Đào tạo phòng và kiểm sát nhiễm khuẩn lương ngọc khuê; phạm đức mục

TÀI LIỆU THAM KHẢO Thông tư 18/2009/TT-BYT Hướng dẫn cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Tài liệu đào tạo Phòng ngừa chuẩn, Bộ Y tế, 2010 Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm Cúm A H5N1, Bộ Y tế, 2007 Tài liệu website WHO CDC 64 V MANG ỦNG, BỐT - Khi làm việc khu vực phẫu thuật (mang bốt sạch) - Khi làm việc tiếp xúc với máu, dịch - Khi làm vệ sinh thu gom chất thải người bệnh V I TRÌNH Tự MANG PHƯƠNG TIỆN PHÒNG Hộ - Rửa tay chà tay cồn - Đội mũ - Mặc quần, áo choàng - Đi ủng/ bốt giấy - Rửa tay chà tay cồn - Đeo trang - Mang kính, che mặt - Rửa tay chà tay cồn - Đeo găng tay V II TRÌNH Tự THÁO PHƯƠNG TIỆN PHÒNG Hộ - Tháo găng (lột khỏi tay cho vào thùng thu gom CT) - Rửa tay/ khử khuẩn tay cồn - Cởi áo choàng (cho vào thùng thu gom CT) - Tháo ủng - Rửa tay chà tay cồn - Tháo bỏ kính - Tháo bỏ trang, mũ, không chạm tay vào mặt trớc trang - Rửa tay chà tay cồn 63 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời Câu Chỉ định kỹ thuật mang găng A Trước tiếp xúc người bệnh B Sau tiếp xúc người bệnh c Khi tiếp xúc với máu dịch người bệnh D Cả trường họp Câu Thực hành không thực bắt buộc A Mang găng thu gom đồ vải bẩn B Mang găng thu dọn chất thải người bệnh c Mang găng tiêm truyền tĩnh mạch D Mang găng tiêm bắp, tiêm da Câu Hành động không làm A Mang găng chăm sóc người bệnh truyền nhiễm B Sát khuẩn găng trước thực hành người bệnh C Mang găng đặt dẫn lưu nước tiểu D Mang găng thay băng, truyền dịch Câu Khi khơng cần mang găng vô khuẩn A Làm việc khu phẫu thuật B Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng c Khi thực hành thủ thuật chọc hút, sinh thiết D Khi thực hành nội soi tiêu hoá Câu Điều sau không A Mang găng không thay rửa tay B Rửa tay trước mang găng thực hành bắt buộc c Trong số trường hợp, sát khuẩn găng để dùng lại chấp nhận □ □ 65 B Ở bề mặt môi trường xung quanh người bệnh (chăn, ga, dụng cụ, quần áo, phương tiện phục vụ bệnh nhân) c có khả nhân lên tay D Có khả loại bỏ dễ dàng vệ sinh tay thường quy E Tất A, B, c, D Câu Có thời điểm vệ sinh tay, điền vào chỗ trống thời điểm A B Trước thực thủ thuật, quy trình sạch/ vơ khuẩn c c Sau tiếp xúc với máu dịch thể D Sau tiếp xung với môi trường xung quanh người bệnh Sau đụng chạm vào người bệnh Câu Đánh dấu (x) vào ô trống bước đúng/sai quy trình vệ sinh tay thường quy sau TT Các bước tiến hành Đúng Vặn vòi nước, làm ướt hai bàn tay đến cẳng tay Lấy xà phòng vào lòng bàn tay Chà hai lòng bàn tay vào cho xà phòng dàn Chà lòng bàn tay lên mu kẽ ngón bàn tay đan vào kẽ ngón tay bàn tay ngược lại Chà hai lịng bàn tay vào nhau, miết mạnh kẽ ngón tay Chà mặt ngồi ngón tay bàn tay vào lòng bàn tay Dùng lòng bàn tay xoay ngón bàn tay ngược lại Chụm đầu ngón tay bàn tay xoay vào lòng bàn tay ngược lại Thời gian tối thiểu 30 giây Xoa hai tay vòi nước chảy cho kỹ, xà phòng □ Sai 56 Dùng khăn sạch, sử dụng lần lau khô hai tay 10 Dùng khăn lau tay để khóa vịi nước Ghi chú: bước 2,3,4,5,6,7 bước thực lần Câu Bảng kiểm quy trình vệ sinh tay dung dịch chứa cồn (sử dụng đánh giá thực hành) Các bước tiến hành Lấy dung dịch chứa cồn vào lòng bàn tay (khoảng 3ml lần nhấn cần gặt lọ dung dịch sát khuẩn tay) Chà nhanh hai lòng bàn tay vào cho dung dịch dàn Chà lòng bàn tay lên mu kẽ ngón bàn tay đan vào kẽ ngón tay bàn tay ngược lại Chà hai lịng bàn tay vào nhau, miết mạnh kẽ ngón tay Chà mặt ngồi ngón tay bàn tay vào lòng bàn tay Dùng lòng bàn tay xoay ngón bàn tay ngược lại Chụm đầu ngón tay bàn tay xoay vào lòng bàn tay ngược lại Có Khơng Ghi bước: 2,3,4,5,6 mồi bước thực lần 57 BÀI SỬ DỤNG PHƯƠNG TIỆN PHÒNG Hộ CÁ NHÂN MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả Học viên có kiến thức vai trị tầm quan trọng sử dụng phương tiện phòng hộ với việc thực hành chuyên môn y tế thông qua việc tuân thủ KSNKBV Học viên nêu biện pháp sử dụng phương tiện phòng hộ y tế, mức độ áp dụng vấn đề liên quan vào hoạt động y tế hàng ngày Học viên hiểu chọn lựa sử dụng phương tiện phòng hộ có hiệu bệnh viện Học viên biết cách thực hành sử dụng phương tiện phòng hộ thường qui, vận dụng cụ thể lĩnh vực chuyên khoa làm việc Học viên hiểu vận dụng vào thực tiễn công việc KSNKBV, hướng dẫn người khác thực sử dụng phương tiện phòng hộ NỘI DUNG Sử dụng phương tiện phòng hộ hoạt động y tế yêu cầu cấp thiết Phương tiện phịng hộ ngồi chức bảo vệ NVYT thực hành chun mơn cịn có vị trí đặc biệt quan trọng đảm bảo an tồn cho người bệnh Các hoạt động chun mơn y tế thường xuyên sử dụng phương tiện phòng hộ Tùy theo tính chất nhu cầu hoạt động chun mơn mà tiêu chuẩn loại phịng hộ có khác biệt: vơ khuẩn, sạch, thơng thường Phương tiện phịng hộ sử dụng có tác dụng bảo vệ cho NVYT cho người bệnh, sử dụng sai có hại chí có lúc trở thành thảm họa nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt bệnh truyền nhiễm nguy hiểm SARS-H5N1, Cúm Các phương tiện phòng hộ bao gồm: mủ, trang, áo chồng, găng tay, kính, mạng che mặt, ủng, bao che dày, mặt nạ I GĂNG TAY Găng tay phương tiện phổ biến ngăn ngừa lây truyền bệnh qua tiếp xúc người bệnh, nhân viên y tế với máu chất tiết người bệnh Trong thực hành y tế có loại găng bao gồm: găng vô khuẩn, găng găng vệ sinh □ □ 58 Chỉ định sử dụng găng 1.1 Găng vô khuẩn: - Khi thực phẫu thuật, thủ thuật chăm sóc địi hỏi vơ khuẩn - Khi chăm sóc trẻ sơ sinh, người bệnh suy giảm miễn dịch 1.2 Găng sạch: loại găng không tiệt khuẩn sử dụng - Khi thao tác có nguy tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết, màng nhầy niêm mạc da tổn thương người bệnh - Khi tiếp xúc với vật dụng dính máu, dịch thể, chất thải người bệnh, bề mặt môi trường bị ô nhiễm - Khi bàn tay nhân viên y tế bị tổn thương 1.3 Găng vệ sinh: loại găng dày, dài tới khuỷu tay, dùng khi: - Khi thu gom đồ vải bẩn, cọ rửa dụng cụ, thu gom, phân loại chất thải y tế - Khi thực vệ sinh bệnh viện 1.4 Chú ý sử dụng găng - Rửa tay trước mang găng sau tháo găng - Thay găng chuyển thao tác từ người bệnh sang người bệnh khác - Thay găng thấy găng nhiễm bẩn, thao tác từ vùng bẩn sang vùng người bệnh - Không sát khuẩn găng sử dụng để dùng cho người bệnh khác - Thu gom găng bẩn nơi quy định (bỏ vào túi vàng thu gom găng) - Mang găng biện pháp hỗ trợ, không thay rửa tay - Găng dùng lần không nên đem giặt hay dùng lại dịch vào qua lỗ thủng khơng nhìn thấy găng - Khơng cần mang găng chăm sóc thơng thường việc tiếp xúc giới hạn vùng da lành lặn, vận chuyển người bệnh, đo huyết áp, phát thuốc 1.5 Nên thay găng: - Sau thủ thuật thao tác bênh nhân - Sau tiếp xúc với vật dụng chứa mật độ vi sinh vật cao - Khi nghi ngờ găng thủng hay rách - Giữa hoạt động chăm sóc người bệnh mà có tiếp xúc chất chứa mật độ vi sinh vật cao (ví dụ sau đặt sonde tiểu trước hút đờm qua nội khí quản) □ □ 59 - Tháo găng trước tiếp xúc với bề mặt mơi trường (ví dụ, đèn, máy đo huyết áp) - Khơng sát khuẩn bên ngồi găng để sử dụng tiếp - Rửa tay sau tháo loại găng (găng dùng lần, găng phẫu thuật hay găng vệ sinh) - Trong trường hợp khơng đủ găng, có thê thay găng khăn giấy trường hợp nguy tiếp xúc với dịch tiết thấp Quy trình mang găng (hình 1) - Rửa tay - Chọn găng tay thích hợp với kích cỡ tay - Mở hộp (bao) đựng găng - Dùng tay chưa mang găng để vào mặt nếp gấp găng cổ tay để mang cho tay - Dùng ngón tay tay mang găng đặt vào nếp gấp mặt ngồi cổ găng cịn lại để mang găng cho tay - Sửa lại ngón tay mang găng cho khít ngắn - Chú ý: găng tay trùm ngồi cổ tay áo chồng chăm sóc người bệnh Quy trình tháo găng: (hình 1) - Tay mang găng nắm vào mặt găng phần cổ tay tay kia, kéo găng lật mặt ngồi - Tay cịn mang găng cầm găng tháo - Tay tháo găng nắm vào mặt găng phần cổ tay găng tay lại, kéo găng lật mặt cho găng trùm găng - Cho găng bẩn vào túi chất thải lây nhiễm - Rửa tay thường quy sau tháo găng Hình 1: Cách mang tháo găng a Cách mang găng b Cách tháo găng II MANG KHẨU TRANG □ 60 L Mục đích sử dụng trang Ngăn ngừa lây truyền tác nhân gây bệnh qua giọt > micromets Ngăn ngừa nguy văng bắn máu, dịch vào da, niêm mạch thực thủ thuật, PT 2^Chỉ định sử dụng trang - Khi làm việc khu phẫu thuật - Khi làm việc khu vực đòi hỏi VK tuyệt đối - Khi chăm sóc nguời bệnh lây truyền theo đuờng hô hấp thân có bệnh đường hơ hấp cần hạn chế lây nhiễm cho người khác - Khi làm thủ thuật có nguy văng bắn máu dịch - Khi thay băng cho người bệnh Lưu ý sử dụng: - Khẩu trang nên sử dụng lần, không bỏ túi để dùng lại hay đeo quanh cổ - Trong trường hợp trang sử dụng lại, nên tuân thủ hướng dẫn sử dụng lại Bộ Y tế ban hành Neu khâu trang bị ẩm ướt, rách cần thay trang Cách mang trang y tế thông thường: Đặt trang theo chiều sau: Thanh kim loại nằm uốn ôm khít sống mũi, nếp gấp trang theo chiều xuống, mặt thấm tiếp xúc với người đeo, mặt không thấm nằm bên Đeo dây chun vào sau tai, dây cột cột dây tai dây cổ Khẩu trang phải che phủ mặt cằm Cách tháo trang: Bề mặt trước trang lây nhiễm-khơng nên sờ Nắm dây dây dượi trang nhấc lên, bỏ vào thùng rác (hình 2) Hình 2: Cách mang tháo trang a Mang trang □ b Tháo trang □ 61 III sử DỤNG CÁC PHƯƠNG TIỆN CHE MẶT VÀ MẮT: Kính bảo hộ, mạng che mặt làm thủ thuật có nguy bắn toé máu dịch vào mắt như: đỡ đẻ, phá thai, đặt nội khí quản, hút dịch, nhổ - Cách mang: Đặt kính mạng che mặt lên mặt điều chỉnh cho vừa khít - Cách tháo: Mặt ngồi kính mạng bị lây nhiễm, khơng nên sờ Dùng tay nắm vào quai kính mạng Bỏ vào thùng rác vào thùng quy định để xử lý lại Hình 3: Cách mang tháo kính/ mạng che mặt a Cách mang kính/ mạng che mặt b Cách tháo kính/mạng che mặt IV MANG ÁO CHỒNG, TẠP DÈ: Khi làm thủ thuật dự đốn có máu dịch thể người bệnh bắn lên đồng phục nhân viên y tế - Khi cọ rửa dụng cụ y tế nhiễm khuẩn - Khi thu gom đồ vải dính máu Cách mặc áo chồng: Mặc áo choàng phủ từ cổ đến chân, từ tay đến cổ tay phủ sau lưng Cột dây cổ eo Cách tháo áo choàng: Mặt trước tay áo bị nhiễm Không sờ vào phần Mở dây cổ, dây eo, kéo áo choàng từ mồi vai hướng phía tay bên, cho mặt ngồi vào trong, đưa áo choàng xa thể, cuộn lại bỏ vào thùng rác thùng để xử lý lại (Hình 4) Hình 4: Cách mặc tháo áo choàng a Cách mặc áo choàng b Cách tháo áo choàng 62 Clostridium perfringens Clostridium botulinum Bacillus cereus trực khuẩn hiếu khí có nha bào Escherichia coll Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus Vibrio cholerae Aeromonas hydrophilia Streptococcus species Listeria monocytogenes 1.2 Từ người bệnh Con người (người bệnh, NVYT, người nhà người bệnh, khách thăm) đóng vai trị chứa nguồn chứa tác nhân gây NKBV Các yếu tố từ bệnh nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn bệnh viện gồm tuổi, tình trạng sức khỏe phương pháp điều trị áp dụng Nguy phân loại theo mức độ khác nhau: nguy mức độ thấp, mức trung bình mức độ cao Các bệnh nhân có nguy thấp khơng có dấu hiệu bệnh quan trọng, hệ miễn dịch không bị ảnh hưởng điều trị can thiệp Tình trạng sức khỏe kém, đặc biệt tuổi cao đáp ứng miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thê bị suy giảm; trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hồn chỉnh, sức chịu đựng stress sức đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất nguy toàn thân Ngoài bệnh nhân cao tuổi dễ mắc bệnh cịn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng Hơn nữa, bệnh nhân nặng dẫn đến trình trạng tăng trao đổi chất, khả miễn dịch suy yếu, khả chống lại vsv ngoại sinh giảm vsv nội sinh phát triển mạnh Một số yếu tố khác góp phần NKBV tình trạng bệnh nhân nhập viện (cấp tính hay khơng cấp tính), thời gian nằm viện, giới tính, khả khử nhiễm chọn lọc ống tiêu hóa nguy mang tính độc lập với loại nhiễm khuẩn Nguy cao NKBV xảy bệnh nhân thay tạng, ung thư nhiễm trùng suy giảm miễn dịch người nhiễm HIV, bệnh nhân tổn thương hệ miễn dịch, bệnh nhân đa chấn thương bỏng nặng bệnh nhân thường xuyên phải điều trị can thiệp 1.3 Từ hoạt động thăm khám điều trị 15 bệnh viện Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes VaricellaZoster Nhiều nghiên cứu cho thấy vi rút viêm gan B, HIV, cúm A đóng vai trị lây nhiễm quan trọng môi trường bệnh viện Viêm gan B lây nhiễm bệnh nhân làm sinh thiết nội tĩnh mạch ngày phòng Bệnh nhân ghép tim đối tượng có nguy lây nhiễm cao Những bệnh nhân có HbsAg-, kháng Hbc-, kháng Hbc+ HBV DNA+ coi người lành mang vi rút HBV dễ có nguy bùng phát vi rút viêm gan B sau ghép tim Ngoài nhiễm vi rút cách ngẫu nhiên dung dịch heparin có lẫn máu từ người bệnh mang HCV tiềm ẩn chưa xác định nguồn lây nhiễm viêm gan c bệnh viện Bên cạnh vi rút viêm gan, nhà khoa học Pháp cho thấy 25% bệnh nhân hồi sức cấp cứu bị nhiễm loại vi rút gây bệnh đường hơ hấp có liên quan đến quạt thơng gió Vi rút Herpes type-1 phát thấy bệnh phẩm bệnh nhân thở máy với tỷ lệ cao (31%) Vai trò gây bệnh ký sinh trùng nấm Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) lây truyền dễ dàng người trưởng thành trẻ em Nhiều loại nấm ký sinh trùng sinh vật hội nguyên nhân nhiễm tràng điều trị nhiều kháng sinh trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, ') Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn mơi trường khơng khí loài bắt nguồn từ bụi đất, đặc biệt trình xây dựng bệnh viện Căn nguyên nhiễm trùng nấm thường kháng thuốc cao gặp nhiều khó khăn q trình điều trị Tác giả Trương Anh Thư cs (2008) cho thấy tác nhân gây NKBV Bạch Mai, ngồi vi khuẩn Gram âm thường gặp tỷ lệ nhiễm khuẩn nấm Candida cao (14,3%) IV ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Có đường lây nhiễm bệnh viện: lây qua đường tiếp xúc, đường giọt bắn, khơng khí - Trong lây qua đường tiếp xúc đường lây nhiễm quan trọng phổ biến NKBV chia làm hai loại khác lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp (tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây bệnh) lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian chứa tác nhân gây bệnh) - Lây nhiễm qua đường giọt bắn: tác nhân gây bệnh chứa giọt nhò bắn người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng người tiếp xúc; tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có giọt bắn truyền bệnh từ người sang người khoảng cách ngắn (5 pm, có □ □ 13 nguyên nhân NKBV vi khuẩn có khả lan nhanh tạo thành vụ dịch bệnh viện Lồi Klebsiella pneumoniae, thuờng có vai trị quan trọng nhiễm tràng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết mô mềm Nhiều nghiên cứu nuớc quốc tế khẳng định, vi khuẩn Escherichia coll gây nhiễm trùng chủ yếu đường tiết niệu, sinh dục phụ nữ nhiễm trùng vết mổ Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), vi khuẩn Gram (-), ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae Bệnh nhân nhiễm trùng phát thấy trực khuẩn mủ xanh phổi, mặt bàng quang, bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết bệnh nhân bỏng chủ yếu trực khuẩn mủ xanh tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh kháng hầu hết kháng sinh thông thường Nhiều nghiên cứu nước nước đến thống trực khuẩn Gram âm nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng hội loài thường gặp p.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.colỉ, Klebsiella spp Enterobacter spp Loài Proteus spp thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt nhiễm trùng vết mổ nhiễm trùng đường tiết niệu Tỷ lệ nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hiếu (2008) 78,5%, Phạm Văn Hiển (1996) 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) 85,4% Khi nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện yếu tố liên quan 19 bệnh viện, tác giả Phạm Đức Mục cộng (2005) cho thấy tác nhân nhiễm khuẩn p.aeruginosa (24%), sau K.pneumoniae (20%) A.baumannii (16%) Tác giả Trương Anh Thư (2008), nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai cho nhiễm khuẩn p.aeruginosa cao (28,6%), sau A.baumannii (23,8%), Kpneumonỉae (19%) nấm candida spp (14,3%) Nguyễn Văn Hòa (2008), Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập p.aeruginosa cao (22,3%) đóng vai trị nhiễm khuẩn đường hô hấp đường tiết niệu Nguyễn Quốc Định (2000), loài vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm mủ vết thương bỏng chủ yếu s.aureus (37,8%), sau p.aeruginosa (28.5%) Enterobacter (12,5%) Trong phối hợp lồi vi khuẩn cao p.aeruginosa s.aureus (18,6%) Những nghiên cứu khác phía nam Việt Nam, theo tác giả Đồng Quang Nguyên (1995) cho thấy tỷ lệ loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân bỏng Enterobacter 50%, p.aeruginosa 20%, S.aeureus 12,5%, Proteus 10% E.coli 2,8% Nguyễn Thế Hiệp (1995), nghiên cứu năm liền bệnh viện Chợ Ray cho thấy tỷ lệ gặp p.aeruginosa 16,2% Vai trò gây bệnh vi rút Một số vi rút lây nhiễm khuẩn bệnh viện vi rút viêm gan B c (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng theo đường phân-miệng Các vi rút khác lây truyền 12 đến lần so với trường hợp không NKBV Theo báo cáo số nghiên cứu: Chi phí phát sinh nhiễm khuẩn huyết bệnh viện $34,508 đến $56,000 viêm phổi bệnh viện $5,800 đến $40,000 Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có triệu bệnh nhân bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí NKBV, nghiên cứu bệnh viện Chợ Rầy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phí trung bình ngày 192,000 VND ước tính chi phí phát sinh NKBV vào khoảng 2,880,000 VND/ người bệnh Nguyên nhân NKB V NKBV khơng gặp người bệnh mà cịn gặp NVYT người trực tiếp chăm sóc người bệnh Do vậy, thực biện pháp KSNK CSYT cần quan tâm đến hai đối tượng 3.1 Đoi với người bệnh Có nhiều yếu tố nguyên nhân dẫn đến NKBV người bệnh như: - Các yếu tố nội sinh (do thân người bệnh): yếu tố bệnh mãn tính, mắc bệnh tật làm suy giảm khả phòng vệ thê, trẻ sơ sinh non tháng người già Đặc biệt vi sinh vật cư trú da, hốc tự nhiên thể người bệnh gây nhiễm trùng hội, người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài - Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh mơi trường, nước, khơng khí, chất thải, q tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, phẫu thuật, can thiệp thủ thuật xâm lấn - Các yếu tố liên quan đến tuân thủ NVYT: tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay nhân viên y tế 3.2 Đối với NVYT Ba ngun nhân làm cho NVYT có nguy bị lây nhiễm Thường họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với tác nhân gây bệnh qua đường máu tai nạn nghề nghiệp trình chăm sóc người bệnh, thường gặp là: - Tai nạn rủi ro từ kim tiêm vật sắc nhọn nhiễm khuẩn - Bắn máu dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng làm thủ thuật - Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu dịch sinh học người bệnh có chứa tác nhân gây bệnh III CÁC TÁC NHÂN VI SINH VẬT Căn nguyên vi sinh vật (VSV) gây nhiễm khuẩn bệnh viện phần lớn vi khuẩn gây lên, sau vi nít, nấm ký sinh trùng Các vi khuẩn thường gặp chủ yếu tụ cầu vàng (S aureus) trực khuẩn Gram (-) Nhiễm khuẩn bệnh viện vi rút thường gặp trẻ em người trưởng thành □ □ 10 lên tới 30 (im lớn hon Một số tác nhân gây bệnh qua đường giọt bắn truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp tiếp xúc gián tiếp - Lây qua đường khơng khí xảy giọt bắn li ti chứa tác nhân gây bệnh, có kích thước < 5pm Các giọt bắn li ti phát sinh người bệnh ho hay hắt hơi, sau phát tán vào khơng khí lưu chuyển đến khoảng cách xa, thời gian dài tùy thuộc vào yếu tố mơi trường Những bệnh có khả lây truyền đường khơng khí lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, cúm, quai bị cúm, SARS có làm thủ thuật tạo kill dung Nguồn lây nhiễm khuẩn bệnh viện Có nhiều nguồn lây nhiễm CSYT ví dụ như: nguồn lây từ mơi trường (khơng khí, nước, xây dựng), bệnh nhân, từ hoạt động khám chữa bệnh (thủ thuật xâm nhập phẫu thuật, dụng cụ thiết bị, hóa trị liệu, ) 1.1 Từ môi trường Các tác nhân gây bệnh gặp mơi trường, nấm vi khuẩn loại vi nít Và ký sinh trùng (bảng 1) Bảng Căn nguyên vsv gây bệnh mơi trường Nguồn Khơng khí Nước Vi khuẩn Vi rút - Cầu khuẩn Gram (+) Varicella zoster (Nguồn gốc từ da) (chickenpox) - Tuberculosis Influenza - Trực khuẩn Gram (-) : Molluscum contagiosum Pseudomonas aeruginosa, Serratỉa marcescens, Flavobacterium Acinetobacter Human papillomavirus Nấm Aspergillus Aspergillus Exophiala jeanselm ei Noroviruses Legionella pneumophila - Vi khuẩn lao : Mycobacterium xenopỉ, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium aviumintracellularae Salmonella spp Thực phẩm Staphylococcus aureus Rotavirus Caliciviruses 14 BÀI ĐẠI CƯƠNG VÈ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TRONG CÁC Cơ SỞ Y TÉ MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả năng: Phát biểu định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Trình bày nguyên nhân, hậu phương thức lây truyền nhiễm khuẩn Ke loại nhiễm khuẩn bệnh viện tác nhân gây bệnh thường gặp- Liệt kê tên văn pháp quy liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn nội dung mấu chốt chúng Mô tả nội dung Chương trình KSNK sở y tế NỘI DUNG I TỔNG QUAN Ngay từ thời Hypocrate có nhiều tài liệu mơ tả dịch bệnh hội chứng bệnh thường xuất nơi thiếu điều kiện vệ sinh bệnh viện, sở chăm sóc người già, bệnh viện tế bần, nhà tù nơi tập trung đông người mà thấy cộng đồng nơi người sống tự riêng lẻ Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trình khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe sở y tế gọi chung nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Tất bệnh nhân nằm điều trị bệnh viện có nguy mắc NKBV Đối tượng có nguy NKBV cao trẻ em, người già, bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủ nguyên tắc vô trùng chăm sóc trị, khơng tn thủ rửa tay sử dụng nhiều kháng sinh Theo tổ chức Y tế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện định nghĩa sau: “ Nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn mac phải thời gian người bệnh điều trị bệnh viện nhiễm khuẩn không diện không nằm giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện NKBV thường xuất sau 48 kể từ khỉ người bệnh nhập viện” □ □ DANH MỤC CÁC TỪ VIÉT TẮT BYT : Bộ Y tế BV : Bệnh viện CSYT : Cơ sở y tế NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện vsv : Vi sinh vật ĐTTC : Điều trị tíc cực HSTC : Hồi sức tích cực PHCN : Phục hồi chức KSNKBV: Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện VK : Vi khuẩn DC : Dụng cụ TK : Tiệt khuẩn TKTT : Tiệt khuẩn trung tâm MỤC LỤC Bài 1: Đại cương kiểm soát nhiễm khuẩn sở y tế Bài 2: Phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bổ sung dựa đường lây 30 truyền Bài 3: Vệ sinh tay thường quy 48 Bài 4: Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân 53 Bài 5: Nguyên tắc khử khuẩn - tiệt khuẩn 59 Bài 6: Phòng lây nhiễm tiêm xử trí phơi nhiễm nghề nghiệp 91 Bài 7: Hướng dẫn quản lý, xử lý đồ vải 96 Bài 8: Vệ sinh môi trường bệnh viện 99 Bài 9: Quản lý chất thải rắn y tế 110 □ □ LỜI NÓI ĐÀU Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hậu không mong muốn thực hành khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc người bệnh NKBV làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị đặc biệt làm tăng chi phí điều trị NKBV xuất với mật độ cao sở khám chữa bệnh khơng tn thủ nghiêm ngặt quy trình thực hành vơ khuẩn chăm sóc, điều trị người bệnh nơi kiến thức, thái độ kiểm soát nhiễm khuẩn nhân viên y tế hạn chế Nhằm bổ sung, cập nhật phổ cập kiến thức, kỹ thái độ KSNK cho cán bộ, viên chức y tế công tác sở khám bệnh, chữa bệnh thực Điều 33 Luật Khám bệnh, chữa bệnh Thông tư 07/2008/BYT ngày 28/5/2008, Bộ Y tế ban hành Tài liệu đào tạo liên tục Phòng ngừa Kiểm sốt nhiễm khuẩn Tài liệu đào tạo Phịng kiểm soát nhiễm khuẩn xây dựng sở tham khảo Tài liệu đào tạo chống nhiễm khuẩn Bộ Y tế ban hành năm 2003, Tài liệu đào tạo Phòng ngừa chuẩn (BYT, 2010) Tài liệu tập huấn kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Chợ rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai từ năm 2000 đến Ngoài ra, Tài liệu tham khảo thêm Tài liệu đào tạo KSNK Tổ chức Y tế Thế giới Hồng Kông năm 2010 Tài liệu Đào tạo liên tục Phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn sử dụng để đào tạo cho cán bộ, viên chức y tế công tác sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế trân trọng cảm ơn JICA hỗ trợ tài cử chuyên gia Nhật Bản phối họp với chuyên gia Việt Nam soạn thảo Tài liệu đào tạo Bộ Y tế mong nhận nhiều ý kiến đóng góp đồng nghiệp, thày cô giáo học viên để Tài liệu đào tạo hoàn chỉnh cho lần xuất sau Bộ TRƯỞNG Bộ Y TÉ PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM TIẾN □ □ thường mang nguy bùng nổ thành dịch Nhiễm khuẩn bệnh viện nấm thường điều trị kháng sinh kéo dài bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Vi sinh vật từ môi trường bên xâm nhập vào thể gây bệnh thường bao gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nấm Vi sinh vật ký sinh người vsv gây bệnh hội chủ yếu vi khuẩn Gram (-) Các vsv gây nhiễm trùng biến đổi khác theo nhóm cộng đồng dân cư, chuyên khoa điều trị khác nhau, điều kiện khác có khác quốc gia Vai trị gây bệnh khuẩn Vi khuẩn gây NKBV từ hai nguồn gốc khác nhau, vi khuẩn nội sinh, thường cư trú lông, tuyến mồ hơi, tuyến chất nhờn Bình thường da có khoảng 13 lồi vi khuẩn khí phân bố khắp thể có vai trị ngăn cản xâm nhập vsv gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh trở thành nguyên nhiễm trùng khả bảo vệ tự nhiên vật chủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, khơng khí, nước lây nhiễm chéo bệnh nhân Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (Staphylococcuc aureus) đóng vai trị quan trọng NKBV từ hai nguồn nội sinh ngoại sinh Tụ cầu vàng gây nên nhiễm trùng đa dạng phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết đóng vai trị quan trọng NKBV có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn Staphylococcus saprophytỉcus thường nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, lồi gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) bệnh nhân nhiễm khuẩn vết bỏng Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trị quan trọng biến chứng viêm màng tim khóp Các tác giả nước cho thấy, nhiễm khuẩn chấn thương, nhiễm khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt s.aureus thường gặp nhiều nhiễm khuẩn phổi nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn Gram (+) 31,3%, cao nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm khuẩn vết mổ (12,1%) tỷ lệ phối họp cao p.aeruginosa với s.aureus Vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram (-) thường có liên quan nhiều đến NKBV phổ biến bệnh nhân nhiễm trùng phổi khoa điều trị tích cực Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceằ) thường cư trú đường tiêu hố người động vật, mối quan tâm lớn NKBV có khả kháng cao với nhóm kháng sinh amiglycoside, P-lactamase có khả truyền tính kháng qua plasmid Chủng Acinetobacter spp, đáng quan tâm chủng A.baumannỉi, thường gặp không khí bệnh viện, nước máy, ống thơng niệu đạo, máy trợ hơ hấp Ngồi cịn thấy đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo Ngày NKBV Acinetobacter spp có chiều hướng gia tăng rõ rệt Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp thường xuyên □ □ 11 Một số điều tra ban đầu NKBV nước ta cho thấy tỷ lệ NKBV mắc từ 7% tùy theo tuyến hạng bệnh viện Càng bệnh viện tuyến trên, nơi có nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu thuật nguy nhiễm khuẩn lớn Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có triệu bệnh nhân bị NKBV, làm 90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí Nghiên cứu hiệu Chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) năm 1970 -1976 khẳng định Chương trình kiểm soát NKBV bao gồm giám sát áp dụng kỹ thuật làm giảm 33% NKBV Từ đó, nhiều bệnh viện cải tiến biện pháp kiểm soát NKBV đạt nhiều thành công Từ năm 2007, Hiệp hội KSNK dịch tễ học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) đưa mục tiêu “ hướng đến khơng có NKBV” Tình hình NKBV Việt Nam chưa xác định đầy đủ Có tài liệu giám sát NKBV cơng bố Đen có ba điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay Cục Quản lý khám, chữa bệnh) thực Điều tra năm 1998 901 bệnh nhân 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV 11.5%; nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% tổng số NKBV Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ NKBV 6.8% 11 bệnh viện viêm phổi bệnh viện nguyên nhân thường gặp (41.8%) Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy 5.7% viêm phổi bệnh viện nguyên nhân thường gặp (55.4%) Tuy nhiên, điều tra với cờ mẫu không lớn, lại điều tra thời điểm nên chưa kết luận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Nam thấp công tác KSNK Việt Nam tốt Cũng nước khác, Chính Phủ Việt Nam quan tâm đến KSNK tình trạng đa kháng kháng sinh vi sinh vật ngày tăng lan rộng toàn cầu Trong đó, đối tượng có nguy nhiễm khuẩn cao bệnh nhân nằm điều trị kéo dài bệnh viện, phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm khoa Hồi sức tích cực Ngồi ra, tình trạng tải bệnh nhân bệnh viện lớn số bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng đóng vai trị quan trọng để lây lan nhiễm trùng Tác nhân gây NKBV có nhiều thay đổi vài thập kỷ qua Các vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn gram dương trực khuẩn Gram (-), nấm, ký sinh trùng Tuy nhiên, NKBV trực khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc kháng sinh trở thành tai họa thực cho bệnh viện Tốc độ kháng kháng sinh vi khuẩn với nhóm kháng sinh carbapenems aminoglycoside tăng nhanh lan rộng khắp châu lục, có Việt Nam Hậu NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến nhiều hệ lụy cho người bệnh cho hệ thống y tế như: tăng biến chứng tử vong cho người bệnh; kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ đến 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng kháng thuốc vi sinh vật tăng chi phí điều trị cho NKBV thường gấp □ □ Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đốn cho vị trí NKBV (so đồ 1), ví dụ Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt lòng mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, Hiện theo hướng dẫn từ Trung tâm giám sát phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) Hội nghị quốc tế mở rộng định nghĩa ca bệnh cho vị trí nhiễm khuẩn khác áp dụng để giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện toàn cầu Dựa tiêu chuẩn lâm sàng sinh học, nhà khoa học xác định có khoảng 50 loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác xảy bệnh viện * Thời gian năm viện * t 48 Vào viện Ra vièn Nhiễm trùng bênh Viện— Sơ đồ ỉ: thời gian xuất NKBV Nhiễm khuẩn liên quan đến CSYT không số chất lượng chun mơn, mà cịn số an toàn người bệnh, số đánh giá tuân thủ thực hành nhân viên y tế (NVYT), số đánh giá hiệu lực công tác quản lý số nhạy cảm người bệnh xã hội II DỊCH TẼ HỌC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Dịch tễ học Nhiễm khuẩn liên quan đến hoạt động chăm sóc khám chữa bệnh sở y tế (CSYT) yếu tố hàng đầu đe dọa an toàn người bệnh sở y tế Đặc biệt giai đoạn với gia tăng số người nhiễm HIV/AIDS, viêm gan B, viêm gan c bệnh dịch nguy hiểm có nguy gây dịch, người bệnh đứng trước nguy bị mắc thêm bệnh nằm viện nhận dịch vụ y tế từ NVYT người trực tiếp chăm sóc có nguy cao mắc bệnh bệnh nhân mà họ chăm sóc Các nghiên cứu quy mơ vùng, quốc gia liên quốc gia nước Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 3,5% đến 10% người bệnh nhập viện □ □ CHỦ BIÊN PGS.TS Lương Ngọc Khuê ThS Phạm Đức Mục THAM GIA BIÊN SOẠN PSG TS Lê Thị Anh Thư PGS TS Nguyễn Việt Hùng ThS Nguyễn Văn Hiếu ThS Nguyễn Bích Lưu TS Lê Kiến Ngãi BSCKII Nguyễn Thị Thanh Hà ThS Trần Hữu Luyện THƯ KÝ BIÊN SOẠN ThS Bùi Quốc Vương □ □ Bộ YTẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA BỆNH TÀI LIỆU ĐÀO TẠO PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN MÃ số: HÀ NỘI-2012 □ Bộ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH “ Dự ÁN TĂNG CƯỜNG CHẤT LƯỢNG NGỨÒN NHÂN Lực TRONG KHÁM CHỮA BỆNH JICA TÀI LIỆU ĐÀO TẠO PHỊNG VÀ KIÊM SỐT NHIỄM KHUẦN HÀ NỘI-2012 ) ... E.coli D Cả loại Vi khuẩn (A, B C) Câu Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là: A Nhiễm khuẩn phổi B Nhiễm khuẩn huyết c Nhiễm khuẩn tiết niệu D Nhiễm khuẩn vết mổ E Cả loại nhiễm khuẩn (A,B,C D)... Hội kiểm soát nhiễm khuẩn khu vực chuẩn bị điều kiện để thành lập Hội KSNK Việt Nam đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện - Đào tạo chuyên khoa KSNK: Cán Y tế Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn. .. công tác KSNK Đồng thời tham gia đào tạo KSNK - Đối với bệnh viện: thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn; Klioa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn đê làm đầu mối tham mưu