chuyên đề sỏi đường mật

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật • Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai • Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành extramural : ung

SỎI ĐƯỜNG MẬT

Chuyên đề

Tổ 9 – Y07

Tổng quan

I – Sơ lược giải phẫu

II – Sơ lược sinh lý

III – Triệu chứng bệnh đường mật

IV – Cận lâm sàng bệnh đường mật SỎI TÚI MẬT

SỎI ỐNG MẬT CHỦ

SỎI GAN

I – Sơ lược giải phẫu

Ống mật chủ

d = 5-6cm

đk = 5-6mm hẹp nhất 3mm

I – Sơ lược giải phẫu

II – Sơ lược sinh lý

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do:

nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai

• Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành ( extramural : ung thư tụy ), trong thành ( intramural :

cholangiocarcinoma ) hay trong lòng ( sỏi đường mật )

• Nhiễm trùng do 3 yếu tố : sự nhạy cảm của cơ thể, quá trình viêm nhiễm và sự ứ trệ mật

• Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau bụng, vàng da, buồn nôn – nôn

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic )

_ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan sau lưng, giữa hai xương bả vai hay vai (P)

_ Tính chất: không quặn từng cơn mà đau liên tục, cường độ có thể dữ dội làm bệnh nhân

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Vàng da:

_ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc, > 5

mg/dL vàng da rõ

_ Nước tiểu vàng sậm thường là triệu chứng bệnh nhân

phát hiện đầu tiên

_ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác: tăng sản xuất bilirubin ( thiếu máu tán huyết, nhiễm trùng, bỏng, phản

ứng truyền máu, thuốc ), hay rối loạn bài tiết bilirubin

( viêm gan do virus, rượu, xơ gan, thuốc …)

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

• Sốt:

_ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mật cấp hay nhiễm trùng đường mật do tắc nghẽn, sau chụp đường mật xuyên da hay nội soi đường mật

_ Charcot’s triad: đau bụng hạ sườn (P) + sốt + vàng da -> viêm đường mật cấp ( acute cholangitis )

_ Pentad of Reynolds: triad + thay đổi trạng thái tâm thần + tụt huyết áp -> nhiễm trùng đường mật nặng

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• X-Quang bụng:

_ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật

_ 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ để

thấy rõ trên X-quang bụng

_ Loại trừ các nguyên nhân khác trong bước đầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắc

ruột, viêm thùy dưới phổi phải ( x-quang ngực )

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Siêu âm:

_ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và các thay đổi bệnh lý trong viêm túi mật cấp ( dày thành túi mật, tụ dịch quanh thành, sỏi chèn ép cổ túi mật…)

_ Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% nếu được thực hiện bởi các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm

_ Tắc nghẽn: đường mật ngoài gan dãn d > 10mm và đường mật trong gan d > 4mm

_ Siêu âm trong mổ: thương tổn trong gan, khả năng cắt bỏ, mạch máu liên quan…

Siêu âm bụng

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy McGill Gallstone Treatment Group Ann Surg 1994;220:32–9.

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy )

_ Quan sát tòan bộ cây đường mật, đánh giá chức năng gan và túi mật, phát hiện một số bất thường đường mật như sỏi

_ Hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp

_ Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương siêu âm

_ Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiacetic

acid chuyển hóa ở gan ( HIDA )

_ Bình thường: hình ảnh túi mật và các ống mật thấy trong vòng

30 phút sau uống

_ Bất thường: không thấy túi mật sau 4 giờ

_ Không sử dụng cho bệnh nhân nôn ói, vàng da, suy gan

HIDA SCAN

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• CT-scan:

_ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tương đương hay thấp hơn siêu âm, vì mật độ sỏi và dịch mật gần giống nhau trên CT-scan trừ trường hợp sỏi vôi hóa nhiều

_ Phát hiện sỏi đường mật và túi mật với độ nhạy 55% - 65%

_ Tuy nhiên CT ưu điểm hơn trong việc phát hiện vị trí và nguyên nhân tắc mật ngoài gan và là một công cụ rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý đường mật có liên quan đến u: u gan, u tụy,

abscess gan hay bệnh nhu mô gan ( xơ hóa đường mật )

CT-Scan

_ MRC: không xâm lấn và cung cấp thông tin chính xác giải phẫu đường mật Không cần cản quang vì mật độ mật/nước

đã là phase-contrasted

_ CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cản quang

truyền TM để bài tiết vào đường mật

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Chụp hình đường mật (Cholangiography ):

_ ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography): có giá trị nhất trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường mật đường mật và sỏi đường mật, quan sát được đoạn xa ống mật chủ và tắc nghẽn vùng nhú, sinh thiết mô, điều trị tạm bợ bằng stent trên bệnh nhân tắc mật hoàn toàn không thể phẫu thuật Tuy nhiên, ERCP không cung cấp thông tin về kích thước u, mức độ xâm lấn, di căn

_ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography): tắc mật đoạn gần hay trên những bệnh nhân không thể thực hiện ERCP, thông qua PTC có thể đặt catheter đường mật để giải áp hay làm các mốc giải phẫu trong mổ, nong đường mật không phẫu thuật…

ERCP

EUS

PTC

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Các xét nghiệm sinh hóa máu:

Bilirubin toàn phần – trực tiếp – gián tiếp

IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật

• Vi khuẩn học:

• Kháng sinh dự phòng nên thực hiện trên các bệnh nhân mổ phiên đường mật, các thủ thuật trên đường mật ( ERCP, PTC )

• Trên bệnh nhân nguy cơ thấp như mổ nội soi cắt túi mật vì cơn đau quặn mật hay viêm túi mật mạn -> không cần dùng kháng sinh dự phòng

• Trên bệnh nhân nguy cơ cao: lớn tuổi, viêm túi mật cấp gần, có khả năng chuyển mổ mở -> Cephalosporin thế hệ 1 ( Cephazolin ) liều duy nhất

• Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật hay viêm túi mật cấp -> kháng sinh điều trị

SỎI TÚI MẬT

1 Yếu tố nguy cơ

• Tiền căn gia đình 1 thế hệ

• Thuốc: ceftriaxone, nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần, estrogen sau mãn kinh

• Chủng tộc: Native American (Pima Indian), Scandinavian

• Bệnh hồi tràng, mổ cắt hay bypass

• Lớn tuổi ( > 40t )

Adapted from Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones Am Fam Physician 72:637-642, 2005

2 Cơ chế bệnh sinh: sỏi cholesterol

3 giai đoạn:

1 Sự bão hòa quá mức cholesterol/ mật

2 Thành lập tinh thể nhân

3 Hình thành sỏi

Theo Nguyễn Tấn Cường 1997: 40%

2 Cơ chế bệnh sinh: sỏi sắc tố

• Sỏi sắc tố đen: sậm màu, cứng, cấu tạo bởi

calcium bilirubinate, calcium phosphate, calcium carbonate, gặp trong rối loạn tán huyết, xơ gan, cắt hồi tràng, ít liên quan nhiễm trùng

• Sỏi sắc tố nâu: mềm hơn, liên quan đến tình trạng

ứ mật và nhiễm trùng ( đặc biệt là Klebsiella ), cấu tạo bởi thân tế bào vi khuẩn, calcium bilirubinate

và calcium palmitate

2 Cơ chế bệnh sinh:

• Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết

• Viêm túi mật mưng mủ

• Viêm túi mật cấp thể hoại thư

_ Thấm mật phúc mạc

_ Viêm phúc mạc mật

_ Đám quánh túi mật

3 Lâm sàng

• Sỏi túi mật không triệu chứng

• Sỏi túi mật có triệu chứng

• Sỏi túi mật có biến chứng

Sỏi túi mật không triệu chứng

• Phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thường quy hay trong phẫu thuật vùng bụng vì các nguyên nhân khác

• Không có cơn đau quặn mật

• Không có chỉ định cắt túi mật phòng ngừa trong hầu hết các trường hợp vì 10,000 bn sỏi túi mật không triệu chứng theo dõi trong 10 năm chỉ có 200 bn xuất hiện các biến chứng cấp tính và 5 bn tử vong, 100 bn xuất hiện viêm tụy cấp và 10 bn tử vong -> tử vong chung 15 bn Trong phẫu thuật 10,000 trường hợp, 10-50 trường hợp tử vong do các biến chứng phẫu thuật ( WGO practice guidelines 2010 )

Sỏi túi mật không triệu chứng

• Ngoại lệ: bn có túi mật sứ nên cắt túi mật

ngừa nguy cơ ác tính, sỏi túi mật có đường

kính >= 3cm vì nguy cơ hóa ác cao gấp 10 lần ( JAMA 1983; 250:2323 ), polyp có đường kính

>= 1.5 cm có 46-70% khả năng ung thư

• Đái tháo đường, chấn thương tủy sống, thiếu máu hồng cầu hình liềm không có chỉ định cắt túi mật nếu không có triệu chứng

Sỏi túi mật có triệu chứng

• Triệu chứng lâm sàng + hình ảnh học

• LS: cơn đau quặn mật, thường không vàng da do sỏi chèn vào ống túi mật nếu không có viêm nhiễm, nếu có vàng da nên nghĩ đến nguyên nhân khác

• Khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan bình thường

• Siêu âm bụng: khối echo có bóng lưng, ít khi dày thành túi mật hay các dấu hiệu khác của viêm túi mật cấp, kiểm tra dấu hiệu dãn ống mật chủ đế phát hiện sỏi

• Trong một số trường hợp, bệnh nhân có cơn đau quặn mật điển hình nhưng siêu âm không có hình ảnh sỏi chỉ có bùn mật ( sludge ) -> nếu bùn mật phát hiện > 2 lần -> có chỉ định cắt túi mật

Sỏi túi mật có triệu chứng

• Điều trị: mổ nội soi hay mổ mở cắt túi mật chương trình

• Tránh chế độ ăn nhiều chất béo và bữa ăn lớn trong lúc chờ phẫu thuật

• Bệnh nhân đái tháo đường nên được mổ sớm hơn

• Phụ nữ có thai điều trị bằng chế độ ăn không đáp ứng có thể mổ nội soi ở tam cá nguyệt thứ 2

• Mổ nội soi: 90% sau mổ không còn triệu chứng

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS

_ Ưu: giảm triệu chứng và loại bỏ nguyên nhân, ít đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ

_ Tỷ lệ biến chứng và tử vong tương đương PT cắt túi mật kinh điển

_ Chống chỉ định: rối loạn đông máu, bệnh gan giai đoạn cuối, suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng

_ Tỷ lệ chuyển mổ hở 5% ( không có viêm cấp )

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS

• Chụp hình đường mật trong mổ

_ Chỉ định:

+ Tăng men gan trước mổ ( ALT, AST, ALP, Bilirubin ) + Cấu trúc giải phẫu không rõ khi nội soi bóc tách + Nghi ngờ tổn thương đường mật lúc mổ

IOC

Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ mở

• Chỉ định:

_ Bệnh tim – phổi nặng

_ Nghi ngờ/đã biết ung thư túi mật

_ Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa

_ Tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ

_ Thực hiện các thủ thuật phối hợp

Sỏi túi mật có biến chứng

• Viêm túi mật cấp, emphysematous cholecystitis

Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật

• LS: đau bụng liên tục vùng hạ sườn (P), thời gian kéo dài hơn các cơn đau quặn mật trước đó, sốt, buồn nôn – nôn

• Khám: phản ứng phúc mạc, đề kháng thành bụng vùng dưới sườn (P) -> đau + đề kháng lan tỏa khắp bụng, co cứng thành bụng, có thể sờ thấy túi mật, dấu Murphy (+) Vàng da có thể xuất hiện do sỏi ống mật chủ hay tắc nghẽn ống mật chủ do chèn ép bên ngoài từ sỏi túi mật ở túi Hartmann’s pouch viêm nhiễm ( hội chứng Mirizzi )

• Cận lâm sàng: BC tăng, bilirubin có thể tăng nhẹ, amylase – ALT – AST – ALP có thể tăng ít

• Siêu âm bụng: phương tiện hiệu quả nhất, độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%: dày thành túi mật ( > 4mm ), tụ dịch quanh túi mật, túi mật căng, sỏi kẹt, dấu Murphy siêu âm

Sỏi túi mật có biến chứng

VIÊM TÚI MẬT CẤP/SIÊU ÂM

Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí

• Nhịn ăn và đặt ống sode mũi dạ dày

• Truyền dịch bằng đường truyền tĩnh mạch

• Kháng sinh đường tĩnh mạch: Piperacillin/tazobactam 3.375g mỗi 6 giờ, Meropenem 1g mỗi 8 giờ.

• Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: theo dõi CTM mỗi 6 giờ, đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng mỗi 2-3 giờ

• Đa số bệnh nhân sẽ cải thiện Nếu không cải thiện: đổi kháng sinh, mổ cắt túi mật, dẫn lưu túi mật…

• Điều trị chính: mổ cắt túi mật

Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí

• Mổ cắt túi mật nội soi: nên thực hiện sớm trong vòng 48 giờ sau xuất hiện triệu chứng và hồi sức ổn định ( túi mật bớt viêm nhiễm ),

và khả năng chuyển sang mổ mở cao hơn ( 30% ) nếu mổ trong tình trạng viêm cấp

• Nên chuyển sang mổ mở nếu tình trạng viêm làm cản trở sự quan sát các cấu trúc quan trọng

• Yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở: tuổi lớn, nam, béo phì, ASA III –

IV, thành túi mật dày

• Một số trường hợp viêm túi mật cấp -> mủ túi mật, khí túi mật,

thủng túi mật -> mổ cắt túi mật cấp cứu nếu bệnh nhân có thể chịu đựng gây mê

• Bn không thể chịu đựng phẫu thuật -> dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da + kháng sinh -> sau 3-4 tháng mổ cắt túi mật khi bn ổn định

và hết tình trạng viêm cấp

SỎI ỐNG MẬT CHỦ

1 Bệnh sinh

• Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12% sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ sỏi túi mật rơi xuống ( sỏi thứ phát ) và thường là sỏi sắc tố nâu

• Ở Châu Á: sỏi nguyên phát thường gặp hơn do nguyên nhân nhiễm trùng đường mật và

nhiễm giun đũa cũng như ứ trệ mật do chít

hẹp đường mật, hẹp cơ nhú, u

2 Diễn tiến

• Sỏi OMC thường diễn tiến yên lặng và được phát hiện tình cờ Hay sỏi dạng viên nằm kẹt ở đoạn cuối OMC gây tắc nghẽn cấp tính đường mật hay sỏi có thể di chuyển lên xuống gây tắc nghẽn mạn tính đường mật từng đợt

• Lâm sàng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật do sỏi: đau quặn mật, vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu Sốt lạnh run có thể xuất hiện kèm theo nếu bn có viêm

đường mật

• Khám: đau vùng hạ sườn (P), đôi khi có đề kháng, túi mật có thể căng to hay không

• Biến chứng: viêm đường mật ( tam chứng Charcot ), viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, abscess đường mật, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, rối loạn đông máu, chảy máu đường mật, suy thận cấp – hội chứng gan thận, viêm tụy cấp

3 Diễn tiến

• Cận lâm sàng:

_ Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng

_ Công thức máu ( BC ), đông máu

MRC và ERCP

4 Điều trị : mổ nội soi

• ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi

_ Xác định chẩn đoán + điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi )

_ Bn nhiễm trùng đường mật nặng, sỏi chèn nhú, viêm tụy mật,

xơ gan, nhiều bệnh lý đi kèm -> nên nội soi trước mổ

_ Nếu không lấy sỏi được vì nhiều sỏi, sỏi trong gan, sỏi chèn

ép, không đưa dụng cụ vào được, túi thừa tá tràng, chít hẹp

đường mật -> cung cấp thông tin cho phẫu thuật

_ Nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi tỷ lệ tai biến 5-8%, tỷ lệ lấy hết sỏi OMC trong thủ thuật lần đầu: 71-75%

Điều trị khác:

+ Nong cơ vòng bằng bóng + Đặt stent đường mật

+ Tán sỏi qua nội soi

4 Điều trị: Phẫu thuật

• PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng ống Kehr

là phẫu thuật kinh điển được dùng gần như cho tất cả bn sỏi OMC, sỏi gan Hiện nay được thực hiện qua nội soi ổ bụng

• Cắt túi mật đi kèm: sỏi OMC đến trong tình

trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hay túi mật

có sỏi

• Thăm dò OMC trong mổ

Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi

• Sau chụp hình đường mật trong mổ có sỏi

• Có thể thăm dò bằng ngã ống túi mật hay ống mật chủ

• Nếu sỏi nhỏ: dùng nước

muối tưới rửa qua catheter

chụp đường mật để đẩy

sỏi xuống tá tràng

Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi

• Sỏi không tưới rửa được:

_ Dùng kềm Randall lấy sỏi và kiểm tra sự

thông suốt cơ vòng Oddi xuống tá tràng và lên 2 ống gan

_ Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi bằng rọ

Dormia hay ống Fogarty có bóng ở đầu

4 Điều trị:

• Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp đường mật hay

dùng ống nội soi đường mật

• Làm sạch đường mật: bơm rửa đường mật với nước muối đẳng trương khi dung dịch mật dơ, có nhiều sỏi vụn và

bùn mật

• Dẫn lưu đường mật: dùng ống Kehr 18F ( ống T )để giảm

áp, dẫn lưu dịch bẩn, theo dõi, bơm rửa và chụp đường mật kiểm tra sau mổ ( 1 tuần )

Rút ống Kehr: kiểm tra không còn sót sỏi, không nhiễm

trùng đường mật, dịch mật trong

4 Điều trị: lấy sỏi qua da

• Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần nội soi lấy sỏi

• Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏi gan hay sỏi OMC khi ống Kehr không có Chụp X-quang đường mật xuyên gan qua da -> đặt ống thông nòng và nong nhiều đợt tạo đường hầm -> nội soi lấy sỏi với

Fogarty hay Dormia

• Tán sỏi ngoài cơ thể: bn không thể phẫu thuật,

biến chứng hematoma, đau, tiểu máu