Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHẠM HỮU CÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ TỪ THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ 2018-2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHẠM HỮU CÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ TỪ THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ 2018-2019 Chuyên nghành: NHI KHOA Mã số: 8720106.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1: BS.CKII TRƯƠNG NGỌC PHƯỚC Hướng dẫn 2: TS.BS NGUYỄN NGỌC RẠNG Cần Thơ - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thiện luận văn này, tơi nhận dạy bảo tận tình Thầy Cô, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc thầy TS.BS Nguyễn Ngọc Rạng thầy BS.CKII Trương Ngọc Phước, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, người Thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tơi bước trưởng thành đường học tập nghiên cứu khoa học Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Cơ hội đồng tận tình bảo, cho ý kiến quý báu để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu, xin cảm ơn chia sẻ với bệnh Nhi gia đình người bệnh giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới tồn thể Thầy Cô giáo, anh chị, bạn bè đồng nghiệp gia đình nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi trình học tập nghiên cứu Phạm Hữu Công DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow cải tiến trẻ em 32 Bảng 2.2 Bảng điểm chẩn đốn đơng máu nội mạch lan tỏa 37 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 44 Bảng 3.2 Đặc điểm nhóm tuối theo giới tính 45 Bảng 3.3 Đặc điểm nhịp tim, mạch bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 45 Bảng 3.4 Đặc điểm thân nhiệt, huyết áp tâm thu, nhịp thở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn .46 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng khác bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 47 Bảng 3.6 Tiêu điểm đường vào gây sốc nhiễm khuẩn theo lứa tuổi 48 Bảng 3.7 Đặc điểm Hct, Hb, BC, TC máu bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 49 Bảng 3.8 Đặc điểm nồng độ CRP Procalcitonin máu 50 Bảng 3.9 Kết cấy máu bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 50 Bảng 3.10 Đặc điểm khí máu bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 51 Bảng 3.11 Đặc điểm điện giải đồ bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 52 Bảng 3.12 Đặc điểm số sinh hóa máu bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 52 Bảng 3.13 Đặc điểm đông máu bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 53 Bảng 3.14 Điểm DIC bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 53 Bảng 3.15 Số quan rối loạn chức bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 54 Bảng 3.16 Đặc điểm số quan bị rối loạn chức theo số quan suy bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 54 Bảng 3.17 Kết nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn 55 Bảng 3.18 Kết cấy máu theo tiêu điểm nhiễm khuẩn 55 Bảng 3.19 Kết điều trị 56 Bảng 3.20 Thời gian điều trị 56 Bảng 3.21 Mối liên quan dấu hiệu lâm sàng với kết điều trị 57 Bảng 3.22 Mối liên quan cận lâm sàng với kết điều trị 59 Bảng 3.23 Mối liên quan khí máu đơng máu với kết điều trị 61 Bảng 3.24 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thang điểm SOFA, pSOFA, PRISM III với kết điều trị 62 Bảng 3.25 Phân tích đa biến yếu tố tiên đoán tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 63 Bảng 3.26 Độ nhạy, độ đặc hiệu thang điểm SOFA, pSOFA PRISM III tiên đoán tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 64 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận văn trung thực, chưa tác giả công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Phạm Hữu Công MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương sốc nhiễm khuẩn 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn 1.3 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 13 1.4 Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kết điều trị .20 1.5 Các thang điểm đánh giá độ nặng bệnh .23 1.6 Các nghiên cứu nước 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3 Đạo đức nghiên cứu y học 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 45 3.3 Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn 55 3.4 Kết điều trị bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 56 3.5 Mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng với tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 57 3.6 Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan đến tử vong phân tích đa biến 63 3.7 Giá trị thang điểm SOFA, pSOFA, PRISM III tiên đoán tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 64 Chương 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 67 4.3 Kết điều trị bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 77 4.4 Mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng với tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 78 4.5 Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan đến tử vong phân tích đa biến 83 4.6 Giá trị thang điểm SOFA, pSOFA, PRISM III tiên đoán tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn 84 KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH ALTMTT ARDS TIẾNG VIỆT Áp lực tỉnh mạch trung tâm Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp cấp Syndrome C Celsius Độ C CO Cardiac output Cung lượng tim CO2 Cacbon dioxide Khí Cacbonic CPAP Continuous positive airway Thở áp lực dương liên tục Pressure CRP C- Reactive Protein Protein phản ứng C CRT Capillary refill time Thời gian đổ đầy mao mạch DIC Disseminated intravascular Đông máu nội mạch lan tỏa coagulation FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào HATT Systolic blood pressure Huyết áp tâm thu HATTr Diastolic blood pressure Huyết áp tâm trương Hct Hematocrite Dung tích hồng cầu HES Heas-Steril Dung dịch thay huyết tương NCPAP Nasal contionuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục NKH Sepsis Nhiễm khuẩn huyết PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PEEP Positive end – expiratory Pressure Áp lực dương cuối thở ScvO2 Venous oxygen saturation Độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm SHH Suy hô hấp SNK Septic shock Sốc nhiễm khuẩn SpO2 Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse Oximeter Độ bão hoà oxy hemoglobin máu động mạch đo qua mạch SVR Systemic Vascular Resistence Sức cản mạch hệ thống VK WHO Vi khuẩn World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới 58 Manon Helden, Marinell Schout, Anthony Delany et al (2018), “Sepsis incidence and mortality are underestimated in Autralian intensive care unit administrative data”, MJA 209 (6), pp 255-260 59 Marcel Levi, Tom Van Der Poll (2016), “Coagulation and sepsis”, Thrombosis research 149, Elsevier, pp 38-44 60 Mark Hatherill, Shane M Tibby, Tom Hilliard (1999), “Adrenal insufficiency in septic shock”, Arch Dis Child 1999;80:51–55 61 Mary E Hartman, Ira M Chaeifetz (2016), Pediatric emergencies and resuscitation, chapter 67, Nelson textbook of pediatrics, Edition 20, Elsevier, pp 489-492 62 Maulen-Radovan I, Gutiérrez Castrellón P, Zaldo Rodríguez R et al (1996), “PRISM score evaluation to predict outcome in pediatric patients on admission at an emergency department”, Arch Med Res Winter;27(4) 63 Mervyn Singer, Clifford S, Deutschman et al (2016), “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3)”, JAMA 23; 315(8) 64 Nadiejda Thiery-Antier, Christine Binquet, Sandrine Vinault et al (2016), “Is Thrombocytopenia an Early Prognostic Marker in Septic Shock?”, Critical Care Medicine, pp 764-770 65 Panagiotis Tsirigotis, Spiros Chondropoulos, Frantzeska Frantzeskaki et al (2016), “Thrombocytopenia in critically ill patients with severe sepsis/septic shock: Prognostic value and association with a distinct serum cytokine profile”, Journal of Critical Care 32, pp 9-15 66 Rajan K, Thaakkar, Scott L et al (2019), “Risk factor for mortality in pediatric postsurgical versus medical severe sepsis”, journal of surgical research (242) 100-110 67 Rene´ F Kornelisse, Jan A Hazelzet, Wim C J Hop et al (1997), “Meningococcal Septic Shock in Children: Clinical and Laboratory Features, Outcome, and Development of a Prognostic Score”, Clinical Infectious Diseases 25:640–646 68 Sandra L Peake, Anthony Delaney, Michael Bailey et al (2017), Potential Impact of the 2016 Consensus Definitions of Sepsis and Septic shock on future Sepsis Research, Annal of Emergency Medicine, pp 553-560 69 Sarah A, Sterling, Michael A et al (2017), “The impact of the sepsis-3 septic shock definition on previously defined septic shock patient”, Critical Care Medicine, pp 1436-1441 70 Scott HF, Brou L, Deakyne SJ, Kempe A, Fairclough DL, Bajaj L (2017), “Association Between Early Lactate Levels and 30-Day Mortality in Clinically Suspected Sepsis in Children” JAMA Pediatr Mar 1;171(3), pp 249-255 71 Scott L, Weiss, Fran Balamuth et al (2017), “The Epidemiology of Hospital Death Following Pediatric Severe Sepsis: When, Why, and How Children With Sepsis Die”, Pediatric Critical Care Medicine, pp 823-830 72 Seung Jun Choi, Eun-JuHa, WonKyoungJhang et al (2017), “Platelet indices as predictive markers of prognosisin pediatric septic shock patients”, Iran J pediatric; 27(3) 73 Sharma B, Sharma M, Majumder M et al (2007), “Thrombocytopenia in septic shock patients a prospective observational study of incidence, risk factors and correlation with clinical outcome”, Anaesth Intensive Care; 35: 874-880 74 Shravan Mehra, Anita Bakshi (2007), “Pediatric septic shock”, Apollo Medicine, vol 4, pp 103-110 75 Shruti Agrawal, Anil Sachdev, Dhiren Gupta et al (2008), “Platelet counts and outcome in the pediatric intensive care unit”, Indian J Crit Care Med Jul-Sep; 12(3) 76 Smith I, Kumar P, Molloy S et al (2001), “Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive care”, Intensive Care Med 27(1) 77 Stephen M Schexnayder (2019), “Pediatric Septic Shock”, Pediatrics in Review Vol 20 No 78 Tatsuya Kawasaki (2017), “Update on pediatric sepsis: a review”, Journal of Intensive Care 5:47 79 Theodora A M Claushuis, Lonneke A Van Vught, Brendon P Scicluna et al (2016), “Thrombocytopenia is associated with a dysregulated host response in critically ill sepsis patients”, Blood volume 127, number 24, pp 3062-3072 80 Travis J, Matics D.O, Nelson Sanchez-Pinto (2017), “Adaptation and validation of a Pediatric sequential organ failure assessment score and evaluation of the sepsis-3 definition in critically III children”, Jama Pediatric, pp 1-9 81 Vineet Popli, Anjani Kumar (2018), “Validation of PRISM III (Pediatric Risk of Mortality) Scoring System in Predicting Risk of Mortality in a Pediatric Intensive Care Unit”, Journal of Dental and Medical Sciences, pp 81-86 82 Wan Fadzlina Wan, Muhd Shukeri, Azrina Md Ralib et al (2018), “Sepsis mortality score for the prediction of mortality in septic patients”, Journal of Critical Care, pp 163-168 83 Watson R.S, Joseph A Carcillo, Walter T et al (2003), “The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the United States”, Ameriacn journal of respiratory and critical care medicine vol 167 84 Won Kyoung Jhang, Eun Ju Ha, Seong Jong Park (2016), “Evaluation of Disseminated Intravascular Coagulation Scores in Critically Ill Pediatric Patients”, Pediatric Critical Care Medicine, pp 239-245 85 Yaguchi A, Lobo F.L.M, Vincent et al (2004), “Platelet function in sepsis”, Journal of Thrombosis and Haemostasis, pp 2096-2101 Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Số nghiên cứu:………… PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU SỐC NHIỄM KHUẨN (Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân, kết điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ từ tháng đến 15 tuổi bệnh viện nhi đồng Cần Thơ năm 2018-2019) I THÔNG TIN CHUNG: Họ tên bệnh nhi: ……………… …………… Giới: Nam  Nữ  Tuổi: .tháng (năm): Địa chỉ: …………… Thành thị , nông thôn  ( + Thành thị: Thị trấn, Phường + Nông thôn: Xã ) Số vào viện:… ……………… ,Số ĐT liên hệ: Ngày nhập viện: ngày tháng năm 201 II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Thân nhiệt ( độ C): Nhịp thở (lần/ phút): Tự thở  Hỗ trợ hô hấp  Nhịp tim(lần/phút): Kiểu mạch: Mạch nhẹ  Mạch không bắt  Thời gian đỗ đầy mao mạch(giây): Huyết áp (mmHg): Huyết áp tâm thu: Huyết áp tâm trương: Tri giác: Glasgow: .điểm Kích thước đồng tử: Ngày vào sốc: mm, PXAS: Phụ lục Số nghiên cứu:………… 10 Đường vào/ ổ nhiễm trùng: Tiêu hóa  Hơ hấp  Tiết niệu  TKTW Da   Khác  : III ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: 11 Hematocrit (Hct): .% Hct ≤30%  Hct > 30%  12 Hb (g/dl): 13 Số lượng tiểu cầu (TC): /mm3 TC ≤50.000/mm3  TC 50-100.000 mm3  TC ≥100.000/mm3  14 INR: 15 Số lượng bạch cầu (BC): /mm3 Bình thường theo tuổi  Tăng theo tuổi  Giảm theo tuổi  16 Tỉ lệ bạch cầu non (%): Bạch cầu non ≤10%  Bạch cầu non >10%  17 Đường huyết (mmol/L): 18 Ion đồ: Natri máu (mEq/l) : Kali máu (mEq/l): Calci máu (mmol/l): Clo máu (mEq/l): 19 CRP(mg/l): 20 Procalcitonin (ng/ml): 21 Cấy máu: Dương tính  Vi khuẩn: Âm tính  Phụ lục Số nghiên cứu:………… 22 Khí máu: + pH: + PaO2: + PaCO2: + HCO3-: + BE (BEecf): + AaDO2: 23 Lactate máu (mmol/l): 24 ScvO2(%): 25 FiO2: 26 PaO2/FiO2: 27 Bilirubin máu (mcmol/l): 28 Creatinin máu (mcmol/l): , BUN(mg/dl): 29 Lượng nước tiểu: + Trong 24 giờ: + Số ml/kg/giờ: 30 Rối loạn chức tim mạch: có dấu hiệu sau:  -Truyền dung dịch ≥40ml/kg/giờ + giảm huyết áp  -Truyền dung dịch ≥40ml/kg/giờ + Dopamin >5µg/Kg/phút  -Truyền dung dịch ≥40ml/kg/giờ +Dobutamin, Epinphrin (Adrenalin) Norepinephrin (Noradrenalin) liều  - Có tiêu chuẩn sau:  + BE 2,22mmol/L +Thời gian đổ đầy mao mạch >5 giây +Thiểu niệu thể tích nước tiểu 50% để trì SpO2 ≥92%  + Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở  32 Rối loạn chức thần kinh: + Trẻ có thang điểm Glasgow ≤ 11 điểm + Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ điểm trở lên so với trước 33 Rối loạn chức cầm máu: có tiêu chuẩn sau  + Tiểu cầu 2  34 Rối loạn cầm máu khác: + PT (giây): +APTT (giây): + D-dimer (ng/ml): + Fibrinogen(g/l): + DIC(điểm): .Có(≥5đ)  Khơng (22 15.5 110 Không ý >14 nghĩa Phụ lục [63] Phụ lục Thang điểm pSOFA [80] Điểm ≥400 300399 200-299 100-199 với hô hấp hổ trợ