Đề tài Đặc điểm dịch tễ học và biện pháp phòng chống bệnh sán lá gan lớn ở việt nam

Đề tài Đề tài Đặc điểm dịch tễ học và biện pháp phòng chống bệnh sán lá gan lớn ở việt nam Mục tiêu chính: 1. Đánh giá hiện trạng về dịch tễ học của bệnh SLGL ởnước ta. 2. Xây dựng mô hình dự phòng và điều trị hiệu quả bệnh sán lá gan lớn. Theo có số thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong thời gian 1950 đến 1995 có 60 nước thông báo có ổ dịch sán lá gan lớn: mức thấp dưới 100 ca bệnh gồm 5 nước (Bolivia, Ai Cập, Iran, France và Bồ Đào Nha); mức 100-1000 ca bệnh gồm 6 nước (Ethiopia, Cuba, Peru, khối Liên hiệp Anh, Tây Ban Nha và Trung Quốc), và trên 1000 trường hợp gồm 49 quốc gia (Việt Nam hiện thuộc nhóm trên 1000 ca bệnh/năm). Theo con số ước tính, 13% người có nguy cơnhiễm sán (180 triệu người) và 0,17% người nhiễm sán (2,4 triệu người) mắc bệnh, thiệt hại kinh tếkhoảng 3.2 tỷU$ mỗi năm. Đến giữa những năm 1990, bệnh sán lá gan lớn bắt đầu bùng phát/tái bùng phát, lúc đầu chủyếu ởcác nước châu Á, sau đó bệnh trởlên phổbiến ở các nước châu Phi, châuÂu và châu Mỹ. Sựtái bùng phát có thểliên quan đến những thay đổi vềmôi trường, bức tranh dịch tễhọc cũng bắt đầu có sự thay đổi. Tại Việt Nam, bệnh sán lá gan lớn từlâu đã được ghi nhận là bệnh truyền lây giữa người và động vật. Trước đây, tình hình nhiễm sán lá gan lớn ởmức độthấp, chủyếu các ca bệnh tại bệnh viện. Năm 1978, ĐỗDương Thái và Trịnh Văn Thịnh thông báo hai trường hợp bệnh nhân sán lá gan lớn, một trường hợp tửvong do nhiễm tới 700 sán. Theo sốliệu của BộY Tếvà WHO, đến năm 1995, bệnh sán lá gan lớn ởViệt Nam xếp ởmức C (dưới 100 trường hợp); đến năm 1997, ghi nhận đầu tiên tại bệnh viện đã cho sốbệnh nhân là 125. Sau đó, số địa phương báo có bệnh tăng nhanh chóng, năm 2002-2004: 27 tỉnh có bệnh, năm 2005: 32 tỉnh có bệnh và đến tháng 8/2006: 45 tỉnh trong cảnước có người nhiễm sán lá gan lớn. Sốca bệnh hiện lên tới hàng nghìn, gia tăng sựphức tạp trong công tác phòng chống bệnh tại Việt Nam. Diễn biến bệnh SLGL tại Việt Nam phức tạp do các yếu tốcấu thành 2 vòng đời của sán rất phổbiến. Nguồn bệnh quan trọng lưu cữu trong kho tàng “vòng đời khép kín của gia súc (chủyếu gia súc nhai lại) ởnước ta”. Gia súc mang trùng hoặc được chăn thảtựdo hoặc bán thả, thường xuyên thải trứng sán ra ngoài môi trường ; vật chủtrung gian là các loài ốc nước ngọt thuộc họLimnaea (L. swinhoiei và L. viridis), phân bốrộng rãi trong cảnước, đặc biệt ởvùng đồng bằng Bắc Bộ, nơi có khí hậu nhiệt đới điển hình, sinh thái thực vật thủy sinh trù phú; người dân với tập quán ăn sống các loại rau thuỷsinh nhưrau ngổ, rau cần, rau cải xoong, rau muống nước…, có nguy cơ nhiễm sán rất cao tham gia vào vòng đời của sán một cách “tình cờ”. Những yếu tốdịch tễhọc này cảnh báo một tình huống lâu dài chung sống với sán lá gan lớn. Hơn nữa, khác với mô tảbệnh kinh điển ởchâu Âu (do F.hepatica), chủng SLGL gây bệnh ởnước ta là F.gigantica. Từ1997, các nghiên cứu vềSLGL ởViệt Nam bắt đầu được trú trọng, tuy nhiên thường giải quyết các vấn đềthuộc lĩnh vực hoặc phạm vi hẹp; trong khi đó diễn biến bệnh ngày càng phức tạp. Nhằm có nghiên cứu tổng thể, trên phạm vi rộng đểcó phác đồphòng chống bệnh chung cho ngành, BộKhoa học Công nghệvà BộY tế đã đặt hàng đềtài “Đặc điểm dịch tễhọc và biện pháp phòng chống bệnh sán lá gan lớn ởViệt Nam” với 1. TỔ

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC KC10/06-10

“NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ PHỤC VỤ BẢO VỆ CHĂM SÓC VÀ NÂNG CAO SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG”

BÁO CÁO TỔNG HỢP

KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN Ở VIỆT NAM

(MÃ SỐ KC10.26/06-10)

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Tây Nguyên

Chủ nhiệm đề tài: TS Đặng Thị Cẩm Thạch

Hà Nội - 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo có số thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong thời gian

1950 đến 1995 có 60 nước thông báo có ổ dịch sán lá gan lớn: mức thấp dưới

100 ca bệnh gồm 5 nước (Bolivia, Ai Cập, Iran, France và Bồ Đào Nha); mức 100-1000 ca bệnh gồm 6 nước (Ethiopia, Cuba, Peru, khối Liên hiệp Anh, Tây Ban Nha và Trung Quốc), và trên 1000 trường hợp gồm 49 quốc gia (Việt Nam hiện thuộc nhóm trên 1000 ca bệnh/năm) Theo con số ước tính, 13% người có nguy cơ nhiễm sán (180 triệu người) và 0,17% người nhiễm sán (2,4 triệu người) mắc bệnh, thiệt hại kinh tế khoảng 3.2 tỷ U$ mỗi năm Đến giữa những năm 1990, bệnh sán lá gan lớn bắt đầu bùng phát/tái bùng phát, lúc đầu chủ yếu ở các nước châu Á, sau đó bệnh trở lên phổ biến ở các nước châu Phi, châu Âu và châu Mỹ Sự tái bùng phát có thể liên quan đến những thay đổi về môi trường, bức tranh dịch tễ học cũng bắt đầu có sự thay đổi

Tại Việt Nam, bệnh sán lá gan lớn từ lâu đã được ghi nhận là bệnh truyền lây giữa người và động vật Trước đây, tình hình nhiễm sán lá gan lớn ở mức

độ thấp, chủ yếu các ca bệnh tại bệnh viện Năm 1978, Đỗ Dương Thái và Trịnh Văn Thịnh thông báo hai trường hợp bệnh nhân sán lá gan lớn, một trường hợp tử vong do nhiễm tới 700 sán Theo số liệu của Bộ Y Tế và WHO, đến năm 1995, bệnh sán lá gan lớn ở Việt Nam xếp ở mức C (dưới 100 trường hợp); đến năm 1997, ghi nhận đầu tiên tại bệnh viện đã cho số bệnh nhân là

125 Sau đó, số địa phương báo có bệnh tăng nhanh chóng, năm 2002-2004:

27 tỉnh có bệnh, năm 2005: 32 tỉnh có bệnh và đến tháng 8/2006: 45 tỉnh trong cả nước có người nhiễm sán lá gan lớn Số ca bệnh hiện lên tới hàng nghìn, gia tăng sự phức tạp trong công tác phòng chống bệnh tại Việt Nam Diễn biến bệnh SLGL tại Việt Nam phức tạp do các yếu tố cấu thành

vòng đời của sán rất phổ biến Nguồn bệnh quan trọng lưu cữu trong kho tàng “vòng đời khép kín của gia súc (chủ yếu gia súc nhai lại) ở nước ta” Gia súc mang trùng hoặc được chăn thả tự do hoặc bán thả, thường xuyên thải trứng sán ra ngoài môi trường ; vật chủ trung gian là các loài ốc nước ngọt thuộc họ Limnaea (L swinhoiei và L viridis), phân bố rộng rãi trong cả nước, đặc biệt ở vùng đồng bằng Bắc Bộ, nơi có khí hậu nhiệt đới điển hình, sinh thái thực vật thủy sinh trù phú; người dân với tập quán ăn sống các loại rau thuỷ sinh như rau ngổ, rau cần, rau cải xoong, rau muống nước…, có nguy cơ nhiễm sán rất cao tham gia vào vòng đời của sán một cách “tình cờ” Những yếu tố dịch tễ học này cảnh báo một tình huống lâu dài chung sống với sán lá gan lớn Hơn nữa, khác với mô tả bệnh kinh điển ở châu Âu (do F.hepatica), chủng SLGL gây bệnh ở nước ta là F.gigantica

Từ 1997, các nghiên cứu về SLGL ở Việt Nam bắt đầu được trú trọng, tuy nhiên thường giải quyết các vấn đề thuộc lĩnh vực hoặc phạm vi hẹp; trong khi đó diễn biến bệnh ngày càng phức tạp Nhằm có nghiên cứu tổng thể, trên phạm vi rộng để có phác đồ phòng chống bệnh chung cho ngành, Bộ Khoa học Công nghệ và Bộ Y tế đã đặt hàng đề tài “Đặc điểm dịch tễ học và biện pháp phòng chống bệnh sán lá gan lớn ở Việt Nam” với 2 mục tiêu chính:

1 Đánh giá hiện trạng về dịch tễ học của bệnh SLGL ở nước ta

2 Xây dựng mô hình dự phòng và điều trị hiệu quả bệnh sán lá gan lớn

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh học của sán lá gan lớn

Sán lá gan lớn (Fasciola) là kí sinh trùng lây truyền theo đường tiêu hoá

1.1.1 Phân loại sinh học

Theo Dunn (1978) và Soulsby (1982), sự phân loại của sán lá gan lớn

trong sinh giới như sau:

Ngành: Giun sán

Lớp: Giun dẹt

Dưới lớp: Lưỡng tính Họ: Sán lá

Giống (chi): Fasciola

Loài: Fasciola hepatica Linnaeus, 1758 và

Fasciola gigantica Cobbold, 1885

1.1.2 Đặc điểm hình thể

Trứng sán lá gan lớn

Hình thái: trứng SLGL có kích thước lớn nhất trong các loài sán lá, trứng

có màu vàng, hình elip đối xứng qua trục dọc, vỏ mỏng, có nắp ở một đầu (hình 01-01)

Kích thước: trứng SLGL có kích thước trung bình (140-172,3 x 80 -

89,6) μm, dao động (130-150 x 60-90) μm có khi tới 152-198 x 72-94 μm [Tomimura, Nishitani., 1976] Trứng SLGL có phổ dao động kích thước rộng

là do chúng tồn tại dưới 2 thể: nhị bội (diploid form) và tam bội (triloid form)

Cấu tạo: trứng sán có từ 20-30 phôi bào; trong các giai đoạn phát triển

của trứng, lúc đầu các phôi bào phân bố đều, sau đó phôi bào tập trung dần vào trung tâm và hình thành nguyên ấu trùng lông ở trong trứng

Hình 01-01 Hình thể trứng sán lá gan lớn

Sức đề kháng: Trứng sán rất nhậy cảm với điều kiện khô hạn và tác động

trực tiếp của ánh sáng mặt trời Ở trong phân khô, phôi ngừng phát triển, trứng bị chết sau 8-9 ngày Trong điều kiện khô hạn, trướng bị biến dạng, vỏ trứng nhăn nheo, ấu trùng lông trong vỏ trứng bị chết sau 1-1,5 ngày Ở môi trường ẩm ướt, trứng có khả năng sống khá lâu (trong phân hơi ẩm, trứng tồn tại đến 8 tháng) Dưới ánh nắng trực tiếp, trứng chết nhanh Phôi bị chết sau 2 ngày ở nhiệt độ thấp (-5 đến -15oC) Nhiệt độ 10 – 20oC, trứng ngừng phát triển Tại nhiệt độ 40 – 50oC, phôi chết sau vài phút [33], [34], [117]

Hình 01-02 Hình thể ấu trùng Miracidium sán lá gan lớn

Ấu trùng:

Ấu trùng lông (Miracidium): khi còn ở trong trứng, ấu trùng lông có

kích thước nhỏ (nhỏ hơn khi đã thoát vỏ), bọc trong một lớp màng, túi tinh chưa hình thành, hình thái nhìn chung giống như khi đã chui ra ngoài

Cấu tạo: ấu trùng lông có lớp lông ở xung quanh, nhờ vậy chúng có khả năng bơi lội trong nước cho tới xâm nhập được vào ốc hoặc chết

Ấu trùng lông gồm có túi tinh ở phía đầu, hai bên có tuyến đỉnh Cơ quan bài tiết được tạo thành từ một đôi tế bào ngọn lửa và các ống dẫn Tế bào hình ngọn lửa hoạt động rất mạnh (trong trứng cũng như khi đã ra ngoài), soi kính hiển vi dễ thấy Mắt của ấu trùng lông nằm ở mặt lưng, cấu tạo theo kiểu dấu nhân chéo nhau thành khối màu đen

Nang ấu trùng (Sporocyst) là một dạng ấu trùng thứ hai của sán lá, nang

ấu trùng có dạng hình túi được bao bởi màng mỏng Các cơ quan của ấu trùng

đuôi mất đi và xuất hiện các cơ quan mới Ấu trùng lông có mắt, phát triển thành nang ấu trùng thì mắt không còn, vẫn được phủ lông như ấu trùng lông, các tuyến đỉnh, túi tinh cũng không thấy ở nang ấu trùng

Hình 01-03 Hình nang ấu trùng sán lá gan lớn

Đặc điểm giống nhau giữa hai dạng ấu trùng này là cơ quan bài tiết được cấu tạo bởi các tế bào ngọn lửa rất hoạt động Nang ấu trùng hình thành ống ruột và hầu, các bộ phận này còn nằm trong khối tế bào thân rất lớn, ngoài ra trong cơ

thể nang ấu trùng còn có một đám phôi khác nữa Do hiện tượng đơn tính sinh,

về sau các đám phôi này sẽ phát triển thành rê-đi Kích thước của nang ấu trùng sau 6 ngày ấu trùng lông nhiễm vào ốc là: (0,250 - 0,291 x 0,156 - 0,177) mm; trung bình 0,272 x 0,167 mm Khoảng 3 – 7 ngày, nang ấu trùng sinh sản vô tính cho ra nhiều rê-đi, một nang ấu trùng cho ra 5-15 rê-đi

Rê-đi (Rediae): Có hai hệ: rê-đi thế hệ 1 và rê-đi thế hệ 2 cùng phát triển

trong ốc Rê-đi có dạng hình giun, ít hoạt động, đã xuất hiện một số nét của sán trưởng thành: giác miệng, giác bụng, hầu, thực quản và ruột, ống ruột chạy dọc cơ thể của ấu trùng, đuôi dài hơn thân giúp di chuyển được dễ dàng, rê-đi lớn hơn hẳn nang ấu trùng, kích thước sau 7 ngày trung bình 0,494 x 0,134 mm; chiều dài ống ruột trung bình 0,338 mm, giác miệng trung bình 0,078 - 0,063 mm Toàn bộ

cơ thể có màu vàng đậm, các đám phôi thấy rõ và lớn hơn

Hình 01-04 Hình nang rediae sán lá gan lớn

Thời gian càng dài thì kích thước rê-đi càng lớn, sau 35 ngày kể từ khi nhiễm ấu trùng lông, đạt kích thước trung bình: thân: 1,48 x 0,2 mm; ruột 0,68 x 0,121 mm, hầu: 0,077 x 0,063 mm

Ấu trùng đuôi (Cercariae): là dạng ấu trùng sống tự do của sán lá gan

lớn, được phát triển từ rê-đi, cấu tạo gồm thân và đuôi Ấu trùng đuôi còn non phần thân dài hơn, khi già phần đuôi dài hơn

Ấu trùng đuôi đã mang phần nào những đặc điểm cấu tạo của sán lá trưởng thành cơ quan bám bám gồm giác miệng và giác bụng, ống tiêu hoá có

lỗ miệng, hầu gồm hai mảnh hình hạt đậu ruột gồm những tế bào tròn xếp sát nhau hình thành nên; hai bên thân có các tế bào hình trứng xếp thành hai đường chạy từ cuối giác miệng đến núm đuôi; ngoài ra, trong cơ thể còn có những hạt nhỏ sáng là nguồn cung cấp năng lượng cho hoạt động của ấu trùng (hạt glycogen)

Hình 01-05 Hình nang cercariae sán lá gan lớn

Nang ấu trùng (Metacercariae): được hình thành từ ấu trùng đuôi,

trong giai đoạn này ấu trùng không còn đuôi và tạo thành nang, hình cầu, kích thước nang kể cả màng ngoài 0,208 - 0,291 mm; trung bình 0,244

mm Kích thước nang đo theo màng trong là 0,177 - 0,250 mm; trung bình 0,203 mm

Hình 01-06 Hình thể nang ấu trùng sán lá gan lớn

Khi phát triển đến giai đoạn nang ấu trùng, sức đề kháng của chúng tăng lên rõ rệt Nang ấu trùng có khả năng tồn tại ở nhiệt độ -4oC đến -6oC Ở điều kiện nhiệt độ bình thường, những nang ấu trùng có trong cỏ khô bị ẩm và trong môi trường nước có thể tồn tại đến trên 5 tháng [34], [69]

Sán trưởng thành

Tất cả ký sinh trùng sán lá nói chung ở người đều có hình lá và dẹt, kích thước dao động từ 1- 30 mm (riêng Fasciolopsis có kích thước đến 75 mm) SLGL trưởng thành hình chiếc lá, thân dẹt và bờ mỏng, kích thước 20-30 x 10-12 mm, màu trắng hồng hoặc xám đỏ, giác miệng (oral sucker) nhỏ, kích thước 1 mm, giác bụng (ventral suckers) to hơn, kích thước 1,6 mm Cơ thể sán được bao phủ bởi một lớp cutile mỏng và có nhiều chóp nhỏ

Chúng thường “bám dính” với nhiều cơ quan khác của vật chủ thông qua các giác hút (một giác hút ở phía trước gọi là giác miệng và một cái còn lại ở giữa gọi là giác bụng) Miệng thường nằm ngay ở giác miệng và nối với manh tràng, chia hai nhánh và mỗi nhánh mở rộng về một phía của cơ thể Đặc điểm chính của sán lá gan lớn là sự có mặt của các tế bào hình ngọn lửa trong hệ bài tiết của sán Sán lưỡng tính, bộ phận sinh dục có lỗ nằm gần giác bụng

Hình 01-07 Hình thể sán lá gan lớn trưởng thành

Cơ quan sinh dục đực bao gồm 1 hay nhiều tinh hoàn kết nối với một ống đơn thuần hoặc một ống dẫn tinh lớn, nhờ vào một ống ngắn hoặc ống dẫn tinh Ống dẫn tinh sẽ kết thúc bằng một cơ quan sinh dục đực Cơ quan sinh dục cái bao gồm một buồng trứng duy nhất kết nối với ống dẫn trứng Ống dẫn trứng nối với vài ống hoặc ống noãn hoàng Ống dẫn trứng nối tiếp với ootype rồi được bao quanh bởi một khối tuyến ngoại tiết (tuyến Mehlis) Tử cung nằm ở cuối của ootype Sự tự thụ tinh hiếm khi xảy ra trong các loài sán

lá Cũng như nhiều loài sán lá khác, sán lá gan lớn lưỡng tính, có thể thụ tinh chéo hoặc tự thụ tinh, trong cơ thể sán có cả cơ quan sinh dục đực và cái Hệ thống sinh dục rất phát triển, tử cung sán chứa đầy trứng Sán có giác bụng và giác miệng, giác miệng đóng kín và không nối với cơ quan tiêu hóa Sán không có hệ thống tuần hoàn, hô hấp và cơ quan thị giác, hệ bài tiết ở cuối thân [10], [33]

SLGL có cả những loại sinh tinh bất thường (abnormal spermatogenic type (AST) bao gồm nhiễm sắc thể nhị bội (diploid form), tam bội (triloid form ) và

đa bội mà không thụ tinh và loại sinh tinh bình thường (normal spermatogenic

type (NST) của Fasciola spp được tìm thấy ở một số quốc gia châu Á như Trung

Quốc, Đài Loan, Ấn Độ, Nepal, Philippines, Thái Lan và Việt Nam AST xảy ra

đặc biệt ở Nhật Bản và Hàn Quốc Tại vùng Đông Nam Á, loài sán có loại AST

cùng khu vực phân bố với NST F.hepatica và NST F.gigantica Tương tự, tại

châu Phi, chủ yếu gặp chủng F.gigantica Ngược lại, ở châu Âu, Nam và Bắc

Mỹ, châu Đại Dương là các địa danh phân bố chủ yếu của F.hepatica [12][75][117]

1.1.3 Vòng đời

Vòng đời sinh học của SLGL đã được Leukart (1882) ở Đức và Thomas (1882) ở Anh đồng thời nghiên cứu vào năm 1882 Qua nhiều năm, vòng đời của sán lá gan lớn đã được làm sáng tỏ, có thể tóm tắt như sau

Hình 01-08 Vòng đời của sán lá gan lớn

1 Trứng từ đường mật được đào thải ra ngoài theo phân

2 Trứng rơi xuống môi trường nước

3 Ấu trùng lông nở ra từ trứng

4 Ốc trung gian truyền bệnh và ấu trùng sán phát triển trong ốc

5 Ấu trùng đuôi rời khỏi ốc bơi trong nước

6 Nang ấu trùng bám trong thực vật thuỷ sinh

7-8 Động vật ăn cỏ hoặc người ăn ấu trùng sán có nhiễm trong thực vật thuỷ sinh hoặc nước uống, ấu trùng vào dạ dày, xuyên qua thành ống tiêu hóa

và ổ bụng rồi xuyên lên gan ký sinh trong đường mật

Sán trưởng thành sống trong hệ đường mật và từ ống mật trứng theo đường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân Trứng xuống nước, ở nhiệt độ thích hợp 25-30oC, nở thành ấu trùng lông, sau 14-16 ngày, ấu trùng này thâm nhập và ký sinh ở vật chủ phụ 1 là ốc thuộc giống lymnaea; trong ốc, ấu trùng phát triển qua giai đoạn nang bào tử, hai giai đoạn rê-đi, phát triển và sản sinh

ra một số lượng lớn ấu trùng đuôi bơi lội tự do và các ấu trùng đuôi này bám vào cây thủy sinh như rau muống, rau cần, cải soong và tạo thành nang ấu trùng (metacercaria)

Nếu trâu, bò, cừu là những vật chủ chính ăn phải những thực vật nói trên hay uống nước chứa nang ấu trùng thì sẽ mắc bệnh Người chỉ là vật chủ tình

cờ và chỉ bị nhiễm khi ăn phải những loài rau đó dưới dạng ăn sống hay nấu không chín khi vào đến dạ dày, dịch vị làm tan rã vỏ và ấu trùng được giải phóng, nhiều nhất là ở tá tràng, sau 1 giờ ấu trùng thoát nang và xuyên qua thành ruột, sau 2 giờ xuất hiện trong ổ bụng, qua màng glisson vào gan, đến gan vào ngày thứ 6 sau khi thoát nang, sau đó chúng di chuyển đến ký sinh trong đường mật Trong cơ thể vật chủ chính, sán lá gan lớn đạt đến giai đoạn trưởng thành phát dục từ 79 - 88 ngày Thời gian từ khi nhiễm đến khi xuất hiện trứng trong phân tùy thuộc vật chủ, ở cừu và trâu bò là 2 tháng (6 - 13

tuần), ở người là 3 - 4 tháng Nếu sán trưởng thành sống trong hệ đường mật, khi đẻ trứng sẽ từ ống mật trứng theo đường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân Trứng xuống nước, ở nhiệt độ thích hợp 25-30oC, trứng phát triển thành ấu trùng lông, sau 14-16 ngày, ấu trùng này thâm nhập

và ký sinh ở vật chủ phụ 1 là ốc thuộc giống lymnaea [ 34] Trong ốc, ấu trùng phát triển qua giai đoạn nang bào tử, hai giai đoạn rê-đi, phát triển

và sản sinh ra một số lượng lớn ấu trùng đuôi bơi lội tự do và các ấu trùng đuôi này bám vào cây thủy sinh như rau muống, rau cần, cải soong tạo thành nang ấu trùng [69], [74]

Giống như ở động vật, trong trường hợp ngừời không phải là vật chủ thích hợp thì phần lớn sán cư trú trong nhu mô gan và chết, không vào đường

mật (Acosta Ferreira et al., 1979) Ngoài những trường hợp lây nhiễm thông

thường, một số trường hợp khác là do ăn gan sống của gia súc (Yoshida và cs, 1962; Cho và cs, 1976) và đã có hai thí nghiệm xác nhận giả thiết này Các nhà khoa học chứng minh sự lây nhiễm này bằng cách cho khỉ ăn loại gan đã

bị nhiễm sán SLGL trong 10-12 ngày tuổi (Tomimura và cs, 1975) hoặc cho lợn sữa ăn chuột nhiễm SLGL trong 4-5 ngày tuổi (Taiva và s, 1997) Đồng thời nhằm xác định tuổi của sán lá gan lớn ở thời gian nào có thể lây nhiễm qua đường miệng Nghiên cứu đã được tiến hành gây nhiễm thực nghiệm đối với chuột nhắt bằng SLGL chưa trưởng thành tuổi 12, 14, 16 và 18 ngày và đã tiến hành kiểm tra sự lây nhiễm sau 12-16 ngày Thí nghiệm thật sự cho thấy

sự lây nhiễm giảm xuống, tỷ lệ nghịch với tuổi của sán chưa trưởng thành Qua mỗi lần lây nhiễm, những con sán lây qua đường miệng tiếp tục phát triển Như vậy, tuổi của sán là một nhân tố quan trọng trong việc xác định khả năng lây nhiễm của SLGL đang phát triển

Một nghiên cứu gần đây cho thấy, gan sống của cừu và gia súc có thể

là một nguồn lây bệnh SLGL F.hepatica cho người Người ăn gan của động

vật nhiễm SLGL chưa trưởng thành Sán (được ăn sống) di chuyển vào gan

có thể sau 4 ngày hoặc dài hơn vì khoảng cách từ ruột đến gan khá xa (chưa kể trường hợp lạc chỗ)

Theo Phan Địch Lân (2004), ngành ký sinh trùng thú y nước ta đã nghiên cứu hoàn tất vòng đời của sán lá gan lớn tại Việt Nam Trong điều kiện nhiệt độ thích hợp (28 - 30oC), có ốc vật chủ trung gian (Lymaea swimnhoei và Lymnaea viridis), có vật chủ cuối cùng (trâu, bò, dê, cừu),

vòng đời của sán lá gan ở nước ta được xác định với các mức thời gian sau:

- Ở ngoài thiên nhiên: trứng sán lá gan nở thành ấu trùng lông trong khoảng 10 ngày;

- Ở trong ốc, vật chủ trung gian:

• Ấu trùng lông phát triển thành nang ấu trùng cần 7 ngày,

• Nang ấu trùng phát triển thành rê-đi cần 8 - 21 ngày,

• Rê-đi phát triển thành ấu trùng đuôi non cần 7 - 14 ngày, phát triển thành ấu trùng đuôi trưởng thành cần 13 – 14 ngày,

• Ở ốc, vật chủ trung gian: ấu trùng đuôi phát triển thành nang ấu trùng sau 2 giờ,

• Ở trâu, bò, bê, nghé ăn phải nang ấu trùng, sau 79 – 88 ngày trong ống dẫn mật của trâu bò đã có sán lá gan trưởng thành, đẻ trứng theo phân ra ngoài Điều kiện nhiệt độ và độ ẩm của nước ta rất thuận lợi cho sự nhiễm và gây bệnh của sán lá gan lớn (kể cả gây nhiễm và nhiễm tự nhiên) Ở những vùng có mầm bệnh tồn tại, cứ trung bình 3 tháng, sán lá gan lớn lại hoàn thành vòng đời trong cơ thể trâu bò, nghĩa là lại tạo ra một đời sán mới trong cơ thể Con vật khi đã có sán lá gan ký sinh có thể tiếp tục nhiễm mầm bệnh mới, dẫn đến tình trạng số lượng sán trong cơ thể tăng dần theo tuổi trâu, bò [60]

1.1.4 Hiện tượng lạc vị trí ký sinh của sán lá gan lớn (Ectopic foci of Fascioliosis)

Các loại ký sinh trùng thường chỉ sống và phát triển ở các vị trí nhất định trong vật chủ hoặc ký sinh ở những loại vật chủ thích hợp Tuy vậy, trên thực

tế có những trường hợp ngoại lệ, ký sinh trùng có thể ký sinh trái quy luật, nó

có thể ký sinh lạc chỗ hoặc lạc vật chủ

Ký sinh trùng lạc chủ là những ký sinh trùng bình thường ký sinh ở một loài vật chủ nhất định nhưng do một lý do nào đó KST chuyển sang ký sinh ở vật chủ mới Sán lá gan lớn có vật chủ chính chủ yếu ký sinh ở trâu bò và người

Ký sinh trùng lạc vị trí là những ký sinh trùng ký sinh lạc sang cơ quan, phủ tạng khác với cơ quan, phủ tạng mà nó thường ký sinh Bình thường sán

lá gan lớn ký sinh trong gan của vật chủ, nhiều trường hợp vì một lí do nào đó

đã ký sinh ở nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể như mắt, cơ, khớp Đây là nhũng trường hợp cá biệt và gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh

Khác với các bệnh ký sinh trùng khác, bệnh do sán lá gan lớn gây nên không ở thể mạn tính mà có thể được coi là cấp tính Thể cấp tính thường xảy

ra đối với các trường hợp ấu trùng cư trú trong hoặc đang di trú qua các mô, bệnh chuyển thể mạn tính khi sán đã xâm nhập vào gan và hoàn thành chu kỳ phát triển trong cơ thể người Trong quá trình hoàn thành vòng đời, sán tiền trưởng thành có thể di hành trong cơ thể, đến cư trú ở các cơ quan khác Trên người thường gặp nhất là tình trạng sán lá gan lạc vị trí ký sinh ở đường tiêu hóa (Acosta-Ferreira, 1979; Park và cs., 1984;) Một số nơi khác mà SLGL lạc

vị trí ký sinh như: cư trú dưới da (Ozkan và Genc., 1979; Vajrasthira và Sunthorsiri., 1979; Aguirre và cs., 1981; Park và cs., 1984; Garcia-Rodriguez

và cs., 1985; Chang và cs., 1991; Prociv và cs., 1992; T.T.Hien và cs); lạc vị trí

ký sinh ở tim, phổi, màng phổi và mạch máu (Moretti và cs., 1971; Cauraud và cs., 1975; Park và cs., 1984; Garcia Rodriguez và cs., 1985; Arias và cs., 1986);

lạc vị trí ký sinh ở ổ mắt (Garcia-Rodriguez và cs., 1985; Arias và cs., 1986; Cho và cs., 1994) hoặc ở thành bụng, có thể vùng phân khu nào hoặc nhiều nhất là ở vùng dưới rốn (Sato và cs., 1975; Totev và Geogiev., 1979) hoặc ở ruột thừa (Park và cs.,1984); ở tụy (Chitchang và cs., 1982) hoặc ở lách (Chen

và Mott., 1990); hoặc ở hạch bẹn (Arjona và cs., 1995) ở hạch cổ (Prociv và cs., 1992) hoặc ở cơ xương (Park và cs., 1984); lạc vị trí ký sinh ở mào tinh hoàn (Aguirre và cs., 1981) [31], [50], [70], [90], [93], [95], [103], [139], [165], [167] Sán lạc vị trí ký sinh hiếm khi ở dạng trưởng thành do điều kiện tại đó không phù hợp cho chúng phát triển

1.2 Đặc điểm dịch tễ học của sán lá gan lớn

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu và phân bố sán lá gan lớn trên thế giới

Ở châu Âu người ta đã xác định được ký sinh trùng này gây bệnh ở người (bệnh sán lá gan lớn - Fasciolosis) xuất hiện cách đây 5000 – 5100 năm (Bouchet, 1997; Aspock và CTV, 1999; Dittmar và Teegen, 2003) Điều đặc biệt và lý thú là người ta đã phát hiện ra sán lá gan lớn ở trong các xác ướp Ai Cập từ thời các Pharaon Mãi sau một thời gian dài (1379) có một người Pháp tên là Jehan de Brie quan tâm đến vấn đề này đã phát hiện sán lá gan lớn lần đầu tiên không phải trên người mà là trên cừu Kể từ đó người ta công nhận cừu là nguồn bệnh mang sán lá gan lớn và vấn đề này đã được đăng tải trong tạp chí Le Bon Berger hay The Good Schepherd [34] Phát hiện của Jehan de Brie có thể được coi là dấu mốc khởi đầu của sự phát triển chuyên ngành KST Bệnh trong thời đó được gọi tên là sán lá gan cừu (sheep liver fluke), tên gọi này được sử dụng suốt vài thế kỷ cho đến năm 1758

Lymnaea đặt tên theo tiếng La-tinh là Fasciola hepatica Đến những năm cuối thể

kỷ 19, chu kỳ và vai trò của gây bệnh của Fasciola được làm sáng tỏ Kể từ đó,

bệnh sán lá gan lớn trở thành một bệnh giun sán nghiêm trọng và giữ vị trí quan trọng trong lĩnh vực y tế cộng đồng [126], [127]

Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) là bệnh phổ biến trên toàn thế giới, ở khắp các châu lục: châu Âu, Nam Mỹ, Trung Mỹ, châu Phi, châu Á và châu Đại dương Người mắc bệnh thường do ăn phải các rau thủy sinh có chứa nang ấu trùng trong nước Vì vậy bệnh có liên quan chặt chẽ đến phong tục, tập quán có thói quen ăn những loại rau sống dưới nước Ngoài rau thủy sinh cũng có một số loài rau được tưới có chứa ấu trùng trong nước cũng là nguồn lây bệnh [83], [120], [130], [131]

Theo thống kê trên thế giới hiện nay cho thấy bệnh sán lá gan lớn đã được phát hiện khoảng 65 nước, gần 180 triệu dân số nằm trong vùng nguy cơ và khoảng

17 triệu người (theo Hopkins et al., 1992) Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nhấn

mạnh vấn đề y tế nghiêm trọng không phải dừng lại ở một vài quốc gia, mà liên đới đến vùng, liên vùng kể cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Pháp, Thổ Nhĩ Kỳ, Tây Ban nha, Bồ Đào Nha, Hàn Quốc,…thông qua các điều tra mang tính toàn cầu [125], [114], [166]

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở các vùng mà người ta nuôi cừu và gia súc là nguồn cung cấp thực phẩm chính, nơi mà người dân có tập quán ăn sống các loài rau thủy sinh Nhiều vùng như Bồ Đào Nha, Nile delta, bắc Iran, Trung Quốc và cao nguyên Andean của Ecuador, Bolivia, Peru tỷ lệ nhiễm rất cao đến nỗi người ta xem đó là vấn đề sức khỏe y tế công cộng phải đưa vào danh sách được quan tâm khẩn cấp

Sự bùng phát bệnh sán lá gan lớn đã được báo cáo ở Anh, Pháp, Tây Ban Nha, Bolivia, Peru, Brazin, CuBa, Chi Lê và Urugoay, kể từ đó, những bệnh nhân đầu tiên được phát hiện tại Venezuela năm 1910 (Renzo Nino Incani), Ai Cập năm

1928, Iran năm 1955 Số ca bệnh được phát hiện ngày càng tăng theo thời gian và dân số, đặc biệt năm 1998 dịch bệnh bùng phát tại nhiều nước trên thế giới như ở tỉnh Gilan của Iran Đứng trước tình hình đó, Tổ chức Y tế thế giới đã coi bệnh này

là một vấn đề cần được quan tâm trong chương trình sức khỏe cộng đồng Ngày nay bệnh sán lá gan lớn được nhiều quốc gia cho vào một vị trí quan trọng trong chiến lược và chính sách y tế của cộng đồng [85], [145], [150]

Mas-Coma S, Chen và Mott đã nêu lên tầm quan trọng của bệnh sán lá gan lớn ở người đối với sức khỏe cộng đồng và ghi nhận được 2.594 bệnh nhân ở 42 nước trên thế giới từ 1970 -1990 Cho đến năm 1993, ước tính có khoảng trên 300.000 bệnh nhân lâm sàng mắc bệnh SLGL tại hơn 40 nước châu Âu, châu Mỹ, châu Phi, châu Á và vùng Thái Bình Dương, chủ yếu ở các vùng chăn thả gia súc, nhiều nhất ở Pháp, Anh, Úc, Ai Cập, Pakistan, Iran, Ả-rập-xê-út, Nam và Bắc Mỹ, Đông Nam châu Á như Thái Lan, Indonesia, Malaysia, Lào, Cambodia, Hàn Quốc,

Nhật Bản, Trung Quốc, Indonesia và Việt Nam [80], [98], [99], [166]

Hàng nghìn người được phát hiện bệnh, trong đó có Pháp, Thỗ Nhĩ Kỳ, Tây Ban Nha và Liên Xô cũ Một vài quốc gia, số người mắc bệnh này lên đến hàng

nghìn như Pháp, Ý (Gaillet et al., 1983), có một vùng lưu hành ở Pháp với hơn 3.297

bệnh nhân (1950-1983), phía Bắc Thỗ Nhĩ Kỳ có 1.011 bệnh nhân đã được chẩn đoán (từ 1970-1992) Tại Tây Ban Nha, bệnh sán lá gan lớn phân bố chủ yếu miền Bắc và tại Liên Xô cũ, vùng biên giới Afganistan có cường độ nhiễm từ 1-14 sán được điều tra trên 81 cư dân (từ 1968 - 1984) [166]

Bệnh SLGL xuất hiện khắp các châu lục, trong đó vùng dịch tễ cao là Nam

Mỹ Ở Bắc Mỹ (Mỹ, Canada) có 53 bệnh nhân SLGL được thông báo năm 1981 Tại Trung Mỹ, bệnh SLGL lớn lưu hành ở đảo Caribe, đặc biệt ở vùng Perto Rico Bệnh SLGL cũng được thông báo lưu hành ở Cu-Ba, năm 1983 có trên 1.000 bệnh nhân bị nhiễm bệnh Tại Guatemala, người ta thông báo có 16 bệnh nhân và ở Cộng hòa Dominican và Ensanvado có 100 bệnh nhân Bệnh SLGL nghiêm trọng ở Bolivia, Peru, Ecuador Tại Bolivia bệnh SLGL ở người lưu hành ở phía Bắc với tỷ

lệ 7-10% bằng xét nghiệm phân và phản ứng huyết thanh Tại đây 2,5 triệu người nằm trong vùng có nguy cơ nhiễm bệnh Tại Peru, Ecuador bệnh SLGL phân bố khắp cả nước với mức độ lưu hành vừa và nặng với 8 triệu người có nguy cơ bị nhiễm Ở nhiều vùng ngoại ô Chi Lê tỷ lệ nhiễm SLG lớn lên đến 75% Tại các nước như Uruquay, Brazil, Colombia, Venezuela bệnh nhân SLGL được thông báo

lẻ tẻ dưới 100 trường hợp Năm 1928 có hai ca và năm 1958 có 11 ca bệnh SLGL ở người được chẩn đoán ở Ai Cập (Kuntz và cs.,1958; Farag và cs., 1998)

Một số bệnh nhân được thông báo ở các nước châu Phi, loài sán ở vùng này

là F.hepatica và F.gigantica Song F.hepatica xuất hiện nhiều hơn ở các nước phía

bắc như Morroco, Algerie và Tunisie cũng như nam Zimbawe và Nam Phi, tương tự

ở Kenya và Ethiopia F.gigantica phân bố nhiều hơn ở các vùng thuộc châu thổ

sông Nil đến tỉnh Cape của Nam Phi Tại Ai Cập, đến nay, bệnh SLGL đã có mặt khắp địa bàn của châu thổ sông Nile, vài vùng phía trên của Ai Cập, thành phố

Alexandria và trên sa mạc có cả hai loài Fasciolae, tỷ lệ lưu hành bệnh ở nông thôn

là 2 - 17% Quần thể nguy cơ nhiễm SLGL ở Ai Cập khoảng 27 triệu người Theo

số liệu ước tính trên toàn quần thể thì tỷ lệ mắc SLGL là 3%, tức là khoảng 830.000 người (WHO, 1995) Tại bờ biển Ivory, Madagasca, Mali và Mozambique có dưới

100 ca bệnh được thông báo và ở Ethiopia có từ 100 đến 1000 ca bệnh[101]

Năm 1856 các nhà khoa học đã phát hiện F.gigantica ở Nhật Bản với khoảng

40 trường hợp nhiễm bệnh Ở động vật, tỷ lệ nhiễm rất cao nhưng số trường hợp nhiễm SLGL ở người rất ít Ví dụ chỉ 2 trường hợp nhiễm SLGL ở người tại Trung Quốc cho tới năm 1956 và ở Thái Lan không có trường hợp nhiễm SLGL ở người nào được thông báo cho đến năm 1970 Tại Iran có trên 10.000 người bị nhiễm bệnh SLGL và có khoảng 6 triệu người có nguy cơ nhiễm bệnh, tỷ lệ nhiễm cao vào thời điểm từ tháng 2 đến tháng 6 hàng năm Bệnh cũng có ở Hàn Quốc Tỷ lệ mắc cao nhất ở những vùng chăn nuôi cừu, gia súc và xử lí các thực vật thủy sinh một cách thô sơ Cả hai loài SLGL trên đều gây bệnh cho người và cũng phân bố ở

Trung Quốc và Việt Nam, Đài Loan, Lào, Philippin Trong 2 loài SLGL, Fasciola hepatica lưu hành ở Triều Tiên, tây Iran và một số vùng ở Nhật Bản, với vật chủ trung gian là ốc Lymnaea trumcatula hoặc Lymnaea virdis, Fasciola gigantica lưu

hành ở Thái Lan, Malaysia, Singapor và Indonesia, với vật chủ trung gian là ốc

L.rubiginosa Ngoài hai loài sán lá gan lớn nêu trên, có tác giả thông báo còn có loại F.jacksoni trong voi gặp ở Ấn Độ [148]

Năm 1993, ít nhất 40 triệu người chủ yếu ở Đông Nam Á được thông báo là

nhiễm SLG, trong đó phải kể đến loài sán lá gan quan trọng là SLG lớn (Fasciola gigantica hoặc Fasciola hepatica) và sán lá gan nhỏ (Chlonorchis sinensis, Opisthochis viverini hoặc Opithorchis felineus)

Như vậy, tình hình bệnh SLGL trên thế giới chúng tôi có thể khái quát một số vấn đề chính sau:

- Bệnh SLGL rất phổ biến ở động vật ăn cỏ: trâu, bò, dê, cừu, lạc đà…

- Các động vật ăn cỏ là nguồn reo rắc mầm bệnh SLGL ra môi trường

- Vật chủ trung gian là giống ốc Lymnaea, vật chủ trung gian này phân bố khắp nơi trên thế giới

- Thực vật thuỷ sinh là nơi ấu trùng SLGL từ ốc bám vào tạo nang ấu trùng, người hoặc động vật ăn cỏ sẽ bị nhiễm SLGL khi ăn thực vật thuỷ sinh

có chứa nang ấu trùng Vì thế bệnh thường gia tăng ở những nơi có phong tục tập quán ăn sống các loại rau thuỷ sinh

- Mọi đối tượng đều có thể bị nhiễm SLGL, không phân biệt chủng tộc, màu da, tuổi tác

- Bệnh phân bố ở khắp nơi trên thế giới, không phụ thuộc vào trình độ phát triển của các nước, dù ở nước phát triển hay nước đang phát triển

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu và phân bố sán lá gan lớn tại Việt Nam

Hơn 100 năm qua, hầu như bệnh ít được nói đến, trong thực tế Fasciola hepatica gặp trên các loài động vật ăn cỏ ở Cao Bằng (Raillet và Gomy), rồi sau đó tác giả Nguyễn Thị Lê và cộng sự cũng lần lượt gặp ở Hà Nội Codvelle và cộng sự thông báo đã phát hiện được Fasciola sp đầu tiên ở Việt Nam vào năm 1928, kể từ năm 1978, Đỗ Dương Th¸i và Trịnh Văn Thịnh thông báo gặp được 2 trường hợp ở người trong đó một trường hợp abces chân và một trường hợp nhiễm 700 sán trong gan và gây tử vong Trước kia,

bệnh do sán lá Fasciola trên người ít được nói đến ở Việt Nam, chỉ lẻ tẻ một vài trường hợp được báo cáo, bệnh SLGL ở Việt Nam tưởng chừng hiếm gặp [33], [47], [48]

Trong mười năm trở lại đây, bệnh có chiều hướng gia tăng nhanh Theo Giáo sư Trần Vinh Hiển, bệnh viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, thông báo có 125 trường hợp bị nhiễm SLGL, trong đó bệnh nhân tập trung chủ yếu

ở các tỉnh miền Trung, Khánh Hòa với 40 bệnh nhân, Bình Định 31,Quảng Ngãi 21 Tiếp sau đó, đến năm 2001, tác giả này thông báo có 500 trường hợp nhiễm SLGL ở khu vực miền nam bằng phản ứng miễn dịch, trong đó chỉ có 14/ 285 bệnh nhân tìm thấy trứng sán trong phân Trong số 393 bệnh nhân được biết rõ địa chỉ gồm 12 tỉnh: Khánh Hòa, Bình Định, Quảng Ngãi, Phú Yên, Đà Nẵng, Lâm Đồng, Đắc Lắc, Gia Lai, Bến Tre, Đồng Nai, Tây Ninh,

Bà Rịa - Vũng Tàu, Thành Phố Hồ Chí Minh [18], [46]

Đến tháng 4/ 2005, Việt Nam đã phát hiện bệnh nhân sán lá gan lớn ở 30 tỉnh, thành phố [16], [18], [46]

Năm 2002, qua một cuộc điều tra trong cộng đồng tại tỉnh Khánh Hòa của Viện sốt rét - KST - CT Trung ương và Viện sốt rét- KST - CT Quy Nhơn, tỷ

lệ nhiễm SLGL bằng kỹ thuật ELISA là 11,1% trong đó có 6,3% tìm thấy trứng sán trong phân từ năm 2002 - 2004, Viện sốt rét - KST - CT Trung ương, đã phát hiện bệnh nhân tại 17 tỉnh như: Bắc Giang, Bắc Ninh, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hà Nội, Hà Tây, Thái Bình, Hải Dương, Hưng Yên, Quảng Ninh, Nam Định, Hà Nam, Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình và Quảng

Trị Ở trâu bò F.gigantica đã được xác định ở nhiều nơi như Cao Bằng, Hà

Nội, Huế, Nha Trang [3], [46]

Hình 01-09 Bản đồ phân bố sán lá gan lớn ở Việt Nam

Số liệu khảo sát của Viện sốt rét - KST - CT Trung ương vào tháng 8/2004, toàn quốc có 27/64 tỉnh, thành có người bị nhiễm sán lá gan Theo khảo sát của Viện Sốt rét, ký sinh trùng và côn trùng Trung ương , tính đến tháng 8/2006, toàn quốc đã có 45 tỉnh, thành bị nhiễm sán lá gan với tổng số trên 3.000 người bị nhiễm (trong đó có 15 tỉnh chỉ có 1-2 ca bệnh), chỉ trong 8 tháng đầu năm 2006, đã có 1.465 bệnh nhân của 45/64 tỉnh, thành bị nhiễm sán lá gan Đặc biệt, những tỉnh có người nhiễm cao là: Bến Tre, TP HCM,

Bà Rịa - Vũng Tàu, Tây Ninh, Đồng Nai Qua công tác khám, điều trị cho thấy những năm gần đây số bệnh nhân bị nhiễm bệnh liên tục tăng nhanh, như trong năm 2003 có 7 bệnh nhân đến Viện để khám, điều trị; năm 2005 có 55 người và đến nay có trên 200 bệnh nhân đang được điều trị tại Viện [46] Tính đến thời điểm cuối tháng 09/2006, toàn quốc có đến 47 tỉnh thành có người mắc bệnh SLGL, gồm có: Hà Giang, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên Quang, Sơn La, Hòa Bình, Bắc Giang, Phú Thọ, Thái Nguyên, Bắc Ninh, Vĩnh Phúc,

Hà Nội, Hà Tây, Hà Nam, Hưng Yên, Hải Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Thái Bình, Nam Định, Ninh Bình, Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Huế, Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Gia Lai, Ninh Thuận, Bình Thuận, Lâm Đồng, Đồng Nai, Tây Ninh, thành phố Hồ Chí Minh, Bà Rịa - Vũng Tàu, Bến Tre, Vĩnh Long, Hậu Giang, Đak- Lak, Đak - Nông, Gia - Lai, Kon - Tum Trong đó, đáng quan tâm đến thực trạng nhiễm SLGL tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên, nhiều nhất là các tỉnh Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Gia - Lai Riêng từ tháng 6,7,8,9 năm 2006 tình hình lại có xu hướng số mắc bệnh ở một số điểm

mà trước nay chưa thông báo như Bố Trạch (Quảng Bình), Vạn Ninh (Khánh Hòa), Krông Puk, Krông Bông (Đăk Lăk), huyện đảo Lý Sơn (Quảng Ngãi), quận Ngũ Hành Sơn, quận Liên Chiểu (thành phố Đà Nẵng) đến khám và điều trị tại Viện sốt rét- KST - CT Quy Nhơn ngày một tăng [5], [46]

Đến tháng 3 năm 2008 theo thống kê của Viện sốt rét - KST - CT Trung ương, có trên 5000 ca bệnh sán lá gan lớn phân bố tại 47 tỉnh thành từ Bắc đến Nam Nơi có nhiều bệnh nhân SLGL là nơi có tập quán ăn rau thuỷ sinh sống như rau ngổ, rau cải xoong, rau đắng, uống nước lã… phổ biến ở các tỉnh Quảng Ngãi, Quảng Nam, Bình Định, Hà Tây cũ, Hà Tĩnh, Nghệ An Kết quả này dựa trên cơ sở các báo cáo thống kê hàng tháng của các địa phương trong thời gian 5 năm gần đây Điều đó cho thấy tình hình nhiễm SLGL ở người Việt Nam là rất đáng quan tâm Tuy nhiên, theo quan điểm của chúng tôi đó chỉ là số bệnh nhân SLGL được thống kê từ các bệnh viện, không phải là kết quả điều tra, nghiên cứu thực tế Cho đến nay chưa có một

cơ quan nào tiến hành nghiên cứu, điều tra chính thức đầy đủ về tỷ lệ nhiếm SLGL ở người và gia súc của nước ta [46]

Vấn đề nhiễm sán lá gan lớn trên trâu, bò ở nước ta: theo Houmeder (1938) đã điều tra cho kết quả trâu, bò, dê, cừu, thỏ ở miền Bắc Việt Nam đều nhiễm sán lá gan lớn theo thứ tự lần lượt là: 64,7%; 23,5%; 37%; 52,94%; 14,28%

Trịnh Văn Thịnh (1978) cho biết, trâu trưởng thành mắc bệnh sán lá gan lớn do F.gigantica, tỷ lệ nhiễm từ 50% - 70% Theo Phan Địch Lân (1980),

mổ khám 1043 trâu, bò ở Thái Nguyên, số trâu nhiễm sán lá gan là 57%, trong đó có nhiều gan phải hủy bỏ do số lượng sán quá nhiều Kết quả điều tra

ở huyện Bình Lục, Nam hà, tỷ lệ nhiễm sán lá gan ở trâu là 51,2 – 57,5% Đoàn Văn Phúc (1980) đã kiểm tra 64 bò tại trại sữa Hà Nội, thấy tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn là 73,43%; Đoàn Văn Phúc, Vương Đức Chất, Dương Thanh Hà (1995) cho biết, trâu bò thuộc khu vực Hà Nội nhiễm sán lá gan lớn

tỷ lệ 53,41%

Tỷ lệ và cường độ nhiễm sán lá gan lớn ở gia súc nhai lại phụ thuộc vào

những yếu tố sau:

- Yếu tố thời tiết, khí hậu và mùa vụ: thời tiết, khí hậu của một vùng, một khu vực có liên quan trực tiếp đến sự tồn tại và phát triển của ốc – vật chủ trung gian của sán lá gan lớn Điều kiện ẩm ướt, mưa nhiều, tạo ra môi trường nước, giúp ốc nước ngọt Lymnaea sống và sinh sản thuận lợi

Trịnh Văn Thịnh và cs (1978), Nguyễn Thị Kim Lan và cs (1999), đều cho rằng, gia súc nhai lại nhiễm sán lá gan thường tăng lên vào mùa vật chủ trung gian phát triển Những năm mưa nhiều, tỷ lệ nhiễm sán lá gan tăng lên

so với những năm nắng ráo khô hạn Mùa vụ gắn liền với sự thay đổi thời tiết khí hậu Mùa hè thu, số gia súc bị nhiễm sán lá gan lớn tăng cao hơn các mùa khác trong năm Cuối mùa đông bệnh sán lá gan lớn thường bắt đầu phát triển [60]

- Yếu tố địa hình: vùng và địa hình là hai khái niệm khác nhau, song có liên quan chặt chẽ với nhau Các vùng khác nhau có địa hình không giống nhau Địa hình là yếu tố quan trọng quyết đinh sự khác nhau giữa các vùng Các vùng khác nhau trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng đều thuộc 4 loại địa hình: ven biển, đồng bằng, trung du và miền núi

Hầu hết các nhà ký sinh trùng học đều thống nhất cho rằng, gia súc nhai lại ở vùng đồng bằng nhiễm sán nhiều nhất, tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm giảm dần với đàn gia súc nhai lại ở vùng ven biển, vùng trung du và miền núi

Về nguyên nhân dẫn đến quy luật này, các tác giả Trịnh Văn Thịnh (1963), Phạm Văn Khuê và cs, 1996; Soulsby, 1982; Kaufman, 1996 đều giải thích: vùng đồng bằng có nhiều ao hồ, kênh rạch, có điều kiện cho ốc – vật chủ trung gian sống và sinh sản Các kiểu địa hình khác thì vấn đề này hạn chế hơn so với vùng đồng bằng

Phan Địch Lân và cs (1985), đã khảo sát đặc điểm sinh học của ốc-vật

chủ trung gian của sán lá gan lớn miền Bắc Việt Nam cho thấy, đó là hai loài

ốc nước ngọt thuộc giống Lymnaea với tên là ốc vành tai (L.swinhoei) và ốc chanh (L.viridis) Loài L.swinhoei có vỏ mỏng, không có nắp miệng, kích thước 20 mm, vòng xoắn cuối cùng rất lớn, chiếm gần hết phần thân, vỏ loe ra như vành tai Loài L.viridis cũng có vỏ mỏng, không có nắp miệng, kích thước 10 mm, vỏ dễ vỡ, có 4-5 vòng xoắn, vòng xoắn cuối cùng cũng lớn [60]

Như vậy, tình hình bệnh SLGL ở Việt Nam có thể khái quát một số vấn

đề chính sau

Bệnh SLGL rất phổ biến ở động vật ăn cỏ Việt Nam Số lượng đàn trâu,

bò lớn hơn đàn dê, cừu Động vật ăn cỏ chủ yếu ở Việt Nam là trâu bò, chúng

là nguồn bệnh chủ yếu trong việc phát tán mầm bệnh ra môi trường

Thành phần loài SLGL ở trâu, bò, dê, cừu Việt Nam: thành phần loài SLGL cần phải tiếp tục nghiên cứu tiếp, theo một số tác giả điều tra bước đầu cho thấy, loài SLGL ở Việt Nam chủ yếu là F.gigantica

Trâu, bò ở nước ta có đặc điểm chăn thả rông, đó là điều kiện để trâu bò nhiễm bệnh SLGL cao hơn các nơi khác trên thế giới, kể cả tỷ lệ nhiễm, cường độ nhiễm Khả năng phát tán mầm bệnh SLGL từ trâu, bò ra môi trường rất lớn

Việt Nam mới chỉ có những nghiên cứu lẻ tẻ, chưa có nghiên cứu đầy đủ trên phạm vi cả nước theo các vùng sinh thái [6], [30], [40], [56]

động vật và người bệnh do sử dụng rau trồng từ vùng có dịch lưu hành

- Vùng có bệnh không ổn định: là vùng mà ở đó bệnh nhân xuất hiện lẻ tẻ

và có bệnh trên động vật

- Vùng lưu hành: là vùng mà bệnh xuất hiện cả trên người và động vật

Đây là cơ sở chính để chúng ta phân vùng dịch tễ trên toàn thế giới Thông qua xét nghiệm phân và chẩn đoán huyết thanh học có thể phân ra thành 3 tiểu vùng:

- Vùng lưu hành nhẹ: tỷ lệ nhiễm < 1% và cường độ nhiễm trung bình số

học < 50 trứng/ gam phân, trường hợp nhiễm cao hơn chỉ là lẻ tẻ Lây truyền bệnh do vệ sinh môi trường chưa tốt như việc xử lý phân và nước thải ở một

số nơi còn chưa đúng quy cách

- Vùng lưu hành trung bình: có tỷ lệ nhiễm 1-10%, trẻ em 5 - 15 tuổi có tỷ

lệ nhiễm cao hơn, cường độ nhiễm trung bình số học 50 – 300 trứng/ gam phân Cường độ nhiễm cao có thể thấy ở một số cá thể, nhưng cường độ trên

1000 trứng/gam phân rất hiếm Lây nhiễm không những từ hố xí, nước thải

mà còn từ nguyên nhân phóng uế bừa bãi

- Vùng lưu hành nặng: vùng này tỷ lệ nhiễm trên 10%, trẻ em 5 - 15 tuổi

nhiễm cao hơn Cường độ nhiễm trung bình số học > 300 trứng/gam phân, có những cá thể cường độ nhiễm rất cao nhưng gặp nhiều nhất là >1000 trứng/gam phân Đường lây nhiễm không chỉ phải từ hố xí, nước thải mà chủ yếu là phóng uế bừa bãi [125], [126]

1.2.4 Đặc điểm dịch tễ học sán lá gan lớn ở người

Vật trung gian truyền bệnh

Bằng kỹ thuật sinh học phân tử, các nhà khoa học trong nước và trên thế

giới khẳng định ốc Lymnaea là vật trung gian truyền bệnh SLGL Nghiên cứu mối liên hệ giữa ốc Lymnaea và SLGL đã khẳng định điều đó Thông thường,

những nơi có loài ốc này phát triển thì bệnh SLGL có nguy cơ cao hơn so với

những vùng khác [60], [74], [82], [100], [109]

Bệnh sán lá gan lớn ở các vùng trong cả nước phát triển và lan truyền

được là do có sự phân bố của 2 loài ốc có tên gọi là ốc tai Lymnaea swinhoei

và ốc hạt chanh Lymnaea viridis Hai loài ốc này thường sống trong các ao hồ

mương rãnh, các chân ruộng mạ có nước xâm xấp, các thửa ruộng cấy lúa nước, các vùng trên đồng cỏ, các khe lạch, các bờ vùng bờ thừa, các chân ruộng bậc thang, khe suối ở miền núi

Cho đến thời điểm này, để xác định chính xác các vật chủ trung gian trong vòng đời sinh học của sán lá gan lớn là loại nào, phân bố theo vùng sinh thái trong toàn quốc ra sao và tìm hiểu qui luật, mùa phát triển của các loài ốc

đó thì cần phải nghiên cứu tiếp

Nhiều nghiên cứu cho thấy, bệnh SLGL thường phát triển theo chu kỳ, thí dụ ở miền Bắc Việt Nam, lượng mưa và nhiệt độ cao vào tháng 5 đến

tháng 9 hàng năm, bệnh SLGL cũng vì vậy tăng cao [1], [28], [29]

Nguồn truyền nhiễm

Mầm bệnh có thể có ở trong vật chủ, trung gian truyền bệnh, các ổ bệnh thiên nhiên, xác súc vật, phân, chất thải, đất, nước, rau cỏ, thực phẩm, đồ chơi

Nguồn dự trữ mầm bệnh là các động vật ăn cỏ: trâu, bò, cừu, dê và kể cả động vật nuôi lẫn hoang dã, nhiều loài động vật cũng là nguồn dự trữ mầm bệnh do đó vấn đề kiểm soát bệnh còn gặp nhiều khó khăn Súc vật là ổ chứa mầm bệnh (Reservoirs) Các loài thực vật thủy sinh lây nhiễm cho người sẽ khác nhau tùy thuộc vào các vùng địa lý cũng như tập quán ăn uống Vì vậy, các loài thực vật thủy sinh bị nhiễm ấu trùng SLGL có khác nhau trong cùng một vùng và giữa các vùng khác nhau

Thực vật thủy sinh (aquatic plants) đóng vai trò rất quan trọng trong sinh

hoạt ăn uống hàng ngày, con người có tập quán ăn sống một số loài thực vật thủy sinh hay còn gọi là rau mọc ở dưới nước như rau cải soong (xà lách xoong), rau ngổ, rau om, rau cần, ngó sen [153].Các loại rau này thường được

ăn sống hoặc chế biến tái, chưa hoàn toàn chín Nếu rau có chứa nang ấu trùng sán lá gan lớn thì cơ hội bị mắc bệnh là điều rất dễ xảy ra Một số loại rau thủy sinh có thể có chứa nang ấu trùng và có nguy cơ lây truyền SLGL:

- Rau cải soong (French cresson), còn gọi là cải xoong, xà lách xoong;

tiếng Pháp gọi là Cresson, thuộc họ Cải Brassicaceae Cải soong gốc ở Châu

Âu được nhập vào trồng đầu tiên ở miền Nam nước ta vào cuối thế kỷ 19 rồi sau đó lan dần ra phía Bắc và các địa phương khác trong toàn quốc

- Rau ngổ (Coriander), còn gọi là rau ngổ nước, rau ngổ trâu, rau ngổ tía,

rau ngổ điếc, thuộc họ Cúc Asteraceae Rau ngổ phân bố ở nhiều nơi vùng Đông Nam Á Ở nước ta, rau ngổ mọc phổ biến trong các ao hồ, mương máng, ruộng nước Rau cũng thường được trồng để lấy lá thơm làm rau ăn, có thể ăn sống hay nấu canh

- Rau cần (Water dropwort), còn gọi là rau cần nước, thuộc họ Hoa tán

Apiaceae Rau phân bố ở Ấn Độ, Myanmar, Trung Quốc, Nhật Bản, Lào, các nước Đông Nam Á và Úc Ở nước ta, rau cần mọc hoang dại ở nơi ẩm ướt và thường được trồng làm rau ăn Có thể ăn sống, luộc ăn hoặc chế biến thành những thức ăn khác Khi dùng rau cần, ngoài ăn sống, rau thường không được xào chín mà chỉ xào tái để ăn cho giòn, ngon (cần tái, cải nhừ)

- Ngó sen (Lotus rootstock) là một bộ phận của cây sen, thuộc họ Sen

Nelumbonaceae Cây sen mọc hoang và cũng được trồng ở các ao hồ nhiều nơi từ Bắc vào Nam Bộ phận dùng làm thức ăn của cây sen là ngó sen, thuộc phần thân rễ hình trụ của cây sen Thông thường, ngó sen hay dùng để làm rau ăn như rau cải Ngó sen được chế biến thành dưa ngó sen để ăn sống, gỏi sen có thành phần của dưa ngó sen và ngó sen xào với thịt và tép

Nước sinh hoạt hàng ngày bị ô nhiễm nặng cũng được xem là một nguồn lây nhiễm quan trọng Một vài báo cáo gần đây về sự tồn tại nang ấu trùng -

metacercaria trong môi trường nước với tỷ lệ dưới 10% (Vareille Morel và cs.,

1993) Quá trình nhiễm bệnh còn có thể gặp khi uống nước lã hoặc từ các

metacercariae dính vào dao, thớt và vật dụng trong nhà bếp (Chen và Mott.,

1990) [88], [89]

Đường lây truyền

Sán lá gan lớn ở người đang tăng đáng kể, được coi là một bệnh của

động vật truyền cho người qua thức ăn (Chen và Mott, 1990) Chủ yếu do

ăn phải những loại rau thủy sinh sống có chứa nang ấu trùng Bệnh cũng có thể mắc phải do sơ ý nhiễm ấu trùng sán từ môi trường, một số trường hợp khác là do ăn gan sống của gia súc (Yoshida và cs, 1962; Cho và cs, 1976)

và đã có hai thí nghiệm xác nhận giả thiết này Các nhà khoa học chứng

minh bằng cách cho khỉ ăn loại gan đã bị nhiễm sán Fasciolae hepatica

trong 10-12 ngày tuổi (Tomimura và cs, 1975) hoặc cho lợn sữa ăn chuột

nhiễm Fasciolae hepatica trong 4 - 5 ngày tuổi (Taiva và cs, 1997)

Khối cảm thụ

Qua rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ nhiễm và hình thành bệnh trên lâm sàng của SLGL ở nữ giới cao hơn gấp nhiều lần so với nam giới [24] Nguyên nhân tại sao giới nữ lại mắc nhiều hơn nam vẫn là một vấn đề đang còn tranh cãi, trong thời gian tới cần được nghiên cứu thêm Nghiên cứu bệnh SLGL ở khu vực phía nam và một số tỉnh miền Trung cho biết tỷ lệ mắc của nữ /nam là 10/1 (Trần Vinh Hiển và cs., 2003)

Phân bố bệnh chủ yếu ở nông thôn, nghề nghiệp liên quan đến nông trang, trang trại và chăn nuôi gia súc trâu, bò, cừu; các đối tượng đó sẽ có tỷ lệ nhiễm cao hơn so với đối tượng làm nghề khác (Stork và cs., 1973; Rondeland và cs., 1982; Bouree và Thielbault., 1993)

1.3 Chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn

1.3.1 Chẩn đoán dựa vào dịch tễ học

Tuy yếu tố dịch tễ học không có vai trò quyết định trong chẩn đoán, nhưng nó vai trò gợi ý quan trọng cho việc chẩn đoán Đặc biệt, bệnh sán lá gan lớn là bệnh có ổ bệnh thiên nhiên, lưu hành theo vùng miền rõ rệt Dựa vào phân vùng dịch tễ mà người ta có thể dự đoán được vùng đó có ổ bệnh hay không Trong bệnh sán lá gan lớn, việc khai thác tiền sử bệnh nhân là khâu không thể bỏ qua được Thói quen ăn rau sống trồng trong nước, thói quen nuôi trâu bò gần vùng trồng rau; việc ăn rau sống là phổ biến ở nhiều vùng miền, tuy nhiên không phải tất cả các loại rau sống đều có chứa mầm bệnh sán lá gan lớn

mà chỉ tập trung vào một số loại rau thuỷ sinh ở vùng đó thôi

1.3.2 Lâm sàng

Nói chung người không phải là vật chủ thích hợp của Fasciola như ở trâu,

bò Sán lá gan lớn ký sinh trong nhu mô gan và sau đó chết, hiếm khi đi vào đường mật Trước đây, ở Việt Nam chỉ rất ít trường hợp được phát hiện ở người, mãi cho đến năm 1997 số bệnh nhân SLGL mới được thông báo có xu hướng gia tăng [5], [8] Tình trạng bệnh lý phụ thuộc vào số lượng KST gây nhiễm Khi ấu trùng xuyên qua thành ruột hoặc tá tràng gây xuất huyết và viêm, các tổn thương có thể gây những triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm với biểu hiện lâm sàng của các bệnh khác

Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau khi bị nhiễm 2 tuần [41] SLGL gây nên sự tiêu hủy nhu mô gan lan rộng với các triệu chứng thiếu máu, phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch Trong giai đoạn cấp, giai đoạn xâm nhập có thể gây nên những triệu chứng với những cơ chế phức tạp bao gồm gây tổn thương gan, độc tố của KST và dị ứng do các sản phẩm chuyển hóa của nó Vì thế bệnh nhân thường có những triệu chứng như một viêm gan hoặc áp xe gan

và có thể quan sát được khối tổn thương bằng thăm khám siêu âm [26], [43]

Sự tổn thương gan và có thể kèm theo bội nhiễm nên thường gây sốt Bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng như ngứa, khó tiêu, thiếu máu, buồn nôn, nôn mửa, vàng da [27], [41] Trong trường hợp KST gây tổn thương ở gần bao glisson, ổ tổn thương có thể gây vỡ làm nhiễm trùng phúc mạc với triệu chứng ngoại khoa nặng nề Ở trường hợp mạn tính, bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi KST gây tắc nghẽn đường mật và tạo nên tình trạng viêm nhiễm lâu ngày tạo nên xơ hóa [18] Tuy nhiên, các triệu chứng này ít thấy ở người (hay gặp ở động vật) [30], [60] Nhìn chung, khi người bị nhiễm SLGL với số lượng nhỏ thường không có các triệu chứng hoặc ít được chú ý [18]

Sán lá gan lớn ngoài việc gây tổn thương ở gan, chúng còn có thể ký sinh ở một số cơ quan khác và gây nên tổn thương ở các cơ quan đó như não, cơ, tổ chức dưới da, mắt, phổi… rất khó chẩn đoán nguyên nhân trên lâm sàng

Khi bị nhiễm sán lá gan lớn, người có tình trạng bệnh l phụ thuộc số lượng sán nhiễm, thời gian mắc nhiễm, vị trí k ý sinh và phản ứng của bệnh nhân Khi nang ấu trùng (metacercaria) xuyên qua thành ruột hoặc tá tràng gây xuất huyết và viêm, các tổn thương có thể gây triệu chứng không rõ rệt Sán chui vào cư trú ở tổ chức gan gây nên những thay đổi bệnh lý Quá trình

ký sinh trùng gây tiêu hủy các tổ chức gan lan rộng với các tổn thương chảy máu và phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch Sán cư trú đôi khi chết tạo ra tổ chức hoại tử và vùng gan tổn thương có thể để lại sẹo (smithers, 1982) Sán

có thể vào đường mật và ở đây chúng có thể sống vài năm gây viêm nhiễm dẫn tới xơ hoá, dầy lên và giãn rộng, có thể chảy máu (chen & mott, 1990) Biểu hiện triệu chứng bệnh lý khi sán ký sinh ở gan như: các triệu chứng lâm sàng chính xếp theo thứ tự thường gặp như: đau hạ sườn phải, sốt, sụt cân, ậm ạch khó tiêu, rối loạn tiêu hoá, đau thượng vị, sẩn ngứa

1.3.3 Cận lâm sàng

Công thức máu toàn phần: trong giai đoạn cấp bạch cầu luôn lớn hơn 10.000/ mm3, thậm chí có nhiều trường hợp tăng đến 30.000 mm3 Bạch cầu eosin hầu hết trong các trường hợp đều hơn 5% trong tổng số các bạch cầu, có nhiều trường hợp lên đến 70 - 80%, nhưng khi số bạch cầu ái toan tăng trên 80%, thầy thuốc lâm sàng nên chẩn đoán phân biệt với một hội chứng tăng BCAT có liên quan bệnh lý hệ hô hấp (Eosinophil syndrome), rất hay gặp trong các vùng nhiệt đới

Hội chứng tăng BCAT các bệnh nhiệt đới (Tropical eosinophilia syndrome) là tên gọi cho một tình trạng bệnh đặc trưng bởi hội chứng của phổi và tăng bạch cầu eosin, người ta tin rằng nguyên nhân do nhiễm trùng một loại giun chỉ gây tổn thương khoang kẽ phổi (cryptic filarial infection) Bạch cầu ái toan giảm còn < 10%, trong giai đoạn cấp hoặc bệnh nhân mới đau đã được phát hiện sớm (7-10 ngày) thì loại bạch cầu này thường cao, có khi lên đến 24% (trung bình 8-14%), song nếu bệnh để lâu hoặc được điều trị thuốc không đặc hiệu trước đó, nhất là điều trị loét tiêu hoá sẽ có lượng bạch cầu ái toan thấp (1 - 4%) ; có thể biểu hiện thiếu máu, giảm thể tích hồng cầu trong bối cảnh chung của bệnh suy dưỡng và nhiễm đa giun

Trong trường hợp nghi ngờ khối tổn thương trên siêu âm, cần chẩn đoán phân biệt với khối u ở gan thường đề nghị làm alpha Foeto-Proteine (α-FP), nếu có thể làm thêm sinh thiết tế bào gan (fonction du foie)

Việc lấy bệnh phẩm soi tìm trứng sán lá gan lớn Fasciolae dưới kính hiển

vi ở những bệnh nhân nghi ngờ sán lá gan lớn là một tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh Thông thường, trong 3-4 tuần đầu sau khi nhiễm, thật khó phát hiện được trứng SLGL trong phân Cũng chính vì điều này mà trong theo dõi diễn tiến bệnh, chúng ta không nên lấy chỉ tiêu trứng trong phân như một giá trị tiên lượng, khi đó nên đánh giá hiệu giá kháng thể thay đổi thế nào, lâm

sàng bệnh nhân có thay đổi không, hình ảnh siêu âm cải thiện như thế nào? Song như trên đã đề cập vì người là vật chủ tình cờ, không phải lúc nào sán cũng nhiễm, phát triển hoàn thiện và trứng được đào thải như khi nhiễm trên các gia súc khác

Hiện nay, trong và ngoài nước đã có nhiều công bố về sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng miễn dịch ELISA và sinh học phân tử PCR, nhằm chẩn đoán sớm bệnh sán lá gan lớn Các loại kháng nguyên dùng trong phản ứng có thể là kháng nguyên thân, kháng nguyên chất tiết, kháng nguyên tái tổ hợp…Song đơn giản, dễ sản xuất và độ nhậy cao vẫn là kháng nguyên chất tiết (E/S excretory/secretory) [53], [54]

1.4 Điều trị bệnh sán lá gan lớn

1.4.1 Thuốc điều trị

Déhydroémetin: là một thuốc cổ điển để điều trị rộng rãi, loại emetin

tổng hợp được bài tiết 2 lần nhanh hơn emetin thiên nhiên, do đó ít độc hơn Thông thường thuốc được dùng tiêm dưới da hoặc tiêm bắp với liều 1-10mg/kg x 10 ngày hay 0,1g/ngày trong 10 ngày với người cân nặng trung bình 50kg Thường dùng kết hợp với Strychnine (1mg/ngày) và vitamine B1 (250mg)

Chloroquine: Biệt dược là Nivaquine, liều dùng cho trẻ em là

5mg/kg/ngày và liều dùng người lớn là 10mg/kg/ ngày hay 2 viên/ ngày, uống trong thời gian 3-4 tuần cũng cho hiệu quả đáng khích lệ và được khuyến cáo, song độc tính đáng kể

Praziquantel: Thuốc có nhiều biệt dược như Biltricide (hãng Bayer AG),

Distocide, Cestocide, Tramatodicide (Shin poong Pharmaceutical Co., Ltd) Vài nghiên cứu cho biết dù thuốc này cho kết quả tốt với các loại sán lá khác, (sán lá phổi, sán lá gan nhỏ) với liều công hiệu cho sán lá gan nhỏ

25mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 1 ngày(liều duy nhất) khỏi 85,7-86,4% nhưng hiệu quả lại kém với sán lá gan lớn (chỉ 30% với liều 75mg/kg/ ngày trong 5 ngày) thậm chí một số nghiên cứu cho biết không có hiệu quả

Mettronidazol: qua những nghiên cứu gần đây thấy có hiệu quả không

đáng kể với liều 750mg/ngày (3 viên/ngày) chia 3 và trong thời gian kéo dài 3 tuần và một nghiên cứu khác với liều 1,5g/ngày uống 13-28 ngày liên tục đã không điều trị khỏi thể mạn tính

Arrtemisinine và các dẫn suất từ lâu được xem là thuốc điều trị sốt rét

Trong nhưng năm gần đây, một số nghiên cứu đa trung tâm đã thử nghiệm tác động của nhóm thuốc này trong việc điều trị bệnh sán lá gan lớn Bước đầu thử nghiệm với liều người lớn: viên artesunate 50mg x 4 viên / ngày x 10 - 14 ngày liên tục, đường uống, cho thấy có hiệu quả, song chưa có số liệu cụ thể về hiệu lực điều trị của chúng một cách đồng nhất của nhiều trung tâm điều trị

Triclabendazole (biệt dược Egaten hoặc Fasinex): là dẫn suất chlorinated

benzimedazole, tên hóa học là 6-chloro-[2,3-diclorophenoxy]-2-methyl thiobenzimidazole So với các thuốc khác thì thuốc này có tác động trên cả sán lá gan lớn giai đoạn trưởng thành và không trưởng thành, đầu tiên đã được các bác sĩ thú y dùng để điều trị thể cấp tính và mạn tính bệnh sán lá ở cừu và bò và gia súc khác và hiện nay đang dùng cho bệnh sán lá gan lớn

Fasciola hepatica, Fasciola gigantica, sán lá phổi Paragonimus westermani và các loài Paragonimus khác ở người tỏ ra hiệu quả với liều 10 - 12mg/kg kể cả

giai đoạn cấp tính và mạn tính, cần chú ý rằng thuốc này đã có thời gian không

được chấp nhận dùng cho người (Apt et al, 1995; Ha mmouda et al., 1995;

WHO., 1995) [5], [162]

Hội nghị chuyên gia WHO tháng 12/1997 đã chính thức đưa

Triclabendazole vào danh mục thuốc thiết yếu điều trị Fasciola trong vùng

lưu hành bệnh Ưu điểm của Triclabendazole là an toàn, liều duy nhất là bằng

đường uống Thuốc đã được ghi trong danh mục thuốc thiết yếu năm 1999 và

2002 [10], [163]

1.4.2 Vấn đề kháng thuốc

Khái niệm về kháng thuốc giun sán

Là hiện tượng giun sán vẫn có thể sống sót sau khi chúng ta đã sử dụng liệu pháp điều trị thông thường mà trước đây vẫn có thể tiêu diệt được Bản chất do một quần thể ký sinh trùng thừa hưởng di truyền về giảm tính nhạy với các hoạt chất của thuốc

Nguyên nhân gây ra KTGS

Là do sử dụng thuốc một cách bừa bãi trong phòng chống bệnh giun sán ở người “Các loài giun sán ít có khả năng phát triển kháng thuốc hoặc phát triển kháng rất chậm” so với các tác nhân nhiễm trùng khác bởi lẽ chúng nhân lên với một tỷ lệ thấp” (Cerami và Warren., 2000) Giải thích này chắc chắn không hợp lý đối với bệnh giun sán trên gia súc và chỉ mang tính chất thận trọng trong điều trị bệnh giun sán ở người

Thất bại điều trị trên những cá nhân riêng rẽ có thể không được chú ý, vì hầu hết những trường hợp nhiễm giun sán không biểu hiện lâm sàng Về mặt dịch tễ học, từ lâu các nhà KST đã có nhiều nỗ lực giám sát vấn đề này nhưng nhìn nhận

sự phát triển kháng thuốc và đặc biệt trong KTGS thường trình bày theo sau một

mô hình tượng trưng Do đó, giai đoạn ủ bệnh của bệnh giun sán càng dài thì sẽ

là sự khởi phát đột ngột của vấn đề KTGS khó tránh khỏi, khi đó sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng về mặt lâm sàng và y học dự phòng [101], [119]

Một số yếu tố góp phần vào sự phát triển kháng thuốc

Tần suất số lần điều trị cho cộng đồng cao: Barton và Martin (2002) chỉ ra các thử nghiệm đối chứng rất tuyệt vời và điều đó có nghĩa một khi lựa chọn tần suất số lần điều trị càng nhiều thì KTGS sẽ mạnh hơn do gây ra áp lực

thuốc Tuy nhiên, KTGS cũng có thể được lựa chọn ở tần suất điều trị thấp hơn, đặc biệt khi cùng loại thuốc sử dụng trong một thời gian dài (albendazole

và mebendazole) và một vài tác giả đã báo cáo sự phát triển kháng thuốc ngay

cả khi chỉ có 2 hoặc 3 lần điều trị/ mỗi năm Nghiên cứu này quan trọng bởi lẽ tần số điều trị giống nhau là chủ trương đề ra cho Chương trình phòng chống giun sán gây bệnh ở người

Dùng thuốc dưới liều (DTDL) điều trị được xem là một yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành nên kháng thuốc, vì liều dùng thấp dưới liều điều trị (subtherapeutic doses) dẫn đến sự sống sót giun sán Một vài thử nghiệm trong labô cũng như thực địa cho biết DTDL góp phần tạo ra lựa chọn kháng hoặc tạo ra dòng dung nạp

Mặc dù các nghiên cứu bổ sung về tác động của sử dụng dưới liều lên sự hình thành kháng thuốc là cần thiết, những kiến thức hiện tại đưa ra lời khuyên chống lại sử dụng liều thấp hơn liều chữa khỏi (subcurative dosages)

Để giảm chi phí cho các chiến dịch điều trị giun sán tại các quốc gia đang phát triển, thì việc sử dụng liều thấp hơn liều điều trị được khuyến cáo ủng hộ cho quan điểm này Khía cạnh thực hành lâm sàng này nên được làm rõ để tránh kháng thuốc Như trên cho thấy, hầu hết các thuốc giun sán được dùng hiện nay đều thấp dưới liều điều trị ở ít nhất một phần nào đó trong quần thể Điều này được chấp nhận vì kiểm soát được tỷ lệ bệnh, nhưng rốt cuộc/kết quả của những chiến lược như thế là có thể góp phần vào sự phát triển sự hình thành kháng thuốc DTDL ở người xảy ra phổ biến ở nhiều nước đang phát triển, thuốc được phân phối hoặc dùng chỉ ½ liều hoặc ít hơn vì gia đình nghèo [13], [14], [142]

1.4.3 Sử dụng Triclabendzole liều 20mg/kg cân nặng

Tháng 12/1997, Hội nghị chuyên gia WHO đã chính thức đưa

Triclabendazole vào danh mục thuốc thiết yếu điều trị cho Fasciola trong

vùng lưu hành bệnh [122], [161]

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về liều lượng và hiệu quả tác động của Triclabendazole lên sán lá gan lớn [110], [155] Trong những thời gian đầu áp dụng thử nghiệm dùng thuốc triclabendazole điều trị cho người đã có hiệu quả rất cao Tuy nhiên, sau đó có những thông báo lẻ tẻ về sự kháng Triclabendazole của sán lá gan lớn ở một số vùng trên thế giới [134], [142] Ở Việt Nam, thuốc mới được nhập vào và sử dụng điều trị cho người được trong vòng 5 năm Hiện nay, đây là loại thuốc có ưu thế hơn hẳn các loại thuốc khác

về hiệu quả điều trị và có độc tính thấp

1.5 Phòng bệnh sán lá gan lớn

Cơ sở khoa học để đưa ra việc phòng bệnh sán lá gan lớn nói chung là

phải hiểu được cụ thể vòng đời sinh học của sán lá gan lớn, của ốc Lymnaea,

vật chủ trung gian truyền bệnh, vật chủ cuối cùng là động vật ăn cỏ (trâu, bò…) và người

1.5.1 Đối với động vật

Đối với ngành thú y: nước ta có nhiều ao hồ, kênh lạch, ruộng lúa nước; diện tích nơi đọng nước chiếm tỷ lệ cao trên phạm vi cả nước Do bệnh sán lá gan trâu bò phân bố rộng rãi ở nhiều nơi, nên công tác phòng chống bệnh không thể dùng nhiểu thuốc hóa học diệt ốc truyền bệnh được mà phải kết hợp tổng hợp áp dụng những biện pháp sau:

Phải định kỳ tẩy sán lá gan lớn cho động vật nhai lại để ngăn chặn bệnh phát tán rộng rãi, đồng thời phòng ngừa cho súc vật không bị tái nhiễm

Theo Phạm Văn Khuê và CS (1996), hàng năm nên tẩy sán lá gan lớn cho đàn gia súc ít nhất 2 lần, lần đầu vào mùa xuân (trước mùa vật chủ trung gian phát triển), lần thứ hai vào cuối mùa thu nhằm diệt những sán đã nhiễm trong

vụ xuân – hè, ngăn ngừa bệnh đã phát ra ở mùa đông Trên những đồng cỏ có

căn bệnh tiềm tàng, có thể tiến hành chăn dắt luân phiên giữa súc vật mẫn cảm (trâu, bò, dê, cừu…) với những súc vật ít khả năng nhiễm (ngựa)

Ủ phân theo phương pháp sinh học, lợi dụng quá trình lên men sinh nhiệt các chất hữu cơ trong phân của hệ vi sinh vật để tiêu diệt trứng sán có trong phân súc vật nhai lại Biện pháp này đơn giản nhưng có hiệu quả để phòng chống bệnh sán lá gan lớn

Xử lý các cơ quan có sán k ý sinh: nếu gan trâu, bò nhiễm nhiều sán lá gan lớn phải hủy bỏ (chôn, rắc vôi bột hoặc đốt) hoặc có thể không hủy bỏ mà có thể đun chín làm thức ăn cho gia súc

Diệt vật chủ trung gian của sán lá gan lớn: tháo cạn nước, làm khô những đồng cỏ, bãi chăn trâu bò lầy lội, ẩm ướt Đẩy mạnh chăn nuôi thủy cầm (vịt, ngan, ngỗng) hoặc thả cá trắm đen ở những vùng có dịch bệnh phát triển để chúng ăn ốc Làm đất kỹ cho lúa hoặc cây trồng khác (như bón vôi, cày ải, phun thuốc trừ sâu, tháo khô ruộng…) là biện pháo canh tác học góp phần làm giảm đáng kể mật độ của ốc truyền bệnh [28], [29], [30]

Tăng cường vệ sinh thức ăn, nước uống, không chăn thả súc vật ở những bãi chăn lầy lội, ẩm thấp Nếu sử dụng cỏ cho trâu bò ăn ở những nơi ẩm ướt

thì phía cắt cao hơn mặt nước để tránh nang ấu trùng (Metacercaria), sau đó

phơi khô, bảo quản trong 6 tháng rồi cho gia súc ăn Nguồn nước uống cho trâu, bò phải sạch, tránh nơi nghi có nang ấu trùng sán lá gan lớn

Nghiên cứu các văc xin, nhằm đem lại hiệu quả phòng chống bệnh ngày cành tốt hơn Từ trước đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu trong nước

và trên thế giới về đề này, nhưng hiệu quả chưa được theo mong muốn Đây

là lĩnh vực sẽ có nhiều hứa hẹn trong tương lai tới [63], [114]

1.5.2 Phòng chống và công tác GDTT trong bệnh SLGL ở người

Nguyên tắc phòng chống bệnh sán lá nói chung và bệnh SLGL nói riêng

là cắt đứt một hay nhiều mắt xích trong chu kỳ phát triển của nó Đó là chống phát tán trứng ra môi trường bằng việc quản lý phân Chống vật chủ trung gian truyền bệnh (vector control) bằng cách diệt vật chủ trung gian như ốc (không khả thi), mà biện pháp tốt nhất là không ăn sống rau thủy sinh chưa đảm bảo vệ sinh

Đối với mỗi chúng ta, không nên hoặc hạn chế ăn sống các loại rau thủy sinh là biện pháp phòng chống hiệu quả nhất Vì dù có được xử lý bằng ngâm nước muối hoặc thuốc tím và rửa lại thật kỹ dưới vòi nước sạch nhiều lần trước khi ăn cũng khó loại được nang ấu trùng bám vào lá rau

Vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm trong thời gian qua chỉ mới chú trọng đến các lĩnh vực độc hại của hóa chất bảo vệ thực vật, hoá chất bảo quản, chế biến, vi trùng gây bệnh trong các loại thực phẩm mà chưa chú ý đến lĩnh vực ký sinh trùng gây bệnh Vì vậy cộng đồng cần quan tâm đến việc vệ sinh

ăn uống trong sinh hoạt hàng ngày để hạn chế bớt các cơ hội dễ bị nhiễm các loại bệnh giun sán nói chung và bệnh sán lá gan lớn nói riêng theo khuyến cáo của Bộ Y tế

Giáo dục truyền thông trong y tế cộng đồng là các hoạt động nhằm khuyến kích mọi người đóng góp vai trò tích cực trong việc duy trì và nâng cao sức khỏe cho bản thân và cho cả cộng đồng của họ

Việc giáo dục truyền thông tác động trực tiếp tới những người có hành vi nguy cơ cao, ví dụ người ăn sống rau thủy sinh, uống nước lã, ăn gan trâu bò tái chưa chín, đồng thời cũng tác động gián tiếp đến những đối tượng liên quan với đối tượng trực tiếp trên (vợ, chồng, con cái, người thân xung quanh)

Các phương tiện truyền thông bao gồm:

Loa, đài: có ưu điểm tốt ở nông thôn với số lượng người nghe đông đảo,

có thể phát nhiều lần và tiết kiệm Nhưng nhược điểm là người dân ít khi nghe