Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp tương tác thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa vùng tây nguyên năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ THÚY NGA NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Cần Thơ – Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ THÚY NGA NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: Tổ chức quản lý Dược Mã số: 8720412.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Văn Lình Cần Thơ – Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Trần Thị Thúy Nga LỜI CẢM ƠN Xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Văn Lình quý thầy cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò thuốc điều trị 1.2 Tương tác thuốc 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Phân loại tương tác thuốc [6] 1.2.3 Hậu tương tác thuốc 1.3 Các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc 1.3.1 Yếu tố liên quan đến thuốc 10 1.3.2 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân 12 1.3.3 Các yếu tố thuộc bác sỹ kê đơn thuốc 17 1.4 Các phương pháp can thiệp giảm tỷ lệ kê đơn thuốc có tương tác 18 1.4.1 Tập huấn tương tác thuốc cho bác sỹ kê đơn 18 1.4.2 Cảnh báo tương tác thuốc hệ thống máy tính, kê đơn điện tử 19 1.4.3 Dược sỹ lâm sàng hỗ trợ 19 1.4.4 Chuẩn hóa liệu y tế 20 1.5 Tình hình nghiên cứu tương tác thuốc 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 26 2.2.2.1 Cỡ mẫu 26 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.3 Biến số nghiên cứu 27 2.2.4 Phương pháp thu thập đánh giá liệu 33 2.3 Phân tích xử lý số liệu 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Tỷ lệ, mức độ số yếu tố liên quan đến tương tác thuốc trước can thiệp 36 3.1.1 Tỷ lệ tương tác thuốc 36 3.1.2 Mức độ tương tác thuốc 38 3.1.3 Các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc 39 3.1.3.1 Các yếu tố thuộc bệnh nhân 39 3.1.3.2 Các yếu tố thuộc bác sỹ 41 3.2 Kết TTT sau can thiệp tập huấn 43 3.2.1 Tỷ lệ TTT trước sau can thiệp 43 3.2.2 Tỷ lệ mức độ TTT trước sau can thiệp 44 3.2.3 Các cặp TTT mức độ nặng trước sau can thiệp 45 Chương BÀN LUẬN 54 4.1 Tỷ lệ, mức độ yếu tố liên quan đến tương tác thuốc trước can thiệp 54 4.1.1 Tỷ lệ tương tác thuốc 54 4.1.2 Mức độ tương tác thuốc 56 4.1.3 Các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc 57 4.1.3.1 Các yếu tố thuộc bệnh nhân 57 4.1.3.2 Các yếu tố thuộc bác sỹ 58 4.2 Kết tương tác thuốc sau can thiệp tập huấn 60 4.2.1 Tỷ lệ tương tác thuốc trước sau can thiệp 60 4.2.2 Tỷ lệ mức độ tương tác thuốc trước sau can thiệp 61 4.2.3 Các cặp tương tác thường gặp theo mức độ 62 4.2.3.1 Các cặp TTT mức độ nặng trước sau can thiệp 62 4.2.3.2 Các cặp TTT mức độ trung bình trước sau can thiệp 70 KẾT LUẬN 74 Tỷ lệ TTT, mức độ yếu tố liên quan đến tương tác thuốc 74 Hiệu sau can thiệp tập huấn 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor: Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin ADR Adverse Drug Reaction: Phản ứng có hại thuốc ARBs Angiotensin Receptor Blockers: Các thuốc kháng thụ thể Angiotensin ASA Acetyl Salicylic Acid CCBs Calcium Chanel Blockers: Các thuốc chẹn kênh canxi COX Cyclooxygenase CYP 450 Cytochrome P450 CSDL Cơ sở liệu G6PD Glucose-6-phosphat dehydrogenase HMG CoA 3-Hydroxy-3-methyl-glutaryl Coenzyme A reductase INR International Normalize Ratio: Chỉ số chuẩn hóa quốc tế NSAIDs Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: Các thuốc kháng viêm không steroid PPI Proton-Pump Inhibitor: Thuốc ức chế bơm proton QT Thời gian đỉnh sóng Q sóng T điện tâm đồ TTT Tương tác thuốc DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc 36 Bảng Tỷ lệ tương tác thuốc theo số lượng thuốc sử dụng đơn thuốc 36 Bảng 3 Tỷ lệ số lần tương tác thuốc hồ sơ bệnh án 37 Bảng Tỷ lệ tương tác thuốc theo khoa phòng điều trị 38 Bảng Tỷ lệ tương tác thuốc theo mức độ nặng 38 Bảng Tỷ lệ tương tác thuốc theo nhóm tuổi bệnh nhân 39 Bảng Tỷ lệ tương tác thuốc theo giới tính bệnh nhân 39 Bảng Tỷ lệ tương tác thuốc theo theo số bệnh lý 40 Bảng Tỷ lệ tương tác thuốc theo bệnh lý 40 Bảng 10 Số lượt bác sỹ kê đơn có tương tác thuốc 41 Bảng 11 Liên quan tương tác thuốc tuổi bác sỹ 41 Bảng 12 Liên quan tương tác thuốc trình độ bác sỹ 42 Bảng 13 Liên quan tương tác thuốc tập huấn tương tác thuốc 42 Bảng 14 Tỷ lệ bệnh án TTT trước sau can thiệp 43 Bảng 15 Số lượt TTT bệnh án trước sau can thiệp 43 Bảng 16 Tỷ lệ mức độ TTT trước sau can thiệp 44 Bảng 17 Tương tác kali chất khác 45 Bảng 18 Tương tác kháng sinh thuốc khác 46 Bảng 19 Tương tác thuốc huyết áp 47 Bảng 20 Tương tác thuốc giảm đau gây nghiện hướng thần 47 Bảng 21 Tương tác thuốc atorvastatin 48 Bảng 22 Tương tác thuốc adrenalin 48 Bảng 23 Tương tác kháng sinh thuốc khác 49 Bảng 24 TTT thuốc ức chế bơm proton 50 Bảng 25 TTT huyết áp thuốc khác 50 Bảng 26 TTT gây nghiện hướng thần thuốc khác 51 Bảng 27 TTT kháng viêm giảm đau thuốc khác 52 Bảng 28 TTT gây mê, gây tê trước sau can thiệp 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1 Sơ đồ quy trình hệ thống phát triển trì chuẩn hóa cảnh báo tương tác thuốc hỗ trợ cho định lâm sàng 18 69 hơn, chúng khơng chuyển hóa qua CYP 3A4 Bệnh nhân điều trị statin phải báo cáo kịp thời đau cơ, đau yếu không rõ nguyên nhân, đặc biệt kèm theo sốt, khó chịu và/hoặc nước tiểu có màu sẫm Nên theo dõi Creatine Kinase thường xuyên [26] Atorvastatin - fenofibrat có tỷ lệ tương tác trước can thiệp 0,1%; sau can thiệp 0% Viêm, đau tiêu vân nặng báo cáo sử dụng đồng thời thuốc ức chế HMG-CoA reductase (các statin) với dẫn xuất fibrat, đặc biệt với gemfibrozil Gemfibrozil tương tác với lovastatin, simvastatin, pravastatin, cerivastatin rosuvastatin (trừ fluvastatin), fenofibrat tương tác với tất statin Cơ chế chưa biết rõ, nhiên người ta quan sát thấy fibrat làm tăng nồng độ statin huyết tương, làm tăng hiệu tác dụng phụ statin nhiễm độc xương, viêm tiêu Bệnh nhân có biểu đau yếu kèm với Creatine Kinase (CK) tăng cao, vượt mười lần giới hạn mức bình thường Ngồi tiêu nặng khiến bệnh nhân bị suy thận cấp thứ phát sản phẩm thối hóa myoglobin, nặng dẫn đến tử vong Xử trí: Nên tránh sử dụng đồng thời dẫn xuất fibrat statin Nếu bắt buộc kết hợp, nên sử dụng fibrat khác tránh gemfibrozil liều lượng ban đầu statin phải điều chỉnh thấp Nếu sử dụng gemfibrozil, liều rosuvastatin hàng ngày không vượt 10mg Ghi nhãn lovastatin khuyến cáo liều lượng không vượt 20mg ngày kê đơn với gemfibrozil fibrat khác Bệnh nhân điều trị phải báo cáo kịp thời đau cơ, đau yếu không rõ nguyên nhân, đặc biệt kèm theo sốt, khó chịu và/hoặc nước tiểu có màu sẫm Bắt buộc phải theo dõi Creatine Kinase trước, sau điều trị Ngoài ra, bệnh nhân cần theo dõi thêm nhiễm độc gan 70 4.2.3.2 Các cặp TTT mức độ trung bình trước sau can thiệp TTT ức chế bơm proton Atorvastatin với số PPI: Atorvastatin - esomeprazol có tỷ lệ tương tác trước can thiệp 2,2%, sau can thiệp 1,2%, atorvastatin - pantoprazol có tỷ lệ tương tác trước can thiệp 1,8%, sau can thiệp 0% atorvastatin - lansoprazol có tỷ lệ tương tác trước can thiệp 0,6%, sau can thiệp 0,4% Các thuốc ức chế bơm proton nghiên cứu esomeprazol, pantoprazol lansoprazol tương tác với atorvastatin cách ức chế CYP450 3A4 làm giảm chuyển hóa statin này, khiến nồng độ statin máu tăng, làm tăng tác dụng điều trị statin tăng độc tính gan vân, nặng bệnh nhân bị suy thận cấp myoglobin tiêu vân [26] Tương tác kháng sinh thuốc khác TTT kháng sinh thuốc khác gặp trước sau can thiệp Ciprofloxacin kẽm gluconat gặp trước can thiệp 2,9% sau can thiệp 1% Đây cặp thuốc thường điều trị cho bệnh nhân tiêu chảy nhiễm khuẩn lỵ trực khuẩn Kẽm có tác dụng phục hồi biểu mơ ruột, giảm độ nặng tình trạng tiêu chảy Vì điều trị tiêu chảy phải bổ sung kẽm Ngoài ra, trẻ bị tiêu chảy nên bổ sung oresol có độ thẩm thấu thấp hiệu dùng oresol trước Kẽm vi chất quan trọng cho sức khoẻ phát triển trẻ em Kẽm có vai trị quan trọng cho hệ thống miễn dịch trẻ Hơn nữa, có tác dụng tốt việc hồi phục biểu mơ ruột, thế, việc bổ sung kẽm tiêu chảy trẻ em cần thiết Các nghiên cứu chứng minh, bệnh nhân bị tiêu chảy mà bổ sung kẽm làm giảm thời gian tiêu chảy, giảm số lượng phân, giảm mức độ nặng giảm thời gian mắc bệnh so với người bị tiêu chảy mà không dùng 71 kẽm Chưa kể, việc dùng kẽm dự phòng, bổ sung đủ kẽm làm giảm tỷ lệ tiêu chảy Sử dụng kháng sinh quinolon có kèm corticoid thường gặp bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiễm trùng đường ruột, nhiễm trùng đường mật số nhiễm trùng khác, bệnh nhân có bệnh lý miễn dịch có viêm nhiễm hen, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính, dị ứng, hội chứng thận hư… Hệ tương tác viêm đứt gân gây gây tàn tật vĩnh viễn không hồi phục đứt gân không phát phẫu thuật (chưa rõ chế tương tác thuốc) Kẽm gluconat tạo phức chelat với kháng sinh nhóm quinolon uống chung làm giảm hấp thu giảm hiệu điều trị kháng sinh Tương tác thường gặp bệnh nhân điều trị lỵ trực khuẩn, tiêu chảy theo phác đồ, bệnh nhiễm đặc biệt thường gặp trẻ em Nếu dùng chung, bệnh nhân phải dùng ciprofloxacin cách xa từ đến trước đến so với kẽm gluconat [26] Terbutalin - moxifloxacin có tỷ lệ tương tác trước can thiệp 0,6%, sau can thiệp 0% Cặp tương tác thường gặp trường hợp hen phế quản bội nhiễm khoa nội, hồi sức tích cực chống độc nhi khoa Tương tác tạo tác động nguy hiểm Thuốc chủ vận adrenergic β2 gây kéo dài khoảng QT liên quan đến liều kali Về lý thuyết, việc sử dụng đồng thời hai thuốc có tác dụng phụ kéo dài khoảng QT terbutalin quinolon (moxifloxacin) dẫn đến tăng cường kéo dài khoảng QT, tăng nguy rối loạn nhịp thất bao gồm xoắn đỉnh tử vong đột ngột Nên thận trọng sử dụng chất chủ vận adrenergic β2 kết hợp với thuốc khác kéo dài khoảng QT, bao gồm thuốc chống loạn nhịp nhóm IA III, số thuốc an thần, dẫn xuất phenothiazin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, quinolon, ketolid 72 Cần theo dõi điện tâm đồ điện giải điều trị toàn thân, điều trị lâu dài điều trị liều cao Các triệu chứng xoắn đỉnh chóng mặt, lơ mơ, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở ngất Tương tác chất kiềm hóa nước tiểu với fluoroquinolon Điển hình cặp tương tác ciprofloxacin - natri citrat có tỷ lệ tương tác trước can thiệp 1,7%; sau can thiệp 1,2% Phối hợp nên tránh: Sử dụng chất kiềm hóa nước tiểu natri citrat hay natri bicarbonat làm giảm độ tan fluoroquinolon, làm cho fluoroquinolon kết tinh đường tiết niệu tạo thành sỏi Đặc biệt với bệnh nhân bị nước, bệnh nhân cần phải uống nhiều nước trình điều trị với fluoroquinolon dùng chung hai thuốc bệnh nhân phải theo dõi dấu hiệu độc thận [26] TTT huyết áp thuốc khác TTT huyết áp thuốc khác gặp trước sau can thiệp với tỷ lệ từ 0,1 - 1,6% Aspirin - amlodipin có tỷ lệ tương tác trước can thiệp 1,6%; sau can thiệp 0,5% Phối hợp chất ức chế cyclooxygenase (COX) với thuốc chẹn kênh canxi (CCBs) làm giảm tác dụng hạ huyết áp CCBs Cơ chế gia tăng trương lực mạch máu ức chế COX sản xuất chất có tác dụng giãn trơn mạch máu prostacyclin số prostanoid (các chất trung gian lipid tổng hợp từ acid arachidonic thông qua COX), huyết áp bệnh nhân tăng lên Ngồi ra, bệnh nhân sử dụng phối hợp mà ngưng dùng aspirin, huyết áp bệnh nhân giảm Nếu dùng chung hai thuốc bệnh nhân cần chỉnh liều theo dõi huyết áp thường xuyên [26] TTT liên quan chặt chẽ đến việc sử dụng nhiều thuốc, đa bệnh lý, người cao tuổi, địa bệnh lý đặc biệt Việc kê đơn thuốc có tương tác đặc biệt phụ thuộc nhiều vào bác sỹ kê đơn tuổi bác sỹ, trình độ bác sỹ, hay 73 nhiều bác sỹ kê đơn lúc Vì cần tập huấn cho bác sỹ TTT cần cài đặt phần mềm cảnh giác dược lên phần mềm kê đơn bác sỹ để cảnh báo cho bác sỹ nên thận trọng sử dụng thuốc có tương tác với 74 KẾT LUẬN Nghiên cứu 1245 đơn thuốc từ 774 hồ sơ bệnh án nội trú nhập viện từ ngày 01/01/2018 - 30/06/2018 trước can thiệp 938 đơn thuốc từ 778 hồ sơ bệnh án nội trú nhập viện từ ngày 01/01/2019 - 30/06/2019 sau can thiệp, có kết luận: Tỷ lệ TTT, mức độ yếu tố liên quan đến tương tác thuốc Tỷ lệ tương tác thuốc Tỷ lệ TTT bệnh án nội trú 43,7% Đa số khoa lâm sàng có xảy TTT với nhiều mức độ tỷ lệ khác từ 16 - 94%, khoa có tỷ lệ TTT cao Nội khoa, Cấp cứu Can Thiệp Tim Mạch, Tai Mũi Họng Mức độ tương tác thuốc TTT mức độ nặng 16,4%; TTT mức độ trung bình 56,6%; TTT mức độ nhẹ 27,0% Các yếu tố liên quan đến TTT TTT gặp tất lứa tuổi với tỷ lệ 30 - 60% Xảy nam nhiều nữ Bệnh nhân mắc nhiều bệnh lúc có nguy xảy TTT gấp 4,6 lần bệnh nhân mắc bệnh Những bệnh nhân suy tim, suy thận, mắc bệnh mạch vành, bệnh tiểu đường có tỷ lệ TTT cao gấp 7,64; 5,26; 4,0; 3,14 lần bệnh nhân khơng mắc bệnh Có 40,5% lượt bác sỹ định thuốc có tương tác thuốc Tuổi bác sỹ, trình độ bác sỹ, tập huấn TTT có liên quan đến tỷ lệ kê đơn thuốc có tương tác Hiệu sau can thiệp tập huấn Sau can thiệp tập huấn tỷ lệ bệnh án có TTT 39,8%, giảm có ý nghĩa so với trước can thiệp mức p