VIÊM TỤY CẤP – Phần 1 pps

VIÊM TỤY CẤP – Phần 1 I.Chẩn đoán viêm tụy cấp: Triệu chứng cơ năng: -Đau bụng: hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp có đau bụng. Cơn đau viêm tụy cấp thường xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn hay sau tiệc rượu. 5 đặc điểm đau bụng trong viêm tụy cấp: ▪Khởi đầu cấp tính và đạt mức tối đa sau 5-10 phút (đau như xé). Tính chất này có thể làm lầm lẫn với một số trường hợp cấp cứu khác như thủng dạ dày. ▪Mức độ đau trung bình nặng, ít khi đau nhẹ. Có thể gập người ra trước bớt đau nhưng khi xoay trở tìm tư thế giảm đau không có kết quả. ▪Đau liên tục. ▪Đau bụng vùng thượng vị, thường lan ra sau lưng(50%) cũng có khi đau lan toàn bụng trên, đôi khi lan ra ngực trái và vai trái. ▪Đau kết thúc sau 3-5 ngày nếu không có diễn tiến nặng thêm. Trong viêm tụy cấp gây ra bởi bệnh lý đường mật triệu chứng xảy ra sau một thời gian ngắn (vài giờ) sau một bữa ăn thịnh soạn. Ngược lại viêm tụy cấp do rượu đau thường bắt đầu từ 12-24 giờ sau khi uống rượu nhiều. -Nôn: nôn là triệu chứng thường thấy trong viêm tụy cấp, nôn thường xuất hiện một thời gian ngắn sau khi đau, nôn nhiều lần hoặc liên tục. Nôn không làm giảm đau. Chất nôn có thể là thức ăn hoặc dịch vì nôn ngay cả khi dạ dày trống, đặc biệt không có chất nôn giống như phân trong tắc ruột. Triệu chứng thực thể: -Bụng chướng: bụng chướng lan toả do liệt ruột. Sự giãn của các quai ruột và sự phù nề của tụy và các cơ quan quanh tụy đẩy dạ dày ra trước làm cho bụng chướng đầy và có thể khám thấy một khối vùng thượng vị. -Cảm ứng phúc mạc: dùng các đầu ngón tay ấn nhẹ vào thành bụng, bệnh nhân rất đau. -Phản ứng thành bụng: khi sờ nắn nhẹ nhàng, thành bụng vẫn mềm. Khi ấn mạnh dần, tới một lúc nào đó, thành bụng cứng lại ngăn cản bàn tay khám không cho ấn sâu hơn, vì ấn sâu hơn sẽ đau. Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc trong viêm tụy cấp tìm thấy ở thành bụng vùng trên rốn. Chỉ khi dịch xuất tiết nhiều di chuyển xuống vùng hạ vị và lan khắp bụng thì ta mới thấy phản ứng thành bụng lan toả khắp bụng. -Dấu hiệu Turner: xuất hiện khi viêm tụy cấp nặng có chảy máu, máu và dịch xuất tiết lan qua cân sau thận ra vùng hông lưng trái, làm đổi màu da vùng hông lưng trái. -Dấu hiệu Cullen: viêm tụy cấp có xuất huyết máu từ thành bụng chạy theo dây chằng tròn, dây chằng liềm đến vùng mô mỡ tiền phúc mạc vùng quanh rốn gây đổi màu da vùng quanh rốn. -Hồng ban ở da -Điểm đau Mayo-Robson: trong viêm tụy cấp khi ấn vào điểm giao nhau của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái bệnh nhân sẽ rất đau. -Tiếng nhu động ruột giảm hoặc mất hẳn -Vàng da, vàng mắt: một phần do sỏi gây nghẹt mật thường có kèm dãn ống mật chủ, do phù nề đầu tụy gây nên hẹp phần cuối ống mật chủ, ngoài ra vàng da cũng có thể do huyết tán -Dấu co rút ngón tay: xảy ra trong viêm tụy cấp có hạ canxi máu nặng -Dấu hiệu suy hô hấp cấp: ít gặp, thể hiện với mạch nhanh, khó thở, tím tái. Nguyên nhân của SHH cấp có thể do tràn dịch màng phổi trái, xẹp phổi, hay suy tim ứ huyết. Triệu chứng toàn thân: -Sốt: 90% bn viêm tụy cấp có sốt, thường sốt nhẹ, chỉ sốt cao trong thể viêm tụy cấp hoại tử. -Mạch nhanh và huyết áp thấp: trong viêm tụy cấp nhẹ, mạch hơi nhanh và huyết áp có thể bình thường hay chỉ giảm nhẹ. Trong viêm tụy cấp nặng có hội chứng shock do mất nước, mất máu vào khoang sau phúc mạc và vào ổ bụng. Do đó mạch sẽ nhanh từ 100-140 lần/phút, huyết áp sẽ thấp, huyết áp tối đa sẽ dưới 80mmHg và bn thở nhanh nông trong viêm tụy hoại tử xuất huyết. Như vậy dấu hiệu sinh tồn gồm: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở của bn trong viêm tụy cấp rất quan trọng trong theo dõi diễn tiến bệnh. -Viêm tụy hoại tử xuất huyết gây shock và thường đưa đến suy thận cấp. -Những triệu chứng thần kinh: trong thể viêm tụy cấp nặng, bn bứt rứt luôn thay đổi thế nằm hoặc nằm im lìm. Bn có thể tỉnh táo hoặc lú lẫn. Có thể rối loạn phương hướng, kích động, nói nhảm, co cứng hoặc nặng hơn là hôn mê. Cận lâm sàng: Sinh hoá: -Amylase máu: tăng cao từ 2-12 giờ đầu và trở lại bình thường sau 3-4 ngày. -Amylase niệu: tăng và tồn tại lâu hơn. Amylase máu dương tính giả cao chiếm tỷ lệ 1/3 trường hợp. Amylase máu còn tăng trong các bệnh: viêm túi mật cấp, sỏi túi mật có hay không kèm tình trạng viêm mật quản, xoắn ruột non, tắc ruột, ngộ độc rượu, tắc quai đến sau cắt dạ dày kiểu Billroth II, thai ngoài tử cung vỡ, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, suy thận, ung thư đầu tụy, quai bị. Ngoài ra có 10% viêm tụy cấp nhưng amylase không tăng cao(âm tính giả) Tăng amylase niệu đơn thuần không dùng chẩn đoán viêm tụy cấp. -Tỷ lệ thanh thải amylase creatinine: là 1 tỷ lệ có giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp: Amylase niệu/amylase máu * creatinine máu/creatinine niệu * 100 Bình thường tỷ lệ này là 1-4% >6% là viêm tụy cấp >12% là viêm tụy cấp nặng. Tuy nhiên trong viêm tụy cấp cũng có trường hợp tỷ lệ này bình thường và cũng dương tính giả trong các bệnh suy thận, thủng dạ dày, ung thư tụy, bỏng… -Amylase dịch ổ bụng: thường rất cao từ 6000-10000 đơn vị Somogyi trong ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của bệnh. -Lipase máu thường tăng. -Đường huyết tăng. -Nồng độ canxi máu giảm, nếu ít hơn 7.5mg% là viêm tụy cấp nặng. ♦Trong viêm tụy cấp do nguyên nhân sỏi mật ta còn thấy: -Bilirubin tăng -Alkaline phosphatase tăng -AST tăng và có rối loạn đông máu. -Bạch cầu thường tăng cao > 10000/mm 3 -Hct nếu giảm thấp là dấu hiệu bệnh trở nặng có hoại tử xuất huyết. Chẩn đoán hình ảnh: -X-quang bụng không chuẩn bị: 2/3 số trường hợp viêm tụy cấp có hình ảnh bất thường: +Quai ruột đơn độc (quai gác cổng) là đoạn hỗng tràng đầu tiên căng giãn ở phần trên bụng. +Đại tràng ngang chướng và có hơi. +Có thể thấy lắng đọng canxi trong tuyến tụy hay sỏi tụy, sỏi túi mật cản quang. +Thấy rõ bóng cơ thắt lưng do phù nề sau phúc mạc. -X-quang phổi: có thể thấy tràn dịch màng phổi trái, cơ hoành trái bị đẩy cao lên. -Siêu âm: Kích thước tụy to ra do phù nề và ranh giới của tụy mờ, thấy hình ảnh ống tụy giãn, sỏi tụy, dịch quanh tụy và dịch trong ổ bụng, hình ảnh áp-xe tụy, nang giả tụy, sỏi trong đường mật và trong túi mật, ống mật chủ giãn. -CT scanning: Kích thước tụy to do phù nề, đường viền giới hạn quanh tụy bị mờ. Nếu nặng thấy hình ảnh hoại tử với hoá lỏng lớp nhu mô tụy. Có dịch quanh tụy, chụp cắt lớp còn giúp phát hiện những biến chứng như áp-xe, nang giả tụy, hoặc hoại tử xuất huyết. -MRI -Chụp qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): không có vai trò tiêu chuẩn chính để chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp mà chỉ có mục đích tìm được nguyên nhân của viêm tụy cấp. ♦Chẩn đoán phân biệt: có nhiều bệnh cần chẩn đoán phân biệt với viêm tụy cấp, những bệnh này cũng đau bụng và amylase máu cũng tăng. · Thủng dạ dày tá tràng · Sỏi mật · Tắc ruột · Tắc mạc treo ruột II.Nguyên nhân: · Rượu · Sỏi mật: từ túi mật, đường mật, sỏi bùn. · Nguyên nhân khác: ü Tăng lipid máu ü Tăng calci máu ü Yếu tố gia đình ü Chấn thương bụng, trong lúc phẫu thuật hay trong các thủ thuật nội soi và chụp mật tụy ngược dòng ü Thiếu máu cung cấp tụy do huyết áp thấp, thuyên tắc mạch, viêm mạch máu. ü Thuốc: Azathioprine, estrogen, Thiazidee diuretics, Furosemide, Sunfonamides, Tetracycline, corticosteroids… ü Nghẹt ống tụy chính do bướu, trong tụy phân chia, nghẹt bóng vater, lãi đũa lên tụy gây tổn thương tụy, nghẹt tá tràng, nhiễm siêu vi và những trường hợp không rõ nguyên nhân. III.Biến chứng: 1. Biến chứng sớm: · Trụy tim mạch: do bệnh nhân bị mất nước và rối loạn điện giải. · Biến chứng ở phổi: có thể là xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). · Biến chứng suy thận: mất nước nội mạch trầm trọng và hoại tử ống thận cấp có thể gây suy thận. · Xuất huyết tiêu hoá: có thể do viêm dạ dày do stress, vỡ túi phình giả động mạch, dãn vỡ tĩnh mạch tâm vị do huyết khối tĩnh mạch lách. 2. Biến chứng muộn: · Mô tụy hoại tử: Là thể nặng của viêm tụy cấp. Mô tụy hoại tử có thể nhiễm trùng với các biểu hiện như đau bụng tăng, sốt cao, tăng bạch cầu nhiều và vi khuẩn máu. Mô tụy hoại tử nhiễm trùng trong viêm tụy cấp thường xảy ra sau 3-4 tuần · Nang giả tụy: Có hình bầu dục hay hình tròn xuất hiện 4-6 tuần sau khi bị viêm tụy cấp. Nang tụy có thể ở trong tụy nhưng thường ở ngoài tụy và nằm ở hậu cung mạc nối. Nang giả tụy thường có biểu hiện là đau bụng dai dẳng và tăng cao amylase máu. Biến chứng của nang giả tụy: nhiễm trùng làm thành áp-xe nang giả tụy, xuất huyết, dịch tụy trong ổ bụng, và tắc nghẽn những cấu trúc kết cận. · Nhiễm trùng: Những nguyên nhân gây nên sốt cao trong viêm tụy cấp bao gồm: hoại tử mô tụy, áp-xe, nang giả tụy nhiễm trùng, viêm đường mật, viêm phổi hít. · Túi phình giả động mạch: Có thể thông vào hệ thống ống tụy gây nang máu tụy gây xuất huyết tiêu hoá qua nhú tá lớn hay vỡ vào ổ bụng gây xuất huyết trong ổ bụng. [...]...· Thuyên tắc tĩnh mạch lách · Dò tụy vào ống tiêu hoá: · Nang giả tụy hoặc vùng tụy hoại tử có thể ăn mòn dò vào ruột non, tá tràng, dạ dày, đường mật, đại tràng góc lách · Biến chứng chuyển hoá: hạ canxi máu, hạ magnesium máu, tăng đường huyết . VIÊM TỤY CẤP – Phần 1 I.Chẩn đoán viêm tụy cấp: Triệu chứng cơ năng: -Đau bụng: hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp có đau bụng. Cơn đau viêm tụy cấp thường xảy ra sau. là 1 tỷ lệ có giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp: Amylase niệu/amylase máu * creatinine máu/creatinine niệu * 10 0 Bình thường tỷ lệ này là 1- 4% >6% là viêm tụy cấp > ;12 % là viêm tụy. trong viêm tụy cấp thường xảy ra sau 3-4 tuần · Nang giả tụy: Có hình bầu dục hay hình tròn xuất hiện 4-6 tuần sau khi bị viêm tụy cấp. Nang tụy có thể ở trong tụy nhưng thường ở ngoài tụy