Đánh giá sức khỏe thai nhi của Võ thị thùy Diệu
Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI Võ Thị Thùy Diệu Đánh giá sức khỏe thai trước sanh nhằm giảm bệnh suất và tử suất chu sinh. Các phương pháp đánh giá sức khỏe thai hiện hành bao gồm đếm cử động thai, nonstress test, stress test, trắc đồ sinh vật lý, siêu âm doppler. Từng phương pháp đều có những giới hạn riêng. Không thể có một phác đồ theo dõi sức khỏe thai tuyệt đối áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân. Việc tiến hành các phương pháp thử nghiệm nên dựa vào những nguyên tắc chỉ đạo chung. Bài tổng quan này dựa trên việc tra cứu danh bạ Thử nghiệm lâm sàng Nhóm Thai kỳ và Sinh sản của Cochrane cập nhật mới nhất vào tháng 3/2007; nêu lên những ưu thế cũng như các mặt tồn tại của từng phương pháp để người đọc có một thái độ lựa chọn các phương pháp đánh giá sức khỏe thai một cách hợp lý nhất để đạt được tính chuẩn xác và sát thật nhất về tình trạng thai. Assessment of fetal well-being Antepartum fetal assessment is indicated in a hope to improve perinatal outcomes. Current options include the fetal movement count, the nonstress test, the stress test, the biophysical profile and the doppler velocimetry. All these modalities have limitations. There is no consistent protocol of antepartum fetal surveillance applicable to all patients. The testing options could be implemented according to the general principles. The review was carried out using the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register, last updated on March 2007, highlighting the advantages and disadvantages of the current testing options. The results could enhance the readers to implement the best testing options appropriately to their current condition. Khoa Sản bệnh, Bệnh viện Hùng Vương, 128 Hồng Bàng, Quận 05, Tp. HCM (VTT Diệu ThS.BS) Liên hệ: VTT Diệu (email: vttdieu1975@yahoo.com.vn ) I. Mở đầu Đánh giá sức khỏe thai (ĐGSKT) có tầm quan trọng hàng đầu trong chăm sóc tiền sản vì có ảnh hưởng đến kết cục của thai kỳ cũng như sự phát triển tâm sinh lý của bé trong tương lai. Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa (SPK) Hoa kỳ 1999, mục tiêu chăm sóc tiền sản là ngăn ngừa chết thai [1]. Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 38.000 các trường hợp sanh từ 1977-1985 tại bệnh viện đa khoa Leeds, Anh Quốc cho thấy khoảng 1/3 các trường hợp thai chết trước sanh có thể được ngăn chặn bằng các phương tiện mới trong việc đánh giá sức khỏe thai đối với các thai kỳ nguy cơ cao [2]. Trong các trường hợp tử vong chu sinh, khoảng 85,9% các trường hợp các bà mẹ không có chế độ chăm sóc tiền thai hợp lý [3]. Thật vậy, sự khó khăn về kinh tế vào cuối năm 1984 ở Nigeria đã gây áp lực về chi phí y tế, khiến số lượng các thai phụ đến khám và sanh tại bệnh viện giảm đáng kể. Chính vì vậy, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 1984 là 38,7/1.000 đã tăng lên và đạt đỉnh cao là 110,5/1.000 vào năm 1987 tại bệnh viện Wesley Guild, Nigeria [4]. Tại Canada, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 2001 là 7,7/1.000 ca sinh sống, là tỉ lệ thấp nhất thế giới [5]; mặc dù vậy, các tác giả vẫn khẳng định rằng một phần trong tỉ lệ tử vong vẫn có thể ngăn chặn được nếu có chế độ chăm sóc tiền sản hợp lý. Điều này càng khẳng định vai trò của đơn vị chăm sóc tiền sản. Tuy nhiên, hiện nay trên thế giới vẫn chưa có sự đồng thuận về sự nhận định ý nghĩa và giá trị của các phương pháp đánh giá sức khỏe thai (PPĐGSKT), điều này khiến cho công tác thực hành lâm sàng luôn gặp những trở ngại trong việc chỉ định cũng như diễn giải kết quả của các thử nghiệm ĐGSKT. Với mong muốn có được tiếng nói chung giữa các nhà sản khoa, chúng tôi tổng quan tài liệu về các PPĐGSKT nhằm cung cấp những thông tin, những quan điểm nhìn nhận vấn đề ở các khía cạnh khác nhau để có những thái độ hợp lý nhất trong những quyết định lâm sàng. II. Cách tổng quan tài liệu Nguồn dữ liệu: các tài liệu giáo khoa, các mạng điện tử y khoa có thể truy cập được; các khuyến cáo chính thức của các Hiệp hội sản phụ khoa (SPK) uy tín và các tổng quan của thư viện Cochrane được ưu tiên đánh giá. Từ khóa: antenatal fetal assessment, antepartum fetal surveillance, fetal movement, fetal kick count, Nonstress Test, Stress Test, Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET Biophysical profile, Doppler velocimetry. Quản lý tài liệu tổng quan: phần mềm END NOTE 10.0.2. III. Chỉ định đánh giá sức khỏe thai Câu hỏi lâm sàng trong công tác thực hành luôn được đặt ra là hiện sức khỏe thai có đang bị đe dọa và sử dụng biện pháp ĐGSKT nào để đạt tính hợp lý và hiệu quả nhất. Tùy nhóm thai kỳ nguy cơ cao hay thấp mà có những cách thức đánh giá riêng. Thai kỳ nguy cơ thấp: Được qui vào nhóm này khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào. Các phương pháp qui ước và thông dụng nhất ĐGSKT đối với nhóm thai kỳ nguy cơ thấp bao gồm [6]: theo dõi cử động thai [7], đo bề cao tử cung (BCTC), và nghe tim thai Thai kỳ nguy cơ cao: Khi có bất kỳ yếu tố nào sau đây [8]: Bệnh lý của thai: (i) Thai chậm phát triển, (ii) Bất thường NST: Trisomy 13, 18, 21, (iii) Nhiễm trùng: TORCH, sốt rét, HIV, giang mai, (iv) Đa thai Bệnh lý của mẹ: bệnh tim bẩm sinh tím, cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận, bệnh tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, thai phụ bị suy dinh dưỡng Bất thường thai kỳ: (i) Giảm cử động thai (xem thêm phần III.1.), (ii) Xuất huyết âm đạo bất thường, (iii) Thai quá ngày, (iv) Đau bụng không rõ nguyên nhân, (v) Vỡ ối Nhóm thai kỳ nguy cơ cao tùy thuộc vào tuổi thai, bệnh lý kèm theo,… sẽ sử dụng có chọn lựa các PPĐGSKT được nêu sau. IV. Các phương pháp ĐGSKT 1. Đếm cử động thai (CĐT) Một trong những cách ĐGSKT đơn giản nhất là đếm CĐT. Vì cảm nhận thai máy là một cảm nhận chủ quan nên mỗi người mẹ sẽ cảm nhận không giống nhau. Điều quan trọng là mỗi người mẹ phải tự biết được mức độ hoạt động của thai nhi và biết được số lần thai máy trung bình để từ đó một thay đổi về tần số thai máy có thể là yếu tố báo trước có bất thường ở thai nhi. Trước thập niên 90, khi mà các phương tiện ĐGSKT còn nghèo nàn, việc đếm CĐT được xem như là một phương pháp tầm soát có hiệu quả, các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong chu sinh giảm từ 8,7/1.000 xuống còn 2,1/1.000 ca sinh sống bằng cách đếm CĐT [3, 4]. Tuy nhiên, năm 2000 tại trường đại học Oxford, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 68.000 thai phụ nhận thấy việc đếm CĐT thường qui trong tháng cuối không làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh, mà còn làm tăng sự sử dụng các biện pháp khác, tăng nhu cầu nhập viện, tăng chi phí. Việc theo dõi CĐT áp dụng trên 1.250 thai phụ chỉ để ngăn một trường hợp chết thai trước sanh [9]. Theo dõi CĐT cũng chỉ giúp xác định thai hiện có yếu tố nguy cơ nào không, mà hoàn toàn không có ý nghĩa tiên lượng hậu vận thai (bằng chứng mức độ IB). Một nghiên cứu qua 292 thai phụ than phiền CĐT giảm tại bệnh viện Weiler, trường đại học Yeshiva, Bronx, New York năm 1991 để xác định tỉ lệ kết cục xấu cũng như định ra nhu cầu cần những thử nghiệm tiếp theo. Các thai phụ khai CĐT giảm sẽ được chỉ định thực hiện hai loại thử nghiệm ban đầu gồm NST và siêu âm. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 1,7% trường hợp thai chết qua 2 thử nghiệm ban đầu này; 4,4% cần mổ sanh ngay; 5,8% có kết quả bất thường cần được theo dõi thêm; 52% trường hợp có kết quả bình thường. Nhóm có kết quả thử nghiệm ban đầu bình thường này tiếp tục được đánh giá bằng các thử nghiệm kế tiếp. Kết quả nghiên cứu cho thấy các thử nghiệm bổ sung kế tiếp là hoàn toàn không cần thiết nếu thử nghiệm ban đầu (NST và siêu âm) bình thường và nếu thai phụ hoàn toàn không than phiền việc thai máy giảm thêm hơn [7]. Tuy nhiên, cho đến hiện tại, nghiên cứu vẫn chưa xác định được phương pháp theo dõi thai tiếp sau nào hữu hiệu nhất khi thai phụ khai CĐT giảm. Vì thai phụ là người tiếp cận thai nhi của mình thường xuyên hơn hẳn bất kỳ nhân viên y tế nào nên mặc dù giá trị của việc theo dõi CĐT còn chưa rõ, các thai phụ vẫn được khuyến khích tự theo dõi CĐT và báo với nhân viên y tế trong mỗi lần khám thai. Kết luận “giảm cử động thai” chỉ có sau khi chắc chắn thai phụ thông suốt việc theo dõi CĐT đúng qui cách. 2. Nghe tim thai Việc nghe tim thai chỉ cho biết thông tin rằng thai còn đang sống, hoàn toàn không có bằng chứng cho thấy xác định thai có đang bị đe dọa hay không hay việc nghe tim thai sẽ góp phần Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET cải thiện kết cục thai. Mặc dù vậy, trong thực hành lâm sàng, việc nghe tim thai vẫn còn được khuyến cáo một cách thường qui. 3. Nonstress test (NST) Nonstress test (NST) là thử nghiệm dựa trên giả thuyết rằng nhịp tim của thai nhi trong trường hợp không có nhiễm toan do thiếu oxy mô hay bị ức chế thần kinh sẽ nhất thời tăng lên đáp ứng với cử động thai. NST đã được giới thiệu đầu tiên bởi Freeman, Lee và cộng sự vào năm 1975. Vào cuối thập niên 70, NST đã trở thành PPĐGSKT hàng đầu. Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về một NST được xem là có đáp ứng. Các định nghĩa khác nhau về số lượng, biên độ và thời gian của nhịp tăng, cũng như về thời gian thực hiện thử nghiệm. Định nghĩa được khuyến cáo bởi Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ 1999: NST được xem là có đáp ứng khi có ít nhất là 2 nhịp tăng với đỉnh nhịp tăng ≥ 15 nhịp so với nhịp căn bản, mỗi nhịp tăng kéo dài ít nhất 15 giây, và tất cả đều phải xảy ra trong 20 phút đầu của thử nghiệm và biểu đồ ghi nhịp tim thai phải thực hiện ít nhất là 40 phút trước khi kết luận rằng NST không đáp ứng. Miller và cộng sự (1996) đã nghiên cứu kết cục của thai nhi sau khi mà NST được cho là không đáp ứng vì chỉ có duy nhất một nhịp tăng. Họ đã kết luận rằng một nhịp tim thai tăng cũng đáng tin cậy trong việc dự đoán tình trạng thai nhi khỏe mạnh như khi có hai nhịp tăng [10, 11]. Mặc dù số lượng và biên độ bình thường của nhịp tăng phản ảnh tình trạng sức khỏe thai, nhưng một “nhịp tăng không đầy đủ” không phải lúc nào cũng dự đoán được tình trạng suy thai. Thực vậy, một vài nhà nghiên cứu đã đưa ra những tỉ lệ NST dương tính giả vượt quá 90 % khi mà nhịp tăng được cho là không đầy đủ [12, 13]. Thai mạnh khỏe có lẽ không cử động liên tục đến 75 phút, chính vì vậy, Brown và Patrick (1981) đã nhận xét rằng thời gian thực hiện thử nghiệm lâu hơn có lẽ sẽ làm tăng giá trị tiên đoán dương của NST không đáp ứng [14]. Devoe và cộng sự (1985) đã kết luận rằng, NST không đáp ứng trong vòng 90 phút hầu như là luôn luôn (93%) kết hợp với bệnh lý chu sinh có ý nghĩa [15]. Do vậy, thiếu nhịp tăng, trong trường không do mẹ dùng thuốc an thần, là một bằng chứng đáng ngại. Nghiên cứu của Phelan từ 07/1977 đến 10/1979 với 3.000 NST được thực hiện trên 1.452 thai kỳ nguy cơ cao, trong đó số NST có đáp ứng là 85,4 %, không đáp ứng là 14 % và không thỏa đáng là 0,6 %. Trong khi ở nhóm thai kỳ có NST có đáp ứng hầu hết có kết cục chu sinh thuận lợi, nhóm có NST không đáp ứng cho thấy làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai vì suy thai và tăng tỉ lệ tử vong. Và kết luận của tác giả đưa ra là NST vẫn là biện pháp ĐGSKT có giá trị đối với thai kỳ nguy cơ cao [16]. Cho đến nay NST vẫn được xem như là phương pháp đầu tay hiệu quả trong việc ĐGSKT [17]. Tuổi thai cũng ảnh hưởng đến sự đáp ứng của tim thai. Pillai và James (1990) đã nghiên cứu về vấn đề này trong thai kỳ bình thường và cho kết quả: tỷ lệ của các cử động thai kèm theo dao động tăng của nhịp tim thai và cường độ của những nhịp tăng này đều tăng lên cùng với tuổi thai [18]. Guinn và cộng sự (1998) đã nghiên cứu các kết quả NST từ tuổi thai 25–28 tuần ở 188 thai phụ có những kết cục bình thường sau đó. Chỉ 70 % trong số những thai nhi bình thường này chứng tỏ là có nhịp tim thai tăng ít nhất 15 nhịp/phút . Mức độ tăng ít hơn của nhịp tim thai (10 nhịp/phút) xảy ra ở 90% các trường hợp được thử nghiệm [19]. Hội nghị về monitoring đánh giá thai nhi của Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHHD) năm 1997 đã định nghĩa về nhịp tim thai tăng dựa trên tuổi thai như sau: đỉnh của nhịp tăng phải lớn hơn hoặc bằng 15 nhịp/phút so với nhịp cơ bản, và nhịp tăng phải kéo dài ít nhất là 15 giây nhưng không quá 2 phút ở tuổi thai từ 32 tuần trở đi. Trước 32 tuần, nhịp tim thai tăng được xác định là lớn hơn hoặc bằng 10 nhịp so với nhịp cơ bản và kéo dài ít nhất 10 giây. Đối với thai non tháng, 50% trường hợp thai 24-28 tuần bình thường có NST không đáp ứng do sự non yếu của hệ giao cảm (bằng chứng mức độ II-2B). Ngoài ra, thiếu vắng nhịp tăng kết hợp với mất dao động nội tại của nhịp tim thai có lẽ mang ý nghĩa bệnh lý của tình trạng thai. Bng 1. Giá trị tiên đoán (GTTĐ) của NST Salamal- ekis [25] Lenstrup [26] Bhide [27] NST có đáp ứng GTTĐ(-) 91.2% 97.3% Độ chuyên 85.4% NST không đáp ứng GTTĐ(+) 28.1% 34.8% 23.1% Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET Độ nhạy 40.9% 65.6% Tuy nhiên, theo Oncken và cộng sự 2002, sự không đáp ứng của nhịp tim thai cũng có thể do kết hợp với chu kỳ thức ngủ, hoặc là do dùng thuốc ức chế thần kinh hay do mẹ có hút thuốc lá [20]. Một NST không đáp ứng hay mất những dao động nội tại tự nó không cho phép thực hiện một chẩn đoán nhưng đây là một dấu hiệu báo động. Giá trị tiên đoán NST trong việc phát hiện tình trạng toan chuyển hóa lúc sinh thấp, khoảng 44%. Tuy nhiên, không được phép lơ là với một NST không đáp ứng mà cần phải làm các bước đánh giá kế tiếp. Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Canada 2000: NST không đáp ứng sẽ được đánh giá tiếp theo bằng ST hay BPP. Do sự nhận định về kết quả NST rất khác nhau như đã bàn luận trên nên Hage và cộng sự 1985 đã phân các biểu đồ NST cho 5 nhóm bác sĩ để kiểm định về sự thống nhất cách diễn giải về CTG, nhận thấy các kết quả đọc CTG hoàn toàn không tương đồng nhau [21-24]. Đồng thời, nhóm nghiên cứu lập trình phần mềm cho việc phân tích CTG/NST bằng máy tính, kết quả tỏ ra chính xác hơn các nhà lâm sàng về khả năng dự báo tình trạng nhiễm toan của thai cũng như chỉ số Apgar (bằng chứng mức độ III-B) theo Hiệp hội SPK Anh Quốc 2001. 4. Stress test (ST) Stress test (ST) là thử nghiệm được thực hiện dựa trên sự đáp ứng của nhịp tim thai khi có cơn co tử cung. Người ta luôn tin rằng sự cung cấp oxy cho thai nhi sẽ tạm thời bị giảm đi khi có cơn co tử cung. Chính vì vậy, ST là thử nghiệm đánh giá chức năng tử cung-nhau, trong khi NST là thử nghiệm chủ yếu về tình trạng thai. Với định nghĩa này, ST có vai trò là một thử nghiệm nhằm lượng giá khả năng chịu đựng của thai khi vào chuyển dạ, nghĩa là giá trị của ST là nhằm quyết định phương thức sanh của thai kỳ, hoặc sanh ngã âm đạo hoặc mổ sanh. Điều này có nghĩa rằng chúng ta chỉ thực hiện ST khi đã có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Tuy nhiên, điều này không hoàn toàn hẳn thế ! Vẫn có rất nhiều phác đồ và các nghiên cứu ở một số khu vực trên thế giới sử dụng ST sau một NST nghi ngờ, bất kể tuổi thai. Điều này dường như khó chấp nhận theo tính logic học. Thật vậy, ST cũng như bất kỳ một thử nghiệm nào đều có những tác dụng ngoại ý không mong đợi, cụ thể là ST có thể gây ra hội chứng quá kích cơn co tử cung cũng như khả năng có thể đưa đến một cuộc chuyển dạ sanh non nếu thực hiện trên một thai kỳ chưa trưởng thành; và kết cục là một trẻ non tháng ra đời với đầy những yếu tố rủi ro nếu trường hợp đó chỉ đơn thuần cần ĐGSKT mà chưa có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Mặc dù tỉ lệ này không nhiều nhưng không phải hoàn toàn không có, và như thế có thể vi phạm y đức về mặt nghiên cứu học. Hơn thế nữa, ST nhằm ĐGSKT ở trạng thái động, một trạng thái “stress” tạo bởi các cơn co chuyển dạ, trong khi đó, NST, BPP, Doppler là những thử nghiệm để khảo sát sức khỏe thai ở trạng thái tĩnh, giai đoạn có thể kéo dài thêm thai kỳ nếu được. Chính vì vậy, bất kỳ một sự so sánh nào về hai nhóm thử nghiệm này, theo chúng tôi suy luận, dường như quá thiên lệch, khập khiễng. Một vấn đề khác rằng giá trị của ST có thật sự hữu ích trong việc tiên đoán dự hậu thai? Có rất nhiều nghiên cứu khảo sát mối tương quan giữa NST, ST, BPP, Doppler nhằm phục vụ cho các quyết định lâm sàng. Kết quả các nghiên cứu rất khác nhau. Nghiên cứu của MW Keane và cộng sự 1981 thực hiện trong vòng 18 tháng, 1.328 NST và tiếp sau là ST đã được thực hiện trên 566 thai phụ. Thử nghiệm cuối cùng thực hiện trong vòng 1 tuần trước sanh được so sánh với kết cục thai nhi chu sinh. Có tổng cộng 1.118 (84,2%) NST có đáp ứng và 210 (15,8%) không đáp ứng. Về kết quả ST, có 1.249 (94,1%) trường hợp âm tính, 52 (3,9%) dương tính, 16 (1,2%) nghi ngờ, và 11(0,8%) không thỏa mãn. Mối tương quan giữa NST có đáp ứng và ST âm tính là rất lớn (99,4%), trong khi giữa NST không đáp ứng và ST dương tính là rất nghèo nàn (24,8%) [28]. Mặc dù ST được chứng tỏ là yếu tố dự báo bệnh lý tốt hơn NST, nhưng cả hai thử nghiệm đều là những thử nghiệm tiên đoán có ý nghĩa thống kê cao (p<0,001). Những thai nhi có NST không đáp ứng và ST âm tính thì nguy cơ bệnh lý không tăng lên. Nghiên cứu này đã ủng hộ cho quan niệm rằng chỉ cần NST được diễn giải chính xác sẽ là công cụ tầm soát đủ để lượng giá tình trạng sức khỏe thai ở thai kỳ nguy cơ cao. Chính vì vậy, ST luôn được bắt đầu bằng việc thực hiện một NST, nhiều khi cho phép loại trừ việc thực hiện một ST không còn cần thiết thậm chí đã trở thành nguy hiểm cho bào thai. Một NST có đáp ứng đủ để loại bỏ việc thực hiện ST. Một nghiên cứu khác so sánh OCT và NST Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET của Quaas L, Đức 1985, qua 247 thai kỳ có nguy cơ cao về chức năng tuần hoàn tử cung nhau, nhận thấy: 20% NST không đáp ứng, 19% OCT có nhịp giảm muộn đơn thuần, khi kết hợp tiêu chuẩn nhịp giảm muộn và mất dao động nội tại, tỉ lệ OCT bệnh lý là 29%. Nếu chỉ dựa vào nhịp giảm muộn, OCT không nổi trội hơn so với NST. Chỉ khi nhịp giảm muộn kết hợp với mất nhịp tăng thì mới tăng giá trị tiên đoán của OCT so với NST. Hơn nữa, nhịp giảm muộn mà vẫn có nhịp tăng thì giá trị tiên đoán không hơn so với mất dao động nội tại [29]. Theo Shalev (1993), khi so sánh giá trị của NST, OCT, S/D Doppler, BPP trong việc tiên đoán tình trạng toan hóa thai nhi (pH tĩnh mạch rốn ở những thai chậm tăng trưởng), ghi nhận kết quả: NST, OCT, BPP có cùng giá trị GTTĐ(+): 57,1%, GTTĐ(+) S/D ĐMR rất thấp: 14,3%. Chỉ duy nhất sự phối hợp của NST và OCT mới làm tăng giá trị tiên đoán: 66,7% [30]. Tuy nhiên, sự kết hợp này làm tăng tỉ lệ mổ sanh nên đây lại là vấn đề cần cân nhắc thêm. Một nghiên cứu khác của Figueras, bệnh viện Barcelona, Tây Ban Nha 2003 khi so sánh giá trị Doppler ống tĩnh mạch (ductus venosus) và ST qua 68 thai phụ nhóm thai chậm tăng trưởng >26 tuần sau khi có NST không đáp ứng và hiện tượng tái phân bố huyết động học. Kết quả cho thấy giá trị tiên đoán của ST về tỉ lệ sơ sinh cần nhập đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực là 45%, bệnh suất sơ sinh là 13%, cần đặt nội khí quản là 26%, pH động mạch rốn <7,10 là 29%. Trong khi đó giá trị tiên đoán của dạng sóng bất thường ống tĩnh mạch (abnormal ductus venosus waveform) tuần tự là 81,5%, 26%, 48% và 55%. Kết luận được rút ra rằng khi NST không đáp ứng và kèm hiện tượng tái phân bố huyết động học ở thai chậm tăng trưởng, Doppler ống tĩnh mạch tỏ ra hơn hẳn ST trong việc ĐGSKT [31]. Chính vì giá trị tiên đoán của ST không nâng lên nhiều khi so với việc thực hiện đơn thuần các phương pháp khác mà lại tăng tỉ lệ mổ sanh nhiều nên hiện nay ở các nước phát triển (Canada, ), ST không còn được sử dụng thông dụng nữa; tuy nhiên ST vẫn còn là một chọn lựa trong đánh giá sức khỏe thai tại các trung tâm không có điều kiện sử dụng BPP. Hơn thế nữa, ST với vai trò là một thử nghiệm nhằm lượng giá khả năng chịu đựng qua một cuộc chuyển dạ sanh ngã âm đạo vẫn còn mang tính chất kinh viện trong các bài giảng lý thuyết của các trường đại học y khoa nên chúng tôi nhận thấy cần nhiều thảo luận hơn của các chuyên gia sản khoa về việc sử dụng thử nghiệm trong thực hành lâm sàng sản khoa hiện đại ngày nay. 5. Trắc đồ sinh vật lý (Biophysical profile) Manning và cộng sự năm 1980 đã đề nghị việc sử dụng kết hợp 5 thông số sinh vật lý như là phương tiện ĐGSKT chính xác hơn bất kỳ một phương tiện dùng riêng lẽ nào. Họ đã đưa ra giả thuyết rằng việc xem xét chung cả 5 thông số có thể làm giảm cả tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả. Manning và cộng sự năm 1993 đã mô tả một nghiên cứu trên 493 thai nhi, trong đó điểm số sinh vật lý được làm ngay trước khi đo giá trị pH máu tĩnh mạch rốn qua chọc dò cuống rốn. Khoảng 20 % các thai nhi được thử nghiệm có chậm tăng trưởng, và số còn lại có thiếu máu tán huyết dị miễn dịch [32]. Theo Manning, điểm số sinh vật lý bằng 0 luôn luôn kết hợp với tình trạng toan huyết có ý nghĩa của thai nhi, trong khi điểm số bình thường từ 8-10 điểm lại kết hợp với giá trị pH bình thường. Chính vì vậy, Manning đã sử dụng BPP trong tiên lượng bại não [33]. Một kết quả nghi ngờ - 6 điểm - là một yếu tố dự báo kết cục bất thường nghèo nàn. Nếu có hiện tượng giảm điểm số từ 2-4 điểm xuống 0 điểm thì lại chính xác hơn trong việc tiên đoán hậu vận bất thường ở thai nhi. Salvesen và cộng sự (1993) đã so sánh mối tương quan giữa bảng điểm Manning với pH máu tĩnh mạch rốn ở 41 trường hợp đái tháo đường thai kỳ [34]. Họ cũng nhận thấy rằng giá trị pH bất thường kết hợp có ý nghĩa với điểm số sinh vật lý bất thường. Tuy nhiên, họ kết luận rằng điểm số sinh vật lý vẫn còn bị hạn chế trong việc dự đoán pH thai nhi, bởi vì có 9 trường hợp thai nhi có toan máu nhẹ mà lại có các thử nghiệm trước sinh bình thường. Weiner và cộng sự (1996) đã đánh giá ý nghĩa của các thử nghiệm về sức khỏe thai ở 135 trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung và cũng đã đi đến kết luận tương tự. Họ thấy rằng bệnh suất và tử suất ở thai chậm tăng trưởng nặng được xác định trước tiên bởi tuổi thai và cân nặng lúc sinh chứ không phải bởi các thử nghiệm đánh giá thai nhi bất thường. Hệ thống điểm số Manning cho phép đạt được một tỉ lệ âm sai có điều chỉnh là 0,7%, nghĩa là có một độ nhạy cảm rất cao. Hệ thống điểm số này đã trở thành một biện pháp lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy. Nhược điểm Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET của trắc đồ sinh vật lý là tính chi tiết và đòi hỏi rất nhiều thời gian để thực hiện. Giống như với các biện pháp khảo sát sức khỏe thai nhi khác đã nêu, cần chú ý loại trừ những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của khảo sát như tuổi thai, các dược chất được sử dụng cũng như các tình trạng bất thường của bào thai. Thật vậy, thực hiện BPP ở các trường hợp thai non tháng <34 tuần sẽ xuất hiện vấn đề cử động thai giảm do tình trạng non tháng, do đó điểm số BPP không còn chính xác. Đây là vấn đề cần cân nhắc khi thực hiện BPP ở thai non tháng. Tuy vậy, vẫn chưa có sự đồng thuận về hiệu quả của BPP trong đánh giá sức khỏe thai. Một nghiên cứu cohort lớn ở Canada 2000 cho thấy việc sử dụng BPP làm giảm tỉ lệ bại não đáng kể một cách khả quan: từ 4,74/1.000 ở nhóm không thực hiện BPP thuộc thai kỳ nguy cơ thấp xuống còn 1,33/1.000 ở nhóm thực hiện BPP thuộc thai kỳ nguy cơ cao (bằng chứng mức độ II-3B) [33]. Ngược lại, trong tổng quan Cochrane 2000, Alfirevic và Neilson kết luận rằng chưa đủ dữ liệu để đánh giá giá trị của BPP đối với thai kỳ nguy cơ cao [35]. 6. Trắc đồ sinh vật lý cải biên (Modified BPP) Trong khoảng cuối tam cá nguyệt thứ hai và tam cá nguyệt thứ ba, lượng nước ối phản ảnh sự sản sinh ra nước tiểu của thai nhi. Rối loạn chức năng nhau thai có lẽ sẽ gây ra tình trạng giảm lượng dịch qua thận thai nhi, điều này dẫn đến hiện tượng thiểu ối. Do vậy, việc đánh giá thể tích lượng nước ối rất hữu ích để lượng giá chức năng tử cung–nhau [36]. Điều này đưa đến việc hình thành nên trắc đồ sinh vật lý cải biên (Modified biophysical Profile MBPP). MBPP kết hợp 2 thông số là NST (chỉ điểm tình trạng thai trong thời gian ngắn) và chỉ số ối AFI (chỉ điểm chức năng nhau thai trong thời gian dài). Trắc đồ sinh vật lý biến đổi ngày càng được sử dụng phổ biến hơn trên thế giới bởi tính dễ dàng và đơn giản hơn so với trắc đồ sinh vật lý đầy đủ, nhưng vẫn không mất đi vai trò quan trọng nhất của mình: đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi. Khi nghiên cứu về kết cục của thai nhi ở thai kỳ nguy cơ cao khi được làm MBPP , Bệnh Viện Bà Mẹ tại Long Beach, CA ,USA (1995) đã thử nghiệm trên 2.774 thai phụ đái tháo đường thai kỳ, và 17.429 thử nghiệm MBPP được thực hiện. Những thai phụ có kết quả MBPP bất thường (NST không đáp ứng hoặc AFI≤5) thì được tiếp tục làm ST và BPP. Kết quả, tỉ lệ tử vong chu sinh chưa hiệu chỉnh là 2,9/1.000. Tỉ suất chung cho những kết cục bất lợi (chết thai, mổ sanh vì suy thai trong 2 giờ đầu chuyển dạ, Apgar 5 phút <7, xuất huyết thần kinh trung ương độ III-IV) là 7% [37]. Khi so sánh với những bệnh nhân có kết quả MBPP luôn bình thường thì những bệnh nhân phải làm thêm thử nghiệm hỗ trợ có tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi cao hơn có ý nghĩa (9,3% so với 4,9 % , p <0,001), và tỉ lệ trẻ non tháng cũng cao hơn (5,2 % so với 2,4 %, p <0,001). Và kết luận do nhóm nghiên cứu đưa ra là Trắc đồ sinh vật lý cải biên thật sự là một phương pháp theo dõi thai rất tốt và có thể định ra được nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có kết cục chu sinh bất lợi và sinh trẻ non tháng. Bản thân riêng thể tích lượng ối cũng có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng dự hậu thai [38]. Sử dụng MEDLINE, truy cập tất cả các nghiên cứu về chỉ số ối và kết cục thai từ 1987 đến 1997, 18 bài báo cáo gồm 10.551 thai phụ. Chỉ số ối <5 trước sanh gây tăng nguy cơ mổ sanh vì suy thai (RR: 2,2; 95%CI: 1,5-3,4), tăng tỉ lệ Apgar 5 phút <7 (RR: 5,2; 95%CI: 2,4-11,3). Cũng vậy, chỉ số ối AFI<5 trong chuyển dạ gây tăng nguy cơ mổ sanh vì suy thai (RR: 1,7; 95%CI: 1,1-2,6), tăng tỉ lệ Apgar 5 phút <7 (RR: 1,8; 95%CI: 1,2-2,7) [39]. Bên cạnh đó, một số trung tâm tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị của chỉ số thể tích ối so với NST trong ĐGSKT trước sanh, nhận thấy đo xoang ối có giá trị hơn NST đơn thuần [40, 41]. Ngoài ra, đã có một thử nghiệm lâm sàng so sánh kỹ thuật đo một xoang ối so với chỉ số AFI trong BPP, nhận thấy đo một xoang giảm tỉ lệ chẩn đoán thiểu ối mà không ảnh kết cục xấu hơn [42]. 7. Siêu âm Doppler trong thai kỳ nguy cơ cao Siêu âm (SA) Doppler được sử dụng ở các trung tâm để đánh giá để đánh giá trở kháng mạch máu, đánh giá lưu lượng máu trong những bệnh lý có sự thay đổi hệ thống động học (dynamic system). Trước khi có mặt Doppler, phương pháp duy nhất để đánh giá hệ thống tuần hoàn là mạch máu đồ (angiography), một phương pháp xâm lấn. Năm 1983, Campbell đánh giá tuần hoàn tử cung-nhau, ghi nhận dạng sóng tăng kháng lực ở trường hợp tiền sản giật. Năm 1997, Fitzgerald là người đầu tiên đã khảo sát động mạch rốn (ĐMR). Sau đó, SA Doppler được sử dụng tại nhiều trung tâm trong việc tiên đoán những thai phụ có nguy cơ tiền sản giật, thai Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET chậm tăng trưởng [43, 44]. a. Doppler động mạch rốn Có nhiều mạch máu khác nhau của mẹ và thai nhi được lượng giá qua phân tích hình dạng sóng siêu âm Doppler để đánh giá về nguy cơ có dự hậu chu sinh bất lợi hay không. Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Alfirevic Z, Neilson 2000 cho thấy ĐMR có giá trị tiên đoán tình trạng thai tốt nhất cho nhóm thai kỳ nguy cơ cao [45, 46]. Bệnh suất và tử suất chu sinh gia tăng cùng với những bất thường của dạng sóng ĐMR [47]. Karsdorp và cộng sự ước tính tỉ số chênh OR của tử suất đối với mất sóng tâm trương là 4 và đảo ngược sóng tâm trương là 11. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu bị nghi ngờ có hiện tượng nghịch lý trong điều trị (xem thêm trong phần bàn luận), nhưng trong các nghiên cứu này, kết quả Doppler được giấu kín các nhà lâm sàng. Siêu âm Doppler ĐMR tốt hơn các biện pháp ĐGSKT khác (CTG, BPP) trong việc phân biệt trường hợp thai nhỏ bình thường hay thai nhỏ bệnh lý (Harman 2003, Soothil 1993). Những can thiệp dựa vào dạng sóng bất thường của ĐMR làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh khoảng 38% ở thai kỳ nguy cơ cao (95%CI: 15-55%) (IA) theo Hiệp hội SPK Canada 2000. Cũng vậy, một nghiên cứu 146 thai phụ từ 11/1987-12/1988 tại Đại học Alabam so sánh giá trị của Doppler ĐMR so với các biện pháp ĐGSKT khác trong việc tiên lượng hậu vận thai. Kết quả ghi nhận nếu S/D ĐMR ≥4 và NST/OCT bất thường thì có mối liên hệ mật thiết với các kết cục xấu của thai như: 47% thai chậm phát triển trong tử cung, 67% suy thai cần mổ sanh, 86% cần nhập săn sóc sơ sinh tăng cường. Tuy nhiên, nếu kết quả NST/OCT bình thường thì Doppler ĐMR bất thường cũng không quyết định một chẩn đoán và hướng xử trí tiếp theo nào cả [48]. Ngược lại, theo Jensen OH, Guimaraes MS., Bệnh viện Đại học Aker, Oslo, Norway 1991 qua nghiên cứu thai chậm tăng trưởng: độ nhạy của S/D ĐMR là 71%, giá trị tiên đoán là 57%, độ chuyên biệt là 77%. Trong khi đó, NST có các giá trị tương ứng là 39%, 65% and 90%. Kết luận rằng Doppler nhạy hơn CTG trong đánh giá thai chậm tăng trưởng. Điều quan trọng là khi phối hợp giữa Doppler và CTG nhận thấy làm tăng độ nhạy lên 79%. Những trường hợp Doppler bình thường, chỉ cần theo dõi thường qui bằng CTG [49]. Trong khi đó, một nghiên cứu của L. A. Bracero, R. Figueroa, D. W. Byrne and H. J. Han, Trung tâm Y khoa Maimonides, Brooklyn, NY, USA, qua 207 thai phụ đái tháo đường thai kỳ so sánh giá trị của NST, BPP, S/D ĐMR của thai 28-35 tuần, đồng thời nhằm mục đích tìm thời điểm thích hợp để chấm dứt thai kỳ. Nghiên cứu rút ra rằng [50]: (i) Với S/D ĐMR >3,0, RR về kết cục thai xấu 2,6 (95% CI: 1,9-3,5, P < 0,001), (ii) Với BPP <6: RR về kết cục thai xấu 1,7 (95% CI: 0,9-2,9, P = 0,109), và (iii) Với NST không đáp ứng: RR về kết cục thai xấu 1,7 (95% CI: 1,2-2,5, P = 0,009). Williams cùng cộng sự Viện trường Y khoa Yale, New Haven, Mỹ thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giá trị tiên đoán của NST và Doppler trên 1360 thai phụ qua 36 tháng đối với những thai kỳ nguy cơ cao ≥32 tuần thai. Tỉ lệ mổ sanh vì suy thai thấp đáng kể trong nhóm Doppler so với nhóm NST (30 [4,6%] so với 60 [8,7%]; p <0,006). Kết luận của nghiên cứu rằng Doppler ĐMR có vai trò hơn NST trong ĐGSKT ở thai kỳ nguy cơ cao, làm giảm tỉ lệ mổ sanh không cần thiết mà không làm tăng bệnh suất sơ sinh [51]. Các khuyến cáo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ 1999 đã kết luận rằng “Sau khi cân nhắc kỹ, các bằng chứng hiện hữu đề nghị rằng biện pháp hàng đầu theo dõi trước sanh những trường hợp nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung bằng Doppler động mạch rốn có thể đạt được, ít nhất là tương đương (và có thể tốt hơn) về dự hậu thai nhi và sơ sinh như đối với việc theo dõi bằng NST. Hơn nữa, tần suất sử dụng biện pháp theo dõi trước sanh và các khía cạnh can thiệp về sản khoa đều giảm hơn khi sử dụng Doppler” [1]. Hiệp hội SPK Hoa Kỳ cũng phát biểu rằng “ Nếu như Doppler động mạch rốn được sử dụng, các quyết định liên quan đến thời gian sanh nên kết hợp thông tin từ siêu âm Doppler và những thử nghiệm ĐGSKT khác, như đánh giá lượng ối, NST, ST và BPP” [1]. Cũng theo khuyến cáo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ, “Ngoài ích lợi đối với thai chậm tăng trưởng trong tử cung thì Doppler ĐMR không có ích lợi gì khác được chứng tỏ, như đối với thai quá ngày, đái tháo đường, lupus ban đỏ hay hội chứng anti-phospholipid. Siêu âm Doppler đã không được chứng minh là có giá trị như là thử nghiệm tầm soát tình trạng suy thai nói chung và do đó việc sử dụng nó cho Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET mục đích này không được khuyến cáo” [1]. Bng 2. Kết cục thai so với sóng tâm trương ĐMR (Hiệp hội SPK Canada 2000) Kết cục EDV (+) EDV (-) EDV đảo ngược Chết thai 6(03%) 25(14%) 16(24%) Chết sơ sinh 2(01%) 48(27%) 34(51%) Sống 206(96%) 105(59%) 17(25%) Tổng cộng 214(100%) 178(100%) 67(100%) EDV: End Diastolic Velocity Tuy nhiên, một phân tích meta được xuất bản gần đây của 20 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về siêu âm Doppler thì cho rằng, có đủ bằng chứng thuyết phục về những kết quả của siêu âm Doppler đã cải thiện được dự hậu chu sinh ở thai kỳ nguy cơ cao, giảm được tỉ lệ phải nhập viện, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ và mổ lấy thai vì suy thai và giảm được tỉ lệ tử vong chu sinh tới 36% [52-54]. Đồng thời, Goffinet (1997) đã tổng quan về những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về Doppler động mạch rốn ở thai kỳ nguy cơ thấp, và kết luận rằng “Không có bằng chứng nào cho rằng việc sử dụng thường quy Doppler động mạch rốn trong dân số chung hoặc nguy cơ thấp dẫn đến cải thiện sức khỏe của mẹ và bé. Doppler động mạch rốn không được khuyến cáo như là một thử nghiệm thường quy ở thai kỳ nguy cơ thấp” [52]. Phân tích meta cho thấy vai trò SA Doppler ĐMR khi so sánh với các phương pháp khác đã làm giảm 29% tỉ lệ tử vong chu sinh (95%CI: 0- 50%) [55]. b. Doppler động mạch não giữa, động mạch TC Các nghiên cứu chưa tìm thấy sự khác biệt về những rối loạn thần kinh vận động ở trẻ 2 tuổi khi có bất thường về dạng sóng động mạch não giữa. Tuy nhiên, khi trẻ 5 tuổi, sự khác biệt biểu hiện rõ nét. Hiện nay, chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về lưu lượng máu động mạch não giữa để cho tính thuyết phục cao hơn. Đối với động mạch tử cung, bất thường sóng ở tuần lễ 11-14 và 23 dự báo khả năng thai kỳ bị tiền sản giật nặng hoặc thai chậm tăng trưởng [56]. Điều này cho phép liệu pháp dự phòng với Aspirin liều thấp hoặc bổ sung vitamin. Sau 34 tuần, các bất thường sóng động mạch tử cung làm tăng nguy cơ kết cục thai xấu gấp 4 lần. 8. Độ trưởng thành nhau Sự xuất hiện hình ảnh bánh nhau trên siêu âm thay đổi theo tuổi thai. Chỉ duy nhất một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về việc đánh giá độ trưởng thành nhau thường qui ở nhóm thai kỳ nguy cơ thấp. Nghiên cứu cho thấy nhóm được theo dõi thường qui có kết cục thai tốt hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu chưa được đánh giá cao vì cỡ mẫu nhỏ nên chưa cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa cho cả nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp. Thực tế hiện nay chưa sử dụng độ trưởng thành nhau trong thực hành lâm sàng. 9. Trình tự xuất hiện những biến đổi của các thử nghiệm đánh giá sức khỏe thai Bốn nghiên cứu cố gắng mô tả trình tự xuất hiện những biến đổi của các thử nghiệm ĐGSKT. Tuy nhiên, điều này gặp nhiều vấn đề khó khăn vì vấn đề y đức: không thể trì hoãn việc cho sanh một thai đang bị đe dọa, và thử nghiệm được sử dụng để quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ khi có biểu hiện bệnh lý xem như là thay đổi cuối cùng. Mặc dù vậy, những bất thường về dạng sóng của động mạch rốn (ĐMR) có khuynh hướng xuất hiện đầu tiên, tiếp đến là hiện tượng tái lập tuần hoàn não, thay đổi dạng sóng của tĩnh mạch, cử động hô hấp giảm, thể tích ối giảm, dao động nội tại giảm, ĐMR mất sóng tâm trương hay đảo ngược, cử động thai bất thường, trương lực thai giảm, và nhịp tim thai chậm là biến cố sau cùng. Khi thai mất hiện tượng Sparing, BPP bắt đầu biểu hiện bất thường [57]. V. Bàn luận Kết quả của các nghiên cứu cho thấy giá trị tiên đoán của các PPĐGSKT rất khác nhau theo từng đối tượng thai kỳ nguy cơ cao: bệnh lý sẵn có, tuổi thai, rất khác nhau giữa các đơn vị tiến hành nghiên cứu. Các chuyên gia hàng đầu về sản khoa nhiều lần ngồi lại với nhau để lý giải cho sự việc này. Họ đưa ra một số luận cứ, khuyến cáo những nhà lâm sàng sản khoa khi sử dụng các PPĐGSKT cần thông suốt một số điểm cơ bản sau dưới con mắt của nhà dịch tễ học. 1. Những hiểu biết của chúng ta về “Suy thai” ban đầu bắt nguồn từ những thử nghiệm trên động vật bằng cách làm hẹp những mạch máu nuôi thai, gây ra hiện tượng thiểu năng oxygen mạn tính (chronic hypoxemia). Chính Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET vì vậy, những phác đồ chẩn đoán và xử trí trên người được rút ra từ đấy sẽ không thể đạt mức chuẩn xác tuyệt đối. 2. Hơn thế nữa, để đánh giá giá trị tiên đoán của một thử nghiệm ĐGSKT, chúng ta thường xét sự tương hợp các kết quả giá trị của các thử nghiệm so với các thông số đo lường kết cục thai. Các thông số này chia làm 2 nhóm: thông số tức thời và kết cục tuyệt đối (Sơ đồ 1). Các thông số đo lường tức thời bao gồm: pH máu cuống rốn, Apgar tại thời điểm 5 phút, sự cần thiết nhập đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực, bệnh não sơ sinh [58]. Kết cục tuyệt đối bao gồm: Tử vong, Bại não (Bại não được định nghĩa là liệt cứng tứ chi, rối loạn phối hợp động tác), Kém phát triển tâm thần vận động (Kém phát triển tâm thần vận động được định nghĩa là giảm hoặc mất khả năng thực hiện các động tác đi, ngồi, sử dụng bàn tay hoặc điều khiển đầu). Chính kết cục tuyệt đối này mới là thông số có giá trị thuyết phục, là những thông số phản ánh thật sự hoạt động não bộ của trẻ [59]. Tuy nhiên, để đo lường các thông số kết cục tuyệt đối này, các nghiên cứu phải thực hiện trong khoảng thời gian đủ dài, ít nhất là đến độ tuổi bé bắt đầu đến trường, 6 tuổi, thậm chí một số tác giả khuyến cáo có những chức năng tâm thần vận động chỉ hoàn thiện khi trẻ 18 tuổi. Trong thực tế, rất hiếm những nghiên cứu so sánh với các kết cục tuyệt đối như nêu trên vì hiện tượng mất dấu trong nghiên cứu, mà chỉ so với những thông số tức thời. Do đó mối liên quan giữa các thử nghiệm và kết cục thật sự của thai (tỉ lệ tử vong thai cũng như bại não) vẫn chưa xác định rõ ràng nên việc diễn giải ý nghĩa các thử nghiệm hãy còn nhiều điều khá mông lung. 3. Các kết quả của những thử nghiệm đánh giá khỏe thai không nên cho các nhà lâm sàng biết để tránh những nghịch lý trong điều trị (treatment paradox). Cụ thể là, khi kết quả thử nghiệm cho rằng tình trạng thai đang bị đe dọa, nếu nhà lâm sàng biết được kết quả ấy, sẽ cho những biện pháp can thiệp điều trị quá tích cực hơn thật sự cần thiết (chẳng hạn cho thai sanh ngay); kết cục là thai sống; trong trường hợp đó, kết quả thử nghiệm được cho là dương tính giả. Ngược lại, khi kết quả thử nghiệm chỉ là dương tính giả, nhưng bị nhà lâm sàng phát hiện, họ nghĩ đó là một tình trạng đe dọa thai cấp cần phải can thiệp ngay. Sự can thiệp sớm đến nỗi bé tử vong vì những biến chứng của tình trạng non tháng. Ái ngại thay, những kết cục thử nghiệm này lại được xem như là dương tính thật, có giá trị tiên lượng về cái chết của thai. Phương pháp duy nhất để tránh hiện tượng nghịch lý này là giấu kín các kết quả thử nghiệm, không cho các nhà lâm sàng trực tiếp điều trị bệnh nhân được biết. Tuy nhiên, chính sự giấu kín này lại phạm y đức vì đó là những thông tin lâm sàng quan trọng. Đây là điều khó khăn và cũng là điểm yếu cho các nghiên cứu để được đánh giá có tính chuẩn mực và độ thuyết phục cao. 4. Sự diễn giải ý nghĩa của kết quả thử nghiệm luôn cần dựa vào các yếu tố nguy cơ hiện có cũng như đã có của thai phụ. Chẳng hạn, một trường hợp có BPP 6 điểm thường gây khó khăn cho công tác chẩn đoán của các nhà lâm sàng vì đây là điểm số trung chuyển. Tuy nhiên, nếu BPP 6 điểm xảy ra trên một thai phụ có tiền căn 2 lần thai chết, hiện có cao huyết áp và xuất huyết âm đạo thì đây là một dấu hiệu dự báo xấu cho thai kỳ lần này. Trong khi đó, BPP 6 điểm ở một thai phụ con so, không cao huyết áp, không triệu chứng bất thường, chỉ định thực hiện BPP chỉ vì quá lo lắng thì trường hợp này hoàn toàn có tiên lượng khá hơn nhiều (xem thêm phần III.5). 5. Vì tần suất tử vong chu sinh thấp, nên để có thể rút ra được những kết luận thật xác đáng về giá trị của các phương pháp đánh giá sức khỏe thai thì cần có những nghiên cứu lớn, với cỡ mẫu ít nhất 10.000 ca mới có thể đem lại những khuyến cáo thực hành có ý nghĩa [60]. Các phân tích meta cũng như tổng quan Cochrane vẫn chưa đủ số lượng nghiên cứu được xem như chuẩn để làm cơ sở rút ra những khuyến cáo đề nghị chung [61]. Chính vì vậy, cho mãi đến hiện nay, chưa có một phác đồ chuẩn nào được đề xuất cho công tác thực hành lâm sàng chung. Ở Nam Mỹ, BPP được xem như thử nghiệm thông dụng nhất trong việc quyết định kết thúc thai kỳ, trong khi đó, ở Châu Âu, CTG kết hợp với Doppler được xem như thông dụng hơn. Hầu hết các nghiên cứu khẳng định rằng các PPĐGSKT chỉ có ích đối với thai kỳ nguy cơ cao. Đồng thời, các khuyến cáo lớn đều cho rằng từng đơn vị thực hành nên có những phác đồ riêng về 4 vấn đề cơ bản: (1) Chỉ định; (2) Phương pháp; (3) Tần số tiến hành thử nghiệm; (4) Xử trí nhằm có những bằng chứng thiết thực hơn. Theo Hiệp hội SPK Hoa Kỳ 2004: không phương pháp nào là tối ưu, vai trò, hiệu quả, tính chính xác của từng phương pháp còn tùy thuộc vào tình trạng sinh Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET lý bệnh sẵn có của bệnh nhân. Sự phối hợp và lặp lại của các phương pháp có giá trị hơn hẳn một thử nghiệm đơn độc (bằng chứng mức độ Ib-A). [...]... bác sĩ của bạn” Các khuyến cáo về đánh giá sức khỏe thai theo Hiệp hội SPK Hoa Kỳ 2000 (mức độ B) [63]: 1 Các thai kỳ nguy cơ cao cần sử dụng các biện pháp đánh giá sức khỏe thai như: Theo dõi cử động thai, Nonstress test (NST), Stress Test (ST), Biophysical Profile (BPP), hay BPP cải tiến 2 Thời điểm bắt đầu đánh giá: từ 32 đến 34 tuần Trường hợp đái tháo đường loại R hay F, đái tháo đường kèm thai. .. được đánh giá thêm bởi ST hay BPP cổ điển Việc xử trí tiếp theo dựa vào kết quả của ST hay BPP, tuổi thai, thể tích ối và tình trạng thai phụ 5 Nếu không có chống chỉ định sản khoa, tiếp theo sau các kết quả bất thường của các PPĐGSKT là việc khởi phát chuyển dạ với việc theo dõi tim thai cơn co liên tục Nếu nhịp giảm muộn lặp đi lặp lại sẽ được mổ sanh ngay 6 Theo quan điểm hiện nay, đánh giá sức khỏe. .. giá sức khỏe thai trước sanh bình thường sẽ không cần theo dõi bằng monitor trong chuyển dạ 7 Đối với thai kỳ không nguy cơ, Doppler ĐMR không có giá trị (bằng chứng mức độ IIIB); ngược lại, rất có giá trị đối vối thai chậm tăng trưởng, tiền sản giật (bằng chứng mức độ IA) Quyết định thời điểm lấy thai cần dựa vào những thông tin từ siêu âm Doppler kết hợp với những biện pháp đánh giá thai khác, cùng... vận chu sinh? Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ 1999, không có một thử nghiệm ĐGSKT nào là tốt nhất cả! (“no best test”) [1, 62] Trong sổ tay hướng dẫn bệnh nhân phát hành năm 2002 của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ đã vắn tắt lại như sau: “Monitoring giúp bạn và bác sĩ của bạn trong lúc bạn mang thai bằng cách nói cho bạn biết về sức khỏe của con bạn Nếu như kết quả của thử nghiệm nói rằng có vấn... áp [64] hoặc thai phụ quá lo lắng về thai thì có thể thực hiện việc đánh giá sớm hơn, từ 26 đến 28 tuần 3 Nếu các kết quả trong giới hạn bình K tc c tuy t i T vong B i não Kém phát tri n tâm th n v n ng thường, thử nghiệm sẽ được lặp lại 1-2 lần/tuần tùy loại thử nghiệm cho đến khi sanh Bất kỳ sự biến chuyển nào về tình trạng bệnh lý của mẹ hoặc sự giảm cử động thai đều cần được đánh giá lại ngay (bằng... việc theo dõi cẩn thận tình trạng của mẹ VII V n th c ti n trong th c hành lâm sàng 1 Tại khoa Sản bệnh bệnh viện Hùng Vương (BVHV), số bệnh nhân nội trú tiền sản khoảng 50 ca/ngày Các trường hợp này nhập khoa tiền sản đương nhi n là các thai kỳ nguy cơ cao Như vậy, nhu cầu cần được ĐGSKT khá nhi u Trong 50 ca tiền sản này có khoảng 20 ca ánh giá s c kh e thai – Võ Th Thùy Di u – YKHOA.NET bệnh mới cần... chỉ ở BVHV Như trong phần bàn luận về giá trị của NST (phần III.3.3), một số nơi trên thế giới đã trang bị máy tính xử lý các kết quả CTG để tạo sự thống nhất về việc diễn giải CTG Do đó, nếu bệnh viện trang bị thiết bị phân tích CTG vi tính hóa thì liệu có thể giảm thiểu phần nào gánh nặng thời gian cần thiết mắc CTG chăng? 2 MBPP là phương pháp đánh giá sức khỏe thai khá đơn giản, chỉ dựa vào 2 thông... những lợi điểm của BPP so với các PPĐGSKT khác Trong tình hình quá tải bệnh nhân như hiện nay, nên chăng tiến hành nghiên cứu về vai trò của MBPP nhằm tìm ra giải pháp hữu hiệu nhất? 3 ST là thử nghiệm tốn nhi u thời gian, tỉ lệ dương tính giả nhi u, ngày càng dần kém vai trò tiên đoán tình trạng thai so với các phương pháp khác Do đó, cần tiến hành nghiên cứu xác định giá trị tiên đoán của ST nhằm đáp... và hiệu quả trong công tác thực hành 4 Tuổi thai là một yếu tố nhi u” trong phần diễn dịch kết quả của PPĐGSKT ĐGSKT non tháng là cả một vấn đề lớn do sự chưa trưởng thành của hệ thần kinh tự chủ [65] Việc ứng dụng hợp lý các PPĐGSKT cho từng tuổi thai là một nghệ thuật của nhà sản khoa Điều này còn khá nhập nhằng! Xây dựng phác đồ cụ thể cho khoa tiền sản của bệnh viện là một việc làm cần được khuyến...S 1 Th nghi m và k t c c Th nghi m ánh giá s c kh e thai C T Nghe TT NST ST BPP MBPP Doppler Thông s o lư ng t c th i pH máu cu ng r n Apgar 5 phút C n nh p ơn v săn sóc sơ sinh tích c c B nh não sơ sinh VI K t lu n ĐGSKT là một công việc hết sức cần thiết đối với các nhà lâm sàng , đặc biệt là đối với những thai kỳ nguy cơ cao Câu hỏi luôn được đặt ra là liệu trong số những . Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI Võ Thị Thùy Diệu Đánh giá sức khỏe thai trước sanh nhằm giảm bệnh suất và tử suất chu sinh. Các phương pháp đánh. biện pháp lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy. Nhược điểm Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET của trắc đồ sinh vật lý là tính chi tiết và đòi hỏi rất nhi u thời gian. Đánh giá sức khỏe thai – Võ Thị Thùy Diệu – YKHOA.NET Biophysical profile, Doppler velocimetry. Quản lý tài liệu tổng quan: phần mềm END NOTE 10.0.2. III. Chỉ định đánh giá sức khỏe thai