Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh an giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ HỒ MINH CHÂU NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ HỒ MINH CHÂU NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.40.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRUNG KIÊN BS.CKII MAI LONG THỦY CẦN THƠ - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác, sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Hồ Minh Châu LỜI CẢM ƠN Tôi vinh dự tự hào đƣợc bảo vệ luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ Lời nói tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến hai ngƣời Thầy kính yêu PGS.TS NGUYỄN TRUNG KIÊN, BS.CKII MAI LONG THỦY tận tâm dìu dắt tơi đƣờng nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Thầy Cô Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ giúp đỡ tơi nhiều q trình thực luận văn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành nhiệm vụ Với tất lịng kính trọng tơi xin gởi lời cảm ơn đến Thầy Cô Hội đồng chấm luận văn tận tình bảo cho tơi ý kiến q báu để hồn thành tốt luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Kế hoạch tổng hợp tập thể bác sĩ điều dƣỡng khoa Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang giúp đỡ, hỗ trợ ln động viên tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin dành hết tình cảm ghi tâm đến cơng lao, cổ vũ gia đình suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn Hồ Minh Châu MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ, biểu đồ hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm trùng 1.2 Tổn thƣơng thận cấp 1.3 Tổn thƣơng thận cấp bệnh nhân sốc nhiễm trùng 12 1.4 Tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc 19 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 22 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.3 Đạo đức nghiên cứu 34 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 35 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 36 36 3.2 Tỷ lệ, mức độ thời điểm xuất tổn thƣơng thận cấp bệnh nhân sốc nhiễm trùng 40 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thƣơng thận cấp bệnh nhân sốc nhiễm trùng 44 3.4 Đánh giá hồi phục chức thận bệnh nhân sốc nhiễm trùng Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 50 54 54 4.2 Tỷ lệ, mức độ thời điểm xuất tổn thƣơng thận cấp bệnh nhân sốc nhiễm trùng 57 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thƣơng thận cấp bệnh nhân sốc nhiễm trùng 62 4.4 Đánh giá hồi phục chức thận bệnh nhân sốc nhiễm trùng 69 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AKI Acute kidney injury (Tổn thƣơng thận cấp) AKIN Acute kidney injury network (Mạng lƣới nghiên cứu tổn thƣơng thận cấp) APACHE II Acute physiology and chronic health evaluation II (Thang điểm lƣợng giá bệnh cấp tính mạn tính II) CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) ET1 Endothelin-1 FiO2 Fractional concentration of inspired oxygen (Nồng độ riêng phần oxy khí hít vào) GFR Glomerular filtration rate (Độ lọc cầu thận) Hct Hematocrit HATB Huyết áp trung bình HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng ICU Intensive care unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) KDIGO Kidney disease improving global outcomes (Cải thiện kết cục toàn cầu Bệnh thận) NO Nitric oxit NTH Nhiễm trùng huyết OR Odds ratio (Tỷ số nguy cơ) PAF Platelet activating factor (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) PGE2 Prostaglandins E2 PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood (Áp lực riêng phần oxy máu động mạch) PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (Áp lực riêng phần carbon dioxid máu động mạch) RAAS Renin-angiotensin-aldosteron system (Hệ thống renin- angiotensin-aldosteron) RIFLE Risk-Injury-Failure-Loss-End stage kidney injury (Nguy cơ-tổn thƣơng-suy-mất chức năng-bệnh thận giai đoạn cuối) R Tổn thƣơng thận mức độ R I Tổn thƣơng thận mức độ I F Tổn thƣơng thận mức độ F N Không tổn thƣơng thận cấp SIRS Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SNT Sốc nhiễm trùng SSC Survival sepsis campaign (Chƣơng trình Tồn cầu kiểm sốt nhiễm khuẩn) SOFA Sequential organ failure assessment (Đánh giá suy chức quan) qSOFA quick sequential organ failure assessment TTTC Tổn thƣơng thận cấp DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bảng tiêu chuẩn RIFLE Bảng 1.2 Bảng tiêu chuẩn AKIN 10 Bảng 1.3 Bảng tiêu chuẩn KDIGO 11 Bảng 1.4 Các yếu tố nguy yếu tố làm tăng nhạy cảm tổn thƣơng thận cấp 15 Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp 37 Bảng 3.2 Điểm APACHE II SOFA 38 Bảng 3.3 Thời gian điều trị 39 Bảng 3.4 Tỷ lệ tổn thƣơng thận cấp 40 Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thƣơng thận cấp theo đƣờng vào gây sốc nhiễm trùng 41 Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân với tổn thƣơng thận cấp 44 Bảng 3.7 Thời gian điều trị với tổn thƣơng thận cấp 44 Bảng 3.8 Tiền sử bệnh nội khoa kèm với tổn thƣơng thận cấp 45 Bảng 3.9 Mức độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm trùng với tổn thƣơng thận cấp 46 Bảng 3.10 Bệnh kèm theo với tổn thƣơng thận cấp 46 Bảng 3.11 Một số đặc điểm lâm sàng với tổn thƣơng thận cấp 47 Bảng 3.12 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi với tổn thƣơng thận cấp 47 Bảng 3.13 Một số xét nghiệm sinh hóa máu với tổn thƣơng thận cấp 48 Bảng 3.14 Khí máu động mạch với tổn thƣơng thận cấp 48 Bảng 3.15 Xét nghiệm điểm nhiễm trùng với tổn thƣơng thận cấp 49 Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đa biến 49 Bảng 3.17 Hồi phục chức thận với đặc điểm bệnh nhân 50 Bảng 3.18 Mức độ tổn thƣơng thận cấp với hồi phục chức thận 52 Bảng 3.19 Hồi phục chức thận với kết cục lâm sàng 52 Bảng 3.20 Hồi phục chức thận mức độ với kết cục lâm sàng 53 + Độ bão hịa oxy: Khi FiO2 ≥0,5 tính A-aDO2 (lấy số cao nhất) [Công thức A-aDO2 = (FiO2 x 713) – PaCO2 – PaO2] Khi FiO2 34 85% Phụ lục Cơ quan Thần kinh TW Điểm Glasgow Tim mạch Huyết áp thấp Hô hấp PaO2/FiO2 Thận Creatinin Lƣợng nƣớc tiểu Gan (Bilirubin) Đông máu Tiểu cầu BẢNG ĐIỂM SOFA Điểm 15 13-14 10-12 2 10% >9 33% >11 95% Phụ lục BẢNG ĐIỂM GLASGOW Thử nghiệm Đáp ứng Điểm Mở mắt tự nhiên Đáp ứng Mở mắt gọi mở mắt Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt với kích thích Trả lời câu hỏi Trả lời lẫn lộn, định hƣớng Trả lời không phù hợp với câu hỏi Nói từ vơ nghĩa Khơng đáp ứng hồn tồn Làm xác theo yêu cầu Đáp ứng vận động phù hợp kích thích đau Đáp ứng với lời nói Đáp ứng với Đáp ứng vận động không phù hợp kích thích đau vận động Co cứng kiểu vỏ kích thích đau Duỗi cứng kiểu não kích thích đau Khơng đáp ứng Nguồn: Teasdale G., Jennett B (1974), “Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale”, The Lancet, 304(7872), pp 81-84 [70] Phụ lục PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Mục tiêu hồi sức đầu - Cần hoàn thành đầu: + Đo lactat máu + Cấy máu trƣớc dùng kháng sinh + Sử dụng kháng sinh phổ rộng + Truyền dịch 30mL/Kg tụt huyết áp sốc - Cần hồn thành đầu: có kế hoạch hồi sức bệnh nhân có dấu hiệu giảm tƣới máu mô gây nhiễm trùng huyết nặng biểu tụt huyết áp lactat máu ≥4mmol/L Mục tiêu cụ thể nhƣ sau: + CVP 10-16cmH2O + HATB ≥65mmHg + Lƣợng nƣớc tiểu ≥0,5mL/Kg/giờ + Độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chủ trên) ≥70% tĩnh mạch trộn ≥65% Truyền dịch - Dịch truyền: natri chlorua 0,9%, lactat ringer Hiện theo khuyến cáo SSC 2016 dịch tinh thể đƣợc chọn (30mL/Kg/3 đầu) Không dùng dịch cao phân tử (HES) dễ dẫn đến suy thận tăng tử vong Albumin dùng truyền nhiều dịch tinh thể - CVP: 10-16cmH2O (bệnh nhân thở máy 16-20cmH2O) - Nghi ngờ có giảm thể tích  nên TEST dịch truyền: 1000mL natri chlorua 0,9% hay lactat ringer truyền nhanh 30 phút Tối thiểu 30mL/Kg/3 đầu Cho đến có cải thiện huyết động (sự thay đổi huyết áp, thể tích nhát bóp, tần số tim) Truyền nhanh có giảm tƣới máu mô, truyền chậm ↑CVP lâm sàng khơng cải thiện Lƣợng dịch truyền lên đến 4-6L/6 Thuốc vận mạch - Mục tiêu trì HATB ≥65mmHg - Thuốc vận mạch lựa chọn noradrenalin với liều 0,02μg/kg/phút sau tăng dần huyết áp không lên - Thêm adrenalin kết hợp với noradrenalin để nâng HATB ≥65mmHg - Sử dụng tăng co bóp tim dobutamin kết hợp với thuốc vận mạch trƣờng hợp rối loạn chức tim gây giảm cung lƣợng tim giảm tƣới máu mơ - Dopamin thay noradrenalin bệnh nhân có nguy loạn nhịp nhanh nhịp chậm Kháng sinh - Sử dụng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch sớm tốt, phải dùng kháng sinh bệnh nhân vào viện, vị trí ổ nhiễm trùng tiên phát dấu hiệu điểm quan trọng cho việc lựa chọn kháng sinh - Chọn kháng sinh theo kinh nghiệm (ít nhóm khác nhau) nhằm bao phủ mầm bệnh cho việc tầm soát ban đầu sốc nhiễm trùng - Điều trị phối hợp kháng sinh 3-5 ngày cân nhắc xuống thang tùy theo mức độ nhạy cảm vi trùng theo kháng sinh đồ Thời gian điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày - Đánh giá lại hàng ngày để chống tình trạng leo thang kháng sinh Nên kiểm tra nồng độ biomarker (procalcitonin, CRP) để hỗ trợ rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh kinh nghiệm - Khi cho kháng sinh cần tính tốn kỹ liều lƣợng lựa chọn kháng sinh độc với thận, cần điều chỉnh liều lƣợng theo mức lọc cầu thận Bảng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Phân nhóm Tác nhân theo nguồn gốc thƣờng gặp Kháng sinh điều trị nên dùng Viêm phổi Từ cộng đồng S pneumonia Levofloxacin 750mg (IV) 24 H influenza Moxifloxacin 400mg (IV) 24 x K pneumonia tuần Ceftriaxon 1g (IV) 24 P aeruginosa Meropenem 1g (IV) x 1-2 tuần K pneumonia Piperracillin/Tazobactam 4,5g (IV) E coli + Amikacin 1g 24 x 1-2 S marcescens tuần Ổ bụng Enterobacteriaceae Meropenem 1g (IV) x 1-2 tuần HOẶC B fragilis Doripenem 1g (IV) x Từ bệnh viện tuần Piperracillin/Tazobactam 3,375g vùng chậu (IV) x tuần Ceftriaxon 1g (IV) x tuần 24 + Metronidazone 1g (IV) 24 x tuần Đƣờng niệu Từ cộng đồng Enterobacteriaceae Meropenem 1g (IV) x tuần E faecalis (VSE) Piperracillin/Tazobactam 3,375g (IV) x 1-2 tuần Từ bệnh viện S pneumonia Meropenem 1g (IV) x tuần Enterobacteriaceae Piperracillin/Tazobactam 3,375g (IV) x 1-2 tuần Không rõ Enterobacteriaceae Meropenem 1g (IV) x tuần D fragilis nhóm D Piperracillin/Tazobactam 3,375g (IV) Streptococci x 1-2 tuần (E faecalis, VSE) Corticosteroid Không dùng hydrocortison để điều trị sốc nhiễm trùng nhƣ chƣa bù đủ dịch thuốc vận mạch Nếu nhƣ đạt đƣợc huyết động ổn định dùng hydrocortison với liều 200mg/24 giờ, nên truyền liên tục tiêm bolus lặp lặp lại Khơng dùng liều cao khơng cải thiện Ngừng corticosteroid khơng cịn cần sử dụng kéo dài thuốc vận mạch Truyền máu - Truyền khối hồng cầu hemoglobin 10mmol/L, điều chỉnh insulin để trì đƣờng huyết 6mmol/L phải đƣợc coi cấp cứu, cần xử trí bằng: + Canxi gluconat clorua tiêm tĩnh mạch 0,5-2g + Glucose 20% (25-50g) kết hợp với 10-20 đơn vị insulin truyền TM + Natri bicacbonat 8,4% 4,2% liều 1mEq/kg tiêm TMC + Các phƣơng pháp đào thải kali: kayexalat thụt hậu môn + Lọc máu điều trị nội khoa thất bại - Toan chuyển hóa: pH