viêm tụy cấp

 Nguyên nhân không th ườ ng g p ặ Nguyên nhân mạch máu hoặc viêm mạch thiếu máu do giảm tưới máu sau phẫu thuật tim  Bệnh mô liên kết và thrombotic thrombocytopenic purpura TTP  Un

Viêm tụy cấp

BS.HUỲNH QUANG ĐẠI BS.NGUYỄN THỊ NHÃ ĐOAN NỘI TRÚ NỘI TQ ĐHYD TPHCM THẦY HƯỚNG DẪN: TS.BS.BÙI HỮU HOÀNG

Nguyên nhân

 Nguyên nhân th ườ ng g p: ặ

 Sỏi mật (30-60%)

 Rượu (acute and chronic alcoholism) (15-30%)

 Tăng triglyceride máu (>11.3 mmol/L (>1000 mg/dL))

 Thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine,

sulfonamides, estrogens, tetracycline, valproic acid, anti-HIV medications) (2-5%)

 Rối loạn cơ vòng Oddi

Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

Nguyên nhân

 Nguyên nhân không th ườ ng g p ặ

 Nguyên nhân mạch máu hoặc viêm mạch (thiếu máu

do giảm tưới máu sau phẫu thuật tim)

 Bệnh mô liên kết và thrombotic thrombocytopenic

purpura (TTP)

 Ung thư tụy

 Tăng Canxi máu

 Túi thừa quanh bóng Vater

Pancreas divisum

Complete pancreatic divisum

Nguyên nhân

Nguyên nhân

 Nguyên nhân hi m g p ế ặ

 Nhiễm trùng (mumps, coxsackievirus,

cytomegalovirus, echovirus, parasites)

 Tự miễn (e.g., Sjögren's syndrome)

Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

 Ung thư tụy

 Rối loạn cơ vòng Oddi

 Xơ nang (Cystic fibrosis)

 Vô căn

Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

III - SINH LÝ BệNH HọC

Sinh lý bệnh học

 Có nhi u con ề đường ho t hóa các ti n men thành men ho t ng ạ ề ạ độbên trong t bào tuy n t y :ế ế ụ

 Phân tách trypsinogen thành trypsin dưới tác

dụng của men hydrolase cathepsin-B

 Phá vỡ tín hiệu Ca2+ trong nội bào

 Hiện tượng tự hoạt hóa trypsinogen

Sinh lý bệnh học

 S t o thành các ch t trung gian ti n viêm gây nên ự ạ ấ ề HC áp ng đ ứ viêm toàn thân (SIRS) S ho t hóa b ch c u gây nên t n thự ạ ạ ầ ổ ươ ng

c quan xa và suy a c quan ơ đ ơ

 SIRS và nhi m trùng t y là hai nguyên nhân t vong chính c a ễ ụ ử ủ VTC.

Điều trị

Sinh lý bệnh học

IV - LÂM SÀNG

Lâm sàng

 Kéo dài hơn 24h không hết

 Kết hợp với buồn nôn và nôn, nôn không

giảm đau.

Cullen's sign & Grey-Turner Sign

Cullen's sign & Grey-Turner Sign

V - CậN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng

Amylase và lipase:

 Amylase, lipase cùng t ng trong viêm t y c p ă ụ ấ

 độ ă t ng c a amylase và lipase không t ng quan v i ủ ươ ớ

n ng c a b nh.

độ ặ ủ ệ

 sau 48-72h, amylase có khuynh h ng v bình th ng ướ ề ườ

dù cho viêm t y ang ti n tri n Isoamylase và lipase ụ đ ế ể

v n t ng trong 7-14 ngày sau ẫ ă

 amylase có khuynh h ng cao h n trong VTC do s i ướ ơ ỏ

m t và lipase cao h n trong VTC do r u ậ ơ ượ

 Lipase t t h n amylase: ố ơ

 nhạy và đặc hiệu hơn amylase

 vẫn bình thường trong 1 số tình trạng amylase tăng

không do tụy

• Amylase máu và nước tiểu tăng sớm trong những giờ đầu và amylase máu trở về bình thường sớm sau 2-3 ngày, trong khi amylase nước tiểu vẫn tăng đến 7-10 ngày

 tụy lớn với hình ảnh phù nề lan tỏa

 Sự không đồng nhất nhu mô tụy

 Phù nề quanh tụy

 tụ dịch quanh tụy

 hoại tử nhu mô

 có th xác nh: s i ng m t ch , vôi hóa (nghi ng viêm ể đị ỏ ố ậ ủ ờ

t y mãn), mass c a t y, dãn ng t y ụ ủ ụ ố ụ

 đ ánh giá tình tr ng ho i t trong 72h ạ ạ ử đầ u

CT-SCAN

VI - CHẩN ĐOÁN

Chẩn đoán

 Đ òi h i 2 trong 3 tiêu chu n: ỏ ẩ

1 triệu chứng đau bụng điển hình

2 amylase và/hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn

trên bình thường (không suy thận)

3 hình ảnh đặc trưng trên CT scan

 xem xét VTC khi MSOF hay SIRS không gi i thích ả đượ c.

7 nh i máu c tim thành d i ồ ơ ướ

8 b nh mô liên k t v i viêm m ch máu ệ ế ớ ạ

9 viêm ph i ổ

10 đ ái tháo đườ ng nhi m toan ceton ễ

Atlanta Definitions

International Symposium Atlanta, Georgia, 1992

 Viêm t y c p ụ ấ

 viêm t y mô k (Interstitial pancreatitis) ụ ẽ

 viêm t y ho i t (Pancreatic necrosis) ụ ạ ử

Atlanta Definitions

 Pancreatic necrosis

 những vùng lan tỏa hay

khu trú không còn cấu

kích thước > 3 cm hoặc

> 30% tụy

 có thể vô khuẩn hay

nhiễm trùng (vi khuẩn

hoặc nấm)

Aoun E et al (2005) Acute deterioration of a woman following acute pancreatitis with

Pseudocysts

Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2: 545–549 doi:10.1038/ncpgasthep0317

Figure 1 CT scan of the abdomen of a 49-year-old woman performed

during her second attack of pancreatitis

Atlanta Definitions

 Abscess t y ụ

 nang giả tụy

bội nhiễm hay

1 vùng nhu mô

tụy hoại tử bị

hóa lỏng và

nhiễm trùng.

• suy cơ quan và/hoặc

• biến chứng tại chổ và/hoặc

• DIC, rối loạn chuyển hóa nặng.

Atlanta Definitions

 suy c quan: ơ

 shock: HATT<90mmHg

 Suy hô hấp: PaO2 < 60mmHg

 suy thận: creatinin máu > 2 mg%

VII - TIÊN LƯợNG

TIÊU CHUẨN RANSON

LÚC NHẬP VIỆN

 Base giãm > 4Meq/L

 Ước tính lượng dịch mất trong cơ

thể > 6L

Ý NGHĨA

 điểm ≥ 3 VTC nặng

 điểm < 3VTC nhẹ hay

APACHE -II

DỰA VÀO

 Tuổi

 Điểm về thay đổi sinh lý cấp:

DHST, khí máu, ion đồ, thang

• Hô hấp : tắc nghẽng nặng,

hạn chế hay bệnh mm

• Thận: chạy thận nhân tạo.

• Suy giảm MD : AIDS,

lymphoma, ung thư máu, dùng

thuốc UCMD

ĐẶC ĐIỂM

 Chính xác nhất nhưng phức tạp

thường áp dụng cho BN nằm ICU.

 Đánh giá lúc nhập viện và trong bất cứ thời điểm nào để phân biệt VTC nhẹ nặng và tiên lượng tử vong.

 ≥ 8  nặng

BẢNG 2: CT SEVERITY INDEX (Balthazar Score)

VIÊM TỤY CẤP ĐIỂM

Grade

A Tụy bt

B Tụy lớn

C Viêm tụy hay quanh tụy

D Tụ dịch 1 vị trí quanh tụy

E Tụ dịch nhiều nơi

0 1 2 3 4

CT severity index = (Điểm của grade)+ + (điểm của mức độ hoại tử)

severity index Tử vong BChứng

VIII - i u tr Đ ề ị

Sinh lý bệnh học

Điều trị

Guidelines

Điều trị cần phải diều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân và trang thiết

bị sẵn có ở mỗi bệnh viện

Điều trị viêm tụy cấp

8 vai trò ERCP và c t c vòng trong VTC do s i ắ ơ ỏ

9 đ ề i u tr ngo i cho VTC và viêm t y ho i t ị ạ ụ ạ ử

1 Hồi sức ban đầu

điều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim.

 gi m au: Morphine v n ả đ ẫ đượ c s d ng; ử ụ

meperidine, hydromorphone.

 đ ề i u ch nh các r i lo n di n gi i và chuy n hóa ỉ ố ạ ệ ả ể

Level III Evidence of ACG guidelines

1 Hồi sức ban đầu

 theo dõi DHST, bao g m pulse oximetry và l ồ ượ ng n ướ c

ti u, ít nh t m i 4h trong 24h ể ấ ỗ đầ u KMDM n u SpO ế 2

th p ấ

 theo dõi Hct m i 12 gi t ỗ ờ ừ đầ u cho đế n khi bù d ch ị đủ

 duy trì l ượ ng n ướ c ti u 0.5mL/kg /hr (không suy ể ≥

1 Hồi sức ban đầu

 ứ c ch ti t acid d dày ế ế ạ : đượ c cho m t cách r ng rãi nh ng ch ộ ộ ư ỉ

có vài nghiên c u v v n ứ ề ấ đề này và hi u qu gi m ti t men t y ệ ả ả ế ụ

ch a ư đượ c k t lu n M c tiêu chính là ng a loét d dày do ế ậ ụ ừ ạ

stress.

 Hút d dày liên t c qua sonde ạ ụ : ch có hi u qu không nhi u ỉ ệ ả ề ở

nh ng tr ữ ườ ng h p viêm t y c p n ng ợ ụ ấ ặ

2 Chuyển ICU

 Suy a c quan kéo dài đ ơ

 Cân nh c chuy n ICU v i nh ng bn có d u hi u tiên l ắ ể ớ ữ ấ ệ ượ ng

n ng ặ

Level III Evidence of ACG guidelines

 Nh ng d u hi u c n ph i ữ ấ ệ ầ ả đượ c theo dõi sát “step down ở

 Cần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm

soát cơn đau

Level III Evidence of ACG guidelines

2 Chuyển ICU

 Nh ng d u hi u khuy n cáo chuy n ICU ữ ấ ệ ế ể

 Giảm oxy máu kéo dài

 Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch

 Suy thận không đáp ứng với truyền dịch

 Cô đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim

III – thuốc điều trị đặc hiệu

 Ch a có thu c nào ư ố đượ c ch ng minh có hi u qu th t s ứ ệ ả ậ ự

 M c dù k t qu nghiên c u ban ặ ế ả ứ đầ u khích l nh : ệ ư

 Antiproteases : gabexate

 Antisecretory agents: octreotide, somatostatin

 Anti-inflamatory agents : lexipafant

nh ng chúng ã gây th t v ng trong các nghiên c u ng u nhiên ư đ ấ ọ ứ ẫ

l n ớ

C n th c hi n nhi u nghiên c u ầ ự ệ ề ứ

thêm…

4 Dinh dưỡng

4 Dinh dưỡng

 Đố i v i viêm t y c p nh ớ ụ ấ ẹ

 Có thể ăn trở lại sau 3-7 ngày

 Không cần đặt vấn đề dinh dưỡng

 Có th cho n khi ể ă

 Không cần sử dụng thuốc giảm đau

 Không buồn nôn, không nôn

 Có nhu động ruột

 Đánh giá toàn thể thấy bn cải thiện

Level II Evidence of ACG guidelines

4 Dinh dưỡng

 Đố i v i viêm t y c p n ng ớ ụ ấ ặ

 Vấn đề dinh dưỡng nên xem xét khi đánh giá

bn có thể chưa ăn trở lại trong vài tuần

 Sử dụng thêm enzym tụy trong giai đoạn hồi

phục khi phần lớn tụy bị hoại tử và bn có biểu hiện tiêu chảy

 Sử dụng kèm theo PPI để tránh loét tá tràng

Level II Evidence of ACG guidelines

 Dinh d ưỡ ng qua đườ ng tiêu hóa

 ổn định màng niêm mạc ruột

 Cung cấp dinh dưỡng hợp lý

 Ngăn ngừa biến chúng toàn thân và cải thiện

mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử vong

 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến

nhiều biên chứng kể cả nhiễm trùng huyết

4 Dinh dưỡng

Level II Evidence of ACG guidelines

 Nh ng lý do khi n dinh d ữ ế ưỡ ng qua đườ ng tiêu hóa t t h n ố ơ

qua đườ ng t nh m ch ĩ ạ

 Hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương tăng

tính thấm với vi khuẩn nhiễm trùng mô hoại

tử và độc tố tăng sản xuất NO và cytokins suy đa cơ quan

 Tăng số lượng chủng vi khuẩn gây bệnh trong

những bệnh cảnh nặng nhiễm trùng huyết.

4 Dinh dưỡng

Level II Evidence of ACG guidelines

Al-Omran M, Groof A, Wilke D.

Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis

Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

 Two trials Kalfarentzos 1997 and McClave 1997 with a total of 70 participants were included

 The relative risk (RR) for primary outcome with EN vs TPN

 Death was 0.56 (95% CI 0.05 to 5.62)

 Mean length of hospital stay was WMD -2.20 (95% CI -3.62

to -0.78)

 Systemic infection was 0.61 (95% CI 0.29 to 1.28).

 Local septic complications 0.56 (95% CI 0.12 to 2.68)

 Other local complications was and 0.16 (95% CI 0.01 to

2.86)

4 Dinh dưỡng

Enteral versus parenteral nutrition for acute

pancreatitis, Outcome 01 Mortality

Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837

4 Dinh dưỡng

Enteral versus parenteral nutrition for acute

pancreatitis,Length of hospital stay

Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837

4 Dinh dưỡng

Authors' conclusions

“Although there is a trend towards reductions in the

adverse outcomes of acute pancreatitis after

administration of EN, clearly there are insufficient

data to draw firm conclusions about the effectiveness and safety of EN versus TPN Further trials are required with sufficient size to account for clinical heterogeneity and to measure all

relevant outcomes”.

4 Dinh dưỡng

Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837

enteral feeding vs parenteral nutrition in

acute pancreatitis

Windsor AC Gut 1998; 42:431-5.

5 Kháng sinh phòng ngừa

 Cho n khi có nh ng b ng ch ng có giá tr h n, hi n t i KS phòng đế ữ ằ ứ ị ơ ệ ạ

ng a ch a ừ ư được khuy n cáo i v i VTC ho i t và không ch nh ế đố ớ ạ ử ỉ đị

th ng quy cho VTC phù n ườ ề

 Trong th i gian 7-10 ngày u VTC ho i t có bi u hi n s t, b ch ờ đầ ạ ử ể ệ ố ạ

c u t ng và ho c suy a c quan ầ ă ặ đ ơ  kháng sinh

 Có th ch nh KS trong th i gian xác nh ho i t nhi m trùng ể ỉ đị ờ đị ổ ạ ử ễ

b ng ch c hút d i h ng d n CT N u không có nhi m khu n ằ ọ ướ ướ ẫ ế ễ ẩ 

ng ng kháng sinhư

Level III Evidence of ACG guidelines

Cecil medicine 23 th

Viêm tụy cấp

Đánh giá dộ nặng Theo Ranson/apache II

VTC hoại tử VTC không hoại tử

Kháng sinh trong 1 tuần

2 lựa chọn

Chọc hút dưới Hướng dẫn CT Tiếp tục kháng sinhTrong 2-3 tuần

Kháng sinh kết

hợp ngoại khoa Điều trị nội khoa

5 Kháng sinh phòng ngừa

Kháng sinh thâm nh p vào mô t y t t ậ ụ ố :

 Cephalosporin th h 3: Ceftazidim, cefotaxim ế ệ

5 Kháng sinh phòng ngừa

 Imipenem thâm nh p t t nh t, có th ch ng ậ ố ấ ể ố đượ c hi u khí và ế

ki khí nên dành để VTC nguy c cao và VTC có nhi m trùng th c ơ ễ ự sự

 Các lo i kháng sinh có th ph i h p trong viêm t y c p th ạ ể ố ợ ụ ấ ể

ho i t : ạ ử

 C3+ Metro

 Cipro+ Metro

 Piperacillin-tazobactam

6 Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng

 Ch c hút d ọ ướ i h ướ ng d n CT , soi và nhu m Gram ẫ ộ đượ c th c ự

hi n khi nghi ng VTC ho i t nhi m trùng ệ ờ ạ ử ễ

 33%VTC ho i t s nhi m khu n, th ạ ử ẽ ễ ẩ ườ ng xu t hi n sau 10 ấ ệ ngày H u h t các tr ầ ế ườ ng h p có s t, b ch c u t ng ợ ố ạ ầ ă

 Th c hi n CT_FNA soi và c y vào tu n th 2-3 ự ệ ấ ầ ứ

 Nên l p l i CT-FNA sau 5-7 ngày n u bi u hi n lâm sàng n ng ặ ạ ế ể ệ ặ kéo dài và k t qu l n ế ả ầ đầ u âm tính

6 Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng

Level III Evidence of ACG guidelines

 N u soi th y vi trùng Gram (-) ế ấ

 Carbipenem hoặc

 Fluoroquinolone + metronidazole hoặc

 3 rd generation cephalosporin + metronidazole

 N u soi th y vi trùng Gram (+) ế ấ

 Vancomycin (cho đến khi có kết quả cấy)

6 Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng

Level III Evidence of ACG guidelines

 Ph u thu t ngo i khoa ph ẫ ậ ạ ươ ng pháp i u tr chính trong đ ề ị

VTC ho i t nhi m trùng bao g m: ạ ử ễ ồ

 Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống kín

 Cắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửa

 Cắt lọc mô hoại tử + open packing

 Th i i m ph u thu t còn ờ đ ể ẫ ậ đượ c bàn cãi nên l a ch n ngay th i ự ọ ờ

i m có bi u hi n nhi m trùng huy t hay sau khi ã s d ng

kháng sinh 1 th i gian dài ờ để mô ho i t ạ ử đượ c t ch c hóa ổ ứ

6 Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng

Level III Evidence of ACG guidelines

 Các bi n pháp ít xâm l n bao g m: ệ ấ ồ

 Minimally invasive percutaneous

retroperitoneal necrosectomy

 Laparoscopic necrosectomy with drains

 Percutaneous catheter drainage

 Endoscopic drainage

6 Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng

Level III Evidence of ACG guidelines

7 Điều trị VTC hoại tử vô trùng

 Đ ề i u tr n i khoa t i u trong 2-3 tu n ị ộ ố ư ầ đầ u

 Sau th i gian này n u v n còn au b ng và ch a n u ng tr ờ ế ẫ đ ụ ư ă ố ở

l i ạ đượ c nên đặ t v n ấ đề can thi p ngo i khoa ệ ạ

 Can thi p ngo i khoa có th là ph u thu t ho c các bi n pháp ít ệ ạ ể ẫ ậ ặ ệ xâm l n khác ấ

Level III Evidence of ACG guidelines

8 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-ERCP

 Ch nh ỉ đị

 Lấy sỏi ống mật chính trong VTC nặng

 Có viêm đường mật kèm theo

 BN không đủ khả năng chịu đựng cuộc phẫu

thuẫt cắt túi mật

 Sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật

 Bằng chứng tắc nghẽn đường mật kéo dài

 Ch nh khác: ỉ đị

 Viêm tụy cấp tái phát do pancreas divisum

 Viêm tụy cấp tái phát do rối loạn cơ vòng

Level I Evidence of ACG guidelines

 ERCP nên th c hi n bn nghi ng cao có s i ng m t ch ự ệ ở ờ ỏ ố ậ ủ

 ERCP không nên th c hi n khi ít nghi ng có s i ng m t ự ệ ờ ỏ ố ậ

ch , và nên lên k ho ch ph u thu t ch ủ ế ạ ẫ ậ ươ ng trình

 EUS và MRCP có th giúp phát hi n s i ng m t ch khi lâm sàng ể ệ ỏ ố ậ ủ không rõ ràng

8 ERCP

 Nghi ng VTC do s i khi ờ ỏ

 Men gan tăng cao gấp 3 lần giới hạn trên

 Thấy sỏi trên siêu âm hoặc CT

 Dãn đường mật chính trên siêu âm hoặc CT

 S i ỏ đườ ng m t chính có th nh n th y trên EUS, MRCP, ho c ậ ể ậ ấ ặ

ch p hình ụ đườ ng m t trong ph u thu t ậ ẫ ậ

 N u không l y s i, VTC tái phát trong 1/3-2/3 tr ế ấ ỏ ườ ng h p ợ

 Ph u thu t c t túi m t nên th c hi n trong 2-4 tu n ẫ ậ ắ ậ ự ệ ầ đầ u VTC

do s i ỏ

8 ERCP

 ERCP kh n c p trong 24h sau nh p vi n ẩ ấ ậ ệ

 VTC nặng

 Nghi ngờ có nhiễm trùng đường mật

 ERCP trì hoãn kèm v i c t c vòng Oddi ớ ắ ơ

 Xét nghiệm hình ảnh thấy sỏi ống mật chung

 EUS ho c MRCP ặ để xác nh nhu c u c n ph i ERCP đị ầ ầ ả

 Biểu hiện lâm sàng không cải thiện hơn để trì

hoãn cho phẫu thuật mở bụng và chụp hìng đường mật trong mổ

 Thai kỳ

 Nguy cơ cao hoặc ERCP khó khăn(rối loạn

đông máu, thay đổi cấu trúc giải phẫu

 Không xác định được rõ ràng VTC do tắc mật

hay không

8 ERCP