BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội – 2023 MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA 1.1.1 Vị trí, hình thể, liên quan 1.1.2 Mạch máu, bạch huyết, thần kinh 1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 10 1.3.1 Đại thể 10 1.3.2 Vi thể 10 1.3.3 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng 11 1.3.4 Đột biến gen UTĐTT 13 1.4 PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA.15 1.4.1 Các giới hạn phẫu thuật triệt với khối u nguyên phát đại tràng 15 1.4.2 Phẫu thuật triệt điều trị ung thư đại tràng Sigma 16 1.4.3 Nạo vét hạch ung thư đại tràng Sigma 18 1.5 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA 21 1.5.1 Đặc điểm di hạch UTĐT Sigma 21 1.5.2 Một số yếu tố liên quan đến di hạch UTĐT Sigma 25 1.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA 28 1.6.1 Kết mổ 29 1.6.2 Kết sớm 31 1.6.3 Kết lâu dài 32 1.6.4 Các nghiên cứu nước 34 1.7 ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 35 1.7.1 Hóa trị 35 1.7.2 Điều trị đích 36 1.7.3 Liệu pháp miễn dịch 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 38 2.2.3 Phương tiện sử dụng nghiên cứu 39 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu bệnh nhân 41 2.2.5 Các quy trình kỹ thuật thực nghiên cứu 42 2.2.6 Các tiêu nghiên cứu 49 2.2.7 Thu thập xử lý số liệu 59 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH 62 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 62 3.1.2 Giải phẫu bệnh 65 3.2 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH 67 3.2.1 Đặc điểm di hạch 67 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến di hạch 70 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 73 3.3.1 Kết mổ 73 3.3.2 Kết điều trị sớm 76 3.3.3 Kết lâu dài 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH 87 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 87 4.1.2 Giải phẫu bệnh 91 4.2 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 94 4.2.1 Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch 94 4.2.2 Đặc điểm di hạch 96 4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến di hạch 100 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 104 4.3.1 Kết mổ 104 4.3.2 Kết điều trị sớm 113 4.3.3 Kết lâu dài 116 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ Phần viết đầy đủ nghĩa Tiếng Anh Tiếng Việt American Joint Committee on Ủy ban phòng chống ung thư Hoa Cancer kỳ American Society of Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ tắt AJCC ASA Anesthesiologists ASCRS The American Society of Hội Phẫu thuật viên đại trực tràng Colon & Rectal Surgeons Hoa Kỳ Body Mass Index Chỉ số khối thể BMI BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CEA Carcinoma embryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CLVT Cắt lớp vi tính CME Complete mesocolic excision Cắt bỏ toàn mạc treo đại tràng 10 COPD Chronic Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease 11 Cs cộng 12 ĐT Đại tràng 13 ĐTT Đại trực tràng 14 EGFR Epidermal Growth Factor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu Receptor mô 15 HE Hematoxilin Eosin 16 HMMD Hóa mơ miễn dịch 17 HMNT Hậu môn nhân tạo TT Phần viết Phần viết đầy đủ Phần viết đầy đủ nghĩa Tiếng Anh Tiếng Việt tắt 18 HNPCC 19 GĐ 20 Globocan 21 GPB 22 IUAC Hereditary nonpolyposis Ung thư đại trực tràng di truyền colorectal cancer không polyp Giai đoạn Global Cancer incidence Thực trạng ung thư toàn cầu Giải phẫu bệnh International Union Anti Hiệp hội chống ung thư quốc tế Cancer 23 JSCCR 24 MSI 25 MTTD 26 NCCN Japanese Society for Cancer of Hội ung thư đại trực tràng Nhật the Colon and Rectum Bản Microsatellite Instability Mất ổn định vi vệ tinh Mạc treo tràng National Comprehensive Mạng lưới Ung thư Toàn diện Cancer Network Quốc gia National Cancer Institute Viện ung thư quốc gia (Hoa Kỳ) 27 NCI 28 PT Phẫu thuật 29 PTNS Phẫu thuật nội soi 30 PTV Phẫu thuật viên 31 SEER Surveillance, Epidemiology Giám sát, Dịch tễ học Kết and End Results cuối 32 UTĐT Ung thư đại tràng 33 UTĐTT Ung thư đại trực tràng 34 VEGF Vascular Endothelial Growth Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch Factor máu World Health Organization Tổ chức Y tế giới 35 WHO 36 XN Xét nghiệm 37 XQ X-quang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 62 3.2 Thời gian bị bệnh 63 3.3 Triệu chứng lâm sàng 64 3.4 Bệnh kết hợp 64 3.5 Phân loại ASA 64 3.6 Vị trí khối u 65 3.7 Hình ảnh đại thể khối u 65 3.8 Kích thước khối u 66 3.9 Độ xâm lấn khối u 66 3.10 Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến 66 3.11 Giai đoạn bệnh 67 3.12 Tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch trở lên 67 3.13 Tổng số hạch nạo vét trung bình theo chặng 68 3.14 Số hạch nạo vét theo phương pháp mổ 68 3.15 Số hạch nạo vét theo phương pháp mổ chặng hạch 68 3.16 Số hạch di tỷ lệ hạch di chặng 69 3.17 Di hạch bỏ chặng 69 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ di hạch 70 3.19 Mối liên quan di hạch nhóm tuổi 70 3.20 Mối liên quan di hạch giới tính 71 3.21 Mối liên quan di hạch thời gian bị bệnh 71 3.22 Mối liên quan di hạch vị trí u 71 3.23 Mối liên quan mức độ di hạch độ biệt hóa tế bào 72 3.24 Mối liên quan di hạch độ xâm lấn khối u 72 Bảng Tên bảng Trang 3.25 Mối liên quan di hạch kích thước u 73 3.26 Khoảng cách cắt đại tràng 73 3.27 Phương pháp mổ 74 3.28 Nối kỳ đầu làm HMNT 74 3.29 Số trocar 75 3.30 Đường mở bụng 75 3.31 Biến chứng sau mổ 76 3.32 Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa 76 3.33 Thời điểm cho ăn sau mổ 77 3.34 Tạng di sau mổ 78 3.35 Mối liên quan tái phát kích thước u 82 3.36 Mối liên quan tái phát độ biệt hóa tế bào 82 3.37 Mối liên quan tái phát độ xâm lấn u 83 3.38 Mối liên quan tái phát mức độ di hạch 83 3.39 Mối liên quan tái phát giai đoạn bệnh 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Giới 62 3.2 Chỉ số khối thể 63 3.3 Xác suất sống thêm toàn 78 3.4 Xác suất sống thêm theo độ xâm lấn khối u 79 3.5 Xác suất sống thêm theo mức độ di hạch 80 3.6 Xác suất sống thêm theo giai đoạn bệnh 81 3.7 Xác suất sống thêm không bệnh theo độ xâm lấn 84 3.8 Xác suất sống thêm không bệnh theo mức độ di hạch 85 3.9 Xác suất sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh 86 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Đại tràng Sigma, mạch ni thành phần liên quan 1.2 Các động mạch đại tràng Sigma 1.3 Các nhóm hạch ung thư đại tràng Sigma-đại tràng xuống 18 2.1 Dàn máy nội soi Karl-Storz 40 2.2 Sơ đồ vị trí đặt Trocar 44 PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT Ảnh Cắt động mạch mạc treo tràng (Nguồn: BN Bùi Trung D., số bệnh án: 2180) Ảnh Giải phóng bờ phải mạc treo đại tràng Sigma (Nguồn: BN Nguyễn Thị T., số bệnh án: 1328) Ảnh Bộc lộ giải phóng đại tràng xuống (Nguồn: BN Tống Thị Đ., số bệnh án: 2144) Ảnh 10 Hai đầu máy nối khớp với (Nguồn: BN Tống Thị Đ., số bệnh án: 2144) PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH TIÊU BẢN NHUỘM HMMD TÌM VI DI CĂN HẠCH Ảnh 11 CKAEA1/AE3 (+) (Nguồn: BN Lê Thị N., số bệnh án: 2583) Ảnh 12 CK7 (-) (Nguồn: BN Lê Thị N., số bệnh án:2583) Ảnh 13 CKAEA1/AE3 (+) (Nguồn: BN Vũ Xuân Ph., số bệnh án: 867) Ảnh 14 CK7 (+) (Nguồn: BN Vũ Xuân Ph., số bệnh án: 867) Ảnh 15.: CKAEA1/AE3 (+) (Nguồn: BN Vũ Văn Đ., số bệnh án: 202) Ảnh 16 CK7 (+) (Nguồn: BN Vũ Văn Đ., số bệnh án: 202) Ảnh 17 CKAEA1/AE3 (+) (Nguồn: BN Hoàng Ngọc H., số bệnh án: 727) Ảnh 18 CK7 (-) (Nguồn: BN Hoàng Ngọc H., số bệnh án: 727) Ảnh 19 CKAEA1/AE3 (+) (Nguồn: BN Trần Hữu H., số bệnh án: 642) Ảnh 20 CK7 (-) (Nguồn: BN Trần Hữu H., số bệnh án: 642) PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên BN: …………………………………… Tuổi:……Giới: Nam/ Nữ Địa chỉ: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………SĐT: ………………… Ngày vào: … /… / 201… Ngày ra: …./… / 201 Ngày mổ: … /…./ 201 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG Tiền sử: …………………………………………………………………………… Thời gian bị bệnh: ……… Tháng ASA: ……… BMI: ………… □Đau bụng □Gầy sút cân □Đi máu □RLTH □Tắc/ bán tắc ruột □Sờ thấy u Khác: ……………………………………………………………………… Bệnh kết hợp: □THA □ĐTĐ □COPD □Xơ gan □ĐQN Khác: …………………… Cận Lâm sàng chung : Huyết học : Hồng cầu : …….T/l Huyết sắc tố: …….g/l Hemotocrit: …….l/l Sinh hóa: Glucose: …….mmol/l, Ure: …… mmol/l Creatinin: …….µmol/l GOT: …… GPT…… GGT…… Prothombin: … % CEA: ……CA19.9: ……… Điện tim: …………………………………………………………………………… XQ phổi: □bình thường □Khác: …………………………………………………… Siêu âm bụng: ……………………………………………………………………… CT bụng: …………………………………………………………………………… Nhóm máu: □ [O] □ [A] □ [B] □ [AB] KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH KHỐI U VÀ HẠCH 2.1 KẾT QUẢ SOI ĐẠI TRÀNG: - Nơi soi: u chiếm Chu vi lịng ĐT: □ 1/4 □1/2 □3/4 □ Hẹp gần hồn tồn □ Chít hẹp Vị trí u: cách mép hậu mơn: ……cm - Hình ảnh đại thể: □Sùi □Sùi có lt □Nhẫn □Thâm nhiễm □Polyp 2.2 Khối u Typ tế bào: □Biểu mô tuyến □Biểu mô tuyến nhày □Biểu mô tế bào nhẫn Khác: …………………………………………………………………………… Độ biệt hóa ung thư biểu mơ tuyến: □Cao □ Vừa □ Thấp □ Khơng biệt hóa Độ xâm lấn: □T1 □T2 □T3 □T4: ……………………………………………… Hạch: Tổng số hạch nạo vét: …………… Tổng Số hạch di căn: ……………… Chặng I: số hạch vét ……… số hạch di căn: …………… Chặng II: số hạch vét ……… số hạch di căn: …………… Chặng III: số hạch vét ……… số hạch di căn: …………… Giai đoạn bệnh: T…… N…… M0 Giai đoạn: ………… PHẪU THUẬT Thời gian mổ: …… phút Số Trocar: …… □Trên rốn: 10mm □Hố chậu Phải …… mm □Mạng sườn phải … mm □Hố chậu trái: ….mm □Mạng sườn trái: ……mm □Hạ sườn phải: … mm □Hạ sườn trái: … mm Khác: ………………………………………………… Đánh giá mổ: Kích thước u: ……x…….cm đường kính: …….cm - U: □T1 □T2 □T3 □T4 (Xâm lấn: ………………………………………….) - Dịch ổ bụng: □Có □Khơng - Tổn thương di căn: □gan □phúc mạc □Khác: ………………………… Trình tự phẫu thuật: □Phẫu tích từ Thực CME: □ Có □Phẫu tích từ ngồi vào □ Khơng Cắt mạch mạc treo tràng dưới: Mức độ cắt quanh khối u: □ R0 □Có □ R1 □Khơng □ R2 Nạo vét hạch gốc động mạch Mạc treo tràng dưới: Hạ đại tràng góc lách: □Có □Có □Khơng □Khơng Phương pháp mổ: □Cắt đoạn đại trực tràng □Cắt ĐT Sigma □Cắt đại tràng trái Cắt mở rộng: ……………………………………………………………………… Phục hồi lưu thông: □Nối kỳ đầu □Nối tay □Nối máy; Cỡ máy □31mm □28mm Khâu tăng cường □ Có □ Khơng □ Cắt đoạn làm HMNT, lý do: …………………………………………………… □ Có dẫn lưu hồi tràng, lý do: …………………………………………………… Vị trí mở bụng: □Hố chậu trái □Ngang xương mu Khoảng cách cắt cách u: Trên u: …….cm □Trắng rốn □Trắng bên T Dưới u: ………cm Tai biến: □Khơng □Có : ………………………………………………………… Xử trí: ……………………………………………………………………………… Truyền máu mổ: □ Khơng □ Có: số lượng … đơn vị Lý do: □Thường quy □Thiếu máu trước mổ □Nguy chảy máu sau mổ □ Tai biến chảy máu mổ Dẫn lưu: □Khơng □Có : Số lượng DL: …… Vị trí: □Douglas hố chậu phải (qua lỗ trocar) □ Hố chậu trái □ Dưới gan Hạ sườn phải □Hố lách hạ sườn trái Sonde hậu mơn: □Có □Khơng KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM Số ngày điều trị sau mổ: …… … Tổng số ngày điều trị : ………… Thời gian trung tiện: Ngày: ……… Thời gian cho ăn: Ngày ……… Biến chứng sớm sau mổ: □khơng □có: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Xử trí: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… TỬ VONG Ngày mất: … /…… /…… : Thời gian sống: ……………… tháng Lý do: ……………………………………………………………………………… NGHIÊN CỨU SINH BS Ngô Gia Khánh PHỤ LỤC MẪU TÁI KHÁM SAU MỔ PHIẾU KHÁM SAU MỔ Ngày …… tháng …… Năm 20.… BỆNH NHÂN: ……………………………………………SĐT…………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Điều trị sau mổ : □ Không □ Có : Hóa chất , xạ (… đợt, BV: ……., thời gian kết thúc:…… ) Chẩn đoán :…………………………………………………………………… Phát : tái phát :……………… Di :……………., thời gian:……… Tên phác đồ :………………………………………………………………… Đã điều trị biến chứng sau mổ: - Chẩn đoán:…………………………… BV:…………… thời gian……… - Chẩn đoán:…………………………… BV:…………… thời gian:……… - Chẩn đoán :……………………… … BV:…………… thời gian:……… Hồi phục sau mổ: □Vẫn lao động, □ Nghỉ việc, □ Nghỉ ngơi nhà Ăn uống: ……………………………………………………………………… Các triệu chứng khác: ………………………………………………………… Hiện tại: ……………………………………………………………………… Xét nghiệm: XQ: …………………………………………………………………………… SA: …………………………………………………………………………… CEA: ………………………………………………………………………… NS ĐT : ……………………………………………………………………… Khác: ………………………………………………………………………… Ngày …….tháng …… năm 20… BS Ngô Gia Khánh PHỤ LỤC PHÂN LOẠI SỨC KHỎE BỆNH NHÂN THEO ASA 2013-2014 ASA I Tình trạng sức khỏe bình thường, khơng hút thuốc, khơng/có sử dụng rượu mức thấp ASA II Có bệnh tồn thân nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, như: hút thuốc, uống rượu, có thai, cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì (30