Nghiên cứu ảnh hưởng của tổn thương não do thiếu ô xy ở trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến sự phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em từ sơ sinh đến 2 tuổi

Ngày nay, nhiều biện phỏp chăm súc sản khoa để hạn chế trẻ sơ sinh bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ bị tử vong, đồng thời cũng hạn chế trẻ bị bệnh bại nóo như biện phỏp điều trị giảm

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

TÊN ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG NÃO

DO THIẾU OXY Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NGẠT ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM-VẬN ĐỘNG TRẺ EM

TỪ SƠ SINH ĐẾN 2 TUỔI

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG

Cơ quan chủ trì: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Mã số: 3959 /QĐ-BYT/2006

7813

23/3/2010

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

TÊN ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG NÃO

DO THIẾU OXY Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NGẠT ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM-VẬN ĐỘNG TRẺ EM

TỪ SƠ SINH ĐẾN 2 TUỔI

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG

Cơ quan chủ trì: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Cơ quan quản lý: BỘ Y TẾ

Mã số 3959/QĐ-BYT/2006

Thời gian thực hiện 12- 2008 - 6/2009

Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 382.100.000 VNĐ

Trong đó, kinh phí SNKH : 382.100.000 VNĐ

LỜI CÁM ƠN

Chúng tôi xin chân thành cám ơn:

- Tiến sĩ Khu Khánh Dung và các bác sĩ, y tá Khoa Sơ sinh,

- Thạc sĩ Quách Thị Thúy Minh và các bác sĩ, y tá Khoa Tâm bệnh,

- PGS.TS Ninh Thị Ứng và các bác sĩ, y tá Khoa Thần kinh tham gia thực hiện đề tài,

- Thạc sĩ Trần Phan Ninh, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh BV Trung ương

- Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

đã cộng tác tham gia đề tài nghiên cứu

- Bác sĩ Lê Thi Tuyết Mai, Trưởng phòng Tổ chức hành chính Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm đã cộng tác tham gia và là trưởng nhóm nghiên cứu ở một số trạm xá xã huyện Từ Liêm, Gia Lâm, Đông Anh, Sóc Sơn về đánh giá công tác chăm sóc sản khoa ở tuyến cơ sở

- Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương và các Phòng Chức năng liên quan hỗ trợ nguồn lực cho thực hiện đề tài nghiên cứu

- Bộ Y tế cung cấp kinh phí cho thực hiện đề tài

Thay mặt nhóm nghiên cứu CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

PGS.TS NGUYÊN VĂN THẮNG

BÁO CÁO KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

1 Tên đề tài: Nghiên cứu ảnh hưởng tổn thương não do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến sự phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em từ sơ sinh đến 2 tuổi

2 Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Nguyễn Văn Thắng

3 Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Nhi Trung ương

4 Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y tế

5 Thư ký đề tài: TS Phạm Xuân Tú

6 Danh sách những người thực hiện chính

Nguyễn Viết Tiến

Nguyễn Thu Hoa

PGS,Tiến sĩ

Tiến sĩ Tiến sĩ Bác sĩ CK II Bác sĩ CK II PGS,Tiến sĩ Thạc sĩ Thạc sĩ Bác sĩ Bác sĩ Thạc sĩ Thạc sĩ

Cử nhân Tâm lý Bác sĩ CK II Bác sĩ CK II Thạc sĩ Bác sĩ nội trú Tiến sĩ Bác sĩ

BV Nhi Trung ương

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Bộ môn Nhi ĐHYHN

BV Nhi Trung ương

BV Nhi Trung ương

BV Nhi Trung ương

BV Nhi Trung ương

BV Nhi Trung ương

BV Nhi Trung ương

BV Nhi Trung ương

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

BV Nhi Trung ương

BV Nhi Trung ương

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

BV Phụ Sản Trung ương

BV Phụ sản Trung ương

TT Y tế huyện Từ Liêm Trạm xá Đa tốn, Gia lâm Trạm xá Tân Dân, Sóc sơn Trạm xá Cổ Nhuế, Từ Liêm

BV Nhi Trung ương

7 Mã số : 3959/QĐ-BYT/2006

8 Thời gian thực hiện : 12- 2008 đến 6/2009

9 Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 382.100.000 VNĐ

Trong đó, kinh phí SNKH : 382.100.000 VNĐ

MỤC LỤC Phần A: TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG

NGHỆ CẤP BỘ 1

1.Kết quả nghiên cứu đã đạt được 2

2 Đánh gía thực hiện đề tài đối chiếu đề cương phê duyệt 5

2.1 Tiến độ 5

2.2 Thực hiện mục tiêu nghiên cứu đề ra 6

2.3 Các sản phẩm đề ra so với dự kiến trong bản đề cương 6

2.4 Đánh giá việc sử dụng kinh phí 7

3 Các ý kiến đề xuất 8

Phần B: BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 9

ĐẶT VẤN ĐỀ 9

Chương 1: TỔNG QUAN 12

1.1 Một số khái niệm về tình trạng bệnh lý của trẻ sơ sinh liên quan đến ngạt 12

1.1.1 Ngạt 12

1.1.2 Bệnh não sơ sinh 12

1.1.3 Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ 12

1.1.4 Bại não 13

1.2 Tình hình mắc và một số yếu tố nguy cơ của bệnh bại não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ 13

1.2.1 Tỷ lệ mắc và tử vong trên thế giới 13

1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ 14

1.3 Sinh lý bệnh của tổn thương não do ngạt 15

1.4 Biểu hiện lâm sàng của ngạt chu sinh 18

1.4.1 Thời kỳ sơ sinh 18

1.4.2 Thời kỳ trẻ em 22

1.5 Chẩn đoán 29

1.6 Tiên lượng của ngạt chu sinh 34

1.7 Điều trị 37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Lựa chọn cỡ mẫu 42

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 44

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá 44

2.2.5 Xử lý số liệu 52

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng đẻ ngạt có tổn thương não thiếu oxy - thiếu máu não cục bộ và một số yếu tố nguy cơ 53

3.1.2 Tình hình trẻ sơ sinh bị ngạt và tử vong ở huyện Từ Liêm 54

3.1.3 Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt và HIE tại Bệnh viện Nhi trung ương 54

3.1.4 Một số yếu tố nguy cơ đến đẻ ngạt gây tônt thương thiếu oxy não cục bộ ở trẻ sơ sinh đủ tháng 55

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60

3.2.1 Phân bố về giới tính 60

3.2.2 Một số chỉ số thể chất lúc mới sinh 61

3.2.3 Thời gian nhập viện của trẻ 61

3.2.4 Biểu hiện lâm sàng theo phân loại Sarnat 62

3.2.5 Thời gian xuất hiận cơn co giật đâud tiên 63

3.2.6 Tổn thương một số cơ quan 63

3.2.7 Phân loại mức độ nặng của HIE theo Sarnat 64

3.2.8 Thay đổi về công thức máu 64

3.2.9 Thay đổi khí máu 65

3.2.10 Thay đổi về sinh hoá máu 65

3.2.11 Tổn thương não qua chẩn đoán hình ảnh 66

3.2.12 Tổn thương não theo mức độ lâm sàng Sarnat 68

3.2.13 Tình hình điều trị trẻ HIE trên lâm sàng 69

3.2.14 Tình trạng của trẻ lúc ra viện 69

3.3 Đánh giá sự phát triển thể chất và tâm vận động ở trẻ sơ sinh bị ngạt đến dưới 2 tuổi 70

3.3.1 Phân bố tuổi và giới của trẻ sau giai đoạn ngạt lúc sinh 70

3.3.2 Sự phát triển trọng lượng 70

3.3.3 Sự phát triển chiều cao 71

3.3.4 Sự phát triển vòng đầu 71

3.3.5 Sự phát triển tâm vận động chung theo các nhóm tuổi 72

3.3.6 Các thể lâm sàng bại não 73

3.3.7 Động kinh ở trẻ sau ngạt 74

3.3.8 Tổn thương não trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính sọ não 74

Chương 4: BÀN LUẬN 79

4.1 Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thương thiếu oxy não - thiếu máu não cục bộ 79

4.1.1 Tỷ lệ trẻ bị ngạt tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm 79

4.1.2 Tình hình trẻ sơ sinh ngạt bị HIE nhập viện và tử vong ở Bệnh viện Nhi trung ương 80

4.2 Một số yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt 81

4.3 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị ngạt lúc sinh 85 4.4 Sự phát triển thể chất và tâm - vận động của trẻ sau giai đoạn ngạt sơ

4.4.1 Sự phát triển thể chất và vòng đầu 98

4.4.2 Sự phát triển tâm - vận động 99

KẾT LUẬN 107

KIẾN NGHỊ 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHẦN A: BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ

VỀ TèNH HèNH THỰC HIỆN VÀ NHỮNG ĐểNG GểP MỚI CỦA ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CễNG NGHỆ CẤP BỘ

1 Tờn đề tài: “Nghiờn cứu ảnh hưởng của tổn thương nóo do thiếu oxy ở trẻ

sơ sinh đẻ ngạt đến sự phỏt triển thể chất, tõm - vận động trẻ em từ sơ sinh đến 2 tuổi”

Mó số: 3959 /QĐ-BYT/2006

2 Thuộc chương trỡnh:

3 Chủ nhiệm đề tài: PGS, TS Nguyễn Văn Thắng

4 Cơ quan chủ trỡ: Bệnh viện Nhi Trung ương

5 Thời gian thực hiện: 12/2006-12/2008 Được kộo dài đến 6/2009 theo quyết định số 95 /BYT-K2ĐT ngày 6/1/2009

6 Tổng kinh phớ: 382.100.000, VNĐ

7 Tỡnh hỡnh thực hiện so với đề cương:

Ngạt chu sinh là vấn đề quan trọng về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thần kinh ở trẻ sơ sinh Ngạt thường gõy nờn bệnh nóo thiếu oxy thiếu mỏu cục bộ (hypoxic-ischemic encephalopathy/HIE) Hậu quả của bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ có thể gây tử vong và để lại di chứng thần kinh lâu dài

Tỷ lệ mắc bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ, theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ,

ước tính khoảng 1-3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, ở trẻ đẻ non tỷ lệ này cao hơn gấp bốn đến năm lần[57], ở nước Anh, tỷ lệ mắc bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ là 6/1000 trẻ sơ sinh [48] Các nguyên nhân gây nên bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ như nhiễm khuẩn thần kinh trung ương trước và sau sinh, sang chấn vùng đầu mặt do ngôi thai bất thường, bệnh lý của mẹ hoặc con, tắc tĩnh mạch rốn gây giảm thể tích máu cho thai và phù rau thai, dị tật bẩm sinh, các rối loạn chuyển hoá, di truyền

Ngày nay, nhiều biện phỏp chăm súc sản khoa để hạn chế trẻ sơ sinh bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ bị tử vong, đồng thời cũng hạn chế trẻ bị bệnh bại nóo như biện phỏp điều trị giảm nhiệt độ vựng đầu [23], [49] phenobarbital liều cao, hạn chế giải phúng cỏc gốc acid tự do [45]

ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về tình trạng bệnh bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ ở trẻ sơ sinh- biểu hiện lâm sàng và các tổn thương não thiếu oxy và ảnh hưởng của tình trạng bệnh đến sự phát triển thể chất và tâm-vận động Các nghiên cứu mới chỉ dừng ở thông báo tỷ lệ trẻ bị ngạt, tử vong trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc thiếu tháng và nêu lên tỷ lệ trẻ bị bại não do đẻ ngạt [3], [4], [5] Vì vậy đề tài này nghiên cứu với mục tiêu:

1) Xác định tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị đẻ ngạt và một số yếu tố nguy cơ 2) Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh đủ tháng đẻ ngạt có tổn thương não thiếu oxy

3) Đánh giá sự rối loạn tăng trưởng, phát triển tâm lý-vận động của trẻ sơ sinh bị đẻ ngạt dưới 2 tuổi

Đề tài nghiên cứu được thiết kế theo phương ngang mô tả tiến cứu kết hợp nghiên cứu bệnh chứng trong việc xác định yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt

1 Kết quả nghiên cứu đã đạt được

1.1 Đề tài tổ chức triển khai thực hiện ba mục tiêu ở Bệnh viện Phụ Sản Trung

ương, các cơ sở Trạm xá của Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm, và một số Trạm xá của huyện Đông Anh, Gia Lâm, Sóc Sơn, Bệnh viện Nhi Trung ương

1.2 Đã xác định được tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt có biểu hiện bệnh não

thiếu oxy:

- Nhận xét 35.123 trẻ sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ

lệ trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thương thiếu oxy/ thiếu máu cục bộ nói chung là 1,3 trẻ/1000 trẻ sơ sinh, đối với các kiểu đẻ từ 1 đến 7 trẻ/1000 trẻ sinh

- Nhận xét trên 7432 trẻ sơ sinh đủ tháng, không xác định có trẻ sơ sinh bị ngạt ở các trạm xá xã ở Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm

- Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt có tổn thương thiếu oxy thiếu máu cục bộ

được nhập Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị là 20,7% và tử vong chiếm 22,1% so với trẻ sơ sinh bị ngạt nói chung

1.3 Đã xác định được một số yếu tố nguy cơ cơ gây ngạt có thiếu oxy thiếu máu cục bộ não ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là: mẹ của trẻ ở tuổi dưới 20 hoặc mẹ trên 40 tuổi, người mẹ vùng nông thôn, không khám thai đầy đủ trước sinh, rỉ ối, suy thai, suy dinh dưỡng trong thai, dây rau quấn cổ, đẻ can thiệp bằng dụng cụ, cuộc đẻ thường dễ bị ngạt so với mổ đẻ

1.4 Đã nhận xét được biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ ngạt có tổn thương thiếu oxy/thiếu máu cục bộ não ở giai đoạn sơ sinh

Nhận xét trên 72 trẻ sơ sinh đủ tháng ngạt lúc đẻ có bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ ở Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương thấy:

- Tỷ lệ mắc trẻ trai/gái là 2/1, có cân nặng lúc sinh trung bình là 3136± 484gram, vòng đầu 34 ±1,39cm Tỷ lệ tử vong ở 72 trẻ bị thiếu oxy/thiếu máu cục bộ là: 29,2%

- Biểu hiện thần kinh theo phân loại Sarnat khi vào viện: ý thức li bì 69,4 %; kích thích 15,3%, hôn mê 15,3%, giảm trương lực 61,1%, tăng trương lực 30,6%, mất phản xạ sơ sinh 70,8%, phản xạ yếu 29,2% Co giật là triệu chứng nặng xảy ra ở 54,2% số trẻ, trong đó xảy ra trong ngày đầu 69,2%

- Hầu hết chức năng các cơ quan trong cơ thể đều bị tổn thương, suy hô hấp 97,2%; suy tim 30,6%, suy thận 24%, tổn thương gan 26,5%

- Phân loại theo mức độ của Sarnat gặp phần lớn mức độ trung bình khi nhập viện là 80,5% sau 7 ngày còn 46,4%; mức độ nặng khi nhập viện là 15,3% và sau 7 ngày còn 5,4% trường hợp

- Hình thái tổn thương não trên siêu âm rất đa dạng như: tăng âm chất trắng

c¹nh n·o thÊt hai bªn 55,2%, mét bªn 12,5%; phï n·o 20,7%; chảy máu mµng néi tñy 27,6%; chảy máu nhu m« 12,1%; gi·n n·o thÊt 10,3%, ngoµi ra c¸c tæn th−¬ng víi tû lÖ thÊp lµ trµn dÞch d−íi mµng cøng, ®Ëm ©m c¹nh ®−êng gi÷a, ®Ëm ©m vïng mÇm

- H×nh th¸i tæn th−¬ng n·o ë trÎ não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh chñ yÕu thÊy gi¶m tû träng lan to¶n hai b¸n cÇu 61,1%, chảy máu mµng n·o 25%, chảy máu nhu m« 22,2%, phï n·o 19,4%, gi·n n·o thÊt 11,4% Gi¶m tû träng chÊt tr¾ng khu tró, gi·n n·o thÊt, trµn dÞch khoang d−íi nhÖn, teo n·o vµ teo tiÓu n·o cã tû lÖ tõ 2,8-5,5% tr−êng hîp

1.4 Sự phát triển thể chất và tâm lý vận động của trẻ bại não dưới 2 tuổi sau

giai đoạn ngạt chu sinh

Nhận xét ở 65 trẻ có bại não do ngạt sơ sinh đã xác định được:

- 29,3% số trẻ có trọng lượng giảm, 55,4 % số trẻ có chiều cao giảm dưới đường cong trung bình – 2 độ lệch chuẩn, 56,9 % trường hợp có giảm vòng đầu (hẹp sọ)

- Trẻ có chậm phát triển tâm vận động chiếm 81,5%, chậm tâm lý-vận động nhẹ 23%, chậm vận động tâm trí vừa 30,8%, nặng 27,7%

- Chậm vận động tâm trí ở cả bốn lĩnh vực gần như tương đương nhau

- Bại não thường gặp thể co cứng là 45,8%, thể giảm trương lực 54,2%

- Bại não thường kết hợp với các di chứng thần kinh khác với động kinh 55,4%, với hẹp hộp sọ 70%

1.6 Kết quả nghiên cứu của đề tài đã đưa ra được các khuyến nghị cần thiết

- Cần đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe và sinh sản cho các bà mẹ ở tuổi sinh con, hạn chế và giảm các yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt: mẹ sinh con không nên ở tuổi dưới 20 hoặc tuổi trên 40, đảm bảo dinh dưỡng cho bà mẹ và thai nhi trước sinh, các bà mẹ cần khám thai đầy đủ, giám sát chặt chẽ trong giai đoạn sắp sinh đặc biệt trong giai đoạn chuyển dạ đẻ, chú ý đặc biệt công tác chăm sóc các bà mẹ ở vùng nông thôn

- Hạn chế đẻ ngạt bằng nâng cao trình độ chuyên môn của nhân viên y tế Sản Nhi từ tuyến y tế cơ sở đến trung ương Các đơn vị chăm sóc sinh sản cần được trang bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu trẻ ngạt, đặc biệt ở tuyến cơ sở Kíp nhân viên phục vụ đẻ cần có bác sĩ, y tá hồi sức sơ sinh

- Khi trẻ sơ sinh có dấu hiệu ngạt cần có các biện pháp hạn chế tối thiểu tổn thương não bộ như đảm bảo oxy, giảm nhiệt độ đầu, giám sát và điều trị co giật, điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa

- Các trẻ bại não do ngạt chu sinh thường có các tổn thương kết hợp như động kinh, chậm phát triển tâm trí Vì vậy cần thăm khám thần kinh toàn diện đặc bệt chú ý đến động kinh Cần có các trung tâm hồi phục vận động và tâm trí cho các trẻ bại não

1.7 Đã tham gia đào tạo được 1 bác sĩ nội trú bệnh viện với đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thương não thiếu oxy”, 1 thạc sĩ: “ Đánh giá sự tăng trưởng và phát triển tâm vận động ở trẻ bại não do ngạt chu sinh”, 1 bác sĩ chuyên khoa cấp II:“ Phân tích các yếu tố nguy cơ mắc ngạt và tiên lượng tử vong sớm của trẻ sơ sinh ngạt có tổn thương não thiếu oxy”, 1 khóa luận tốt nghiệp sinh viên Y6: “ Nhận xét một số yêú tố dịch tế của trẻ đẻ non và cơ cấu bệnh lý nhập viện sau sinh” Các luận văn hoàn thành đã được bảo vệ đạt loại giỏi

2 Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương đã được phê duyệt

2.1 Tiến độ

- Đề tài phải kéo dài thêm 6 tháng để cho cỡ mẫu đủ nhận xét các mục tiêu nghiên cứu Đề tài có mở rộng thêm mục tiêu so đề cương phê duyệt là

nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt Đây là phần quan trọng để khuyến cáo trong công tác phòng ngừa trẻ sơ sinh đẻ ngạt

- Nghiên cứu được tiến hành ở nhiều cơ sở và nội dung nghiên cứu rộng, do

đó cần co thời gian để hoàn thành số liệu

- Hoàn thành bản báo cáo hoàn chỉnh trước ngày 30/6/2009 theo yêu cầu của

Bộ Y tế và tiến hành nghiệm thu

2.2 Thực hiện mục tiêu nghiên cứu đề ra

- Thực hiện được các mục tiêu tiêu nghiên cứu đã phê duyệt

- Bổ xung mục tiêu nghiên cứu là nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt ngoài xác định tỷ lệ trẻ sơ sinh đẻ ngạt bị não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ

- Triển khai cả đánh giá trẻ ngạt và tình công tác chăm sóc sản khoa ở tuyến

cơ sở của Trung tâm Y tế huyện từ Liêm Theo rõi sự tăng trưởng, tâm vận động ở trẻ sơ sinh khỏe đủ tháng ở bốn trạm xá xã ở huyện Gia Lâm, Đông Anh, Sóc Sơn thành phố Hà Nội

2.3 Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến trong bản đề cương

- Đạt được các yêu cầu cơ bản của đề cương nghiên cứu phê duyệt và mở rộng thêm mục tiêu nghiên cứu cần thiết:

+ Đánh giá được tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt khi sinh có đủ tiêu chuẩn của não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ trên cỡ mẫu 35.153 trẻ sơ sinh đủ tháng

Cỡ mẫu thuận tiện, theo kinh nghiệm có thể xác định tỷ lệ mắc

+ Đánh giá tình hình công tác sản khoa ở tất cả các trạm xá xã huyện Từ Liêm

để cho nhận định rõ hơn về tỷ lệ mắc đẻ ngạt ở tuyến bệnh viện và cộng động

và nhận định được tình hình công tác sản khoa hiện nay ở tuyến cơ sở (trong báo này không phân tích chi tiết nhưng có báo cáo gửi kèm)

+ Đánh giá các yếu tố nguy cơ ở trẻ bị ngạt có não thiếu oxy/thiếu máu cục

bộ và không ngạt được hiện trên cơ mẫu 117 trẻ bệnh và 134 trẻ ở nhóm chứng Cỡ mẫu theo kinh nghiệm của nhiều nghiên cứu trên thế giới và đạt được yêu cầu của hội đồng chấm đề cương Bác sĩ chuyên khoa cấp II của

Trường Đại học Y Hà Nội nên đã bảo đảm cho kết quả thu được có ý nghĩa thực tiễn

+ Đánh giá các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị đẻ ngạt vỡi cỡ mẫu 72 trẻ đủ theo tính toán (dự kiến đề cương là 50) Nhiều thông số xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện nghiên cứu mà bình thường khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi không thực hiện như siêu âm qua thóp, chụp Cắt lớp vi tính não (CLVT), Điện não đồ, xét nghiệm sinh hóa vừa đánh giá trẻ bị não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ vừa loại trừ các trẻ bị não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ không thuộc diện nghiên cứu + Các kết quả nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng là tin cậy và rõ ràng + Nghiên cứu về ảnh hưởng của ngạt gây thiếu oxy não ảnh hưởng đến tăng trưởng và phát triển tâm lý-vận động thực hiện ở 65 bệnh nhi có chụp Cộng hưởng từ (CHT) 46 trẻ, CLVT 19 trẻ cho phép nhận định được tổn thương não có độ tin cậy Tuy nhiên nghiên cứu không thực hiện được nghiên dọc vì thời gian

+ Chủ đề nghiên cứu này đã triển khai một đề tài cho luận văn cao học với 75 trẻ bại não do ngạt lúc sinh với tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất về bại não do ngạt chu sinh ở trẻ dưới 2 tuổi Có sử dụng nhóm đối chứng trong đánh giá tăng trưởng Đề tài đã góp phần cho nhận định kết quả về tăng trưởng và phát triển tâm-vận động ở trẻ dưới 2 tuổi được rõ ràng hơn Kết quả thu được phù hợp với các kết quả nghiên cứu trên thế giới

+ Hạn chế của đề tài: do các cơ sở sản khoa hiện nay, ngay cả tuyến trung ương chưa xét nghiệm pH máu động mạch rốn của trẻ bị ngạt ngay lúc sinh

ra, sự đánh giá chỉ số APGAR có thể chưa đủ tin cậy do quan niệm về lỗi sản khoa Vì vậy các đối tượng nghiên cứu còn có thể bị bỏ sót Chưa thực hiện được CHT ở trẻ mới sinh như nhiều nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo

2.4 Đánh giá việc sử dụng kinh phí

Tổng kinh phí cần để để thực hiện là 382.100.000 đồng Không tính cho kinh phí thực hiện ở tuyến y tế cơ sở

- Tổng kinh phí được cấp để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu đã phê duyệt

là 382.100.000, đồng

- Kinh phí được bổ sung từ các nguồn khác: không triệu đồng

- Kinh phí đã được thanh quyết toán là 382.100.000, đồng

- Chương trình đã kéo dài thời gian nghiên cứu là 6 tháng được phê duyệt của

Bộ Y tế để hoàn thiện mục tiêu mở rộng, không bổ sung kinh phí

- Trong quá trình nghiên cứu nhiều phát sinh do lạm phát kinh tế: giá dịch vụ khám bệnh và xét nghiệm tăng từ ba đến bốn lần nhưng không được bổ sung kinh phí

3 Các ý kiến đề xuất

Cần giao kinh phí cho chủ nhiệm đề tài chịu trách nhiệm trước khối lượng nghiên cứu đã phê duyệt, không nên yêu cầu thanh toán kinh phí theo đợt nhỏ đối với những nghiên lớn và phạm vi rộng

- Cần tiếp tục nghiên cứu chủ đề này sâu hơn với sử dụng phim chụp cộng hưởng từ ngay những ngày đầu mới sinh và thực hiện đo pH máu động mạch rốn thay cho chỉ số APGAR để xác định trẻ ngạt

- Cần nghiên cứu ở đối tượng trẻ sơ sinh non tháng bị ngạt để có bức tranh đầy đủ hơn về bệnh não thiếu oxy ở trẻ sơ sinh

- Đẩy mạnh công tác chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh đặc biệt công tác chăm sóc sinh sản ở cộng đồng Chú trọng nâng cao trình độ chuyên môn Sản Nhi cho tuyên y tế cơ sở, trang bị cơ sở vật tư kỹ thuật đầy đủ cho phục vụ một cuộc đẻ: phương tiện hồi sức sơ sinh khi bị ngạt, phương tiện vận chuyển y tế tuyến trên kịp thời Luôn luôn nhận thức: ngạt sơ sinh là hậu quả xấu cho cuộc đời trẻ trong tương lai

BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

Tỷ lệ mắc bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ, theo nghiên cứu của Whit Walker (Hoa Kỳ), ước tính khoảng 1-3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, ở trẻ

đẻ non tỷ lệ này cao hơn gấp bốn đến năm lần[44] Trong một nghiên cứu bốn năm tại nước Anh được công bố năm 1985, tỷ lệ mắc bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ là 6/1000 trẻ sơ sinh [48]

Các nguyên nhân gây nên bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ như nhiễm khuẩn thần kinh trung ương trước và sau sinh, sang chấn vùng đầu- mặt

do ngôi thai bất thường, bệnh lý của mẹ hoặc con, tắc tĩnh mạch rốn gây giảm thể tích máu cho thai và phù rau thai, dị tật bẩm sinh, các rối loạn chuyển hoá,

di truyền

Một số yếu tố nguy cơ như mẹ bị bệnh đỏi thỏo đường, tăng huyết áp khi có thai, chậm phát triển thai nhi trong tử cung, sốc do giảm thể tích máu của người mẹ, chảy máu nặng, suy bánh rau, rau bong non, sa dây rốn, thời kỳ

sổ thai kéo dài, đẻ khó, thiếu chăm sóc bà mẹ khi mang thai, thai quá hạn, đẻ bằng dụng cụ lấy thai là những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa được thấy qua nhiều

nghiên cứu của Futrakul S [18], Butt TK[13]

Hậu quả của bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ có thể gây tử vong và

để lại những di chứng lâu dài Tỷ lệ tử vong ở những trẻ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ nặng chiếm 50-70%, trẻ thường tử vong trong thời kỳ sơ sinh do tổn thương nhiều cơ quan ở những trẻ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ nặng được cứu sống, trên 80% có di chứng nghiêm trọng về phát triển tâm thần, vận động Trong số những trẻ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ mức độ trung bình, khoảng 30-50% trẻ có di chứng lâu dài, 10 - 20% trẻ có những di chứng thần kinh nhẹ [48], [51]

Ngày nay, nhiều biện phỏp chăm súc sản khoa để hạn chế trẻ sơ sinh bị

tử vong khi sinh, đồng thời cũng hạn chế trẻ sơ sinh bị bệnh bại nóo như biện phỏp giảm nhiệt độ vựng đầu [23], [49], [63], phenobarbital liều cao, hạn chế giải phúng cỏc gốc acid tự do [45]…

Ở Việt Nam cũn ớt nghiờn cứu về tỡnh trạng bệnh bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ - biểu hiện lâm sàng và các tổn thương não thiếu oxy và ảnh hưởng của tình trạng bệnh đến sự phát triển thể chất và tâm-vận động ngoài cỏc nghiờn cứu thụng bỏo về tỷ lệ tử vong chu sinh và bệnh lý sơ sinh núi chung [4] Nguyễn Hoàng Chõu và CS năm 2002 đó thụng bỏo tỷ lệ tử vong

sơ sinh 16,5%o ở thành phố Đà nẵng [3] Trần Văn Nam và CS (1999-2001)

đó thụng bỏo tử vong ở trẻ sơ sinh đủ thỏng tại Bệnh viện Phụ Sản Hải phũng

là 25,54% [5] Nguyễn Trung Kiờn (2006) thụng bỏo tỡnh hỡnh trẻ bị bại nóo

do đẻ ngạt tại Bệnh viện Nhi Trung ương Chớnh vỡ vậy, đề tài này chỳng tụi tập trung nghiờn cứu cỏc trẻ sơ sinh đủ thỏng bị ngạt lỳc sinh cú biểu hiện nóo thiếu oxy và ảnh hưởng của nú đến sự phỏt triển thể chất và tõm lý vận động trẻ

em với mong muốn đạt được ba mục tiờu:

4) Xác định tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị đẻ ngạt và một số yếu tố nguy cơ 5) Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh đủ tháng đẻ ngạt có tổn thương não thiếu oxy

6) Đánh giá sự rối loạn tăng trưởng, phát triển tâm lý- vận động của trẻ sơ sinh bị đẻ ngạt đến dưới 2 tuổi

Kết quả nghiờn cứu của đề tài sẽ gúp phần hiểu được biểu hiện tổn thương nóo sau giai đoạn trẻ bị ngạt khi sinh và đưa ra cỏc khuyến cỏo chăm súc, dự phũng trẻ sơ sinh bị ngạt chu sinh, hạn chế tỷ lệ trẻ em bị bại nóo

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ CỦA TRẺ SƠ

SINH LIÊN QUAN ĐẾN NGẠT 1.1.1 Ngạt

Ngạt (Asphyxia) có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, chỉ số Apgar thấp, tình trạng toan máu khi sinh hoặc các dấu hiệu lâm sàng ở trẻ sơ sinh do tổn thương não thiếu oxy, thiếu máu cục bộ Theo quan điểm sinh lý học, ngạt

là một tình trạng não không chỉ bị thiếu oxy mà còn thiếu máu cục bộ và tăng thán khí, dẫn đến phù não và các rối loạn tuần hoàn [40], [46]

1.1.2 Bệnh não sơ sinh

Bệnh não sơ sinh (Neonatal Encephalopathy/NE) về lâm sàng được định nghĩa là những rối loạn chức năng thần kinh liên quan đến ngạt ngay sau sinh, với những rối loạn về hô hấp, giảm trương lực cơ, phản xạ, rối loạn ý thức và co giật[38]

1.1.3 Bệnh não thiếu oxy – thiếu máu cục bộ

Bệnh não sơ sinh do thiếu oxy máu và giảm lưu lượng máu não dẫn đến thiếu máu cục bộ được dùng dưới thuật ngữ bệnh não thiếu oxy/ thiếu máu cục bộ

Bệnh não sơ sinh bao gồm bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (hypoxic-ischemic encephalopathy) do nhiều nguyên nhân như bệnh chuyển hoá, nhiễm khuẩn, ngộ độc thuốc, chấn thương, rối loạn di truyền, dị tật thần kinh và nguyên nhân khác [35]

Biểu hiện lâm sàng chung là trẻ sinh ra chậm thở tự phát, co giật, rối loạn ý thức, bất thường trương lực cơ, giảm vận động tự phát, ngừng thở hay thở không đều, phản xạ Moro mất, tiếng khóc và bú yếu, đáp ứng đồng tử thay đổi, sững sờ Các triệu chứng này xuất hiện 72 giờ sau sinh Trẻ sơ sinh

cú thể bị tử vong lỳc sinh hoặc sau sinh tuỳ theo mức độ tổn thương Cỏc trẻ này nếu sống được thường bị bại nóo [19]

1.1.4 Bại nóo

Bại nóo (Cerabral Palsy/CP) là một tàn tật biểu hiện bằng sự mất khả năng kiểm soỏt cỏc chức năng vận động, đặc biệt kiểm soỏt vận động cơ và phối hợp động tỏc Tuỳ theo vựng nóo bị tổn thương, mà biểu hiện cỏc triệu chứng thần kinh khỏc nhau như co cứng gấp, vận động khụng theo ý muốn, tư thế và vận động bất thường, ăn và nuốt khú, khú phỏt õm thành lời Thờm nữa, cỏc trẻ bị bại nóo thường kốm theo cỏc rối loạn cảm giỏc và nhận cảm, suy giảm thị lực, cõm hoặc điếc, co giật và hoặc chậm phỏt triển tõm trớ Trẻ

cú thể cú rối loạn đại tiểu tiện, rối loạn hụ hấp do tư thế bất thường, cảm giỏc luụn đau đớn và mất khả năng phỏt triển trớ tuệ [19], [35], [31]

1.2 TèNH HèNH MẮC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TèNH TRẠNG BỆNH NÃO THIẾU OXY/THIẾU MÁU CỤC BỘ

1.2.1 Tỷ lệ mắc và và tử vong trên thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh

- ở nước Hoa Kỳ và các nước phát triển: tỷ lệ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ nặng (giai đoạn 3) là 2-4/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, tỷ lệ ở trẻ đẻ non cao hơn gấp bốn đến năm lần

- ở các nước đang phát triển, chưa có con số thống kê chính thức Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) thông báo gần một triệu trẻ em tử vong do bị ngạt lúc sinh, và cũng gần một triệu trẻ sơ sinh bị ngạt được cứu sống có biểu hiện

di chứng thần kinh lâu dài [29], [46]

Tỷ lệ tử vong / tỷ lệ mắc bệnh

Những trẻ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ nặng: có khoảng 75% trường hợp tử vong, 55% trẻ tử vong trong tháng đầu tiên do tổn thương

50-nhiều cơ quan Số trẻ còn lại có di chứng thần kinh nặng nề, tử vong trong thời

kỳ trẻ em do các nhiễm khuẩn toàn thân hoặc viêm phổi do sặc

Những trẻ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ nặng được cứu sống phải chịu những hậu quả lâu dài về bất thường thần kinh như chậm phát triển tâm thần, động kinh, bại não ở các mức độ khác nhau Giai đoạn muộn hơn trẻ

có thể ở trong tình trạng liệt nửa người, liệt hai chi dưới, liệt tứ chi co cứng

Tỷ lệ những trẻ có di chứng ở giai đoạn sau phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ, trên 80% trẻ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ nặng được cứu sống có biến chứng nghiêm trọng, 10-20% tàn tật ở mức độ trung bình, khoảng 10% trẻ phát triển bình thường Trong số những trẻ bệnh nóo thiếu oxy/thiếu mỏu cục bộ mức độ vừa, có 30-50% trẻ có di chứng thần kinh lâu dài nặng và 10-20% trẻ có bất thường về thần kinh mức độ nhẹ [48], [51]

Nhiều trẻ dường như không có những bất thường thần kinh trong thời

kỳ sơ sinh, nhưng suy giảm chức năng thần kinh lâu dài Trong một nghiên cứu thuần tập về những trẻ ở tuổi đến trường có tiền sử bệnh não thiếu oxy mức độ vừa, 15-20% những trẻ này học tập khó tiếp thu, ngay khi không có dấu hiệu tổn thương não rõ ràng [43]

Tỷ lệ mắc và tử vong ở Việt Nam

Nam chưa có con số báo cáo về tỷ lệ mắc và tử vong bệnh não thiếu

oxy, thiếu máu cục ở trẻ sơ sinh

Theo kết quả điều tra của Quỹ Dân số Liên hợp quốc, Việt Nam đang là một trong bốn mươi quốc gia có tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất thế giới Tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh là 22,2/1000 trẻ sống Tử vong sơ sinh chiếm 40% tử vong của trẻ dưới 5 tuổi, bốn nguyên nhân hàng đầu trực tiếp gây tử vong sơ sinh là ngạt, đẻ non, nhiễm khuẩn, dị tật bẩm sinh

1.2.1 Một số yếu tố nguy cơ

Marcio Sotero de Menezes và CS đã nhận thấy một số yếu tố trước sinh

có liên quan đến tình trạng bệnh não thiếu oxy- thiếu máu cục bộ sơ sinh

- Mẹ bị bệnh đỏi thỏo đường

- Mẹ bị tăng huyết áp khi mang thai

- Chậm phát triển thai nhi trong tử cung

Butt TK và cộng sự [13] thực hiện một nghiên cứu bệnh-chứng ở một

đơn vị chăm sóc sơ sinh Pakistan gồm 153 trẻ sơ sinh bị thiếu oxy/thiếu máu cục bộ và 187 trẻ ở nhóm chứng đã nhận thấy: người đỡ đẻ không thành thạo, thiếu sự chăm sóc trước sinh, không đẻ ở bệnh viện nhà nước là những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa

1.3 SINH Lí BỆNH CỦA TỔN THUƠNG NÃO DO NGẠT [44], [31]

Cú hai biểu hiện sinh bệnh học của tổn thương nóo do ngạt, những thay đổi sinh lý bệnh từ ngạt sơ sinh là cơ chế tổn thương và chết tế bào do thiếu

oxy, thiếu máu cục bộ [14]

Sự thay đổi lưu lượng máu não do ngạt có một ý nghĩa quan trọng để giải thích nguyên do của các tổn thương não lúc sinh Khi trẻ sơ sinh bị ngạt, lưu lượng máu của tim được phân bố lại để một phần lớn cung cấp cho não, kết quả làm tăng từ 30% đến 175% lưu lượng máu não Sự tăng lưu lượng máu não, về ý nghĩa gây nên giảm sự đề kháng mạch máu và gây tăng huyết

áp Mức độ nặng và biểu hiện của các tổn thương ngạt xác định phản ứng của các mạch não Khi bị ngạt nặng, lưu lượng máu não giảm xuống hơn sự tăng lên, có thể do sự kháng trở mạch mạch máu não tăng Khi tổn thương thiếu máu cục bộ kéo dài, cơ chế ổn định nội môi mất, lưu lượng máu ở tim giảm

và huyết áp giảm gây nên giảm lưu lượng máu não

Cơ chế của tổn thương não do ngạt còn chưa rõ Volpe JJ [56] khi quan sát các biểu hiện sinh lý học của tổn thương não do ngạt cho rằng sự mất

cơ chế tự điều chỉnh mạch máu não được nhân đôi trong trường hợp lưu lượng máu não giảm do giảm huyết áp toàn thân dẫn đến điểm phát sinh hoại

tử mô và phù não Lupton và cộng sự [trích từ John H Menkes ,31] trong một nghiên cứu lâm sàng và tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt khi sinh cho thấy có mối tương quan giữa tăng áp lực nội sọ với tổn thương não Kết quả này làm sáng tỏ thêm quan sát của Volpe

là hoại tử tổ chức đến trước phù não từ 36 đến 72 giờ sau khi tổn thương Sự trương lên của các mô đến một phạm vi nào đó có thể hạn chế lưu lượng máu não và gây nên phù não thứ phát Giai đoạn sớm nhất của phù não có thể liên quan các sản phẩm độc tế bào, cùng với cấu trúc thành mạch máu dẫn đến phù não ở những vùng tổn thương Ở trẻ sơ sinh bị ngạt áp lực trong sọ tăng là biến chứng không phổ biến Theo nghiên cứu của Lupton, 22% ở những trẻ sơ sinh bị ngạt có biểu hiện tăng áp lực trong sọ

Sự giảm pH trong tế bào và ngoài tế bào xảy ra do những thay đổi điện thế màng tế bào khi có thiếu oxy Việc sản xuất quá nhiều lactat dẫn đến tình

trạng toan hoá máu Giảm pH ngoại bào có thể là hậu quả của tăng ion H+trong tế bào hoặc tăng lactat trong tế bào hoặc cả hai Ở thời điểm khi điện năng màng tế bào thần kinh bị mất đã có một số những thay đổi ion Đó là sự trào ngược vào trong tế bào của ion Na+, Cl-, Ca+ và sự đi ra khỏi tế bào của ion K+, ion calci tăng lên, dẫn đến ion kali ngoài tế bào cao và ion Ca++, Na+,

Cl- ở ngoại bào giảm Đáng chú ý là sự tăng nồng độ glutamat ngoài tế bào, hậu quả của tăng giải phóng chất trung gian vận chuyển thần kinh và sự tái tạo chất vận chuyển giảm Kết quả là kích thích quá mức các bộ phận tiếp nhận kích thích thần kinh Một số cơ chế khác đã cho là có sự tăng acid amin kích thích

Trong số những yếu tố có thể là lý do gây nên tổn thương thần kinh, thì độc tố kích thích là yếu tố quan trọng và được chú ý nhất Trong thiếu oxy máu, glutamat tăng nhiều ở ngoài tế bào gây nên kích thích quá mức bộ phận tiếp nhận glutamat và làm chết tế bào Sự chết tế bào tiến triển nhanh là do sự trào ngược quá mức ion Na+ qua kênh glutamat Điều này dẫn đến ion Cl- đi vào trong tế bào thần kinh Ion Cl- trong tế bào tăng lên đã kéo cation vào theo để duy trì sự trung hoà về điện Ion Cl- và cation kéo theo nước vào trong

tế bào và cuối cùng dẫn đến ly giải tế bào do thẩm thấu Vấn đề quan trọng nhất là sự trào ngược ion calci Sự tăng ion calci trong tế bào gây nên một bậc thang ngộ độc, kết quả của hiện tượng này là chết tế bào và hoại tử Bậc thang bao gồm sự hoạt hoá các enzym dị hoá là phospholipase, protease và endonuclease dẫn đến hậu quả gián đoạn màng phospholipid Thêm nữa sự hoạt hoá phospholipase A2 và sự giải phóng acid béo không bão hoà, nhất là acid arachidonic, có thể đã kích thích các tổn thương mô tạo nên các gốc acid

tự do Ion calci cũng hoạt hoá men tổng hợp acid nitric và tăng hình thành oxyd nitric có thể gây nên chết tế bào

Giai đoạn thứ hai ngạt và chết tế bào được đánh dấu bằng hiện tượng cảm ứng tế bào chết theo chương trình Gluckman và cộng sự cho rằng về lâm

sàng ở giai đoạn này có thể thấy các cơn co giật sau ngạt Các yếu tố gây nên quá trình chết tế bào còn chưa được nghiên cứu nhiều Nhiều tác giả cho rằng

do hình thành các gốc tự do Sự giải phóng và tăng nồng độ các cytokin viêm, hoặc đáp ứng với các yếu tố phát triển nội sinh Người ta thấy các chất hướng thần kinh như yếu tố hướng thần kinh bắt nguồn từ não, yếu tố bảo vệ thần kinh sau tổn thương thiếu oxy là những bằng chứng quan trọng nhất về các chất hướng thần kinh đã gián tiếp gây nên tổn thương não sau ngạt Sự hoạt hoá các chuỗi phản ứng, yếu tố then chốt của sự chết tế bào theo chương trình

đã được bàn luận trong các nghiên cứu trên súc vật thực nghiệm gây ngạt lúc sinh Ngạt cũng gây nên những thay đổi chậm và nhanh trong sao chép một số gen nhất là c-fos, c-fun và một số protein sốc tim, những chất này được cho là

có ảnh hưởng quan trọng trong sự chết tế bào theo chương trình Sự kết hợp với giảm đuờng huyết và toan chuyển hoá trong tế bào, sự tích tụ acid lactic hoặc các sản phẩm thuỷ phân Adenosin triphosphat (ATP) đến phạm vi và mức độ nặng của tổn thương não do ngạt vẫn còn chưa biết đầy đủ

1.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NGẠT CHU SINH

1.4.1 THỜI KỲ SƠ SINH

Mức độ tổn thương chức năng thứ phát của trẻ sơ sinh đối với ngạt xảy

ra trong lúc cơn đau và lúc đẻ phụ thuộc vào mức độ nặng, thời gian và kéo dài của tổn thương Sau khi sinh bị ngạt, trẻ sơ sinh có rối loạn ý thức, trương lực cơ và rối loạn hô hấp Biểu hiện lâm sàng nổi bật là biểu hiện của tổn thương não thiếu oxy thiếu máu cục bộ đã được Sarnat mô tả theo mức độ tổn thương Một số đánh giá theo mức độ ngạt khác sau này đã được đưa ra Nói chung cách phân loại này cũng giống như cách phân theo mức độ của Sarnat Biểu hiện lâm sàng của tổn thương não thiếu oxy/ thiếu máu cục bộ theo Sarnat [31] là:

có co giật do vỏ não bị tổn thương nặng Tác giả đã đưa tiêu chuẩn điện não

đồ, như một cách đánh giá chức năng não hơn là hoạt động kịch phát, đã nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của các biểu hiện tự động

Trẻ sơ sinh bị thiếu oxy/thiếu máu cục bộ mức độ 1 dễ bị kích thích, kém ăn, ít ngủ, mắt luôn mở với vẻ lo lắng, ít nháy mắt Trẻ dường như đói, đáp ứng quá mức với kích thích Run chi, đặc biệt khi kích thích đột ngột vào chi hoặc sờ chi có thể gây nên vận động giống như co giật Mức độ nhẹ của giảm trương lực có thể thấy đầu trẻ ngửa ra sau, giảm trương lực cơ gấp, khuynh hướng thân của trẻ võng xuống hình chữ U ngược

Trẻ sơ sinh ngạt vừa với biểu hiện lâm sàng thiếu oxy thiếu máu cục bộ mức độ 2 Trẻ li bì hoặc thờ ơ với phản ứng không hoàn toàn hoặc chậm đối với kích thích, co giật thường nhiều ổ hoặc một ổ

Trẻ sơ sinh ngạt nặng với biểu hiện lâm sàng thiếu oxy thiếu máu cục

bộ mức độ 3 Trẻ bị giảm trương lực nặng, không có phản xạ bú và nuốt, khó khăn trong vấn đề cho ăn, phản xạ nắm yếu, phản xạ Moro có thể mất

Sự bất thường hô hấp có thể gặp, biểu hiện bằng trẻ suy thở sau sinh biểu hiện tình trạng suy phản xạ hô hấp do thiếu oxy thân não Nhịp thở nhanh hoặc khó thở trong khi trẻ không có bệnh về tim hoặc phổi, gợi nên bất thường thần kinh, tuy nhiên cần lưu ý trẻ sơ sinh non tháng bình thường có đợt ngừng thở chu kỳ Ở trẻ sơ sinh lớn hơn, ngừng thở chu kỳ có thể do suy phản xạ hô hấp hoặc do cơn co giật

Chỉ số Apgar dùng để đo mức độ nặng của tổn thương lúc đầu, mặc dù chỉ số giảm ở 1 phút, 5 phút chỉ ra tổn thương thiếu oxy, giá trị của chỉ số ở giới hạn biểu hiện ngạt bị hạn chế Ví dụ theo nhận xét của Syke và cộng sự chỉ có 20% trẻ có chỉ số Apgar ở 5 phút thấp hơn 7, có pH động mạch rốn dưới 7,10 Tuy nhiên thực sự là tất cả trẻ sơ sinh có tuổi thai 35 - 36 tuần với

pH động mạch rốn 7,25 có chỉ số Apgar 5 phút 7 điểm hoặc lớn hơn Ở trẻ sơ sinh non tháng, chỉ số Apgar thường có giá trị thấp và chỉ số Apgar thấp trong khi pH máu bình thường Chỉ số Apgar thấp ở thời điểm muộn (chỉ số Apgar

ở 10 - 20 phút sau sinh), có giá trị tiên đoán hậu quả thần kinh, tỷ lệ trẻ bại

não cao nếu chỉ số Apgar 3 điểm ở 10 phút hoặc lâu hơn

Sau 12 - 48 giờ biểu hiện lâm sàng trước tiên là trẻ mềm nhũn hoặc giảm trương lực cơ (mức độ 3) có thể thay đổi biểu hiện lâm sàng ở mức độ 2 Trẻ rên rỉ, tiếng kêu the thé đơn điệu, phản xạ Moro tăng quá mức và trẻ giật mình khi phản ứng với âm thanh, phản xạ gân xương tăng và trương lực cơ duỗi tăng, co giật có thể xuất hiện vào thời điểm này Các dấu hiệu kích thích não cũng có thể thấy ở trẻ nhỏ bị chảy máu trong sọ Trẻ càng chậm thoát khỏi mức độ 3 của thiếu oxy/thiếu máu cục bộ, tiên lượng về sau càng xấu

Chảy máu trong não thất có thể không phát hiện lâm sàng ở hơn 50%

số trẻ sơ sinh Số còn lại có thể biểu hiện đột ngột, nổi bật bằng rối loạn ý thức, bất thường vận động mắt, hô hấp không đều Các dấu hiệu này có thể tiếp tục trong vài giờ rồi sau đó dừng lại, chỉ hồi phục lại sau vài giờ hoặc sau vài ngày Dấu hiệu thóp phồng chỉ thấy ở 1/3 trẻ sơ sinh bị ngạt Đây có thể là hậu quả của chảy máu trong sọ nặng do phù não, hoặc ít phổ biến hơn chảy máu dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não đồng thời xảy ra

Co giật thứ phát do ngạt chu sinh thường gặp sau 12 giờ tuổi Tuy nhiên khi ngạt nặng như do dây rốn bị sa xuống, co giật có thể bắt đầu sớm hơn, thường không cùng thời gian của giai đoạn ngạt Đặc điểm và phân loại của co giật dễ được xác định và chính xác nhờ phát triển kỹ thuật băng ghi hình và giám sát bằng điện não đồ Cơn co cứng - giật rung hiếm xảy ra ở trẻ

sơ sinh, thường gặp là những cơn co giật rung nhiều ổ hoặc một ổ, khuynh hướng đi từ một phần của cơ thể này đến phần cơ thể khác Cơn rung giật cơ toàn thể cũng là một trong những cơn co giật sơ sinh khác khá phổ biến Bất thường điện não đồ được xem là những cơn co giật sơ sinh không có biểu hiện lâm sàng Những cơn thường gặp nhất là các cơn co giật trương lực, đặc biệt là những cơn co giật ưỡn cong người ở trẻ sơ sinh nhưng hiếm gặp, và những thể co giật không điển hình khác (cơn co giật kín đáo) Cơn co giật kín đáo là những cơn nháy mắt, cơn thay đổi trương lực vận mạch, giật nhãn cầu, chép miệng, nuốt, co chân kiểu đạp may hoặc vận động kiểu bơi Những cơn

giật này có thể tương ứng với kiểu vận động thuộc tuỷ sống và thân não nguyên phát, giải phóng từ ức chế trương lực bình thường của cấu trúc não trước Ngừng thở không được xem như biểu hiện của cơn co giật Cơn co giật

do chấn thương lúc sinh hoặc ngạt chu sinh thường ngừng một cách tự phát trong vài ngày hoặc vài tuần hoặc là những cơn giật khá dễ dàng kiểm soát cơn với liều thuốc chống co giật thích hợp

Hậu quả của ngạt chu sinh sẽ dẫn đến bại não, chậm phát triển tâm lý, động kinh

• Bại não co cứng

+ Co cứng tứ chi

+ Co cứng hai chi dưới

+ Co cứng nửa thân

• Bại não ngoại tháp

• Bại não giảm trương lực

• Bại não phối hợp

Theo hai nghiên cứu của hai nhóm tác giả Crothes và Grether về tỷ lệ các thể bệnh bại não[trích từ Menkes JH [31]:

Phân loại Crothers và Paine (161) (%) Grether và CS (176) (%)

Liệt tứ chi co cứng gồm nhóm trẻ có biểu hiện sự co cứng tứ chi Liệt

tứ chi co cứng chiếm 22% trong số những trẻ được chẩn đoán là bại não Ở Thuỵ Điển bại não chiếm 10% trẻ em với trẻ đẻ đủ tháng và 4% trẻ bại não gặp ở trẻ đẻ thiếu tháng

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên sự bất thường trong cuộc đẻ là chuyển dạ kéo dài, đẻ quá nhanh, suy thai cấp Đây là những nguyên nhân phổ biến nhất Sự bất thường này chiếm khoảng 30% các trường hợp vào năm

1989 tại Thuỵ Điển Tỷ lệ sẽ cao hơn ở những trẻ kết hợp với múa vờn, những yếu tố trước sinh chiếm 55% bại não Đánh giá về nguyên nhân, Benda cho rằng thường do sự thoái hoá não (nhuyễn não, nang não), não không bình thường bao gồm tổn thương vỏ não và vùng dưới vỏ, nhuyễn não quanh não thất, dị tật não, hoặc nhiễm khuẩn trong tử cung

Nghiên cứu xét nghiệm cận lâm sàng sẽ giúp xác định một số nguyên nhân Chụp cộng hưởng từ ở trẻ có liệt cứng cho thấy nang dịch trong não, nhũn não, tổn thương vỏ não và dưới vỏ, nhuyễn não quanh não thất, dị tật não, hoặc nhiễm khuẩn trong tử cung

Bệnh nhân có liệt tứ chi co cứng thường biểu hiện tăng trương lực cơ

và co cứng chi cả cơ gấp và cơ duỗi Tăng trương lực co cứng phần lớn tăng nhiều ở bên phải so với bên trái, trẻ thường có tư thế mất não Trẻ có một vài động tác tự phát và thường có rối loạn vận mạch ở chi Hầu hết những trẻ này

có tổn thương hành não, ăn uống kém, nuốt khó, dinh dưỡng bị ảnh hưởng Teo nhãn cầu và cơn động kinh chiếm khoảng một nửa số bệnh nhân

Những trẻ bị liệt tứ chi co cứng thường khó vận động, chậm phát triển tâm trí và không thể học tập được

Liệt hai chi dưới co cứng

Thuật ngữ trong đề mục này mô tả đặc điểm liệt hai chi co cứng với sự liệt của chân nhiều hơn tay Mặc dù thuật ngữ liệt thiếu chính xác để mô tả đặc điểm lâm sàng, nhưng ngày nay vẫn được sử dụng Các nghiên cứu ở miền Bắc California cho thấy liệt hai chi dưới co cứng chiếm 48% ở trẻ được sinh ra có cân nặng dưới 1500 gam, 23% trẻ có cân nặng 1500 gam đến 2499 gam, 28% trẻ có cân nặng lúc đẻ trên 2500 gam Theo nhiều nghiên cứu khác, tỷ lệ trẻ bị bại não ở trẻ đẻ non thường cao hơn

Xác định tổn thương gây bại não liệt hai chi dưới co cứng qua phương pháp chẩn đoán hình ảnh thấy ở trẻ đẻ non phổ biến là tổn thương nhuyễn não quanh não thất Tổn thương được xác định rõ hơn qua chụp cộng hưởng từ, hầu hết các trường hợp có tăng tín hiệu ở khu vực quanh não thất trên hình ảnh thì T2, có tổn thương chất trắng ở vùng ngã ba não thất và thân của não thất bên, tổn thương thường không đối xứng Sự phân bố của vùng tăng tín hiệu quanh não thất tương ứng với phân bố giải phẫu của vùng nhuyễn não chất trắng quanh não thất Vị trí của tổn thương chất trắng gây nên gián đoạn các sợi vận động đi xuống của bó tháp được bắt nguồn từ vùng vỏ não chi phối cho chi dưới khi các sợi này đi qua bao trong, điều này đã giải thích tại sao trẻ bị liệt cứng hai chi dưới Tổn thương bao trong và vùng dưới đồi cũng thấy được trên hình ảnh cộng hưởng từ, tổn thương thường thấy ở trẻ mắc

bệnh nặng

Ở những trẻ có liệt hai chi dưới co cứng do nhuyễn não quanh não thất, cũng như các bất thường ở vỏ não, bệnh lỗ não và các dị tật bẩm sinh khác của hồi não như hồi não nhỏ Có một tỷ lệ trẻ đủ tháng bị liệt hai chi dưới co cứng có kết quả chụp cộng hưởng từ não bình thường đã gợi nên liệt hai chi dưới co cứng có tính chất gia đình với biểu hiện sớm

Triệu chứng nổi bật nhất ở trẻ bị liệt hai chi dưới co cứng là trương lực

cơ của hai chi dưới tăng Mức độ nặng của liệt hai chi dưới co cứng khác nhau tuỳ từng trường hợp

Khi liệt hai chi dưới vừa, bàn chân uốn cong về phía sau, tăng trương lực gân gót gây nên bàn chân ngựa (bước đi trên ngón chân) Cảm giác ít bị rối loạn, phản xạ gân xương thường tăng ở tất cả các chi, trừ khi sự co cứng

cơ làm cho phản xạ khó đánh giá Rung giật cổ chân và dấu hiệu Babinski thường dương tính Sự loạn trương lực cơ, động tác múa vờn hay động tác vận động không theo ý muốn đôi khi gặp trong các trường hợp nặng hơn

Teo thị giác, khuyết tật thị trường, tổn thương dây thần kinh sọ hiếm gặp Tuy nhiên tật lác mắt hội tụ là phổ biến và gặp 43% ở các bệnh nhân theo nghiên cứu của Ingram, 44% trường hợp chậm nói, hoặc không nói vì khó phát âm Cơn co giật là triệu chứng đi cùng với liệt hai chi dưới co cứng Hầu hết các cơn co giật là cơn lớn và tỷ lệ cơn co giật không liên quan đến mức độ nặng của tàn tật vận động

Liệt nửa người co cứng

Liệt nửa người co cứng được mô tả là liệt một bên thân với sự liệt chi trên nhiều hơn chi dưới và các chi thường bị co cứng gấp Liệt nửa người co cứng chiếm 19% trẻ bại não theo nghiên cứu của Grether và CS

Hình ảnh bệnh học trong liệt nửa người bẩm sinh rất đa dạng, Benda đã nhấn mạnh tần số gặp xơ cứng vỏ đại não (ulegyria) có thể được tìm thấy một

số trường hợp bất thường khác ở bán cầu não trên phim chụp cộng hưởng từ

Trong nghiên cứu của Okomura và CS, tổn thương hai bên thấy 35% các trường hợp bị liệt nửa người rõ trên lâm sàng Ở trẻ sơ sinh đủ tháng các biểu hiện tổn thương này bao gồm nhồi máu vùng vỏ não và tổn thương hạch đáy, nhuyễn não quanh não thất là những nguyên nhân quan trọng của liệt nửa người ở trẻ đẻ non, dị tật bẩm sinh vỏ não hai bên Các tổn thương một bên cũng được thấy ở trẻ sơ sinh đủ tháng với liệt nửa người bẩm sinh Nhồi máu não, thường gặp nhồi máu ở động mạch não giữa, động mạch não giữa bên trái nhiều hơn bên phải Nhồi máu động mạch não giữa gặp hơn ở trẻ tuổi thai trên 37 tuần Tính đa dạng về nguyên nhân được thấy trong nhồi máu cục bộ Các nguyên nhân này là ngạt chu sinh, bệnh huyết khối tắc mạch, bệnh đa hồng cầu, mất nước, lạm dụng ma tuý, oxy hoá màng ngoài cơ thể, bệnh đông máu, đặc biệt trong đột biến yếu tố V Leiden Các nguyên nhân khác của liệt nửa người là nhuyễn não quanh não thất, tật nứt não, hồi não rộng, phì đại não một bên, loạn sản vỏ não cục bộ

Trẻ liệt nửa người có một số vận động bất thường Goutières và CS thấy loạn trương lực cơ ở 12%, múa giật, múa vờn ở 9% trẻ bệnh, các rối loạn gặp nhiều ở bàn tay, trẻ thường có duỗi quá mức, co cứng, vận động kiểu múa giật hoặc múa vờn khi có ý định lấy một vật

Hơn một nửa số bệnh nhân liệt nửa người có co giật Tỷ lệ trường hợp

có co giật thay đổi theo thời gian, trong 52% co giật lần thứ nhất xảy ra trước

18 tháng tuổi và chỉ 8% trẻ có liệt nửa người có co giật sau 10 tuổi Những trẻ

có co giật ở thời kỳ sơ sinh thường tái phát cơn co giật cao, gặp 100% theo nghiên cứu của Cohen và Duffner Cơn co giật cục bộ, thường gặp ở trẻ liệt nửa người Các cơn cục bộ sẽ tiến triển thành cơn co giật toàn thể sau vài tháng hoặc vài năm Điều trị thuốc chống co giật có hiệu quả làm giảm tần số cơn Một số trẻ kháng thuốc cần được cân nhắc phẫu thuật cắt một phần vỏ não nơi cơn co giật phát sinh, hoặc phẫu thuật cắt bỏ bán cầu não

Khoảng một nửa số trẻ liệt nửa người có chỉ số trí tuệ (IQ) ở mức trung bình và 18% trường hợp có chỉ số trên 100 Gần như tất cả bệnh nhân liệt nửa người có thể học tập được

Bại não ngoại tháp

Bại não ngoại tháp được đặc trưng bằng đa dạng các loại vận động và

tư thế bất thường do rối loạn điều hoà trương lực cơ và phối hợp động tác, sự

co cứng thường đi cùng với vận động không theo ý muốn và các loại phản xạ nguyên thuỷ còn tồn tại quá thời gian bình thường

Thể bại não ngoại tháp là do tổn thương hệ thống ngoại tháp, ngược lại với liệt nửa người co cứng, nguyên nhân của thể bệnh này rất đa dạng Theo báo cáo từ các đơn vị nghiên cứu Hagberg, 58% trẻ bị bại não ngoại tháp có nguyên nhân ngạt chu sinh, hơn 34% trẻ đẻ ra có cân nặng thấp và nhiều trường hợp tuổi thai thấp với sự nhồi máu rau thai, mẹ bị nhiễm Toxoplasma, trẻ bị bệnh vàng da nhân não

Bệnh cảnh lâm sàng của bại não ngoại tháp tiến triển dần dần từ giảm trương lực, với các phản xạ duy trì sự sống ở trẻ sơ sinh đến những động tác múa vờn, múa giật trong thời kỳ trẻ nhỏ

Sự phát triển về chức năng cơ vận động chậm hơn nhiều so với sự phát triển trí tuệ Khoảng một nửa số trẻ biết đi trước năm thứ tư, theo nghiên cứu của Ingram tuổi trung bình biết đi không cần hỗ trợ là 2 năm 5 tháng

Những vận động bàn tay khéo léo như tự ăn, mặc quần áo, viết chữ bị suy giảm, sự khiếm khuyết về ngôn ngữ xảy ra thường xuyên ở trẻ bị bại não ngoại tháp, sự phát triển ngôn ngữ chậm vì các vận động của môi, lưỡi, vòm miệng và cơ hô hấp không đồng bộ, tuy nhiên một số trẻ bại não ngoại tháp bắt đầu nói những từ thông minh trước hai tuổi và hầu hết trẻ không bị chậm nặng, có khả năng nói vào lúc 4 tuổi

Ở một số trẻ có tổn thương ngoại tháp, kỹ năng ngôn ngữ chậm và tàn tật vận động thô có thể đánh giá sai chỉ số thông minh Theo nghiên cứu của

Crother và Paine [37], 65% thương số trí tuệ (IQ) trên 70, 45% có chỉ số trí tuệ 90 hoặc hơn Theo nghiên cứu của Kyllerman vào năm 1982 có 78% trẻ

có múa vờn chỉ số trí tuệ bình thường hoặc gần bình thường, trẻ mất khả năng học tập hoặc cần học tập ở một trường học đặc biệt

Trên phim cộng hưởng từ, có thể tìm thấy hình ảnh cường độ tín hiệu tăng hai bên vùng đồi thị bên phía trước, đồi thị bên phía sau và nhân bèo phía sau ở trẻ bị bại não ngoại tháp sau ngạt chu sinh đơn thuần

Bại não giảm trương lực

Bại não giảm trương lực, một thể bệnh khá phổ biến, được mô tả bằng

sự giảm trương lực cơ tồn tại sau 2 - 3 tuổi, nó không phải là triệu chứng của bệnh rối loạn cơ và dây thần kinh ngoại vi Về đặc điểm thể bệnh các phản xạ gân xương bình thường thậm chí tăng và phản ứng điện của dây thần kinh bình thường Hơn một nửa số trẻ có thiếu sót chức năng tiểu não, với rối loạn phối hợp động tác, trẻ bị rối loạn điều phối và các vận động phối hợp động tác nhanh bị suy giảm Một phần ba số trường hợp khác bị chậm vận động nặng,

số còn lại hình thành các hội chứng rối loạn chức năng não, giảm trương lực

có thể là dấu hiệu báo trước của bại não Đại đa số trẻ em các vận động không theo ý muốn xảy ra trước 3 tuổi

Bại não tiểu não

Một số ít trẻ có tổn thương thần kinh cố định, trong đó dấu hiệu tiểu não chiếm ưu thế, đa số các trường hợp này là do bất thường phát triển tiểu não, các trường hợp khác nói chung có trí tuệ bình thường, những triệu chứng biểu hiện dường như là hậu quả của chấn thương hoặc ngạt chu sinh

Bại não thể phối hợp

Theo kinh nghiệm của các thầy thuốc lâm sàng, có một tỷ lệ đáng lưu ý trẻ bại não có phối hợp co cứng và loạn vận động, thể phối hợp này có một số

ít trẻ có động tác múa vờn kết hợp với liệt nửa người co cứng duỗi bàn chân với bệnh cảnh ngoại tháp nổi bật, ở thể phối hợp điển hình biểu hiện lâm sàng

một trong những dấu hiệu tăng phản xạ, co cứng ở trẻ có loạn trương lực hoặc rối loạn vận động ngoại tháp

1.5 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán các rối loạn thần kinh do ngạt chu sinh ở trẻ đủ tháng dựa trên bệnh sử của suy thai trong tử cung, diễn biến bất thường của trẻ sau sinh

và các xét nghiệm cận lâm sàng gợi nên trẻ sơ sinh bị ngạt

Các yếu tố trước sinh và trong tử cung

Bằng chứng của suy thai trong tử cung bao gồm sự thay đổi của nhịp tim thai, bài tiết phân su, sự bất thường của tình trạng toan-kiềm được xác định ở mẫu máu rốn hoặc da đầu Mặc dầu sự thay đổi tiếng tim thai đập và chậm lại sau khi khởi đầu của cơn co cơ tử cung và cao điểm của cơn co tử cung (sự chậm lại) là điềm báo thời hạn của thai nhi trong tử cung Theo nghiên cứu của Valentin và cộng sự, các trẻ có nhịp tim thai chậm, cường độ yếu và giá trị pH máu động mạch rốn bất thường sẽ có nguy cơ lớn tổn thương thần kinh Tuy nhiên, Nelson và CS trong một nghiên cứu hồi cứu thấy 37% trẻ bại não không có yếu tố nguy cơ khi giám sát tim thai trước sinh Sự bài tiết phân su sau khi rách màng ối cũng liên quan đến sự thiếu sót thần kinh sau này Tuy nhiên, tác giả cũng thấy rằng những trẻ sơ sinh có sự phát triển bất thường cũng như đứa trẻ đã mắc tổn thương thần kinh trước khi biểu hiện sự đau đẻ có cùng biểu hiện bất thường của nhịp tim thai Mẹ của những trẻ có dị tật thần kinh thường hay bị chảy máu âm đạo trong thời kỳ mang thai Thêm nữa, đẻ ngôi mông và phooc- xép hoặc hút thai thường gây ngạt do tổn thương sang chấn

Người ta thấy có mối liên quan giữa giá trị pH máu động mạch rốn thấp

và thiếu sót thần kinh sau này Trẻ nhỏ có các di chứng thần kinh sinh liên quan đến pH máu động mạch rốn thấp và kiềm thiếu hụt lớn ở lúc sinh Trẻ

nhỏ so với tuổi thai (ví dụ một trẻ với trọng lượng sinh nhiều hơn hai độ lệch chuẩn dưới giá trị trung bình đối với tuần thai) có nguy cơ cao phát triển chậm và có thể có các thiếu sót thần kinh Nói chung, một trẻ với trọng lượng thấp và một thời gian ngắn bị tổn thương trong thời kỳ đầu cuộc sống thai nhi, trái lại một trẻ trọng lượng thấp nhưng phát triển bình thường bị một tổn thương ngắn và xảy ra muộn hơn trong khi mang thai Cả hai trường hợp như vậy, sự phát triển não, qua dự đoán từ phát triển vòng đầu là ít bị ảnh hưởng hơn sự phát triển trọng lượng hoặc chiều dài cơ thể Trẻ nhỏ so với tuổi thai

có xu hướng bị ngạt chu sinh, hội chứng hít phân su, giảm đường máu và biến chứng của chứng đa hồng cầu Sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai dưới 34-37 tuần thai có nguy cơ cao phát triển bại não co cứng Amiel-Tison và Pettigrew cho rằng chậm phát triển trong tử cung là một nguy cơ dẫn đến suy rau thai và

sơ sinh đẻ ngạt

Giá trị của một số chỉ số đánh giá trẻ sơ sinh bị ngạt

Chỉ số Apgar giảm, đặc biệt khi chỉ số là 3 hoặc thấp hơn ở thời điểm

10 phút tương quan đến các di chứng thần kinh về sau, nhất là những cơn co giật sơ sinh Tuy nhiên, chỉ số Apgar thấp không chỉ ra ngạt chu sinh, vì còn nhiều nguyên nhân khác, sử dụng thuốc từ người mẹ, hoặc gây mê có thể là nguyên ngân gây nên chỉ số Apgar thấp Một số tổn thương cấu trúc hệ thần kinh trung ương có thể gây nên ngừng thở ở lúc sinh như các loại dị tật hệ thần kinh trung ương, các rối loạn chuyển hóa Vì thế, trong các nghiên cứu kinh điển của Sykes công bố năm 1982, 73% sơ sinh bị toan máu nặng có chỉ

số Apgar ở lúc 1 phút 7 điểm hoặc cao hơn và chỉ có 21% trẻ sơ sinh có chỉ

số Apga 1 phút dưới 7 điểm có toan máu nặng Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả như nghiên cứu này Socol và CS thấy 60% trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar ở 5 phút 3 điểm hoặc thấp hơn có pH máu động mạch rốn lớn hơn 7,0

và 54% có pH động mạch lớn hơn 7,10 Kết quả của Goldenberg và cộng sự

cũng tương đương Vì vậy không phải pH máu ở da đầu, cũng không phải pH máu động mạch rốn có thể cung cấp những bằng chứng chỉ dẫn cho ngạt chu sinh và mức độ nặng của nó

Những bất thường khác trong thời kỳ sơ sinh như những cơn co giật, giảm trương lực, thóp phồng; một số bất thường khác như trẻ kích thích, không bú, tiếng rên rỉ quá mức hoặc tiếng kêu bất thường Thêm nữa, có thể

có dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm của tổn thương ngạt đối với tổ chức khác hơn là não Theo kinh nghiệm của Perman và CS, 67% trẻ sơ sinh có tổn thương ngạt đối với não có bằng chứng tổn thương đối với các cơ quan khác 70% trẻ có tổn thương não và cơ quan, tổn thương giới hạn ở một tổ chức, hầu hết là ở thận

Trẻ sơ sinh lúc đẻ có biến chứng, nhưng trong thời kỳ sơ sinh của trẻ không có bất thường (hoạt động sau ngày sinh đầu tiên bình thường, nuôi dưỡng ở lồng ấp dưới 3 ngày tuổi và trẻ không có vấn đề nuôi dưỡng, bú kém, khó thở hoặc co giật) không có nguy cơ cao đối với tổn thương thần kinh

Các xét nghiệm cận lâm sàng của ngạt chu sinh

• Kiểm tra dịch não- tủy có thể cung cấp một số dấu hiệu về ngạt sơ sinh, như nồng độ protein có thể tăng sau ngạt Ở trẻ sơ sinh đủ tháng nồng độ protein dịch não-tủy trung bình là 90 mg/dl, giá trị vượt trên 150mg/dl được coi là bất thường Ở trẻ sơ sinh non tháng protein dịch não-tủy trung bình là

115 mg/dl Sự có máu trong dịch não-tủy làm tăng proten toàn bộ 1,5mg/dl dịch cho mỗi 1000 tế bào hồng cầu/µg Tăng tỷ lệ lactat dịch não-tủy / pyruvat đã tìm thấy tồn tại ở trẻ sơ sinh bị ngạt trong vài giờ sau khi đã cung cấp oxy, khi tăng enzym creatinin kinase-BB Tuy nhiên dịch não-tủy bình thường không loại trừ khả năng của ngạt chu sinh

- Điện não đồ có giá trị tiên lượng chủ yếu Một vài nhóm cộng sự Pháp đã phát hiện thấy sự có mặt sóng nhọn dương vùng đỉnh là những dấu hiệu nhậy cảm và đặc biệt đối nhuyễn não quanh chất trắng và tổn thương chất trắng

Theo kinh nghiệm của họ, bất thường điện não đồ có thể luôn được phát hiện trước khi thấy sự xuất hiện bất thường siêu âm của nang dịch do nhuyễn não chất trắng [10], [26]

- Xét nghiệm hình ảnh có ý nghĩa quan trọng cho chẩn đoán vị trí, mức

độ lan rộng tổn thương thiếu máu thiếu oxy và xác định chảy máu trong sọ + Siêu âm qua thóp là xét nghiệm có thể thực hiện bên cạnh giường và không ảnh hưởng có hại đối với trẻ sơ sinh Nói chung siêu âm não được thực hiện trên hai bình diện trán và dọc Xét nghiệm này cho thấy hệ thống não thất, hạch đáy, đám rối mạch mạc và thể chai Sự khu trú, lan rộng, tiến triển của chảy máu não thất có thể dễ phát hiện bằng siêu âm Chảy máu trong não thất gây nên âm vang mạnh trong não thất bình thường Chảy máu dưới màng nội tủy và chảy máu trong não có thể nhận biết Chảy máu não thất được chia

ra bốn mức độ nặng: mức I: chảy máu dưới màng nội tủy với tối thiểu hoặc không có chảy máu trong não thất, mức II, chảy máu trong não thất được xác định nhưng không lấp đầy máu não thất bên, và mức độ III, não thất lấp đầy hoàn toàn và căng phồng tối thiểu một não thất bên Trong chảy máu trong sọ, tổn thương hoại tử chảy máu nhu mô, chảy máu được gọi là bậc IV được thấy

ở 15% trẻ em bị chảy máu trong não thất có thể hậu quả cục máu đông gây ra

từ giảm lưu lượng máu tĩnh mạch và hậu quả của nhồi máu tĩnh mạch ở các

mô não hơn là sự xuất hiện lan rộng của chảy máu trong não thất Siêu âm cũng được sử dụng để phát hiện nhuyễn não quanh não thất với biểu hiện ban đầu khu vực đậm âm quanh não thất kéo dài và vùng nang dội âm trong sau tuần thứ hai sau sinh Các tổn thương này thường được thấy gần các não thất bên, trước sừng trán, hoặc sau cho tới sừng chẩm

Siêu âm có một số ưu việt trong đánh giá tổn thương não ở trẻ sơ sinh ngạt Nó rất tiện lợi trong nhận biết tổn thương ở vùng hạch đáy và đồi thị và phát hiện nhuyễn não quanh não thất [6], [11], [7], [37]