BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ Q ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ Q ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ Q ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi Cổ Thị Thu Hằng, học viên chuyên khoa II - khóa 14, chuyên ngành Nội, Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy - PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, tháng 03 năm 2023 Người viết cam đoan Cổ Thị Thu Hằng LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ quí báu quan, đơn vị cá nhân Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, phòng Sau Đại học tạo điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Tôi xin gửi tới Thầy, Cô công tác Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên lời cảm ơn chân thành sâu sắc Trong suốt thời gian qua hết lòng giảng dạy, giúp đỡ tạo điều kiện học tập, dành cho tơi tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực hứng khởi cho học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Nội Tim mạch, Trung tâm chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, tham gia nghiên cứu, lấy số liệu nghiên cứu công tác Để đạt kết hôm nay, công lao trước hết thuộc người Thầy hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu Một người Thầy tận tình hướng dẫn, bảo giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu Tôi học tập Thầy không kiến thức mà học phương pháp nghiên cứu phẩm chất cần có người làm khoa học Trong năm qua, nhận động viên, hỗ trợ kịp thời mặt gia đình, người thân, bạn bè thường xuyên bên cạnh, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn thời gian tơi học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Thái Nguyên, tháng 03 năm 2023 Học viên Cổ Thị Thu Hằng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABI Ankle Brachial Index (Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay) ACC/AHA American College of Cardiology Cardiology/American Heart of Association (Hội Tim mạch Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) ADA American Diabrtes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) ĐMCDMT Động mạch chi mạn tính BMI Body Mass Index (chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CTA Computed Tomography Angiography (chụp cắt lớp vi tính) DSA Digital subtraction angiography ( Chụp mạch số hóa xóa nền) ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường HATT Huyết áp tâm thu HDL - C High density lipoprotein - cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử cao) LDL – C Low density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử cao) MIP Maximum intensity projection ISH International Society of Hypertension (Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế) MRA Magnetic Resonance Angiography (Chụp mạch cộng hưởng từ mạch máu) MSCT Multislice computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy) RLLP Rối loạn lipid TASC Trans Atlantic Inter - Society Consensus (Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm dịch tễ học bệnh động mạch chi 1.2 Sinh bệnh học 1.3 Yếu tố nguy bệnh động mạch chi 10 1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính 14 1.5 Một số phương pháp áp dụng chẩn đốn bệnh động mạch chi mạn tính 18 1.6 Các nghiên cứu bệnh động mạch chi mạn tính 24 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3 Các số biến số nghiên cứu 28 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu, phương pháp thu thập số liệu .29 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39 2.6 Đạo đức nghiên cứu .39 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler chụp cắt lớp vi tính mạch máu 43 3.3 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy với mức độ tổn thương động mạch siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu 48 CHƯƠNG BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler chụp cắt lớp vi tính mạch máu 59 4.3 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy với mức độ tổn thương động mạch siêu âm Doppler, chụp CLVT mạch máu 65 KẾT LUẬN 72 KHUYẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC HÌNH Hình 1.1.Sơ đồ hệ động mạch chi Hình 1.2 Cấu tạo lịng động mạch bình thường bệnh lý Hình 1.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch Hình 2.1 Đo số huyết áp cổ chân/ cánh tay DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ nảy mạch thăm khám lâm sàng Bảng 1.2 Giai đoạn lâm sàng bệnh ĐMCD Bảng 2.1 Phân loại hình thái tổn thương ĐM chậu theo TASC (2007) Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương ĐM đùi khoeo theo TASC (2007) Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương động mạch gối theo TASC (2007) Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo ISH 2020 Bảng 2.5 Phân loại thừa cân béo phì Bảng 2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ADA, 2020) Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3 Chỉ số ABI nghỉ nhóm nghiên cứu Bảng 3.4 Giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5 Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Rutherford đối tượng nghiên cứu Bảng 3.6 Chỉ số lipid máu bệnh lý đối tượng nghiên cứu Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc động mạch tổn thương siêu âm doppler Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc động mạch tổn thương chụp CLVT đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.9 Đặc diểm số lượng chi bị tổn thương siêu âm Doppler chụp CLVT mạch máu đối tượng nghiên cứu Bảng 3.10 Tỷ lệ mức độ hẹp, tắc động mạch chi siêu âm doppler chụp CLVT mạch máu Bảng 3.11 Phân loại hình thái tổn thương tầng theo TASC chụp CLVT mạch máu 48 Bảng 3.12 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp động mạch tổn thương siêu âm Doppler Bảng 3.13 Đối chiếu tuổi, giới với mức độ hẹp động mạch tổn thương chụp CLVT mạch máu Bảng 3.14 Đối chiếu yếu tố nguy với mức độ hẹp động mạch tổn thương siêu âm Doppler Bảng 3.15 Đối chiếu yếu tố nguy với mức độ hẹp động mạch tổn thương chụp CLVT Bảng 3.16 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp động mạch tổn thương siêu âm Doppler Bảng 3.17 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với mức độ hẹp, tắc động mạch tổn thương chụp CLVT Bảng 3.18 Đối chiếu giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức độ hẹp, tắc động mạch tổn thương siêu âm Doppler Bảng 3.19 Đối chiếu giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine với mức độ hẹp, tắc động mạch tổn thương chụp CLVT mạch máu Bảng 3.20 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc động mạch tổn thương siêu âm Doppler Bảng 3.21 Đối chiếu phân loại ABI với mức độ hẹp, tắc động mạch tổn thương chụp CLVT mạch máu Bảng 3.22 Giá trị chụp CLVT mạch máu đối chiếu với siêu âm Doppler chẩn đoán hẹp, tắc ĐM chi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.2 Các bệnh lý yếu tố nguy kèm ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính (ĐMCDMT) bệnh lý phổ biến nhóm bệnh lý mạch máu ngoại biên với nguyên nhân chủ yếu xơ vữa mạch (90%) dẫn đến giảm lượng máu tới cho mô mà động mạch chi phối [9] Bệnh chiếm tỷ lệ cao cộng đồng tăng lên rõ rệt, gây ảnh hưởng đến 230 triệu người trưởng thành toàn giới [39] Tỷ lệ bệnh ĐMCDMT nằm khoảng 3% - 10% dân số tăng lên 15% - 20% người 70 tuổi [41] Tại Mỹ, ước tính có khoảng - 12 triệu người mắc bệnh động mạch chi mạn tính, có khoảng triệu người có đau cách hồi chi Tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ động mạch chiếm - 10% dân số người 75 tuổi tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 20% [52] Tại Việt Nam, Bệnh ĐMCDMT ngày gặp nhiều thực hành lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh 5,2% [79], bệnh diễn biến theo xu hướng tăng dần số lượng bệnh nhân mức độ phức tạp bệnh Các yếu tố nguy phổ biến bệnh ĐMCDMT bao gồm hút thuốc, đái tháo đường, rối loạn lipid máu tăng huyết áp Hút thuốc chủ động có mối liên quan mạnh nhất, làm tăng gấp đôi nguy mắc bệnh ĐMCDMT [38] Do đó, chẩn đốn điều trị sớm yếu tố nguy thay đổi công cụ quan trọng việc ngăn ngừa điều trị bệnh, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong Bệnh ĐMCDMT tiến triển âm thầm, triệu chứng khơng điển hình nên dễ bị bỏ sót Ước tính có khoảng 20 đến 50% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCDMT khơng có triệu chứng [88] Biểu lâm sàng bệnh từ nhẹ khơng có triệu chứng, đau cách hồi chi dưới, đến nặng loét hoại tử chi Triệu chứng chứng điển hình đau cách hồi có khoảng 60% bệnh ĐMCDMT Đây nguyên nhân chủ yếu làm cho bệnh nhân đến khám giai đoạn muộn bệnh, với tổn thương nặng loét, hoại tử đầu ngón chân bàn chân, chí phải cắt cụt chi Bệnh ĐMCDMT nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho bệnh nhân, nhiên làm ảnh hưởng đến sức khỏe, khả lao động, làm bệnh nhân trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội Để chẩn đốn bệnh ĐMCDMT, ngồi việc hỏi khám lâm sàng cịn có phương pháp khác như: Đo số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI, siêu âm Doppler, chụp MSCT, CLVT, DSA mạch máu khẳng định với nhiều ưu điểm, độ nhạy, độ đặc hiệu cao [39] Trong siêu âm Doppler mạch máu kỹ thuật thuận tiện dễ áp dụng cho bệnh nhân, chi phí thấp áp dụng đại trà cho tuyến sở Tuy nhiên, siêu âm Doppler gặp nhiều khó khăn đoạn động mạch xa vùng cẳng, bàn chân kính bé, khả khảo sát bị hạn chế có hẹp, tắc nhiều đoạn động mạch thượng lưu Chụp CLVT kỹ thuật không xâm lấn với độ nhạy độ đặc hiệu cao ứng dụng rộng rãi, đánh giá tổng thể tổn thương dần sử dụng thường quy trước lựa chọn phương pháp điều trị can thiệp hay nội khoa Tuy nhiên, phương pháp chưa thực rộng rãi, mà thực sở y tế lớn, chuyên sâu Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, năm gần điều trị nhiều bệnh nhân bệnh ĐMCDMT, việc phát sớm bệnh ĐMCDMT có đánh giá đầy đủ tình trạng tổn thương góp phần làm giảm gánh nặng bệnh tật, chi phí điều trị, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính điều trị Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính điều trị Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đối chiếu số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy với mức độ tổn thương siêu âm Doppler chụp cắt lớp vi tính mạch máu bệnh nhân nghiên cứu 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm dịch tễ học bệnh động mạch chi 1.1.1 Khái niệm Bệnh động mạch chi mạn tính tình trạng hẹp tắc hồn tồn lịng động mạch chi kéo dài gây giảm tưới máu cho mô phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu [9] 1.1.2 Dịch tễ bệnh động mạch chi Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT chiếm từ - 12% tùy theo quần thể dân số nghiên cứu [71], [85] Một đánh giá có hệ thống năm 2015, ước tính tỷ lệ mắc bệnh tồn cầu 5,6%, có khoảng 236 triệu người trưởng thành chung sống với bệnh ĐMCDMT toàn giới Tỷ lệ mắc bệnh quốc gia có thu nhập cao cao quốc gia có thu nhập thấp trung bình (7,4 % so với 5,1%) [27] Nghiên cứu dịch tễ phạm vi toàn cầu cập nhật năm 2019 cho thấy: tỷ lệ bị bệnh độ tuổi 25 - 29 2,65%; độ tuổi 45 - 49 4,89%; độ tuổi 65 - 69 9,65%; tăng lên tới tỷ lệ 19,28% độ tuổi 85 - 89 24,65% tuổi 90 [81] Tỷ lệ bệnh cao nam giới, chủng tộc gốc Phi Châu, gia đình có tiền sử bệnh tim mạch người có nhiều yếu tố nguy xơ vữa [81] Theo nghiên cứu Fowkes FG, Rudan D cs: năm 2010 số bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT toàn cầu 202 triệu, khu vực Đông Nam Châu Á có 54,8 triệu [45] Các nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy: năm 2010 số lượng bệnh nhân châu Âu Bắc Mỹ 27 triệu người, riêng Hoa Kỳ xấp xỉ 8,5 triệu người [69] 5 Trong vòng thập kỷ từ năm 2000 đến năm 2010 số lượng bệnh nhân toàn giới tăng lên 25%, tỷ lệ tăng quốc gia có thu nhập thấp trung bình 28,7%; so với nước có thu nhập cao 13,1% [45] Kết phân tích cập nhật năm 2019 Peige Song cs cho thấy toàn cầu có 236,2 triệu người bị bệnh ĐMCDMT vào năm 2015 Trong 72,9% số bệnh nhân nằm nước có thu nhập thấp [81] Tại Việt Nam, với bệnh động mạch vữa xơ khác nhồi máu tim, đột quỵ…thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện bệnh ĐMCDMT ngày gia tăng Thống kê Viện Tim mạch Việt Nam (2010) tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) 3,4% (2007) [24] Theo nghiên cứu Nguyễn Cẩm Nhung (2020) VXĐM chiếm 63,3% vị trí hay gặp ĐM đùi chung [17] 1.2 Sinh bệnh học 1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch chi cấu trúc mô học thành động mạch 1.2.1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi * Động mạch chậu gốc, chậu ngoài, chậu Động mạch (ĐM) chậu gốc chỗ chia đôi ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu gốc trái ĐM chậu gốc phải ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu ĐM chậu ĐM chậu xuống chia nhiều ĐM nhỏ cấp máu cho vùng tiểu khung ĐM chậu ĐM cấp máu cho chi Khi hẹp, tắc ĐM chậu gây thiếu máu cho chi [13] * Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu ĐM chậu ngồi sau qua dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi chung, sau tách nhánh tận ĐM đùi sâu ĐM đùi nơng ĐM đùi chung vị trí thường sử dụng để chọc ĐM ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết đùi ĐM đùi nơng cấp máu cho vùng cẳng bàn chân Đây ĐM hay bị tổn thương BĐMCDMT [13] * Động mạch khoeo Chạy ĐM đùi nơng kể từ vịng gân khép xuống tới bờ khoeo chia làm ba ngành tận ĐM chày trước ĐM chày sau ĐM mác ĐM khoeo cho bảy nhánh bên có nhiều nối tiếp với nhánh từ ĐM chày trước, chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú mạng mạch khớp gối mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, nhánh nối đa số nhỏ nên bị tắc ĐM khoeo khó tái lập tuần hoàn nên thường gây hoại tử cẳng chân [13] * Động mạch chày trước ĐM chày trước ba nhánh tận ĐM khoeo, bờ khoeo qua bờ màng gian cốt khu cẳng chân trước Tiếp tục xuống dưới, chui qua gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân Ở cổ chân ĐM chày trước tách nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên nhánh mắt cá ngồi ĐM mác Ngồi ra, cịn vịng nối ĐM gan chân ĐM chày trước ĐM gan chân ĐM chày sau để cấp máu cho bàn chân[13] * Động mạch mu chân ĐM mu chân ĐM chày trước, bờ gân duỗi xuống mu chân, đến đầu gần khoang gian đốt bàn chân I chia thành ĐM mu bàn chân I ĐM gan chân sâu ĐM gan chân sâu nối với ĐM gan chân nhánh tận ĐM chày sau [13] * Động mạch chày sau ĐM chày sau nhánh tận ĐM khoeo từ bờ khoeo ĐM chia nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn vùng cẳng chân sau Khi chạy xuống rãnh gấp dài ngón mặt xương gót, chia làm hai ngành tận ĐM gan chân ĐM gan chân [13] 7 * Động mạch mác ĐM mác tách từ thân chày mác, ba nhánh tận ĐM khoeo Lúc đầu nằm chày sau gấp dài ngón sâu vào gấp dài ngón xương mác tới cổ chân chia nhánh tận cho cổ chân gót ĐM mác có nhánh mắt cá sau nối với ĐM mắt cá trước ĐM chày trước nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau[Error: Reference source not found] Hình 1.1.Sơ đồ hệ động mạch chi *Nguồn: theo Hoàng Văn Lương (2011)[13] 1.2.1.2 Cấu trúc mô học thành động mạch [10] Từ ngồi thành động mạch có lớp áo đồng tâm: - Lớp áo trong: Từ ngồi có lớp + Lớp nội mơ: Là hàng tế bào dẹt nhân lồi vào lòng động mạch, bào tương mỏng + Lớp nội mô: Mơ liên kết thưa có sợi trơn 8 + Màng ngăn chun trong: Là màng ngăn cách áo áo - Lớp áo giữa: Là lớp dầy động mạch, cấu tạo sợi trơn xen kẽ sợi chun, sợi colagen Được ngăn cách với lớp áo màng ngăn chun ngồi - Lớp áo ngồi: Mơ liên kết chứa nhiều sợi colagen sợi chun, chứa mạch máu thần kinh Hình 1.2 Cấu tạo lịng động mạch bình thường bệnh lý [10] 1.2.2 Sinh lý dòng chảy rối loạn huyết động hẹp tắc động mạch chi Dòng chảy máu hệ tuần hoàn bị ảnh hưởng nhiều yếu tố bao gồm chức tim, độ đàn hồi thành mạch, trương lực trơn mạch máu, số lượng, vị trí mạch nhánh Để máu chảy từ điểm đến điểm khác hệ tuần hồn, phải có chênh lệch mức lượng hai điểm Sự chênh lệch mức lượng phản ánh chênh lệch