1 Những kỹ năng lâm sàng 2 MỤC LỤC Giới thiệu Tiếp cận ban đầu 3 Lovesnn1909 Chương 1 Khai thác bệnh sử 9 Kingkong774 Chương 2 Thăm khám toàn thân 30 Midbeo – kingkong774 Chương 3 Thăm khám hệ tim mạc[.]
Những kỹ lâm sàng MỤC LỤC Giới thiệu: Tiếp cận ban đầu Lovesnn1909 Chương 1: Khai thác bệnh sử Kingkong774 Chương 2: Thăm khám toàn thân 30 Midbeo – kingkong774 Chương 3: Thăm khám hệ tim mạch 57 ngoalong Chương 4: Thăm khám ngực 85 AERISASHE Chương 5: Thăm khám bụng 94 Kazu1991 Chương 6: Thăm khám tình trạng tâm thần 107 AERISASHE Chương 7: Thăm khám hệ thần kinh 115 Tiutiu123 Chương 8: Thăm khám người cao tuổi 154 Lovesnn1909 Chương 9: Nguyên tắc khám – bệnh án – chẩn đoán 161 Kazu1991 Chương 10: Kỹ trình bày ca bệnh 170 Lovesnn1909 Chương 11: Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh – phương pháp cận lâm sàng 177 Hand_In_Hand Chương 12: Vài nét Điện tâm đồ 222 Trungbach12hoa Chương 13: Cận lâm sàng – giá trị bình thường 249 caphesang Chương 14: X trí cấp cứu phổ biến 257 caphesang GIỚI THIỆU CHUNG PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BAN ĐẦU Những nguyên tắc chung Những mục tiêu tổng quát Khi sinh viên ( bác sĩ) tiếp cận bệnh nhân, mục tiêu ban đầu: o Tạo mối quan hệ nghề nghiệp tốt với bệnh nhân có tin tưởng bệnh nhân o Có tất thơng tin có liên quan cho phép đánh giá bệnh chẩn đốn sơ o Có thơng tin tổng thể bệnh nhân, hoàn cảnh bệnh nhân, tình trạng vấn đề xã hội Đặc biệt quan trọng tìm hiểu bệnh tật ảnh hưởng đến bệnh nhân, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp bệnh nhân Việc đánh giá toàn thể bệnh nhân quan trọng o Hiểu suy nghĩ bệnh nhân vấn đề họ, mối quan tâm họ họ mong đợi nhập viện, điều trị ngoại trú hay tư vấn nói chung Hãy nhớ y học nhiều phiền phức giống bệnh tật Bất kể bệnh gì, kể ung thư hay nhiễm trùng ngực lo lắng xảy mối quan tâm chủ yếu bệnh nhân Hãy chăm lắng nghe Những ý cung cấp dẫn để lấy thông tin cần thiết Những mục tiêu cụ thể Trong lấy tiền sử, bệnh sử thăm khám, có hai mục tiêu bổ sung: o Có tất thông tin cần thiết bệnh nhân bệnh tật họ o Giải vấn đề ví dụ chẩn đốn Phân tích cách tiếp cận vấn đề Đối với triệu chứng hay dấu hiệu cần phải nghĩ đến chẩn đoán phân biệt, thơng tin khác có liên quan( tiền sử, thăm khám nghiên cứu) mà số chúng cần để bác bỏ củng cố thêm chẩn đốn Khơng nên tiếp cận bệnh nhân câu hỏi mang tính học vẹt Tuy nhiên, trước biết nhiều kiến thức y học người ta khơng thể biết ý nghĩa thơng tin có ích, rõ ràng thay đổi câu hỏi cần đến Những ý cung cấp thông tin để việc khai thác tiền sử thăm khám đầy đủ thực Điều cung cấp sở cần thiết để tiếp cận sau, phát triển cách tiếp cận kỹ lưỡng giống tăng kiến thức bệnh tật tiếp thu Khả tự lập Sinh viên phải có tiền sử, bệnh sử bệnh nhân, thăm khám lâm sàng viết bệnh án lâm sàng Sau tháng, sinh viên phải thành thạo việc ghi chép họ trở thành báo cáo cuối họ bệnh viện thi cử Sinh viên cần thêm tóm tắt đánh giá sinh viên vấn đề, chẩn đoán sơ bộ, nghiên cứu sơ Những bước đầu không đầy đủ đơi khơng xác Tuy nhiên, giúp sinh viên ghi nhớ phương pháp tiếp cận để làm bật vấn đề câu hỏi, nghiên cứu hay đọc cần thiết Điều quan trọng bạn bắt đầu? Nền tảng tất lĩnh vực y học lực lâm sàng Khơng có kiến thức, kỹ thuật giảm Trong vài tuần đầu tiên, điều cần thiết để hiểu kiến thức y học lâm sàng, bao gồm ghi đây: o Làm để tạo mối quan hệ với bệnh nhân o Làm để khai thác tiền sử, bệnh sử có hiệu quả, biết câu hỏi để hỏi sau tránh câu hỏi mang tính ám thị o Làm để khám cho bệnh nhân với cử hợp lý, thói quen rèn luyện mà bạn không bỏ qua dấu hiệu không lường trước Bạn ngạc nhiên việc sinh viên y khoa khơng đạt kết thi, khơng phải họ thiếu kiến thức mà họ không thành thạo kỹ lâm sàng Những ghi viết để giúp bạn xác định điều quan trọng phát có liên quan tình lâm sàng phổ biến Khơng có khó khăn y học lâm sàng Bạn nhanh chóng trở thành người có kỹ lâm sàng tốt bạn: o Áp dụng thân o Bắt đầu học cách thuộc lịng kỹ mà thích hợp với tình Cảm nhận theo kinh nghiệm Cảm nhận theo kinh nghiệm tảng y học o Luôn nhận thức nhu cầu bệnh nhân o Ln đánh giá thơng tin quan trọng cần thiết: - Để chẩn đốn - Để có điều trị thích hợp - Để đảm bảo bệnh nhân chăm sóc nhà Nhiều sai lầm gây bị kéo chệch hướng khía cạnh chẳng quan trọng tí Kiến thức kỹ lâm sàng bạn nâng lên nhanh chóng nhờ tổ chức tốt o Hãy tận dụng gặp nhiều bệnh nhân bệnh viện, phòng khám cộng đồng Điều đặc biệt hữu ích bệnh nhân coi tình trạng cấp cứu phịng khám lần đầu khám o Có kinh nghiệm rộng lớn bệnh lâm sàng, chúng quản lý Y học môn học liên quan thực hành kinh nghiệm trực tiếp vơ giá Ngồi việc thực hành bệnh nhân, bạn thực thân, điều thực sớm bạn thành thạo học nhiều từ bệnh nhân bệnh tật họ Xây dựng kiến thức Ban đầu y học dường rộng lớn điều thực tế bạn học dường phần thông tin Làm để bạn biết cần thiết? Bạn tìm thấy phần thơng tin có liên quan sau vài tháng bạn đưa phần thông tin vào bối cảnh Các phần phù hợp với tự tin bạn tăng lên Tuy bạn cần phải học nhiều hơn, điều không phần quan trọng để có quan điểm đặt câu hỏi, lập luận biết tìm kiếm thơng tin bổ sung đâu o Lựa chọn sách dày vừa phải để đọc bệnh bạn gặp lâm sàng hay vấn đề mà bạn gặp phải Kiến thức gắn liền với bệnh nhân trợ giúp lớn việc tiếp thu ghi nhớ kiến thức Thực hành y học mà khơng có sách giáo khoa giống thủy thủ mà khơng có hải đồ, nghiên cứu sách nhiều bệnh nhân lại giống thủy thủ mà khơng biển Hiểu thông tin khoa học bệnh tật, bao gồm tiến thực làm để áp dụng chúng vào việc cải thiện chăm sóc o Thường xuyên cập nhật đọc xã luận viết mà bạn quan tâm tạp chí y học nói chung ví dụ New England Journal of Medicine, Lancet or British Medical Journal Những mối quan hệ Đào tạo để trở thành bác sĩ bao gồm khó khăn riêng biệt việc học: o Có mối quan hệ tự nhiên, chân thành, dễ tiếp thu cần thiết có trợ giúp bệnh nhân nhân viên bệnh viện o Các phương tiện bố trí tốt làm việc với bệnh nhân đồng nghiệp để tạo điều kiện chăm sóc tốt Trình bày phát bạn thơng tin nói chung Chương 10 làm để bạn trình bày bệnh nhân bệnh phòng họp Những nghiên cứu hỗ trợ Giới thiệu thông tin số nghiên cứu lâm sàng phổ biến đưa chương 11, kèm theo hướng dẫn đơn giản để đọc điện tâm đồ(ECG) chương 12 Điều trị bệnh Bạn sớm thấy phương pháp điều trị đưa Chương 15 nói chi tiết chi tiết điều trị cấp cứu thơng thường mà bạn gặp phải Y học dựa vào chứng, phương pháp phân tích thống kê giải thích xét nghiệm Nhiều tiến y học xuất Điều cung cấp kiến thức tảng giúp ích việc đánh giá thông tin mới, thử nghiệm lâm sàng kỹ thuật Chương 13 cung cấp cách tổng quát giải thích liệu “Chúc thượng lộ bình an” Trong việc đào tạo để trở thành bác sĩ, bạn có: o Quyền lợi việc phát triển mối quan hệ giúp đỡ với bệnh nhân nhân viên y tế o Cơ hội để phát triển kỹ thực hành đặc biệt o Cơ hội để hiểu phát triển vấn đề học thuật mà thực Chúng chúc bạn may mắn nghiệp bạn thành thạo tất kỹ lâm sàng CHƯƠNG KHAI THÁC BỆNH SỬ TRÌNH TỰ CHUNG TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Tập trung vào công việc bác sĩ giữ cho bệnh nhân thoải mái Hãy tự tin tỏ thân thiện Chào bệnh nhân : “Goodmorning , Mr Smith” Rung tay bệnh nhân đặt tay bạn lên người anh anh bị bệnh (Hành động bắt đầu việc khám thực thể bạn Nó cung cấp cho bạn dấu hiệu tình trạng thể chất bệnh nhân Ví dụ: nóng, lạnh, tốt mồ hơi, hay sốt ) Thơng báo tên bạn bạn sinh viên y khoa giúp đỡ nhân viên chăm sóc bệnh nhân Hãy chắn bệnh nhân thoải mái Giải thích bạn muốn hỏi câu hỏi bệnh nhân để tìm xảy với Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm bạn mong chờ điều Ví dụ, sau thảo luận điều xảy bệnh nhân, bạn muốn khám TRÌNH TỰ THÔNG THƯỜNG CỦA CÁC SỰ KIỆN SỰ QUAN TRỌNG CỦA BỆNH SỬ Nó xác định: Những xảy Tính cách bệnh nhân Bệnh ảnh hưởng đến anh gia đình anh Bất kì mối lo lắng đặc biệt Môi trường vật lý xã hội Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân Nó thường cung cấp cho chẩn đốn Tìm “những triệu chứng” “triệu chứng” Hỏi: -Đã có vấn đề gì? -Điều làm bạn đến bác sĩ? Tránh: -Bị gì? Cái mang ông đến đây? Hãy để bệnh nhân kể bệnh sử theo cách riêng anh nhiều Lúc đầu nghe sau ghi chép vắn tắt anh nói Khi học làm bệnh sử có xu hướng hỏi nhiều câu hỏi phút Sau hỏi câu hỏi đầu tiên, bạn nên cho bệnh nhân nói chuyện bình thường ,khơng ngắt qng đến hết phút 10 Normetadrenaline 850mOsmol/kg pH : 5.5-8.0 Phosphate 12.9-42 mmol/day Porphobilinogen 0-10 Mmol/day Potassium 40-120 mmol/day Protein 50-80 mg/day Natri : 60-280 mmol/day Urê : 164-600 mmol/day o NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG HUYẾT TƯƠNG o Được đưa giá trị thông thường liên quan đến thời gian điều trị o Thời gian uống số loại thuốc có quan trọng.Chẳng hạn nồng độ paracetamol huyết tương >1mmol/l có khả gây thương tổn gan khoảng thời gian ảnh hưởng nồng độ thuốc huyết tương định trị liệu thường giảm dần theo thời gian o Amiodarone trước uống thuốc 0.6-2.0mg / l Carbamazepine trước uống 34-51 Mmol / l Carbamazepine (trẻ em) 17-35 Mmol / l Carbon monoxide không hút thuốc 0-2% Carbon monoxide Hút Thuốc 0-5% Clonazepam trước uống 25-85 Mg / l Digoxin sau liều cuối 1.0-2.0 nmol / l Disopyramide trước uống 2.0-5.0 mg/dl Epanutin trước uống 40-80 Mmol / l Ethosuximide trước uống 40-80 mg / l Lithium 0,5-1.5mmol / l Phenobarbitone trước uống 65-170 Mmol / l Phenytoin trước uống 40-80 Mmol / l 254 o Salicylate 0.4-2.5 mmol / l theophylline -Trước dùng 55-110 Mol / l valproate -Trước dùng 0,3-0.7 mmol / l o NỒNG ĐỘ GÂY NGỘ ĐỘC Barbiturat, có khả gây tử vong - Tác dụng ngắn 35 Mmol / l - Tác dụng vừa 105 Mmol / l -Tác dụng kéo dài 215 Mmol / l Ethanol (sinh lý 100 mmHg _CHẹn Beta đường uống khơng có chứng suy tim lâm sàng _Chẹn canxi đường uống,amlodipine chức thất trái kém, digitazem chức thất trái tốt _Xem xét khả can thiệp mạch vành: nong bắc cầu nối đau tiếp diễn (85% đau thuyên giảm điều trị thuốc) _Xem xét việc điều trị tăng mỡ máu SUY TIM TRÁI CẤP (Khó thở,nhịp tim nhanh,nhịp ba,rale nổ) _Cho bệnh nhân ngồi _THở oxy 100% _Theo dõi ECG ý loạn nhịp _Tiêm tĩnh mach frusemide 40-120 mg bumetanide 1-2 mg _Tiêm tĩnh mạch diarmophine 2.5-5mg morphine 5-10mg tĩnh mạch(Chống nôn:tĩnh mạch cyclizine 50mg prochloperazine 12.5 mg tĩnh mạch) _Nếu suy thất trái xem xét ức chế men chuyển nitrat truyền tĩnh mạch _Nếu khơng cải thiện,cịn khó thở cho thở máy áp lực dương liên tục CÁC RỐI LOẠN NHỊP: +Nhịp tim chậm< 40 lần /phút mê,ngất xỉu,kích thích vật vã Xem xét sử dụng atropine 0.6mg tĩnh mạch (nhắc lại liều tối đa 3mg) isoprenaline tiêm tĩnh mạch,trong chờ đặt máy tạo nhịp +Nhịp tim nhanh > 140 lần/phút bệnh nhân bị tổn thương suy tim,hạ huyết áp,tiền sử bệnh tim mạch _Các loại hẹp van tim: Bệnh nhân bị shock:xem xét sử dụng máy khử rung Adenosine tĩnh mạch liều 3mg,sau tiếp liều 6mg cần thiết,tiếp tục vơí liều 12 mg cần,sau cần dùng amiodarone 300mg tĩnh mạch tiêm 30 phút Verapamil đường tĩnh mạch dùng làm thuốc thay (nhưng với chẹn Beta) _Các lọi hở van tim: 258 Có shock :dùng máy khử rung Bệnh nhân thấy khó chịu:lignocaine:10mg truyền tĩnh mạch với tốc độ 4mg/phút giám liều theo khuyến cáo +Rung thất :xem hướng dẫn phá rung (298) CƠN TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG: (Ví dụ:huyết áp > 220/120 mmHg đặc biệt kèm với triệu chứng đau đầu,phù gai thị) _Kiểm tra lai huyết áp ,và mạch,đặt monitor theo dõi có điều kiện _Mục tiêu hạ huyết áp 24h (Tránh hạ huyết áp nhanh gây nhồi máu não) _Sử dụng thuốc chẹn beta,chẹn canxi,ức chế men chuyển (không sử dụng nefedipine ngậm lưỡi) _Sử dụng nitropruside tĩnh mạch, monitor theo dõi _Điều trị biến chứng :Suy thất trái ,bệnh não tăng huyết áp Hô hấp Cơn hen phế quản cấp tính (Khó thở,thở khị khè,tình trạng nguy kịch hơ hấp) _Thở oxy 100% ngoại trừ trường hợp có tiền sử bệnh lý hơ hấp mãn tính _Ventolin phun liênn tục (khơng hít) 5ml pha với 2ml nước _Hydrocortisone 100mg tĩnh mạch prednisolone 30-50 mg đường uống _Aminophiline 5mg/kg tĩnh mạch chậm 10-15 phút Nhưng không sử dụng bệnh nhân dùng theophiline trước _Làm khí máu: P02 pc02 NHẹ