Tài liệu đào tạo liên tục an toàn người bệnh lương ngọc khuê, phạm đức mục

Bộ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH »7 Ị Dự ÁNTĂNG CƯỜNG CHÁT LƯỢNG NGỪÒN JJCA NHÂN Lực TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC AN TOÀN NGƯỜI BỆNH NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Bộ YTẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC AN TOÀN NGƯỜI BỆNH NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2014 Bộ YTÉ CỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ VÀ ĐAO TẠO Số: ' /QD-K2ĐT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự đo - Hạnh phúc Hà Nội, ngày /í- tháng năm 2014 QUYẾT ĐỊNH Vê việc ban hành chương trình tài liệu đào tạo “An tồn người bệnh” CỤC TRƯỞNG CỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ VÀ DÀO TẠO Căn Quyết định số 4059/QĐ-BYT ngày 22/10/2012 cùa Bộ trướng Bộ Y tế quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tồ chức cùa Cục Khoa học công nghệ Đào tạo; Căn Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 9/8/2013 Hướng dần việc đào tạo liên tục cho cán y tế; Căn biên họp Hội đồng chun mơn thẩm định chương trình tài liệu đào tạo “An toàn người người bệnh” ngày 26/3/2014; Theo đề nghị trưởng phòng Quản lý tạo sau đại học đào tạo liên tục, QUYÉTĐỊNH: Điều Ban hành Chương trình tài liệu đào tạo liên tục “An toàn người bệnh”, thời gian tạo 24 tiết Cục Quản lý khám chữa bệnh tổ chức biên soạn Điều Chương trình tài liệu đào tạo “An toàn người bệnh” sử dụng dể đào tạo liên tục cho cán y tế sờ khám chữa bệnh Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều Các ơng/bà Chánh Vãn phịng Cục, Trưởng phòng Quản lý đào tạo sau đại học đào tạo liên tục; sỡ giao nhiệm vụ đào tạo liên tục cán y te chịu trách nhiệm thi hành Quyết định TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điểu 4; - Cục trưởng (đê báo cáo); - Cục ỌL KCB (đề phối hợp); ■ Dự án JICA; - Lưu: VT.SĐH Nguyễn Ngô Quang BAN BIÊN SOẠN CHỦ BIÊN: PGS Lương Ngọc Khuê ĐỒNG CHỦ BIÊN: ThS Phạm Đức Mục THÀNH VIÊN BAN BIÊN SOẠN • PGS Lương Ngọc Khuê ThS Phạm Đức Mục PGS Lê Thị Anh Thư TS Nguyền Đức Chính TS Vũ Thị Thu Hương THU KÝ BIÊN SOẠN ThS Bùi Quốc Vương LỜI NÓI ĐẦU Nguyên tắc hàng đầu thực hành y khoa “ Điều không gây tổn hại cho người bệnh - First Do No Harm to patient” điều trăn trở người hành nghề khám chữa bệnh có kiện y tế gây tâm lý bất an cho người sử dụng người cung cấp dịch vụ y tế Bằng chứng nghiên cứu đa quốc gia khắng định người bệnh phải gánh chịu nhiều thiệt hại sai sót chun mơn cố y khoa Mặc dù sai sót cố khơng muốn khơng chấp nhận nhùng xảy hàng ngày Trong thập kỷ qua, thành tựu ngành y tế Việt Nam việc áp dụng thành cơng kỳ thuật chẩn đốn, điều trị đại góp phần quan trọng vào việc nâng cao sức khỏe người dân, tăng tuổi thọ giúp cho nhiều người mắc bệnh nan y có thêm hội sống Tuy nhiên, theo chuyên gia y tế thách thức hàng đầu lĩnh vực y tế bảo đảm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe an tồn mơi trường y tế có nhiều áp lực dây truyền khám chừa bệnh vừa vừa nhiều đầu mối vừa ngắt quãng Tài liệu đào tạo an toàn người bệnh Bộ Y tế ban hành dựa khuyến cáo hướng dẫn cập nhật Tổ chức Y tế Thế giới triến khai thực Điều Thông tư so 19/2013/TT-BYT trien khai biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh nhân viên y tế Mục đích Tài liệu đào tạo nhằm cung cấp kiến thức hiếu biết tần suất sai sót chuyên môn, cố y khoa, nguyên nhân giải pháp để hạn chế sai sót chun mơn cố y khoa tới mức thấp sở khám chữa bệnh Nội dung Tài liệu bao gồm chủ đề thiết kế theo trình tự hệ thống, từ việc nhận dạng sai sót, cổ y khoa đến việc tìm hiếu nguyên nhân, đưa giải pháp can thiệp áp dụng quy trình cải tiến chất lượng liên tục vào việc bảo đảm an toàn người bệnh Khung Tài liệu trình bày theo Quy định Thơng tư số 22/2013/TT-BYT ngày 09 tháng năm 2013 Bộ Y tế hướng dần công tác đào tạo liên tục cán y tế Các sở khám chữa bệnh cử vào phạm vi chuyên môn đơn vị thực toàn hay phần Tài liệu Đối với bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh cần thực đầy đủ nội dung Tài liệu TM BAN BIÊN TẬP Trưởng ban PGS.TS LƯƠNG NGỌC KHUÊ Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh MỤC LỤC CHỦ ĐÈ TRANG Bài 1: Tống quan an tồn người bệnh 09 Bài Phịng ngừa cố y khoa việc xác định người 27 bệnh cải thiện thơng tin nhóm chăm sóc Bài Phịng ngừa sai sót sử dụng thuốc 38 Bài Phòng ngừa cổ y khoa phẫu thuật 61 Bài Phịng kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện 79 Bài Phòng ngừa cố y khoa chăm sócvà sử dụng 97 trang thiết bị vật tư y tế Phụ lục: Thông tư số 19/2013/TT-BYT hướng dẫn quản lý chất lượng 110 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TÁT KSNK: kiểm soát nhiễm khuẩn NB : người bệnh BHYT: bảo hiểm y tế CSSK : chăm sóc sức khoẻ CBYT: cán y tế NVYT: nhân viên y tế HĐT&ĐT: hội đồng thuốc điều trị NKBV : nhiễm khuấn bệnh viện vsv : vi sinh vật Bài TỐNG QUAN VÈ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH MỤC TIÊU Sau học học viên có khả năng: Giải thích thuật ngừ liên quan an toàn người bệnh Trình bày tần suất cổ y khoa hậu Phân loại nguyên nhân cổ y khoa không mong muốn Phân biệt lỗi cá nhân (lồi hoạt động) lồi hệ thong (các yếu tố nguy co tiềm tàng) Trình bày giải pháp bảo đảm an tồn người bệnh NỘI DƯNG MỞ ĐẦU Ngày nay, thành tựu y học việc chấn đoán, điều trị giúp phát sớm điều trị thành công cho nhiều người bệnh mắc bệnh nan y mà trước khơng có khả cứu chừa, mang lại song hạnh phúc cho nhiều người nhiều gia đình Tuy nhiên, theo chuyên gia y tế thách thức hàng đầu lĩnh vực y tế bảo đảm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe an tồn cho người bệnh/khách hàng Các chuyên gia y tế nhận thực bệnh viện khơng phải nơi an tồn cho người bệnh mong muốn mâu với sứ mệnh bảo vệ sức khỏe tính mạng người Ớ nước ta, số cố y khoa không mong muốn xảy gần gây quan tâm theo dõi toàn xã hội ngành y tế Khi cố y khoa không mong muốn xảy ra, người bệnh gia đình người bệnh trở thành nạn nhân, phải gánh chịu hậu tổn hại tới sức khỏe, tính mạng, tài chính, tai nạn chồng lên tai nạn Và cán y tế liên quan trực tiếp tới cố y khoa không mong muốn nạn nhân trước nhừng áp lực dư luận xà hội cần hồ trợ tâm lý rủi ro nghề nghiệp xảy Bài viết nhằm trao đổi cách tiếp cận An toàn người bệnh từ góc nhìn hệ thống, từ quan điểm người bệnh, cán y te thông qua việc cung cấp thông tin dịch tễ cố y khoa, cách phân loại cố, tìm hiểu nguyên nhân đề xuất giải pháp nhằm bảo đảm an toàn người bệnh sở tổng hợp nghiên cứu khuyến cáo Tố chức y tế Thế giới nước tiên phong lĩnh vực an toàn người bệnh CÁC THUẬT NGỮ Lỗi - Error: Thực công việc không quy định áp dụng quy định không phù hợp2ơ Sự cố - Event: Điều bất trắc xảy với người bệnh liên quan tới người bệnh20 Tác hại - Harm: Suy giảm cấu trúc chức ảnh hưởng có hại phát sinh từ cố xảy Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đau đớn, tàn tật chết người20 Sự cố không mong muốn - Adverse Events (AE): Y văn nước sử dụng thuật ngừ “sự cố không mong muốn” ngày nhiều thuật ngừ “sai sót chun môn, sai lầm y khoa” dễ hiếu sai lệch trách nhiệm cán y tế thực tế cố xảy cán y tế - Theo WHO: Sự cổ không mong muốn tác hại liên quan đến quản lý y tế (khác với biến chứng bệnh) bao gồm lĩnh vực chấn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế đế cung cấp dịch vụ y tế Sự co y khoa có the phịng ngừa khơng thể phịng ngừa20 - Theo Bộ sức khỏe dịch vụ người Mỳ: Sự co không mong muốn gây hại cho người bệnh hậu chăm sóc y te y tế Đe đo lường cố y khoa nhà nghiên cứu y học Mỹ dựa vào nhóm tiêu chí (1) Các cố thuộc danh sách cố nghiêm trọng; (2) Các tình trạng/vấn đề sức khỏe người bệnh mắc phải bệnh viện; Và (3) cố dần đến thiệt hại nghiêm trọng cho người bệnh nằm Bảng Phân loại mức độ nguy hại cho người bệnh từ F-I, bao gồm: kéo dài ngày điều trị, để lại tốn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu chết người10 DỊCH VỤ Y TÉ - LĨNH vực NHIỀU RỦI RO Theo nhà nghiên cứu y học Mỳ, lĩnh vực y khoa lình vực có nhiều rủi ro khách hàng Các chuyên gia y tế Mỳ nhận định “Chăm sóc y tế Mỹ khơng an tồn người dân mong đợi hệ thống y tế có thế, 44000 - 98000 người tử vong bệnh viện Mỳ hàng năm cố y khoa20, sổ người chết cổ y khoa bệnh viện Mỳ, cao tử vong tai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong HIV/AIDS ba vấn đề sức khỏe mà người dân Mỹ quan tâm nay1 °'8’9 Tiếp theo nghiên cứu Viện Y học Mỹ (Institute of Medicine) nước úc, Anh, Canada,., tiến hành nghiên cứu cố y khoa công bổ kết sau: 10 c Sừ dụng “giường thấp” cho nhừng người có nguy té ngà d Lau sàn Neu cần giữ chặt bn lúc vị trí nằm ngửa, phải bảo đảm: a Đầu bn thoải mái xoay qua xoay lại b Đầu bn phải cố định chặt c Đầu giường để thấp d Đầu giường nâng lên để giảm đến tối thiểu nguy hô hấp Nhằm giảm nguy cháy nổ thực phẫu thuật, nhân viên phải: a Che phủ bệnh nhân ngay, không chờ đến tất vật chuẩn bị dề cháy khô b Theo qui tắc an toàn khu vực có tia laser điện c Thời gian chuẩn bị bệnh nhân đủ đế quản lý khí d Xây dựng bảng hướng dẫn đe giảm tối thiếu việc tích tụ oxygen vải phủ Khi sử dụng bơm truyền dịch, cần phải ý a Dịch truyền chảy vào bệnh nhân phải qua thiết bị bảo vệ dòng chảy b Thiết bị bảo vệ dòng chảy phải gắn vào bên dụng cụ, ln tình trạng sử dụng c Gắn thêm phía ngồi thiết bị bảo vệ bảo vệ dòng chảy Những liệu pháp thay việc giừ chặt bao gồm: a Tập huấn cho nhân viên sử dụng kỹ thuật can thiệp lời nói b Thay đổi mơi trường chăm sóc cách tạo nên bầu khơng khí nhà c Tăng âm thanh, tiếng ồn để bệnh nhân bị xao lãng d xếp bệnh nhân có cá tính hãn gần người dễ kích động e Tạo hội cho việc thư giãn, tập dục, nhiều hoạt động đa dạng khác C.Câu hỏi mở 106 Nêu cổ thường gặp liên quan đến môi trường chăm sóc sử dụng trang thiết bị Theo Anh/chị, bệnh viện cần phải làm đế giảm nguy làm bệnh nhân té ngà? 10 Theo Anh/chị, bệnh viện cần phải làm đe giảm nguy cháy no bệnh viện 107 ĐÁP ÁN BÀI Câu Câu Câu Câu Câu Câu Câu 1=B, 2= c 1= A, 2= D D D A D D Câu D Câu c Câu 10 B Câu 11 E Câu 12 c Câu 13 D Câu 14 s Câu 15 Câu 16 Câu 17 Câu 18 Câu 19 Câu 20 s s Đ Đúng Đ Đ Đáp án BAI 2: Câu 1: :thu thập, 2:phân tích, 3: dừ liệu, 4:nội sở Câu 2: l:sự cổ, 2: tai nạn 3: lồi, 4: trách nhiệm Câu 3: D Câu 4: E Câu 5:A Câu 6: D Câu 7: b ĐÁP ÁN BÀI 3: Câu 1: D Câu 2: Kê đơn, cấp phát, thực thuốc Câu 3: Dùng thuốc không kê đơn, Sai thời điếm dùng thuốc, Sai liều, sai dạng thuốc, sai pha chế thuốc, Sai kỳ thuật thực thuốc, sai sót tuân thủ điều trị Câu 4: A-C-E-D-B-F-I-H-G Câu 5: B,C,D,E,F,G,H,I,K,L Câu 6: A,B,C,D,F,H,I,K Câu 7: A,B Câu 8:A,B,C,D,E,F,G,H,K,L,M Câu 9: - Quá tải mệt mỏi, 108 - Thiếu kinh nghiệm làm việc không đào tạo đầy đủ, chuyên ngành, - Trao đổi thông tin không rõ ràng giưa cán y tế, - Thiếu ánh sáng, nhiều tiếng ồn hay thường xuyên bị gián đoạn công việc, - Số lượng thuốc dùng cho người bệnh nhiều, - Kê đơn, cấp phát hay thực thuốc phức tạp, - Nhiều chủng loại thuốc nhiều dạng dùng, - Nhầm lẫn danh pháp, quy cách đóng gói hay nhãn thuốc, - Thiếu sách quy trình quản lý thuốc hiệu quả, Câu 10: 1S, 2Đ, 3Đ, 4S, 5S, 6Đ, 7Đ, 8S, 9Đ, 10Đ, 11Đ, 12Đ, 13Đ, 14S, 15 ĐÁP ÁN BÀI Câu 2: Câu 3: B: Lây qua giọl A: Tiếp xúc băn B: Giọt bắn C: Lây qua không C: Khơng khí khí Câu c Câu D Câu E Câu D Câu D Câu D Câu 10 D Câu 11 s Câu 12 Đ Câu 13 Đ Câu 14 D Câu 15 Đ Câu 1: A: Mắc phải B: Hiện diện C:ủ bệnh ĐÁP ÁN BÀI 6: Câu 1:1: thông tin, 2: thiếu sót, 3: cải tiến Câu 2: 1: liên tục, 2: thiếu hụt 3: cải tiến, 4: phố biến Câu 3: a,c,d Câu 4: a,d Câu 5: b,c,d Câu 6: a,b Câu 7: a,b,e 109 Bộ YTÉ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 19 /2013/TT-BYT Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2013 THÔNG TU Hướng dẫn thực quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện Căn Nghị định sổ 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng năm 2012 Chỉnh phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cẩu tô chức Bộ Y tế; Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn thực quản lý chát lượng dịch vụ khảm bệnh, chữa bệnh bệnh viện Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh Thông tư hướng dần việc quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chừa bệnh bệnh viện (sau gọi tắt quản lý chất lượng bệnh viện), bao gồm: Nội dung triến khai quản lý chất lượng bệnh viện Hệ thống tổ chức quản lý chất lượng bệnh viện Trách nhiệm thực quản lý chất lượng bệnh viện Điều Nguyên tắc tổ chức thực quản lý chất lượng Lấy người bệnh làm trung tâm Việc bảo đảm cải tiến chất lượng nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt bệnh viện, tiến hành thường xuyên, liên tục on định Các định liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện dựa sở pháp luật, sở khoa học với chứng cụ the đáp ứng nhu cầu thực tiễn nâng cao chất lượng bệnh viện Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm chất lượng bệnh viện Tất cán bộ, công chức, viên chức, người lao động (gọi chung nhân viên y tế) bệnh viện có trách nhiệm tham gia hoạt động quản lý chất lượng 110 Chương II NỘI DUNG TRIẾN KHAI QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TRONG BỆNH VIỆN Điều Xây dựng kế hoạch, chương trình bảo đảm cải tiến chất lượng bệnh viện Bệnh viện xây dựng, ban hành, phổ biến mục tiêu chất lượng đe nhân viên y tế, người bệnh cộng đồng biết Mục tiêu chất lượng phù họp với sách, pháp luật liên quan đến chất lượng nguồn lực bệnh viện Bệnh viện xây dựng, phê duyệt kế hoạch lập chương trình bảo đảm, cải tiến chất lượng thông qua việc xác định vấn đề ưu tiên Nội dung cùa kế hoạch chất lượng lồng ghép vào kế hoạch hoạt động năm năm, phù hợp với nguồn lực bệnh viện Điều Duy trì quy chuẩn kỹ thuật quốc gia bệnh viện Bệnh viện bảo đảm điều kiện đe cấp giấy phép hoạt động theo lộ trình quy định Nghị định sổ 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2011 Chính phủ Bệnh viện cấp giấy phép có trách nhiệm tiếp tục trì hoạt động đe bảo đảm đáp ứng quy chuẩn kỳ thuật quốc gia điều kiện khác Bộ Y tế quy định Điều Xây dựng số chất lượng, sở liệu đo lường chất lượng bệnh viện Xây dựng sổ chất lượng bệnh viện dựa hướng dần Bộ Y tế tham khảo số chất lượng bệnh viện nước nước Thực đo lường số chất lượng bệnh viện Tố chức thu thập, quản lý, lưu trừ, khai thác sử dụng liệu liên quan đến chất lượng bệnh viện Lồng ghép báo cáo chất lượng vào báo cáo hoạt động chung bệnh viện ứng dụng công nghệ thông tin để xây dựng sở dừ liệu, phân tích, xử lý thơng tin liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện Điều Tổ chức triển khai quy định, hướng dẫn chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh Tố chức triển khai thực quy định, hướng dần chuyên môn Bộ Y tế bệnh viện ban hành, bao gồm hướng dẫn chấn đoán điều trị, hướng 111 dần quy trình kỳ thuật, huớng dẫn quy trình chăm sóc văn hướng dần chun môn khác Tố chức triển khai thực kiểm định chất lượng nhằm đánh giá việc thực quy định, hướng dẫn chuyên môn bệnh viện; tiến hành phân tích có hệ thống chất lượng chẩn đốn, điều trị, chăm sóc người bệnh, bao gồm quy trình kỳ thuật lâm sàng, cận lâm sàng sử dụng chẩn đốn, điều trị, chăm sóc người bệnh Điều Triển khai biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh nhân viên y tế Thiết lập chương trình xây dựng quy định cụ the bảo đảm an toàn người bệnh nhân viên y te với nội dung chủ yếu sau: a) Xác định xác người bệnh, tránh nhầm lẫn cung cấp dịch vụ; b) An toàn phẫu thuật, thủ thuật; c) An tồn sử dụng thuốc; d) Phịng kiếm sốt nhiễm khuấn bệnh viện; đ) Phịng ngừa rủi ro, sai sót trao đoi, truyền đạt thơng tin sai lệch giừa nhân viên y tế; e) Phòng ngừa người bệnh bị ngã; g) An toàn sử dụng trang thiết bị y te Bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho người bệnh, khách thăm nhân viên y tế; tránh tai nạn, rủi ro, phơi nhiễm nghề nghiệp Thiết lập hệ thống thu thập, báo cáo sai sót chun mơn, cố y khoa khoa lâm sàng toàn bệnh viện, bao gồm báo cáo bắt buộc tự nguyện Xây dựng quy trình đánh giá sai sót chun mơn, co y khoa đế xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống ngun nhân chủ quan nhân viên y tế; đánh giá rủi ro tiềm ẩn xảy Xử lý sai sót chun mơn, cố y khoa có hành động khắc phục nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống ngun nhân chủ quan đe giảm thiểu sai sót, cố phịng ngừa rủi ro Điều Áp dụng tiêu chuẩn quản lý chất lượng bệnh viện Bệnh viện vào tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận để lựa chọn tiêu chí, tiêu chuẩn phù hợp triển khai áp dụng bệnh viện Quy trình triến khai áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng thực theo hướng dần quan ban hành tiêu chí, tiêu chuẩn tố chức chứng nhận chất lượng Sau bệnh viện cấp giấy chứng nhận chất lượng cần tiếp tục trì cải tiến chất lượng 112 Điều Đánh giá chất lượng bệnh viện Triển khai thực đánh giá chất lượng nội bệnh viện dựa tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận Đánh giá hiệu áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn, mơ hình, phương pháp quản lý chất lượng bệnh viện để đưa định lựa chọn tiêu chí, tiêu chuẩn, mơ hình, phương pháp phù họp Bệnh viện thực lấy ý kiến thăm dò đánh giá hài lòng người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế thường xuyên 03 tháng lần, làm sở cho việc cải tiến nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh hài lòng nhân viên y tế Bệnh viện xây dựng báo cáo chất lượng tự công bố báo cáo chất lượng theo hướng dẫn Bộ Y tế Các quản lý tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện thấm định báo cáo chất lượng dựa tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận theo định kỳ năm đột xuất Chương III HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHÁT LƯỢNG TRONG BỆNH VIỆN Điều 10 Tồ chức hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện Hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện gồm: hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện giám đốc bệnh viện làm chủ tịch phó giám đốc phụ trách chun mơn làm phó chủ tịch; phòng/tố quản lý chất lượng; nhân viên chuyên trách quản lý chất lượng; mạng lưới quản lý chất lượng phù họp với quy mô bệnh viện Bệnh viện hạng đặc biệt bệnh viện đa khoa hạng I thành lập phòng quản lý chất lượng; bệnh viện khác tùy theo quy mô, điều kiện nhu cầu bệnh viện đế định thành lập phòng tố quản lý chất lượng Phòng/tố quản lý chất lượng phổi hợp chặt chẽ với khoa, phòng chức đe thực nhiệm vụ quản lý chất lượng bệnh viện Mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện: thiết lập từ cấp bệnh viện đến khoa, phòng, đơn vị bệnh viện, phòng/tổ quản lý chất lượng làm đầu mối điều phối hoạt động Hoạt động hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện: a) Chủ tịch hội đồng phân công nhiệm vụ cho thành viên xây dựng quy chế hoạt động hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện; b) Chủ tịch hội đồng thiết lập hệ thống quản lý chất lượng, xây dựng ban hành văn quản lý chất lượng bệnh viện; 113 c) Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện tổ chức họp định kỳ đột xuất nhằm hồ trợ, giám sát đưa khuyến nghị liên quan đến quản lý chất lượng Tổ chức nhiệm vụ hội đồng quản lý chất lượng; phòng/tố quản lý chất lượng; nhiệm vụ quyền hạn trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng nhân viên, thành viên mạng lưới quản lý chất lượng thực theo hướng dẫn Điều 11, Điều 12, Điều 13, Điều 14, Điều 15 Thông tư Điều 11 Tổ chức nhiệm vụ hội đồng quản lý chất lượng Tổ chức: Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện giám đốc bệnh viện ban hành định thành lập, quy chế trì hoạt động; thư kỷ thường trực trưởng phòng/tố trưởng quản lý chất lượng bệnh viện, số lượng thành viên hội đồng tùy thuộc vào quy mô bệnh viện, gồm đại diện khoa, phịng có liên quan đến hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện an toàn người bệnh Nhiệm vụ: a) Phát vấn đề chất lượng, nguy tiềm ấn an toàn người bệnh, xác định hoạt động ưu tiên đề xuất đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng an toàn người bệnh với giám đốc bệnh viện; b) Giúp cho giám đốc triển khai tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận, phù họp với điều kiện bệnh viện; c) Tham gia tố chức thực việc áp dụng tiêu chí, tiêu chuan chất lượng, đánh giá nội chất lượng bệnh viện thông qua báo cáo chất lượng bệnh viện; d) HỒ trợ kỳ thuật cho khoa, phòng để triến khai hoạt động đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng giám đốc bệnh viện phê duyệt Điều 12 Tổ chức nhiệm vụ phòng/tổ quản lý chất lượng Tổ chức: a) Phòng quản lý chất lượng bệnh viện có trưởng phịng, phó trưởng phịng nhân viên, tùy thuộc quy mô bệnh viện giám đốc định; b) Tố quản lý chất lượng bệnh viện giám đốc trực tiếp phụ trách phận phòng chức lãnh đạo phòng phụ trách Nhiệm vụ: Là đơn vị đầu mối triển khai tham mưu cho giám đốc, hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện công tác quản lý chất lượng bệnh viện: a) Xây dựng kế hoạch nội dung hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện đe trình giám đốc phê duyệt; 114 b) Tố chức thực hiện, theo dõi, giám sát, đánh giá, báo cáo, phối hợp, hồ trợ việc triển khai hoạt động quản lý chất lượng đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng khoa phòng; c) Làm đầu mối thiết lập hệ thong quản lý sai sót, cố bao gồm phát hiện, tống hợp, phân tích, báo cáo nghiên cứu, đề xuất giải pháp khắc phục; d) Làm đầu mối phối họp với khoa, phòng giải đơn thư, khiếu nại, tố cáo vấn đề liên quan đến hài lòng người bệnh; đ) Thu thập, tống hợp, phân tích dừ liệu, quản lý bảo mật thông tin liên quan den chất lượng bệnh viện Phối hợp với phận thống kê, tin học bệnh viện tiến hành đo lường số chất lượng bệnh viện; e) Triến khai phối họp tố chức đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng quản lý chất lượng; g) Tố chức đánh giá chất lượng nội bệnh viện dựa tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y te ban hành thừa nhận; h) Thực đánh giá việc tuân thù quy định hướng dần chuyên môn Bộ Y tế; i) Xây dựng trien khai thực chương trình an tồn người bệnh Điều 13 Nhiệm vụ quyền hạn trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng Nhiệm vụ: a) Tố chức thực đầy đủ nhiệm vụ phòng/tố quản lý chất lượng chịu trách nhiệm hoạt động phòng/tổ quản lý chất lượng b) Tổng kết, báo cáo hoạt động phòng/tổ quản lý chất lượng, kết công tác cải tiến chất lượng bệnh viện an tồn người bệnh; c) HỒ trợ nhóm chất lượng khoa, phòng thực đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng; d) Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện; đ) Làm thư ký hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện Quyền hạn: a) Kiếm tra yêu cầu khoa, phòng, cá nhân thực kế hoạch quản lý chất lượng bệnh viện; b) Đe xuất với giám đốc việc khen thưởng, kỷ luật cá nhân tập the thực nhiệm vụ quản lý chất lượng Điều 14 Nhiệm vụ quyền hạn nhân viên phòng/tổ quản lý chất lượng bệnh viện Nhiệm vụ: 115 a) Thực nhiệm vụ theo mơ tả vị trí việc làm cùa phịng/tổ quản lý chất lượng công việc khác theo phân cơng trưởng phịng/tổ trưởng quản lý chất lượng bệnh viện; b) Thu thập, phân tích, quản lý, bảo mật liệu liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện lĩnh vực phân công; c) HỒ trợ nhóm chất lượng khoa, phòng thực đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng; d) Tham gia đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dường đánh giá chất lượng bệnh viện Quyền hạn: a) Kiểm tra, giám sát hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện khoa, phịng; b) Đơn đốc cá nhân, đon vị thực biện pháp khắc phục sau kiểm tra, giám sát; c) Đe xuất khen thưởng đổi với đơn vị, cá nhân thực tot công tác quản lý chất lượng Điều 15 Các thành viên mạng lưới quản lý chất lượng Mồi khoa, phòng, đơn vị (gọi tắt đơn vị) bệnh viện cử nhân viên kiêm nhiệm tham gia mạng lưới quản lý chất lượng Nhiệm vụ thành viên mạng lưới quản lý chất lượng đơn vị: a) Làm đầu mối giúp lành đạo đơn vị triến khai, thực hiện, theo dõi hoạt động liên quan đen quản lý chất lượng bệnh viện; b) Thực kế hoạch hoạt động mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện đơn vị; c) Tham gia kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện theo phân công Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện Chương IV TRÁCH NHIỆM THỤC HIỆN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN Điều 16 Trách nhiệm giám đốc bệnh viện Chỉ đạo, phố biến, quán triệt nội dung Thông tư tới tồn the cán bộ, cơng chức, viên chức bệnh viện Thiết lập hệ thong tổ chức quản lý chất lượng bệnh viện theo hướng dần Điều 10, Điều 11, Điều 12, Điều 15 Thông tư Triến khai, áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận 116 Giám đốc bệnh viện bố trí kinh phí cho hoạt động quản lý chất lượng: a) Triến khai hoạt động áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận; b) Duy trì cải tiến chất lượng; c) Tố chức cử cán đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dường quản lý chất lượng; d) Khen thưởng cho tập the, cá nhân xuất sắc hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện; đ) Hợp đồng tư vấn, đánh giá, chứng nhận chất lượng e) Các hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện an toàn người bệnh khác tùy theo nhu cầu bệnh viện Bảo đảm nguồn nhân lực đào tạo quản lý chất lượng, bao gồm: a) Đầu tư nguồn nhân lực cho quản lý chất lượng, thành lập phòng tố quản lý chất lượng, phân công nhân viên y tế chuyên trách, kiêm nhiệm quản lý chất lượng; b) Tố chức cử nhân viên y tế tham gia khoá đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dường quản lý chất lượng quan, tố chức nước thực hiện; c) Cử nhân viên y tế chuyên trách quản lý chất lượng bệnh viện tham gia khóa đào tạo chuyên sâu quản lý chất lượng bệnh viện Bảo đảm điều kiện trang thiết bị phương tiện: a) Trang bị phương tiện phân tích, xử lý, lưu trừ dừ liệu quản lý chất lượng; b) Xây dựng công cụ văn hướng dần quản lý chất lượng Chỉ đạo nghiên cứu khoa học, kiếm tra, giám sát thực công tác quản lý chất lượng Tham gia lóp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dường quản lý chất lượng quan, tổ chức nước thực Điều 17 Trách nhiệm trưởng phòng chức ciia bệnh viện Phổ biến nội dung Thịng tư tới tồn the nhân viên phòng Xây dựng mục tiêu chất lượng, lồng ghép hoạt động quản lý chất lượng vào kế hoạch hoạt động phịng lình vực phân công phụ trách Triển khai phối hợp với khoa, phịng khác áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận phòng lĩnh vực phân cơng phụ trách Phối hợp với phịng/tố quản lý chất lượng xây dựng kế hoạch triến khai hoạt động bảo đảm cải tiến chất lượng bệnh viện 117 Tham gia lóp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng quản lý chất lượng quan, tổ chức nước thực Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện Điều 18 Trách nhiệm trưởng khoa Phổ biến nội dung Thòng tư tới toàn the nhân viên khoa Xác định vấn đề chất lượng cần ưu tiên khoa đế chủ động cải tiến đề xuất với hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện Trien khai phối họp với khoa, phòng, đơn vị khác nghiên cứu, áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận khoa phân công phụ trách Phân công nhân viên triến khai hoạt động bảo đảm cải tiến chất lượng đánh giá kết thực Báo cáo kết hoạt động bảo đảm cải tiến chất lượng cho hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện Phối hợp với phòng/tổ quản lý chất lượng đơn vị thực đề án bảo đảm, cải tiến chất lượng có liên quan Tham gia lóp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dường quản lý chất lượng quan, tổ chức nước thực Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện Điều 19 Trách nhiệm nhân viên y tế bệnh viện Tham gia chương trình, kế hoạch, hoạt động cải tiến chất lượng tùy theo chức trách, nhiệm vụ Tham gia lóp đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dưỡng quản lý chất lượng quan, tổ chức nước thực Chương V Đ1ÈU KHOẢN THI HÀNH Điều 20 Lộ trình thực cơng tác quản lý chất lượng bệnh viện Giai đoạn I: 2013-2015 a) Hoàn thiện hệ thong tổ chức quản lý chất lượng Sở Y te, Y tế ngành bệnh viện; b) Mồi bệnh viện tổ chức cử nhân viên tham dự khóa đào tạo, huấn luyện, tập huấn, bồi dường quản lý chất lượng quan, to chức nước thực hiện; c) Bệnh viện áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng Bộ Y tế ban hành thừa nhận đế tự đánh giá cải tiến chất lượng; d) Khuyển khích bệnh viện áp dụng thí điếm mơ hình, phương pháp chất lượng tiêu chuẩn quản lý chất lượng 118 Giai đoạn 11:2016-2018 a) Bệnh viện đánh giá hiệu việc áp dụng tiêu chí, tiêu chuẩn, sổ, mơ hình, phương pháp chất lượng; b) Đào tạo cản chuyên trách quản lý chất lượng bệnh viện; c) Tự nguyện đăng ký với tố chức chứng nhận chất lượng đế đánh giá chất lượng bệnh viện; d) Các quan quản lý tiến hành đánh giá, thấm định công nhận chất lượng bệnh viện Giai đoạn III: Sau năm 2018 Bệnh viện tiếp tục áp dụng tiêu chí, tiêu chuấn, số, mơ hình, phương pháp chất lượng đăng ký chứng nhận chất lượng theo hướng dẫn Bộ Y tế tổ chức chứng nhận chất lượng độc lập Điều 21 Hiệu lực thi hành Thông tư có hiệu lực từ ngày 15 tháng năm 2013 Điều 22 Tổ chức thực Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có trách nhiệm: a) Làm đơn vị đầu moi tổ chức triển khai thực hiện, kiểm tra đánh giá việc thực Thông tư bệnh viện trực thuộc địa phương; b) Chủ trì phối hợp với đơn vị liên quan xây dựng quy chuấn, quy định, tiêu chí, tiêu chuẩn, số chất lượng bệnh viện; c) Thực nhiệm vụ khác liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện theo phân công Bộ trưởng Bộ Y tế Các Vụ, Cục có liên quan, tùy theo chức nhiệm vụ phân công tham gia đạo triển khai hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Y tế ngành có trách nhiệm: a) Phân công lãnh đạo Sở Y tế/Y tế ngành; lãnh đạo phòng nghiệp vụ y chuyên viên phụ trách công tác quản lý chất lượng bệnh viện Sở Y tế, Y tế ngành quản lý; b) Xây dựng kế hoạch nâng cao chất lượng bệnh viện cho hệ thống bệnh viện tỉnh/ngành trình cấp có thấm quyền phê duyệt; c) Phổ biến, đạo, kiểm tra đánh giá việc thực Thông tư bệnh viện trực thuộc; báo cáo Bộ Y tế định kỳ năm theo yêu cầu Trong trình thực có khó khăn, vướng mắc, đơn vị phản ánh Cục Quản lý Khám, chừa bệnh - Bộ Y tế đe hướng dần, giải đáp xem xét giải quyết./ 119 Bộ TRƯỞNG Nơi nhận: - Văn phịng Chỉnh Phủ (P.Cơng báo, Cơng TTĐTCP); - Bộ Tư pháp (Cục Kiêm tra vãn bán QPPL); - Các Thứ trưởng (để biết đạo); - Các Vụ, Cục, Tơng cục, Văn phịng Bộ, Thanh tra Bộ; - SỞY tế tỉnh, thành phô trực thuộc Trung ương; - Các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế ngành; - Cống thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục QLKCB; - Lưu: VT, PC, KCB 120 Nguyễn Thị Kim Tiến