoán xác định cũng như đánh giá chi tiết tổn thương động mạch Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy, triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khiến bệnh nhân vào viện là đau cách hồi chiếm tỷ lệ 87,3% và tê bì tay chân 84,1% Có 65,1% bệnh nhân có triệu chứng sờ thấy chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân 34,9%, mất mạch mu chân hoặc chày sau 31,7%. Đau cách hồi: Đau là một triệu chứng thường gặp trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, dù là từ giai đoạn sớm của bệnh (đau cách hồi) hay đến các giai đoạn muộn, đau thường xuyên liên tục Khi có loét hoặc hoại tử bệnh nhân càng đau nhiều hơn và liên tục Đau cách hồi là triệu chứng đặc trưng trong bệnh ĐMCDMT, thể hiện vấn đề cấp máu cho mô bị giảm sút, nhất là tại mô cơ Khi cơ hoạt động, nhu cầu dinh dưỡng tăng lên, càng bộc lộ vấn đề giảm cấp máu Triệu chứng đau cách hồi vẫn được sử dụng để phân loại các giai đoạn của bệnh trên lâm sàng.Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng đau cách hồi là triệu chứng sớm nhất tên lâm sàng của bệnh ĐMCDMT, nó có giá trị chẩn đoán cũng như gợi ý tổn thương Nghiên cứu của Nguyễn Tá Đông (2018), tỷ lệ triệu chứng đau cách hồi là 41,6% (cẳng chân và bàn chân); đau cả khi nghỉ 43,6% (bàn chân); loét hoại tử 18,8% (ngón chân) [4] Theo Olin J.W (2010), tỷ lệ bệnh nhân đau cách hồi là 70 - 80%, đau cách hồi chiếm ưu thế trong những lý do vào viện của bệnh nhân nhưng có thấp hơn các nghiên cứu trước đó [72] Theo Trần Thị Huyền Ngân (2011) là 28,3% bệnh nhân có đau cách hồi [14] Nghiên cứu của Woo S.Y (2010) tỷ lệ đau cách hồi là 72,1% [97].
Các triệu chứng lâm sàng khác:
Có một loạt các triệu chứng ở chân của bệnh nhân bệnh ĐMCDMT ngoài triệu chứng cổ điển đau cách hồi Sự xuất hiện các triệu chứng này phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng của động mạch Các triệu chứng sờ thấy chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân, mất mạch mu chân hoặc chày sau đều là hậu quả của quá trình giảm cấp máu cho chi dưới và xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh
Các triệu chứng lâm sàng nhất là triệu chứng cơ năng phụ thuộc hoàn toàn vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, điều này phụ thuộc nhiều vào điều kiện sống, trình độ học vấn…Như vậy, trên lâm sàng vấn đề khai thác bệnh sử và khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh ĐMCDMT. Đặc điểm chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay khi nghỉ (ABI):
Chỉ số ABI là một chỉ số dùng để chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới (nếu
< 0,9), đây là một chỉ số rất có giá trị trong chẩn đoán và trong tiên lượng các yếu tố nguy cơ của bệnh, đặc biệt nếu chỉ số ABI dưới 0,3 là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong và tai biến cao hơn hẳn trong thời gian ngắn, tương ứng với giai đoạn III và IV của phân loại Fontaine [44] Tuy nhiên không phải trường hợp nào chỉ số ABI cũng phản ánh được tình trạng tưới máu của tất cả các vùng chi, có chi bị tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn những máu vẫn theo ĐM mác xuống nuôi chi được.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ABI trung bình là 0,52 ±
0,24, không gặp trường hợp nào có ABI > 1,4 ABI bình thường (0,91 - 1,4) chiếm 7,9%, ABI giảm (ABI ≤ 0,9) chiếm đa số 92% Trong số ABI giảm, nhóm ABI giảm trung bình (0,4 - 0,74) và nhóm ABI giảm nặng (< 0,4) chiếm tỷ lệ cao nhất (bảng 3.3).
ABI trung bình của tác giả Trần Đức Hùng là 0,42 ± 0,25, trong các chi tổn thương, không gặp trường hợp nào có ABI > 1,4 ABI bình thường (0,91 - 1,4) chiếm tỷ lệ 5,9%, ABI giảm (ABI < 0,9) chiếm đa số 94,1% Trong số ABI giảm, nhóm ABI giảm nặng (ABI < 0,4) chiếm tỷ lệ cao nhất (46,6%) sau đó đến nhóm ABI giảm trung bình (0,4 - 0,74) chiếm 44,1%, sau đó và nhóm ABI giảm mức độ nhẹ (0,75 - 0,9) có tỷ lệ thấp nhất 5,9% [11] Lê Đức Dũng là 0,46 ± 0,13, nhóm BN có ABI < 0,4 chiếm tỷ lệ 44,9%, ABI từ 0,4 đến 0,9 chiếm 55,1% [5] ABI trung bình của tác giả khác nhau là do tỷ lệ BN ở giai đoạn của các nghiên cứu khác nhau Tuy nhiên, so với một số tác giả nước ngoài thì ABI của chúng tôi thấp hơn Nghiên cứu của Allard L và cộng sự (1994), ABI trung bình 0,75 ± 0,22 Theo Gallagher K.A và cộng sự
(2011), ABI trung bình 0,59 ± 0,36 [49] Nguyên nhân có thể là do các BN ở nước ngoài thường đến sớm, chủ yếu ở giai đoạn I, II do vậy ABI thường cao hơn các nghiên cứu ở trong nước. Đặc điểm giai đoạn lâm sàng theo phân loại của Fontaine và Rutherford:
Kết quả (Bảng 3.4 và 3.5) cho thấy, trong nhóm nghiên cứu các BN nhập viện ở giai đoạn sớm chiếm tỷ lệ thấp (1,6% ở giai đoạn Ia và 11,1% ở giai đoạn IIa) Đa số BN nhập viện ở các giai đoạn muộn (giai đoạn IIb, III,IV), chiếm tỷ lệ lần lượt là 27%, 31,7% và 28,6% Tỷ lệ BN đã có loét hoặc hoại tử chi là 68,2%, trong đó tỷ lệ loét nhỏ (loại 5) chiếm tỷ lệ cao 58,7% và loét lớn (loại 6) chiếm tỷ lệ 9,5% Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước, BN nhập viện đa số ở giai đoạn muộn của bệnh Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tuấn thấy, tất cả các BN đều nhập viện với biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn IIb, III, IV theo phân loại của Fontaine, trong đó 21,5% ở giai đoạn IIb, 78,5% ở giai đoạn III và IV (tương ứng với giai đoạn nặng của bệnh), không có BN nào nhập viện khi triệu chứng đau cách hồi vừa [23] Theo Lê Đức Dũng, tất cả các BN nhập viện đều từ giai đoạn II trở lên và có 57,7% ở giai đoạn III và IV [5] Trong khi đó, BN ở các nước Âu, Mỹ thường được chẩn đoán sớm nên nhập viện thường ở các giai đoạn sớm hơn Nghiên cứu của Vogel T.R và cộng sự (2008), trên 1718 BN bị BĐMCDMT thấy: đau cách hồi vừa-nặng (Fontaine IIb) chiếm 51,9%, đau khi nghỉ (Fontaine III) chiếm 12,1%, loét hoặc hoặc hoại tử chi (Fontaine IV) chiếm 23,2% [93] Nghiên cứu của Ramalhao C và cộng sự (2014), BN ở giai đoạn I (theo phân loại của Fontaine) chiếm 22,9%, giai đoạn IIa 27,5%, IIb 14,4%, giai đoạn III 28,1% và giai đoạn IV 7,2% [75] Nghiên cứu của Allard L và cộng sự, tỷ lệ giai đoạn I là 5%, giai đoạn II 60%, giai đoạn III 25%, giai đoạn IV 2% và các triệu chứng khác 8%
Qua đó, có thể thấy ý thức về bệnh tật của các BN ở Việt Nam còn chưa cao, họ thường chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, khi đó thường có đau cách hồi vừa đến nặng hoặc có loét, hoại tử chi.
4.2.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Siêu âm Doppler mạch máu là một thăm dò không xâm lấn, thuận tiện và dễ áp dụng cho bệnh nhân, vì vậy được chỉ định hàng đầu trong chẩn đoán vị trí, mức độ tổn thương động mạch ở bệnh nhân bị BĐMCDMT Chụp cắt lớp vi tính động mạch cũng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BĐMCDMT, được sử dụng ngày càng phổ biến trong việc đánh giá hệ động mạch chi dưới, đặc biệt ở những bệnh nhân có chỉ định can thiệp tái tưới máu.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 và 3.8 cho thấy, trên siêu âm Dopper ,bệnh nhân có hẹp động mạch > 50% chiếm tỷ lệ cao nhất 47,9%, sau đó là tắc hoàn toàn 36,5%; 15,9% bệnh nhân có tỷ lệ hẹp động mạch < 50% Trên chụp
CLVT mạch máu, có 41,3% động mạch tắc hoàn toàn, 34,9% ĐM hẹp > 70%, 14,3% ĐM hẹp 50-70%, 9,5% ĐM hẹp < 50%
Các tổn thương xơ vữa lan toả dọc theo lòng động mạch gây hẹp nhiều mức độ trong lòng động mạch là đặc điểm nổi bật trong BĐMCDMT Trên siêu âm doppler và chụp CLVT mạch máu chúng tôi đánh giá mức độ hẹp tại những vị trí động mạch hẹp nhất và lấy kết quả của động mạch tổn thương nhiều nhất.
Tỷ lệ tổn thương mạch máu trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần ở mức độ nặng với tỷ lệ hẹp tắc cao Điều này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thường đến bệnh viện ở giai đoạn muộn của bệnh, các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn này nặng hơn, do đó giải phẫu tổn thương cũng phức tạp và tương xứng với biểu hiện lâm sàng Nghiên cứu của Dương Văn Nghĩa trên 64 bệnh nhân cho thấy khi chụp CLVT mạch máu, tỷ lệ ĐM bị tắc hoàn toàn cao hơn so với ĐM hẹp [16] Nghiên cứu của Nguyễn Trung Dũng cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tắc mạch hoàn toàn ít nhất 1 động mạch là 70% Trong nghiên cứu của Trần Xuân Thuỷ, đa phần tổn thương hẹp tắc ở mức độ nặng Tỷ lệ tổn thương hẹp tắc từ 70% đường kính lòng mạch trở lên chiếm 94,9%; trong đó tổn thương hẹp nặng là 15,9% và tỷ lệ tắc mạch lên tới 79% [22]
Tỷ lệ chân tổn thương:
Xơ vữa động mạch là tình trạng có tính hệ thống, có thể tổn thương nhiều vị trí mạch máu khác nhau Đối với nhóm bệnh ĐMCDMT do vữa xơ thì tổn thương có thể ở một chi hoặc cả hai chi Tùy theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ và sự bù trừ của tuần hoàn bàng hệ có tốt hay không và một hay cả hai chi bị bệnh mà bệnh nhân có thể có triệu chứng hay không, triệu chứng nhẹ hay nặng, hay triệu chứng ở một chi hay cả hai chi.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cả hai chân trên siêu âm doppler mạch máu là 50,8% và trên chụp CLVT mạch máu là 57,1%, chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với bệnh nhân tổn thương một chân Lê Đức Dũng nghiên cứu 50 BN thấy: 28 BN (56,0%) bị tổn thương cả 2 chân, 22 BN (44,0%) bị tổn thương 1 chân [5] Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tuấn, 80,4% BN có tổn thương ở 1 chân, trong đó 32,7% ở chân trái, 47,7% ở chân phải và 19,6% ở cả 2 chân [23] Trong một nghiên cứu khác, Tan M.L và cộng sự (2011), nghiên cứu 144 BN bị cơn đau cách hồi ở chi dưới, thấy tỷ lệ xuất hiện triệu chứng ở chân trái là 47,9% (69 BN), chân phải 40,3% (58 BN) và cả 2 chân là 11,8% (17 BN) [84]. Đặc điểm tổn thương theo tầng trên chụp động mạch trên chụp CLVT mạch máu (bảng 3.10):