Những kỹ năng lâm sàng

Những kỹ lâm sàng Tác giả: Chris Hatton Roger Blackwood Nhà xuất Blackwell Diễn đàn y khoa www.diendanykhoa.com Nhóm dịch Trưởng nhóm Minmin Thành viên Lovesnn1909 Kingkong774 Ngoalong AERISASHE Kazu1991 Tiutiu123 Hand_In_Hand Caphesang Midbeo Trungbach12hoa 9/2011 MỤC LỤC Giới thiệu: Tiếp cận ban đầu Lovesnn1909 Chương 1: Khai thác bệnh sử Kingkong774 Chương 2: Thăm khám toàn thân 30 Midbeo – kingkong774 Chương 3: Thăm khám hệ tim mạch 57 ngoalong Chương 4: Thăm khám ngực 85 AERISASHE Chương 5: Thăm khám bụng 94 Kazu1991 Chương 6: Thăm khám tình trạng tâm thần 107 AERISASHE Chương 7: Thăm khám hệ thần kinh 115 Tiutiu123 Chương 8: Thăm khám người cao tuổi 154 Lovesnn1909 Chương 9: Nguyên tắc khám – bệnh án – chẩn đốn 161 Kazu1991 Chương 10: Kỹ trình bày ca bệnh 170 Lovesnn1909 Chương 11: Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh – phương pháp cận lâm sàng 177 Hand_In_Hand Chương 12: Vài nét Điện tâm đồ 222 Trungbach12hoa Chương 14: Cận lâm sàng – giá trị bình thường 249 caphesang Chương 15: Xử trí cấp cứu phổ biến caphesang 257 GIỚI THIỆU CHUNG PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BAN ĐẦU Những nguyên tắc chung Những mục tiêu tổng quát Khi sinh viên ( bác sĩ) tiếp cận bệnh nhân, mục tiêu ban đầu: o Tạo mối quan hệ nghề nghiệp tốt với bệnh nhân có tin tưởng bệnh nhân o Có tất thơng tin có liên quan cho phép đánh giá bệnh chẩn đốn sơ o Có thơng tin tổng thể bệnh nhân, hồn cảnh bệnh nhân, tình trạng vấn đề xã hội Đặc biệt quan trọng tìm hiểu bệnh tật ảnh hưởng đến bệnh nhân, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp bệnh nhân Việc đánh giá toàn thể bệnh nhân quan trọng o Hiểu suy nghĩ bệnh nhân vấn đề họ, mối quan tâm họ họ mong đợi nhập viện, điều trị ngoại trú hay tư vấn nói chung Hãy nhớ y học nhiều phiền phức giống bệnh tật Bất kể bệnh gì, kể ung thư hay nhiễm trùng ngực lo lắng xảy mối quan tâm chủ yếu bệnh nhân Hãy chăm lắng nghe Những ý cung cấp dẫn để lấy thông tin cần thiết Những mục tiêu cụ thể Trong lấy tiền sử, bệnh sử thăm khám, có hai mục tiêu bổ sung: o Có tất thông tin cần thiết bệnh nhân bệnh tật họ o Giải vấn đề ví dụ chẩn đốn Phân tích cách tiếp cận vấn đề Đối với triệu chứng hay dấu hiệu cần phải nghĩ đến chẩn đốn phân biệt, thơng tin khác có liên quan( tiền sử, thăm khám nghiên cứu) mà số chúng cần để bác bỏ củng cố thêm chẩn đốn Khơng nên tiếp cận bệnh nhân câu hỏi mang tính học vẹt Tuy nhiên, trước biết nhiều kiến thức y học người ta khơng thể biết ý nghĩa thơng tin có ích, rõ ràng thay đổi câu hỏi cần đến Những ý cung cấp thông tin để việc khai thác tiền sử thăm khám đầy đủ thực Điều cung cấp sở cần thiết để tiếp cận sau, phát triển cách tiếp cận kỹ lưỡng giống tăng kiến thức bệnh tật tiếp thu Khả tự lập Sinh viên phải có tiền sử, bệnh sử bệnh nhân, thăm khám lâm sàng viết bệnh án lâm sàng Sau tháng, sinh viên phải thành thạo việc ghi chép họ trở thành báo cáo cuối họ bệnh viện thi cử Sinh viên cần thêm tóm tắt đánh giá sinh viên vấn đề, chẩn đoán sơ bộ, nghiên cứu sơ Những bước đầu khơng đầy đủ đơi khơng xác Tuy nhiên, giúp sinh viên ghi nhớ phương pháp tiếp cận để làm bật vấn đề câu hỏi, nghiên cứu hay đọc cần thiết Điều quan trọng bạn bắt đầu? Nền tảng tất lĩnh vực y học lực lâm sàng Khơng có kiến thức, kỹ thuật giảm Trong vài tuần đầu tiên, điều cần thiết để hiểu kiến thức y học lâm sàng, bao gồm ghi đây: o Làm để tạo mối quan hệ với bệnh nhân o Làm để khai thác tiền sử, bệnh sử có hiệu quả, biết câu hỏi để hỏi sau tránh câu hỏi mang tính ám thị o Làm để khám cho bệnh nhân với cử hợp lý, thói quen rèn luyện mà bạn không bỏ qua dấu hiệu không lường trước Bạn ngạc nhiên việc sinh viên y khoa khơng đạt kết thi, khơng phải họ thiếu kiến thức mà họ không thành thạo kỹ lâm sàng Những ghi viết để giúp bạn xác định điều quan trọng phát có liên quan tình lâm sàng phổ biến Khơng có khó khăn y học lâm sàng Bạn nhanh chóng trở thành người có kỹ lâm sàng tốt bạn: o Áp dụng thân o Bắt đầu học cách thuộc lòng kỹ mà thích hợp với tình Cảm nhận theo kinh nghiệm Cảm nhận theo kinh nghiệm tảng y học o Luôn nhận thức nhu cầu bệnh nhân o Luôn đánh giá thông tin quan trọng cần thiết: - Để chẩn đốn - Để có điều trị thích hợp - Để đảm bảo bệnh nhân chăm sóc nhà Nhiều sai lầm gây bị kéo chệch hướng khía cạnh chẳng quan trọng tí Kiến thức kỹ lâm sàng bạn nâng lên nhanh chóng nhờ tổ chức tốt o Hãy tận dụng gặp nhiều bệnh nhân bệnh viện, phòng khám cộng đồng Điều đặc biệt hữu ích bệnh nhân coi tình trạng cấp cứu phịng khám lần đầu khám o Có kinh nghiệm rộng lớn bệnh lâm sàng, chúng quản lý Y học môn học liên quan thực hành kinh nghiệm trực tiếp vơ giá Ngồi việc thực hành bệnh nhân, bạn thực thân, điều thực sớm bạn thành thạo học nhiều từ bệnh nhân bệnh tật họ Xây dựng kiến thức Ban đầu y học dường rộng lớn điều thực tế bạn học dường phần thông tin Làm để bạn biết cần thiết? Bạn tìm thấy phần thơng tin có liên quan sau vài tháng bạn đưa phần thơng tin vào bối cảnh Các phần phù hợp với tự tin bạn tăng lên Tuy bạn cần phải học nhiều hơn, điều khơng phần quan trọng để có quan điểm đặt câu hỏi, lập luận biết tìm kiếm thông tin bổ sung đâu o Lựa chọn sách dày vừa phải để đọc bệnh bạn gặp lâm sàng hay vấn đề mà bạn gặp phải Kiến thức gắn liền với bệnh nhân trợ giúp lớn việc tiếp thu ghi nhớ kiến thức Thực hành y học mà khơng có sách giáo khoa giống thủy thủ mà khơng có hải đồ, nghiên cứu sách nhiều bệnh nhân lại giống thủy thủ mà không biển Hiểu thông tin khoa học bệnh tật, bao gồm tiến thực làm để áp dụng chúng vào việc cải thiện chăm sóc o Thường xuyên cập nhật đọc xã luận viết mà bạn quan tâm tạp chí y học nói chung ví dụ New England Journal of Medicine, Lancet or British Medical Journal Những mối quan hệ Đào tạo để trở thành bác sĩ bao gồm khó khăn riêng biệt việc học: o Có mối quan hệ tự nhiên, chân thành, dễ tiếp thu cần thiết có trợ giúp bệnh nhân nhân viên bệnh viện o Các phương tiện bố trí tốt làm việc với bệnh nhân đồng nghiệp để tạo điều kiện chăm sóc tốt Trình bày phát bạn thơng tin nói chung Chương 10 làm để bạn trình bày bệnh nhân bệnh phòng họp Những nghiên cứu hỗ trợ Giới thiệu thông tin số nghiên cứu lâm sàng phổ biến đưa chương 11, kèm theo hướng dẫn đơn giản để đọc điện tâm đồ(ECG) chương 12 Điều trị bệnh Bạn sớm thấy phương pháp điều trị đưa Chương 15 nói chi tiết chi tiết điều trị cấp cứu thơng thường mà bạn gặp phải Y học dựa vào chứng, phương pháp phân tích thống kê giải thích xét nghiệm Nhiều tiến y học xuất Điều cung cấp kiến thức tảng giúp ích việc đánh giá thông tin mới, thử nghiệm lâm sàng kỹ thuật Chương 13 cung cấp cách tổng quát giải thích liệu “Chúc thượng lộ bình an” Trong việc đào tạo để trở thành bác sĩ, bạn có: o Quyền lợi việc phát triển mối quan hệ giúp đỡ với bệnh nhân nhân viên y tế o Cơ hội để phát triển kỹ thực hành đặc biệt o Cơ hội để hiểu phát triển vấn đề học thuật mà thực Chúng chúc bạn may mắn nghiệp bạn thành thạo tất kỹ lâm sàng CHƯƠNG KHAI THÁC BỆNH SỬ TRÌNH TỰ CHUNG TIẾP CẬN BỆNH NHÂN       Tập trung vào công việc bác sĩ giữ cho bệnh nhân thoải mái Hãy tự tin tỏ thân thiện Chào bệnh nhân : “Goodmorning , Mr Smith” Rung tay bệnh nhân đặt tay bạn lên người anh anh bị bệnh (Hành động bắt đầu việc khám thực thể bạn Nó cung cấp cho bạn dấu hiệu tình trạng thể chất bệnh nhân Ví dụ: nóng, lạnh, tốt mồ hơi, hay sốt ) Thông báo tên bạn bạn sinh viên y khoa giúp đỡ nhân viên chăm sóc bệnh nhân Hãy chắn bệnh nhân thoải mái Giải thích bạn muốn hỏi câu hỏi bệnh nhân để tìm xảy với Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm bạn mong chờ điều Ví dụ, sau thảo luận điều xảy bệnh nhân, bạn muốn khám TRÌNH TỰ THƠNG THƯỜNG CỦA CÁC SỰ KIỆN SỰ QUAN TRỌNG CỦA BỆNH SỬ Nó xác định:        Những xảy Tính cách bệnh nhân Bệnh ảnh hưởng đến anh gia đình anh Bất kì mối lo lắng đặc biệt Mơi trường vật lý xã hội Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân Nó thường cung cấp cho chẩn đốn  Tìm “những triệu chứng” “triệu chứng” Hỏi: -Đã có vấn đề gì? -Điều làm bạn đến bác sĩ? Tránh: -Bị gì? Cái mang ơng đến đây?  Hãy để bệnh nhân kể bệnh sử theo cách riêng anh nhiều Lúc đầu nghe sau ghi chép vắn tắt anh nói Khi học làm bệnh sử có xu hướng hỏi nhiều câu hỏi phút Sau hỏi câu hỏi đầu tiên, bạn nên cho bệnh nhân nói chuyện bình thường ,khơng ngắt quãng đến hết phút 10 Đừng lo lắng câu chuyện khơng hồn tồn rõ ràng, bạn khơng nghĩ thơng tin cho có ý nghĩa chẩn đoán Nếu làm gián đoạn sớm, bạn có nguy lướt nhanh qua việc xem xét kĩ triệu chứng mối lo lắng quan trọng  Bạn học điều bệnh nhân nghĩ quan trọng  Bạn có hội xét đốn xem làm Các bệnh nhân khác cho bệnh sử theo cách khác Một số bệnh nhân phải cần khuyến khích để mở rộng câu trả lời họ tương ứng với câu hỏi bạn; với bệnh nhân khác , bạn phải hỏi câu hỏi cụ thể làm gián đoạn để tránh bệnh sử lan man, rời rạc Hãy dự tính cách tiếp cận mà bạn áp dụng Nếu bạn phải ngắt lời bệnh nhân, làm thật rõ ràng dứt khoát  Hãy thử, khả thi, tiến hành trò chuyện thẩm vấn, dựa theo chuỗi suy nghĩ bệnh nhân Bạn thường cần phải hỏi câu hỏi dựa triệu chứng để có thấu hiểu bệnh nhân có chuỗi kiện  Thu mô tả, diễn tả đầy đủ lời phàn nàn bệnh nhân  Hỏi thơng tin trình tự triệu chứng kiện Hãy cẩn thận với chứng giả bệnh, ví dụ: viêm đường tiêu hóa- Hỏi xem điều xảy ra?  Khơng hỏi câu hỏi “dẫn đường” Mục tiêu trọng tâm việc lấy bệnh sử để hiểu triệu chứng bệnh nhân từ quan điểm riêng họ Điều quan trọng không “làm mờ” bệnh sử bệnh nhân điều mong đợi riêng bạn Ví dụ, không hỏi bệnh nhân mà bạn nghi ngờ “nhiễm độc giáp” : “Bạn có thấy thời tiết nóng khó chịu?” Điều gợi ý câu trả lời “ Có” sau đó, câu trả lời tích cực trở thành có giá trị chẩn đốn Hãy hỏi câu hỏi mở :”Bạn đặc biệt ghét thời tiết nóng hay thời tiết lạnh?”  Hãy nhạy cảm với tâm trạng bệnh nhân phản ứng khơng lời Ví dụ: tự biểu lộ cảm xúc 11  Hãy hiểu biết, tiếp thu thực tế mà không nhiều cảm thông Biểu lộ bày tỏ đồng cảm nhiều thông cảm  Hiếm biểu lộ ngạc nhiên hay chê trách  Làm rõ triệu chứng thu danh sách vấn đề Khi bệnh nhân hồn thành việc mơ tả triệu chứng hay triệu chứng đó: - Tóm tắt ngắn gọn triệu chứng - Hỏi xem liệu cịn có vấn đề lớn khác khơng Ví dụ, bạn nói : “Bạn có đề cập đến hai vấn đề: đau phía bên trái dày bạn cử động yếu tuần Trước bàn chi tiết hơn, Có vấn đề khác mà tơi nên biết khơng?” TRÌNH TỰ THƠNG THƯỜNG CỦA BỆNH SỬ  Đặc tính chủ yếu lời phàn nàn Ví dụ: đau ngực, hoàn cảnh nhà nghèo  Bệnh sử phàn nàn tại- Chi tiết bệnh  Điều tra triệu chứng khác ( Xem “bộ câu hỏi”, trang 10)  Tiền sử bệnh  Tiền sử gia đình  Tiền sử cá nhân xã hội Nếu câu hỏi cho thấy rõ có phần quan trọng bình thường ( ví dụ bệnh liên quan trước hay phẫu thuật) câu hỏi liên quan đến vấn đề hỏi sớm so với trình tự hỏi bệnh sử ( ví dụ hỏi tiền sử liên quan đến lời phàn nàn chủ yếu bệnh nhân) BỆNH SỬ CỦA BỆNH HIỆN TẠI  Bắt đầu văn bệnh sử bạn với câu tổng hợp điều bệnh nhân phàn nàn Nó giống tiêu đề biểu ngữ tờ báo Ví dụ: C/o (Certificate of origin) đau ngực khoảng tháng  Xác định thời gian diễn biến bệnh cách hỏi: -Bệnh bạn bắt đầu từ nào? Hoặc -Bạn cảm thấy bất thường lần lúc nào? Hoặc -Lần cuối bạn thấy hoàn toàn khỏe mạnh lúc nào? 12  Bắt đầu cách nói rõ thời gian lần cuối bệnh nhân cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh Mô tả triệu chứng theo thứ tự thời gian khởi phát Cả “thời gian khởi phát” “khoảng thời gian trước nhập viện” nên ghi lại Đừng đề ngày triệu chứng theo ngày tuần , sau trở thành vô nghĩa  Thu mô tả chi tiết triệu chứng cách hỏi: -“Cho biết đau giống “What”?” Hãy chắn bạn hỏi tất triệu chứng, cho dù chúng có liên quan hay không  Với tất triệu chứng phải thu chi tiết sau đây: -Thời gian kéo dài -Khởi phát: Đột ngột hay từ từ -Những xảy từ đó: Liên tục hay có chu kì (cơn) Tần số Trở nên tệ hay tốt -Yếu tố khởi phát yếu tố làm giảm -Triệu chứng kèm  Nếu đau triệu chứng ,cũng xác định sau: -Vị trí -Hướng lan -Tính chất, Ví dụ: đau âm ỉ, đè ép, nhói, dao đâm, ê ẩm… -Mức độ nghiêm trọng, Ví dụ: “ Nó có làm trở ngại cơng việc bạn làm khơng? Liệu có làm bạn khó ngủ khơng? -Bạn có bị đau trước chưa? -Đau có liên quan đến buồn nơn, đổ mồ hơi? Ví dụ: Đau thắt ngực… Tránh dùng ngôn ngữ chuyên ngành mô tả bệnh sử bệnh nhân Đừng nói “ Bệnh nhân phàn nàn phân đen ( Melaena)”, tốt nên nói “ Bệnh nhân than phiền phân lỏng, đen, ngồi giống hắc ín” BỔ SUNG BỆNH SỬ Khi bệnh nhân đưa bệnh sử đầy đủ đáng tin cậy Thơng tin cần thiết phải thu từ bạn bè người thân Một bệnh sử từ người chứng kiến viêc xảy bất ngờ thường hữu ích 13 Theo đó, sinh viên nên xếp với bác sĩ nội trú có mặt người thân người chứng kiến hỏi Điều đặc biệt quan trọng với bệnh nhân chịu đau đớn bệnh hệ thần kinh trung ương Ngày nguồn thơng tin nên ghi lại Khi cần thiết xếp người giải thích Hãy sử dụng “Kí tự bác sĩ đa khoa” ( GP’s letter) liên hệ với bác sĩ đa khoa (General Practitioner) cần thiết BỘ CÂU HỎI ( FUNCTIONAL ENQUIRY) Đây danh sách kiểm tra triệu chứng chưa phát Đừng hỏi câu hỏi đặt khai thác triệu chứng Bộ câu hỏi phát triệu chứng khác  Sửa đổi câu hỏi bạn theo tính chất bệnh nghi ngờ, quỹ thời gian tình cụ thể Nếu câu hỏi có triệu chứng nhận câu trả lời dương tính (có triệu chứng) ,bạn phải khai thác chi tiết triệu chứng Đánh dấu (*) biểu thị câu hỏi mà gần luôn phải hỏi CÂU HỎI TỔNG QUÁT  Hỏi điểm sau đây: - *Sự thèm ăn: “ Kiểu thèm ăn bạn sao?” “Bạn có cảm thấy thích ăn khơng?” - *Cân nặng: “ Bạn có bị giảm tăng cân gần khơng?” - *Tình trạng sức khỏe chung: Bạn có cảm thấy thể tốt khơng? - Mệt mỏi: Bạn cảm thấy mệt mỏi nhiều hay lúc bạn bị trước đây? - Sốt ớn lạnh: Bạn cảm thấy nóng hay lạnh? Bạn có bị rùng khơng? - Đổ mồ đêm: Bạn có nhận thấy đổ mồ đêm hay thời gian ngày không? - Đau - Phát ban: Bạn có phát ban gần khơng? Nó có ngứa không? 14 - Cục u chấn thương HỆ TIM MẠCH VÀ HỆ HÔ HẤP  Hỏi điểm sau đây: - *Đau ngực: Gần bạn có đau đớn khó chịu ngực khơng? Các nguyên nhân phổ biến đau ngực : Bệnh tim thiếu máu cục bộ: co thắt nghiêm trọng, đau ngực trung tâm lan sang cổ ,hàm tay trái Đau thắt ngực đau khởi phát vận động hay cảm xúc; giảm nghỉ ngơi Trong nhồi máu tim, đau đến lúc nghỉ ngơi , tình trạng lúc tệ kéo dài khoảng Đau viêm màng phổi: đột ngột, đau khu trú, thường bên, đau tăng lên hít vào ho Sự hoang mang lo lắng: nguyên nhân phổ biến gây đau ngực Hỏi thông tin hồn cảnh dẫn đến đau - *Khó thở: Từ trước đến bạn có bị khó thở khơng? Khó thở (Breathlessness) đau ngực phải mơ tả xác Mức độ vận động dẫn đến triệu chứng phải ghi lại (ví dụ leo lên chuyến bay cầu thang, hay sau 0.5km (1/4 dặm)) - Khó thở nằm (Orthopnoea): Bạn có thở nằm giường khơng? Bạn làm sau đó? Khó thở giảm hay tăng mà bạn nằm ngồi thẳng lưng dậy? Bạn dùng gối? Liệu bạn ngủ mà khơng có gối khơng? - Khó thở kịch phát ban đêm: Bạn có thức dậy vào ban đêm triệu chứng khơng? Bạn có “thở hổn hển” khơng? Bạn làm sau đó? Khó thở nằm (Orthopnoea) khó thở kịch phát đêm (thức dậy thở hổn hển, giảm ngồi) dấu hiệu đặc trưng suy tim trái - Phù mắt cá chân: Phổ biến suy tim sung huyết (suy tim phải) 15 - Đánh trống ngực: Bạn có nhận biết nhịp đập tim khơng? Đánh trống ngực là: Tiếng đập đơn (Ectopics) Chậm nhanh Đều không Hỏi bệnh nhân để khai thác triệu chứng Nhịp tim nhanh kịch phát (Cuộc công đột ngột đánh trống ngực) thường bắt đầu kết thúc đột ngột - *Ho: Bạn có bị ho khơng? Đấy ho khan hay ho có đờm? Bạn thường ho vào lúc nào? - Đờm (Hay đàm) :Đờm có màu gì? Nhiều hay ít, khoảng bao nhiêu? Đờm màu xanh thường nhiễm trùng ngực cấp tính “Đờm ngày trong” suốt tháng mùa đông gợi ý viêm phế quản mạn tính Đờm bọt gợi ý suy tim trái - *Máu đờm (Haemoptysis): Bạn ho máu chưa? Đờm có máu phải xem xét nghiêm túc Nguyên nhân bao gồm: Ung thư biểu mô phế quản Thuyên tắc phổi Hẹp van hai Bệnh lao Giãn phế quản - Ngất (Syncope): Bạn ngất hay xỉu chưa? Bạn có cảm thấy đầu trống rỗng hay phòng quay vịng khơng? Bạn có bị ý thức khơng? Có dấu hiệu cảnh báo bạn khơng? Bạn nhớ xảy khơng? - *Hút thuốc: Bạn có hút thuốc khơng? Bạn hút điếu thuốc ngày? HỆ TIÊU HÓA Hỏi điểm sau đây: - Viêm loét miệng Buồn nôn: Bao nhiêu lần bạn bị bệnh? Nơn: Bạn có nơn khơng? Nó nào? 16 Nơn bã càfê cho thấy máu có thay đổi Thức ăn cũ cho thấy hẹp mơn vị Máu có màu gì-đỏ sậm hay đỏ tươi? - Nuốt khó (Dysphagia): Bạn có gặp khó khăn nuốt khơng? Khó nuốt chỗ nào? Đối với chất rắn: thường tắc ngẽn học Đối với dịch: thường thần kinh tâm lý - Chứng khó tiêu: Bạn có thấy khó chịu dày sau ăn không? - Đau bụng: Đau đâu? Cơn đau có liên quan đến bữa ăn hay tiêu nào? Yếu tố giảm đau gì? - *Thói quen tiêu: Thói quen tiêu bạn có khơng? Bao nhiêu lần ngày? Bạn có thường tiêu vào ban đêm khơng? (thường dấu hiệu bệnh lý thực sự) Nếu tiêu chảy hướng chẩn đốn, Số lần ngồi ngày tính chất phân (Máu? Mủ? Chất nhày?) phải đưa vào “Phân nào?” ,phân nhợt nhạt, nhiều “nổi” (phân nhiễm mỡ-Steatorrhoea) giống hắc ín máu từ đường tiêu hóa (Melaena- thường từ đường tiêu hóa trên) Máu đỏ tươi bề mặt phân trĩ, máu phân ung thư viêm ruột - Vàng da: Nước tiểu bạn có sậm màu khơng? Phân có nhợt màu khơng? Thuốc dùng gần đây? Bạn có tiêm hay truyền dịch gần khơng? Bạn có nước ngồi gần khơng? Bạn uống rượu? Vàng da do: Tắc nghẽn (nước tiểu đậm màu, phân nhạt) do: ung thư biểu mô đầu tụy, sỏi mật tụy Tế bào gan (nước tiểu đậm màu, phân nhạt màu) do: Rượu (xơ gan) Thuốc truyền máu (viêm gan siêu vi) Phản ứng thuốc nhiễm trùng (đi du lịch nước ngoài, viêm gan siêu vi amip (Amoebae)) 17 Tán huyết (Bilirubin liên hợp liên kết với albumin không tiết nước tiểu) HỆ SINH DỤC Hỏi điểm sau đây: - Tiểu khó: đau tiểu, thường có cảm giác nóng,rát (thường dấu hiệu nhiễm trùng) - Đau hơng: Bạn có đau đớn lưng khơng? Đau phần thắt lưng cho thấy viêm đài bể thận - *Nước tiểu: Nước tiểu bạn có bất thường khơng? Bạn có tiểu nhiều vào ban đêm khơng? Bạn có gặp khó khăn lúc tiểu khơng? Có máu nước tiểu không? (Tiểu máu) Đa niệu tiểu đêm xảy bệnh tiểu đường Tắc tuyến tiền liệt gây tiểu chậm, yếu, lắt nhắt vào lúc gần tiểu xong - Sex: Bất kì vấn đề giao hợp làm tình? - *Kinh nguyệt: Bất kì vấn đề với chu kì kinh nguyệt bạn? Bạn có chảy máu nhiều khơng? Bạn có chảy máu chu kỳ không? Chảy máu âm đạo chu kỳ kinh nguyệt hay sau mãn kinh làm tăng khả ung thư tử cung ung thư cổ tử cung - Dịch tiết âm đạo - Chu kỳ kinh nguyệt: Thời kỳ kinh nguyệt cuối (last menstrual period) chảy máu âm đạo bất thường Chảy máu chu kỳ Chảy máu sau mãn kinh Chảy máu sau giao hợp - Đau giao hợp (Dyspareunia) đau nơng bên ngồi hay đau sâu bên HỆ THẦN KINH Hỏi điểm sau đây: 18 - *Nhức đầu: Bạn có nhức đầu khơng? Chúng đâu? Khi bạn bị nhức đầu? Ví dụ: đau đầu vào buổi sáng sớm gợi ý tăng áp lực nội sọ, khối u Đau đầu có liên quan đến đèn nhấp nháy (mù thoáng qua) - Thị giác: Mắt bạn có bị mờ hay tăng khơng? - Thính giác: Hỏi ù tai, điếc, mức độ nhạy cảm với tiếng ồn - Chóng mặt: Bạn có cảm thấy chóng mặt hay có lúc thấy thứ quay vịng vịng (vertigo) khơng? Chóng mặt với triệu chứng chống váng, khởi phát đột ngột, tim (hỏi đánh trống ngực) Khởi phát chậm Vasovagal “fainting” xuất huyết nội Chóng mặt bệnh tai (hỏi điếc, đau tai hay chảy mủ tai) hay rối loạn chức thân não - Dáng không ổn định: Bất kì khó khăn chạy? - Suy yếu (Weakness) - Tê liệt nhạy cảm: Bất thường cảm giác tê? - Cảm giác rần rần kiến bò - Rối loạn chức vịng: Bất khó khăn nhịn tiểu, đại tiện? (một dấu hiêu quan trọng trương lực tủy sống) - Ngất hay xỉu: Bạn có biểu khác lạ không? Các chi tiết sau cần khai thác từ bệnh nhân quan sát: Thời gian kéo dài Tần số độ dài bệnh Thời gian xảy Ví dụ: đứng vào ban đêm Cách thức khởi phát kết thúc Thay đổi thể trước xảy nào? Chống váng, chóng mặt… Cắn lưỡi, kiểm sốt vịng, chấn thương… 19 Cơn động kinh lớn (Grand mal epilepsy) cổ điển gây bất tỉnh đột ngột mà khơng có dấu hiệu báo trước khơi dậy cảm giác uể oải, thờ thẫn bệnh nhân với nhức đầu, đau lưỡi, không ngăn lại TRẠNG THÁI TINH THẦN Hỏi điểm sau đây: - Trầm cảm: Tâm trạng bạn nào? Vui hay buồn? Nếu chán nản tệ đến mức nào? Bạn có thích thú cơng việc khơng? Hay bạn thích thú chúng? Bạn cảm thấy tương lai tới? Điều sống mà làm bạn chán nản vậy? Bạn có cảm thấy tội lỗi việc khơng? Nều bệnh nhân biểu chán nản, thất vọng: Có bạn nghĩ đến việc tự tử chưa? Bạn tình trạng rồi? Có chuyện đặc biệt không? Bạn cảm thấy trước chuyện xảy ra? - Thời gian hoạt động: Bạn có thời gian tham gia hoạt động đặc biệt khơng? Nhạy cảm với bệnh trầm cảm đặc điểm tính cách Trong trầm cảm lưỡng cực (bipolar depression), hưng cảm thất thường (hành động vượt giới hạn, nói sảng tính khí dễ kích động) tái diễn Hỏi thơng tin sở thích, tập trung , khó chịu, khó ngủ - Sự lo lắng: Bạn có cảm thấy lo lắng nhiều gần khơng? Bạn có lo âu khơng? Trong tình nào? Những hoàn cảnh bạn thường né tránh bạn cảm thấy lo lắng? Bạn có lo lắng sức khỏe khơng? Có lo lắng cho cơng việc hay gia đình khơng? Hay có bận tâm tài khơng? Bạn có mối hoang mang, lo sợ khơng? Điều xảy ra? - Giấc ngủ: Có bị khó ngủ khơng? Bạn có gặp khó khăn ngủ khơng? Có thức dậy sớm khơng? Khó khăn giấc ngủ thường liên quan đến trầm cảm lo âu Một đánh giá đầy đủ trạng thái tinh thần bổ sung chương 20