Luận án xác định những đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật. Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng nội soi và xác định các yếu tố ảnh hưởng.
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Rách chóp xoay (CX) hay gặp do nhiều ngun nhân. Bệnh tiến triển từ từ, tăng dần theo tuổi. Nghiên cứu trên xác chỉ ra 6% rách tồn phần CX ở người 60 tuổi. Cộng hưởng từ (CHT) là phương thức chẩn đốn hình ảnh hay được sử dụng trong đánh giá CX trước và sau mổ Khả năng chẩn đoán CHT trước mổ chưa nghiên cứu đầy đủ, những yếu tố: độ rộng vết rách, mức độ co rút, độ thối hóa mỡ… có giá trị tiên lượng về khả năng lành gân chưa chỉ ra rõ ràng? Nhiều nghiên cứu chỉ ra kết quả lâm sàng sau mổ liên quan chặt chẽ tới sự lành gân sau mổ. Vấn đề đặt ra là làm sao tiên lượng được khả năng lành gân dựa theo CHT trước mổ? Yếu tố nào dẫn đến khả năng lành gân kém? Yếu tố nào giúp tiên lượng kết quả lâm sàng kém sau mổ? Cho đến nay, việc đánh giá các yếu tố trên phim CHT trước mổ và sau mổ có ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng cũng như chụp CHT sau mổ với số lượng bệnh nhân (BN) lớn và theo dõi diễn biến phục hồi chức năng khớp vai sau mổ thì chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ 2. Tính cấp thiết của đề tài Tại Việt Nam, nội soi khớp vai đã được áp dụng bước đầu điều trị bệnh lý khớp vai: sai khớp vai, rách sụn viền, tổn thương CX. Tác giả Tăng Hà Nam Anh nghiên cứu 144 BN hồn tồn qua nội soi khớp vai khâu CX cho kết quả tốt đến 92%. Tuy nhiên chưa có tác giả nào đặt ra các câu hỏi nghiên cứu sau: Đặc điểm tổn thương rách CX trên CHT, nội soi ? Yếu tố nào trên CHT trước mổ giúp tiên lượng khả năng lành gân kém sau mổ? Yếu tố nào trên CHT trước mổ giúp tiên lượng triệu chứng đau, chức năng khớp vai kém sau mổ Diễn biến chức năng khớp vai thay đổi như thế nào sau mổ? Kết quả lành gân CX sau mổ nội soi khớp vai trên CHT sau mổ như thế nào? Ảnh hưởng của kết quả lành gân CX sau mổ tới chức năng khớp vai? Từ đó rút ra cách chọn lọc BN sau mổ nội soi khớp vai cho kết quả tốt? Đó là những vấn đề cịn chưa được giải quyết trong nội soi khớp vai tại Việt Nam mà chúng tơi đặt ra vấn đề cần nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tơi bao gồm 1. Xác định những đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật. 2. Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng nội soi và xác định các yếu tố ảnh hưởng 3. Những đóng góp của luận án Đây là nghiên cứu đầu tiên trong nước nghiên cứu CHT sau mổ của các BN rách CX khâu hồn tồn qua nội soi với số lượng khá lớn BN. Hơn nữa, luận án cịn đánh giá diễn biến chức năng khớp vai sau mổ theo các tiêu chí trên CHT trước mổ và sau mổ. Dựa theo khả năng lành gân CX theo chỉ số Sugaya trên CHT sau mổ, rút ra các yếu tố trong CHT trước mổ liên quan đến khả năng lành gân, liên quan tới chức năng khớp vai kém sau mổ. từ đó chỉ ra các yếu tố tiên lượng kết quả kém khi khâu CX bằng kỹ thuật nội soi. 4. Bố cục luận án Bố cục của luận án gồm có: Luận án gồm 121 trang, phần đặt vấn đề (2 trang), có 4 chương bao gồm: Tổng quan tài liệu (35 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), kết quả nghiên cứu (28 trang), bàn luận (31 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có 42 bảng, 48 hình, 01 biểu đồ, có 149 tài liệu tham khảo (01 tiếng Việt, 148 tiếng Anh). Luận án có đầy đủ bệnh án mẫu với đầy đủ chi tiết, thơng số nghiên cứu. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHĨP XOAY LIÊN QUAN TỚI CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chóp xoay 1.1.1.1. Cơ trên gai và dưới gai * Cơ trên gai: Cơ trên gai ngun ủy từ hố trên gai có hai bụng cơ đi qua bề mặt phía trên của khớp vai bám vào mấu động lớn. * Cơ dưới gai: Cơ dưới gai ngun ủy từ hố dưới gai và mặt dưới của gai vai, sau đó bám vào diện khớp trên và diện khớp giữa của mấu động lớn. * Diện bám của gân cơ trên gai và dưới gai: Theo Minagawa H. và cs, nghiên cứu từ xác ướp, gân trên gai bám vào diện khớp trên và nửa trên diện khớp giữa của mấu động lớn, gân dưới gai bám vào tồn bộ diện khớp giữa và phủ vào phần dưới của gân trên gai 1.1.1.2. Cơ trịn bé Cơ trịn bé kế cận cơ dưới gai, nhỏ hơn và là cơ xoay ngồi thứ hai của CX, cơ này hoạt động nhất khi cánh tay giơ q đầu. 1.1.1.3. Cơ dưới vai Cơ dưới vai nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai, băng qua khớp lồi cầu ổ chảo phía trước, dưới mỏm quạ, trở thành gân ngang mức ổ chảo dính với bao khớp và bám vào mấu động nhỏ 1.1.2 Mạch máu, thần kinh chi phối chóp xoay Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng ngực Cơ trên gai được chi phối bởi thần kinh trên vai sau khi chui qua khuyết vai ngay dưới dây chằng vai ngang trên. Cơ dưới gai được chi phối bởi thần kinh trên vai. Cơ trịn bé được chi phối bởi thần kinh nách đi ngay bờ dưới của cơ trịn bé và chui ra phía sau qua lỗ tứ giác. Thần kinh dưới vai trên và thần kinh dưới vai sẽ chi phối cho cơ dưới vai. 1.1.3 Chức năng chóp xoay 1.1.3.1. Chức năng giữ vững và trung tâm hóa chỏm xương cánh tay * Các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay ổ chảo Khi một vật thể ở trạng thái cân bằng, thì các cặp lực phải tạo ra Moment bằng nhau quanh tâm xoay và có hướng đối diện nhau. * Giữ vững khớp vai Đối với CX, các cặp đơi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững cho khớp vai trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ Delta phần CX bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, trịn bé và dưới vai. Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai CX phía sau bao gồm gân cơ dưới gai và trịn bé 1.1.3.2. Chức năng nén và làm điểm tựa khi dạng vai Chức năng chính của CX là giữ vững động khớp vai bằng cách ép chỏm XCT vào ổ chảo, cơ dưới gai và cơ trịn bé hỗ trợ cho việc xoay ngồi và kéo chỏm XCT xuống dưới giúp cho trung tâm hóa chỏm XCT trong suốt q trình dạng vai và khép vai. 1.1.3.3. Chức năng khi khép vai Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo. Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bả vai 1.1.3.4. Chức năng xoay trong, xoay ngồi của chóp xoay Động tác xoay ngồi được thực hiện bởi cơ trịn bé và cơ dưới gai. Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ trịn lớn, ngực lớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện.Và để tránh chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngồi sẽ co để định tâm chỏm vào ổ chảo. 1.1.4. Phân loại rách chóp xoay Theo bề dày CX: Có thể rách hồn tồn bề dày hay rách bán phần 1.1.4.1. Rách chóp xoay tồn phần * Theo hình dáng vết RCX: hình liềm, chữ L, Chữ U, rách rất lớn * Theo kích thước vết rách: nhỏ 5cm * Theo mức độ co rút trong mặt phẳng trán theo Patte độ I; II; III 1.1.4.2. Rách chóp xoay bán phần * Rách bán phần mặt khớp; Rách bán phần mặt hoạt dịch; Rách trong gân. * Phân loại vị trí rách theo Ellman: Rách mặt khớp, rách mặt hoạt dịch và rách nội gân. Phân độ rách bán phần: độ I: 6mm sâu. 1.1.4.3. Phân loại theo chất lượng gân chóp xoay Goutallier và cs chia 5 độ dựa trên tình trạng thối hóa mỡ trong cơ trên phim chụp CHT khớp vai: Độ 0: cơ bình thường, khơng có vệt mỡ nào Độ I: cơ chứa một số vệt mỡ Độ II: thâm nhiễm mỡ nhiều, nhưng vẫn cịn cơ nhiều hơn mỡ Độ III: có số mỡ bằng số cơ Độ IV: có mặt nhiều mỡ hơn cơ 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG RÁCH CHĨP XOAY 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng * Khởi phát: Có yếu tố chấn thương hay xuất hiện tự nhiên * Đau: Khởi phát đau âm thầm khu trú mặt trước trên khớp vai, có thể lan ra ngồi khu vực cơ Delta nhưng khơng xa hơn. Các nghiệm pháp khám chẩn đốn rách chóp xoay Nghiệm pháp phát hiện chèn ép dưới mỏm cùng: Neer test, Hawkin test, Test kháng lực xoay trong; Nghiệm pháp khám chèn ép dưới mỏm quạ: Gerber test Nghiệm pháp đánh giá gân trên gai: Jobe test Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân trịn bé: Test kháng lực xoay ngồi Nghiệm pháp cho gân dưới vai: Bearhug test 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng XQ tư thế thẳng XQ tư thế nghiêng Chụp XQ khớp vai có bơm thuốc cản quang Chụp XQ cắt lớp điện tốn có thuốc cản quang Siêu âm Chụp CHT: rách bán phần mặt khớp, rách bán phần mặt hoạt dịch và rách tồn phần 1.2.3 Vai trị cộng hưởng từ trong chẩn đốn, đánh giá chóp xoay 1.2.3.1. Rách chóp xoay bán phần mặt khớp hoặc mặt hoạt dịch: Ổ tăng tín hiệu khu trú ở một phần của gân khơng bị co rút. RCX tồn phần: sự mất liên tục hồn tồn tín hiệu của gân từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch 1.2.3.2 Đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ gân chóp xoay trước và sau mổ: theo Goutallier và cs 1.2.3.3. Đánh giá lành gân sau mổ theo chỉ số phân loại Sugaya Độ I: chiều dày gân phù hợp, gân đồng nhất Độ II: chiều dày gân phù hợp, tín hiệu cao tại một phần bên trong gân. Độ III: gân mỏng hơn bình thường nhưng chưa mất liên tục. Độ IV: mất liên tục gân nhiều hơn một lát cắt, dấu hiệu vết rách nhỏ Độ V: mất liên tục gân nhiều lát cắt, rách trung bình hoặc rách lớn 1.2.3.4 Hình ảnh khơng lành gân chóp xoay sau mổ cộng hưởng từ Tp I: khơng có mảnh gân tại nơi bám CX tại mấu động lớn Tp II: cịn mơ gân bám tại mấu động lớn 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHĨP XOAY 1.3.1. Điều trị bảo tồn * Chỉ định: viêm gân CX, rách bán phần CX hoặc rách tồn phần mạn tính ở nhóm tuổi già (> 65 70 tuổi), rách khơng thể sửa được và thối hóa gân cơ rõ. Tiêm Corticosteroid vào khoang dưới mỏm cùng Thuốc kháng viêm khơng Steroid Siêu âm, Phonophoresis và Ionophoresis Điều trị phục hồi chức năng Ưu điểm: Theo thống kê tỷ lệ thành cơng điều trị bảo tồn RCX từ 33% 92% Nhược điểm: Điều trị bảo tồn đi kèm tăng tỷ lệ thối hóa khớp, giảm khoảng cách chỏm xương cánh tay – MCV, tăng kích thước vết rách và thâm nhiễm mỡ các cơ CX. 1.3.2. Điều trị phẫu thuật * Chỉ định: rách tồn phần cấp tính hay rách tồn phần mạn tính ở nhóm tuổi trẻ 0,05). Tác giả DeHaan và cs hồi cứu lại cho thấy nhóm khâu hai hàng bằng kỹ thuật bắc cầu xu hướng cho kết quả tốt hơn, tỷ lệ tái rách thấp hơn 4.6.4. Theo các thương tổn kèm theo Chỉ số đau và chức năng khớp vai giữa hai nhóm RCX đơn thuần và nhóm RCX kết hợp tổn thương SLAP khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Tác giả Brian Forsythe và cs (2011), nghiên cứu hai nhóm: nhóm khâu SLAP + CX chỉ số Constant cải thiện từ 55,1 trước mổ đến 101,0 sau mổ; nhóm tổn thương CX đơn thuần, chỉ số Consants cải thiện từ 60,7 trước mổ đến 95,8 sau mổ. Khơng có sự khác biệt giữa có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Chỉ số đau và chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm RCX đơn thuần và nhóm RCX kết hợp tổn thương gân nhị đầu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P> 0,05) Juha Kukkonen và cs(2013), nghiên cứu 148 khớp vai có rách tồn bề dày gân trên gai đơn thuần có tổn thương đầu dài gân nhị đầu (viêm, trầy tưa, mất vững). Các BN được chia làm ba nhóm (khơng can thiệp, cắt gân nhị đầu, cắt gân nhị đầu có đính vào chỏm XCT). Tác giả kết luận can thiệp tổn thương gân nhị đầu khơng ảnh hưởng tới kết quả cuối cùng sau PTNS sửa CX 4.7. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI KHÂU CHĨP XOAY Hai BN đứt chỉ neo, một BN gẫy phần sinh học của chỉ neo, 02 BN nhổ bật chỉ neo. Những biến chứng này gặp khi chúng tơi mổ những ca đầu tiên. Tất cả các BN có sưng nề tồn bộ vùng khớp vai, nhưng trong nghiên cứu này khơng gặp biến chứng chèn ép khoang do thốt dịch ra ngồi khớp vai. 03 BN có thời gian mổ > 3 tiếng có tê bì ngón út kéo dài hai tuần sau mổ, sau đó dùng thuốc tăng dẫn truyền thần kinh thì hết 05 BN rối loạn dinh dưỡng vùng khớp vai triệu chứng cải thiện rõ khi dùng steroid giảm dần liều, giảm nề, giãn cơ, an thần 5BN: teo cơ vùng khớp vai và hạn chế vận động khớp vai 9 BN biến chứng yếu cơ vùng khớp vai hay gặp ở những BN ít tập VLTL đúng chương trình, ở các vùng xa khơng có điều kiện tới Bệnh Viện tập VLTL và BN thấy vai khơng đau và tự chấp nhận như vậy. KẾT LUẬN Từ tháng 05/2015 đến 11/2017 chúng tơi có 114 BN (71 nam, 43 nữ), tuổi trung bình 53,38 ± 9,27 (từ 31 – 75 tuổi), được chẩn đốn và điều trị RCX bằng PTNS tại khoa CTCH, Bệnh Viện 175 Chúng tơi rút ra được một số kết luận như sau: Đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật * Đặc điểm tổn thương rách chóp xoay trên cộng hưởng từ,, nội soi + Ngun nhân RCX: do thối hóa gân chiếm 68,42%, chấn thương gân đơn thuần 22,81% và do chấn thương gân trên nền thối hóa: 8,77% + Độ tuổi > 45 chiếm 82,4%. Tỷ lệ Nam/ Nữ = 1,65 + Tổn thương RCX toàn phần chiếm đa số trên ca phim ch ̉ ụp CHT: 50,88% và qua nội soi là 51,75 %. RCX ban phân măt hoat ́ ̀ ̣ ̣ dich trên phim ch ̣ ụp CHT là 28,95% và qua NS là 29,82%. RCX bán phần măt kh ̣ ơp trên phim ch ́ ụp CHT là 20,17% và NS là 18,43 %. + Sự phù hợp giữa chẩn đốn CHT và nội soi mức cao nhất với RCX tồn phần (81,04%); RCX bán phần mặt hoạt dịch (63,64%);RCX bán phần mặt khớp (56,52%). Tỷ lệ phù hợp giữa CHT và nội soi là: 71,05 %.( 81/114 BN ) * Giá trị trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật + Chỉ số Sugaya trên CHT sau mổ tỷ lệ nghịch với chức năng khớp vai sau mổ: chỉ số Sugaya càng tăng thì điểm VAS tăng , điểm Constant và UCLA càng giảm. Những BN rách lại (Sugaya cao) thì có VAS sau mổ cao và Constant, UCLA thấp + Mức độ co rút, kích thước vết rách trên CHT trước mổ có giá trị tiên lượng khả năng lành gân sau mổ. + Chỉ số GFDI trước mổ có giá trị tiên lượng khả năng lành gân và rách tái phát sau mổ: Trước mổ GFDI trung bình nhóm lành gân (1,34 ±0,803) nhỏ hơn hẳn nhóm rách lại: 3,00 ±0,707. Sau mổ GFDI trung bình: nhóm lành gân (1,29 ±0,716) nhỏ hơn hẳn nhóm rách lại (3,00 ±0,5) (P