Vấn đề về liều bệnh nhân trong chụp x quang (ct) tái chụp nhiều lần và các giải pháp cần thực hiện nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYẺN TẤT THÀNH KHOA Y NGÀNH VẬT LÝ Y KHOA NGUYEN TAT THANH KHĨA LUẬN TƠT NGHIỆP ĐỀ TÀI: VẮN ĐẺ VẺ LIÈU BÊNH NHÂN TRONG CHỤP X-QƯANG (CT) TAI CHỤP NHIẺU LẰN VÀ CÁC GIẢI PHÁP C AN THựC HIẸN NHẰM ĐẢM BẢO AN TỒN CHỊ BỆNH NHÂN GVHD : TS ĐÁNG THANH LƯƠNG SVTH : NGUYÊN QUỐC BẢO MSSV : 1800001482 LỚP : 18DVY1A Tp HCM, tháng 11 năm 2022 Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYẺN TẤT THÀNH KHOA Y NGÀNH VẬT LÝ Y KHOA NGUYEN TAT THANH KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP ĐỀ TÀI: VẮN ĐÈ VẺ LIÈU BÊNH NHÂN TRONG CHỤP X-QUANG (CT) TAI CHỤP NHIẺU LẰN VÀ CÁC GIẢI PHÁP C AN THựC HIẸN NHẰM ĐẢM BẢO AN TỒN CHỊ BỆNH NHÂN GVHD : TS ĐÁNG THANH LƯƠNG SVTH : NGUYÊN QUỐC BẢO MSSV : 1800001482 LỚP : 18DVY1A Tp HCM, tháng 11 năm 2022 LỜI CÂM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đen Thầy TS Đặng Thanh Lương trường ngành Vật lý y sinh trường Đại học Nguyền Tất Thành, trình thực khóa luận tốt nghiệp ngành Vật lý y khoa em nhận hướng dần tận tình với tâm huyết cùa thầy Thầy giúp em mờ rộng thêm kiến thức chuyên ngành, giải đáp thắc mắc gợi ý cho em đê hồn thành tốt khóa luận tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn Thầy Cô ngành Vật lý y khoa tận tình giảng dạy suốt thời gian qua, mang đến nhiều kiến thức quan trọng cho em đê làm hành trang cho công việc tương lai Trong trình thực khóa luận tốt nghiệp khơng tránh khỏi sai sót mong thầy bị qua Đồng thời trình độ diễn đạt kiến tlúrc em cịn yếu, khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận góp ý cùa thầy đê hồn thành tốt khóa luận tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn! i NHẬN XÉT (CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN) 1/ Trình độ lý luận: 2/ Kỷ nghề nghiệp: 3/ Nội dung báo cáo: 4/ Hình thức báo cáo: Điểm: TP.HCM, ngày tháng năm 20 ii NHẬN XÉT (CỦA GIẢNG VIÊN PHẢN BIỆN) 1/ Trình độ lý luận: 2/ Kỷ nghề nghiệp: 3/ Nội dung báo cáo: 4/ Hình thức báo cáo: Điểm: TP.HCM, ngày thẳng năm 20 iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i NHẬN XÉT (CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẦN) ii NHẬN XÉT (CỦA GIẢNG VIÊN PHẦN BIỆN) iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC BÁNG BIỂU vi DANH MỤC HÌNH vii KÍ HIỆU CÁC CỤM TỪ VIẾT TẢT viii LỜI MỞ ĐẦU X CHƯƠNG GIỚI THIỆU CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ RỦI RO BỨC XẠ .3 2.1 Mối tương quan giĩra rủi ro xạ lieu birc xạ 2.1.1 Tương tác birc xạ với thê người 2.1.1.1 Hiệu ứng tất định (tế bào chết) 2.1.1.2 Hiệu ứng ngẫu nhiên (thay đôi di truyền mắc bệnh ung thư) 2.1.2 Định nghĩa rủi ro 2.1.3 Đại lượng liều 2.1.4 Mối quan hệ rủi ro xạ liều bírc xạ 1.1.4.1 Anh hưởng cùa bírc xạ vùng liều thấp CED 100 mSv 16 1.1.4.3 Kết luận 17 2.2 Các nguyên lý bảo vệ chống xạ 17 2.2.1 Phép luận chứng 17 2.2.2 Tối ưu hóa 19 2.2.3 Giới hạn liều 19 iv CHƯƠNG XU THỂ CHỤP X-QUANG (CT) VÀ VẤN ĐỀ TÁI CHỤP NHIỀU LẰN 20 3.1 Báo cáo UNSCEAR kiêm soát liều bệnh nhân chiếu xạ y tế (UNSCEAR, 2008) 20 3.1.1 Phân Loại Mức Chăm Sóc Sức Khỏe Trên Thế Giới 20 3.1.2 Xu gia tăng liều xạ chiếu xạ y tế 21 3.1.2.1 X-quang chẩn đoán 21 3.1.2.2 Chụp cắt lóp vi tính (CT) 22 3.1.3 Nhận xét 26 3.2 Đánh giá IAEA tơ chức quốc tế khác tình trạng tái chiếu chụp X- quang(CT) 26 3.2.1 Các công bổ cùa quan Năng lượng Nguyên tĩr Quốc tế IAEA 26 3.2.2 Công bố cùa Tổ chức Hợp tác Phát triển Kinh tế OECD 29 3.3 Tình trạng chiếu chụp Việt Nam 31 3.3.1 Các loại thủ ựic gây liều cao Việt Nam 31 3.3.2 Tình trạng chiếu chụp X-quang CT Việt Nam 32 3.4 Các thực hành tốt giới 35 3.5 Giải pháp 36 3.5.1 Xây dựng chương trình hành động 36 3.5.2 Tăng cường giáo dục đào tạo an toàn bảo vệ xạ nhân viên y tế 37 CHƯƠNG KỂT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ CẦN THựC HIỆN TRONG TƯƠNG LAI 39 4.1 Kết luận 39 4.2 Kiến nghị 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 V DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Ngưỡng liều cho tác động tất định (Peck & Samei, 2017) Bảng 2.3 Liều lượng trung bình thai nhi nguy ung thư trẻ em anh hường di truyền 367 thai nhi bị phơi nhiễm trình chụp X-quang người mẹ (Osei & Darko, 2013) 13 Bảng 2.4 So sánh liều lượng xạ từ kiêm tra hình ảnh y tế phóng xạ phơng (Peck & Samei, 2017) 14 Bảng 2.5 Thang đo mức xạ ưrơng đối (Peck & Samei, 2017) 15 Bảng 3.1 Xu hướng liều trung bình hr kiêm tra y tế chân đốn lựa chọn nước chăm sóc sức kliịe cap I (UNSCEAR, 2008) 23 Bảng 3.2 Mức chi dần liều chụp cắt lớp vi tính CT Scanner (BKHCN, 2018) 31 Bảng 3.3 Mức chi dẫn liều đổi với chụp X-quang chẩn đoán (BKHCN, 2018) 32 vi DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Bức xạ - Hiệu ứng Tất Định Hiệu ưng Ngầu Nhiên Hình 2.2 Mối tương quan rủi ro bírc xạ liều lượng (Canadian Nuclear Safety Commission, 2014) Hình 2.3 Tỳ lệ ước tính ca tử vong bệnh bạch cầu liên quan đến xạ theo liều birc xạ (1950-2002) (Douple et al., 2011) 11 Hình 3.1 Xu hướng sổ lượng kiêm tra X-quang chần đoán y tế 21 Hình 3.2 Xu hướng liều lượng hiệu dụng đầu người hàng năm từ kiêm tra X-quang y tế chân đoán 22 Hình 3.3 Xu hướng chụp CT Đóng góp liều quốc gia 23 Hình 3.4 Liều hiệu dụng hàng năm đầu người (mSv) cho dân số Hoa Kỳ vào năm 1980 24 Hình 3.5 Liều hiệu dụng hàng năm đầu người (mSv) cho dân số Hoa Kỳ vào năm 2006 24 Hình 3.6 Số thù tục kiểm tra /năm (2009-2018) 25 Hình 3.7 Liều hiệu dụng tập thể hàng năm 2009-2018 25 Hình 3.8 Dữ liệu theo quốc gia theo OECD dân số, số lần khám CT/ 1000 dân / năm số bệnh nhân ước tính với liều hiệu tích lũy (CED) >100 mSv (Rehani & Hauptmann, 2020) 30 Hình 3.9 Thống kê số lượt chụp X-quang CT/MRI Việt Nam hr năm 2010- 2018 33 vii KÍ HIỆU CÁC CỤM TỪ VIÉT TẮT TỪ VIÉT TẮT ALARA ACR BYT BKHCN CT CTA CED CSD CPD DRL GIÃI THÍCH Thấp đến mức có thê đạt cách hợp lý Cao đăng X-quang Hoa Kỳ Bộ y tế Bộ khoa hộc công nghệ Chụp cắt lớp vi tính Chụp mạch cat lớp vi tính Liều hiệu dụng tích lũy Hỗ trợ định lâm sàng Hệ thống phát triên nghề nghiệp liên tục Mức tham chiếu chân đoán DSA ERR ERS FGI Gy (mGy) ID IAEA ICRP LSS LNT LET MRI NCRP Rủi ro tương đổi vượt trội Hiệp hội X-quang Châu Âu Can thiệp hướng dẫn fluoroscopy As low as reasonably achievable American college of radiology Computed tomography Computed tomography angiography Cumulative effective dose Clinical decision support Continuing professional development Diagnostic Reference Levels Digital subtraction angiography Excess relative risk European Society of Radiology fluoroscopy guided interventional Gray (miligray) Định danh cá nhân Identification Cơ Quan Năng Lượng International Atomic Nguyên Tử Quốc Te Energy Agency Uy ban Quốc tế Bảo International Commission vệ Phóng xạ on Radiation Protection Nghiên crìu thời gian Life Span Study sống Mơ hình tuyến tính Linear no-threshold model khơng ngưỡng Truyền lượng Linear energy transfer tuyến tính Magnetic Resonance Chụp cộng hường từ Imaging Hội đồng Quốc gia National Council on Đo lường bảo vệ brrc Radiation Protection and xạ Measurements viii nhiều lần thủ tục hình ảnh y tế ngày gia tăng, đăc biệt hình ảnh CT Qua chứng cho thấy việc đảm bảo an toàn birc xạ cho bệnh nhân cần quan tâm nhiều đê hạn chế rủi ro không đáng mà bệnh nhân phải nhận đuợc Sau họp kỳ thuật ngày 4-6/3/2019, ban tơ chírc đề xuất chương trình hành động cho nước thành viên sau: Đây phát mới, cần tìm hiêu đầy đủ thông tin mức độ phơi nhiễm tái lặp nhiều lần có thê tránh tối iru hóa phơi nhiễm số hay không Các hành động cần thiết quan trọng đê thay đơi nhận thírc cùa Bác sĩ nhận định tình hình Họ nhắc nhở vai trò trách nhiệm mà họ cần chia sẻ với nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe có liên quan đê bảo vệ an toàn xạ cho bệnh nhân Điều địi hịi việc trao đơi hài hòa việc giáo dục đào tạo cùa Bác sĩ X-quang chân đoán, kỳ thuật viên xạ y tế Vật lý y khoa Phát triên mơ hình dự đốn bệnh nhân có khả mắc phải liều hiệu dụng tích lũy cao Xem xét đặc biệt việc tối ưu hóa bảo vệ xạ cho bệnh nhân chụp tái diễn cách sữ dụng mức tham chiếu hình ảnh chân đoán lâm sàng Thực dự án thẻ theo dõi liều bírc xạ cá nhân bệnh nhân, cảnh báo mức độ phơi nhiễm xạ tích lũy Thiết lập hệ thống theo dõi liều lượng cho bệnh nhân Nguyên nhân dần đến tình trạng tái chiếu chụp nhiều lần an toàn xạ đổi với bệnh nhân chưa đạt hiêu bất cập hệ thống giáo dục đào tạo an toàn xạ nhân viên y tế Dưới sổ bất cập đưa ra: Nhận thức xã hội liều xạ quy định an tồn btrc xạ cịn hạn chế Thiếu nguồn nhân lực Vật lý y khoa đê thực cơng việc đảm bảo an tồn xạ 28 Thiếu kiến thức, kỳ việc truyền thông lợi ích, rủi ro vấn đề đạo đức bảo vệ an toàn xạ Thiếu việc triên khai báo cáo cổ quốc gia kế hoạch đê giảm thiêu phơi nhiễm xạ ý muốn Thiếu nhận thức rủi ro xạ đổi với bác đa khoa nha khoa Điều phải lồng ghép vào chương trình học sinh viên y khoa nha khoa 3.2.2 Công bố Tổ chức Họp tác Phát triển Kinh tế OECD OECD tên viết tắt Tô chức Hợp tác Phát triên Kinh tế thành lập năm 1961 gồm 36 nước thành viên tính đến năm 2019, tơ chức quốc tế hoạt động nhằm xây dựng sách phát triên mang lại lợi ích cho người dân giới Mặc dù vai trò chụp CT mang đến lợi ích vơ to lớn chân đốn quản lý bệnh nhân, viêc tiếp xúc với xạ mang đến rủi ro him Theo nghiên cứu Rehani et al 2020a (Rehani & Hauptmann, 2020) chứng minh bệnh nhân khám CT tái diễn thời gian ngắn ư'r đến năm Các nhà khoa học sử dụng thước đo liều hiệu dụng tích lũy CED> 100 mSv đê chi mức liều số quan có thê nhận liều hấp thụ ư'r vài chục mGy đến vượt 100 mGy, phạm vi có ý nghĩa thống kê đổi với số bệnh ung thư chứng minh số nghiên cứu có mức độ thống họp lý tơ chức quốc te thức ICRP, UNSCEAR tô chức quốc gia NCRP (National Council on Radiation Protection and Measurements) tác động xạ ngầu nhiên tiềm ân Đê đánh giá tình trạng chiếu chụp CT cùa Hoa Kỳ nước the giới, tô chức OECD tiến hành kiêm tra số lượng thủ tục chụp CT 1000 dân số quốc gia đó.Tơ chức OECD tiến hành thu thập liệu quốc gia thành viên OECD dân số số lần chụp CT/1000 dân/năm ước tính số bệnh nhân có CED > 100 mSv trình bày hình 3.8 (Rehani & Hauptmann, 2020) 29 CTs/1,000 population/ Estimated No of Patients with Estimated Na of Patients with CED 100 mSv in 5-yr year** CEĐ i 100 mSv in 5-yr period period per 1,000 population 24,992,860 126.0 36,205 1.45 149.6 200.5 152.9 99.9 15300 26,287 1.72 2.31 1.76 Czech Republic Denmark 8,837,707 11,403,740 37.058.856 18,751,405 10626,430 5.789.957 & Estonia Finland 1321,977 5315325 10 11 12 France Germany Greece Hungary Iceland 66.941.698 82,914,191 10,725,886 9.767,600 No 13 14 1S 16 17 18 19 Country Australia Austria Belgium Canada Chile Ireland Israel Italy Japan Korea 23 24 Latvia Lithuania Luxembourg Netherlands New Zealand 25 26 27 Norway Poland Portugal 28 29 30 Slovakia Slovenia 20 21 22 31 32 33 34 35 Spain Sweden Population • 352,722 4357,015 8372,943 60,421,797 126,443,180 51,635,256 1.927,170 2,801,541 607,950 17,231,622 4.885,500 5311.916 38,413,139 10,283,822 5,446.771 2,070,050 46,733,038 Switzerland Turkey United Kingdom United States 10.175,214 8,513,227 81,407,211 66,435,550 327,167,434 Total 1.176.641,900 103.5 172.8 168.7 44.3 189.7 148.5 150.3 122.5 213.7 92.3 145.2 89.9 65 145 21337 12,645 11503 2364 2,809 145,998 141,559 18334 13,756 867 5,154 1.15 1.19 1.99 1.94 0.51 2.18 1.71 1.73 1.41 2.46 14,812 62,451 1.06 1.67 1.03 230.8 204.6 171.9 101.8 211.1 335.517 121,461 3,809 3379 1,476 2.65 2.35 1.98 1.17 2.43 94.0 126.0 172.8 97.0 188.9 18,622 7,077 1.08 1.45 1.99 153.9 70.9 114.9 9,637 1,687 61,734 172.8 109.9 206.6 92.3 255.7 20315 10,757 193,364 10353 42,839 22334 70,499 961.799 1.12 2.17 1.77 0.82 1.32 1.99 1.26 2.38 1.06 2.94 2,493,685 Hình 3.8 Dĩr liệu theo quốc gia theo OECD2 dân sổ, số lần khám CT/1000 dân / năm số bệnh nhân irớc tính với liều hiệu tích lũy (CED) >100 mSv (Rehani & Hauptmann, 2020) Đê ước tính số lượng bệnh nhân nước OECD nhận liều hiệu dụng tích lũy CED >100 mSv từ kiêm tra hình ảnh CT, thành viên tô chức OECD tiến hành thu thập dĩr liệu hr 35 quốc gia cộng lại giai đoạn năm ước tính có khoảng 2,5 triệu người mắc CED >100 mSv dân số tô chức 1,2 tỷ ngrrời Thống kê đirợc thê 1000 dân số, phạm vi hr 0,51 Phần Lan đến 2,94 Hoa Kỳ (có nghĩa Hoa Kỳ 1000 người có ngrrịi mắc CED >100 mSv), có khác biệt gấp lần Các quốc gia có bệnh nhân mắc CED >100 mSv gồm: Bi, Pháp, Iceland, Nhật Bản, Hàn Quốc, Luxembourg, Bồ Đào Nha, Thô Nhĩ Kỳ Hoa Kỳ Thông qua kiêm tra Tơ chức OECD cho thay tình hình gia tăng liều hiệu dụng tích lũy có xu hướng gia tăng, thời gian tới cần thực chương trình nghị đê đưa chiến lượt cùa bên liên quan an toàn xạ cho *Quy mô dân số năm 2018 36 quốc gia thành viên Tổ chúc Hợp tác Phát triển Kinh tế (OECD), ngoại trừ Mexico 30 bệnh nhân gồm: nhà sản xuất thiết bị CT đê cải thiện liều bírc xạ; nhà vật lý y tế bác sĩ cần thực tiêu chí đánh giá hình ảnh đê tránh tình trạng bệnh nhân phơi nhiễm xạ không cần thiết; cung cấp thêm liệu sử dụng CT ngồi tơ chức OECD đê dề dàng mở rộng ước tính cho quốc gia có sẵn liệu quốc gia việc sử dụng CT, tất vấn đề mục đích chung lợi ích an tồn xạ cho bệnh nhân 3.3 Tình trạng chiếu chụp Việt Nam 3.3.1 Các loại thủ tục gây liều cao Việt Nam Trong y tế việc chân đoán điều trị bệnh xạ ion hóa sử dụng loại thủ ựic khác Tuy nhiên có loại thù tục có liều hiệu dụng cao lần kiêm tra, có thê đạt 20 mSv đến 100 mSv thủ tục kiêm tra Trường cao đăng xạ học Hoa Kỳ phát triên thang đo so sánh mức độ xạ ưrơng tương đổi (RRL) dựa liều hiệu dụng đê so sánh thù tục kiêm tra chân đoán, nhằm đưa mức tham chiếu liều xạ hạn chế rủi ro (Peck & Samei, 2017) Tại Việt Nam quy định bảo vệ an toàn xạ y tế đưa mức chi dẫn liều với chụp X-quang chân đoán chụp CT Scanner dựa theo Thông tư sổ 13/2018/TT-BKHCN ngày 05 tháng năm 2018 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ Bộ trưởng Bộ Y tế Ở bảng 3.2 bảng 3.3 (Bộ Khoa Học Và Công Nghệ, 2018) đưa mức chi dẫn liều chiếu xạ thủ tục ghi hình X-quang CT, dựa vào liều xâm nhập bề mặt đê đánh giá mire độ phơi nhiễm bệnh nhân thủ tục cụ thê nhằm kiêm soát mức kiềm chế liều chân đốn Bảng 3.2 Mírc chi dẫn liều chụp cắt lớp vi tính CT Scanner (Bộ Khoa Học Và Công Nghệ, 2018) STT Kiêu chụp Chụp đầu Chụp cột sổng thắt lưng Chụp ô bụng Liều trung bình cho lần chụp với nhiều lát cắt (mGy) 50 35 25 31 Bảng 3.3 Mức chi dần liều đổi với chụp X-quang chân đoán (Bộ Khoa Học Và Công Nghệ, 2018) STT Kiêu chụp Chụp cột sống vùng ngực Liều xâm nhập bề mặt lần chụp (mGy) Chụp tư nghiêng 30 Chụp bụng, chụp tĩnh mạch, chụp đường tiết niệu chụp túi mật Tư trước - sau 10 Chụp cột sống thắt lưng Tư tnrớc - sau 10 Tir nghiêng 30 Hướng chụp khớp that lưng - đốt sống 40 Chụp khung chậu Tư trước - sau 10 Chụp khớp háng Tư trước - sau 10 3.3.2 Tình trạng chiếu chụp X-quang CT Việt Nam Tại Việt Nam việc quản lý đánh giá phơi nhiễm xạ dựa văn pháp luật như: Luật lượng nguyên từ so 18/2008/QH12 Thông tư 19/2012/TT-BKHCN văn pháp luật áp dụng với nhân viên y tế dân chúng Thường phục vụ cho công tác cấp phép, kiêm định, kiêm xạ chưa đảm bảo an toàn xạ bệnh nhân Việt Nam tình trạng chụp CT cịn nhiều bất cập, chất lượng hình ânh CT cao chân đốn thơng thường việc chụp CT gia tăng thời gian gần Bên cạnh thống kê y tế nhiều bất cập, chi thống kê số lượng bệnh nhân, số lượt chụp không theo dõi mức liều lượng birc xạ mà bệnh nhân nhận lần chụp, khơng có số liệu liên quan tới việc chụp tái chụp nhiều lần bệnh nhân, hồ sơ bệnh án khơng có thơng tin liều xạ Điều cho thấy, quan quản lý khơng có sở liệu đê đánh giá rủi ro xạ từ 32 phơi nhiễm chiếu xạ y tế Có nghĩa vấn đề đảm tồn cho bệnh nhân khơng đuợc kiêm sốt đầy đủ dần đến rủi ro xạ hữu Năin ■ x_quang Nội Trú ■X_quangTu’Nhân ■CTNỘiTrú BCTTu’Nhan Hình 3.9 Thống kê số lượt chụp X-quang CT/MRI Việt Nam từ năm 2010-2018 Theo niên giám thống kê y te Việt Nam (Bộ Y Te, 2018)về thủ thuật chụp X-quang, CT/MRI Hình 3.9 cho thấy từ năm 2010 - 2018 cho thấy số lượng thù thuật chụp X-quang tăng ư'r năm 2010 đạt mire 18189703 lượt chụp đến năm 2018 đạt mức 26391482 hrợt chụp thời gian ngắn, số hrợng chụp CT/MRI tăng cao từ 2010 đạt mức 1353504 đến 2018 đạt mức 3529003 tăng khoảng gấp lần Tuy nhiên niên giám thống kê y tế Việt Nam chi thong kê số lượng chụp chưa đưa thù thuật chụp, liều lượng bệnh nhân Tình trạng chiếu chụp Việt Nam theo niên giám thông kê y tế năm 2018 với khoảng 3529003 số lần chụp CT/MRI khoảng 2300000 hrợt chụp cùa CT Cuộc họp kỹ thuật IAEA đưa nhận định khoảng 1% bệnh nhân kiểm tra CT nhận đirợc liều tích lũy CED > lOOmSv (IAEA, 4-6 March 2019) Như Việt Nam có khoảng 2300000 hrợt chụp CT, suy ra: 33 2300000 xl%=23000 người có nguy bị phơi nhiễm 100 mSv nghĩa nằm vùng rủi ro mắc bệnh ung thir gia tăng có xác suất số bệnh nhân mắc ung gây nhận liều lớn 100 mSv năm có khoảng: 23000 x0,5%= 115 bệnh nhân (3.1) Theo xu chung, tình trạng tái chụp CT Việt Nam tăng theo năm dẫn đến liều tích lũy tăng theo mang theo rủi ro xạ cho bệnh nhân tăng, Việt Nam chưa có văn quy định cụ thê vấn đề kiêm soát chiếu xạ y tế đổi với bệnh nhân thực chân đoán y tế, đặc biệt đối tượng phụ nữ trẻ em đối tượng có nguy nhận liều tích lũy cao Chưa thực tốt quy trình QA/QC thiết bị X-quang CT Chưa có đù nhân lực vật lý y khoa đê thực việc kiêm soát liều chiếu xạ thực QA/QC khoa chân đốn hình ảnh can thiệp, số quốc gia họ yêu cầu phải có nhà vật lý y khoa ekip can thiệp(Ainsbury et al.).Vì cần có ke hoạch thống kê đánh giá cụ thê vấn đề tái chụp CT đê hạn chế tình trạng rủi ro bírc xạ bệnh nhân, cần đào tạo nguồn nhân lực vật lý y khoa đê đảm bảo thực công tác QA/QC tính liều bệnh nhân sờ y tế Trên giới Bác sĩ bệnh nhân có tiềm hiêu khái niệm liều brrc xạ, mối quan hệ liều xạ rủi ro Ví dụ: Một khảo sát (Brown, Jones, & oncology, 2013) liên quan đến kiến thức hiêu biết xạ hình ảnh y tế triên khai cho bác sĩ 14 bệnh viện công lớn Queensland, nghiên círu sinh thực tập sinh X-quang, y học cấp círu bác sĩ đa khoa Ket có 608 câu trả lời hợp lệ, chi 17,3% ước tính xác liều lượng xạ từ chụp CT gần 1/10 ước tính sai xạ từ chụp CT Do dần đen việc phơi nhiễm xạ xạ liều thấp khơng quan tâm coi khơng đáng kê dẫn đến phơi nhiễm khơng đáng có Ngày truyền thơng nhận thức xạ thấp, rủi ro xạ chưa truyền tải rộng rãi, khơng có bi trao đơi nhân viên y tế với bệnh nhân vấn đề liều xạ họ đê cân ghìa lợi ích rủi ro, đê nâng cao nhận thức bệnh nhân thực theo yêu cầu họ 34 3.4 Các thực hành tốt giói Sau họp cùa IAEA đưa chứng rủi ro xạ phơi nhiễm chân đốn, đặc biệt CT có nhiều quan, tô chức the giớiquan tâm đến vấn đề mẻ thực biện pháp theo dõi xạ bệnh nhân đê tránh việc phơi nhiễm khơng đáng có như: Hiệp hội X-quang châu Âu (ERS- European Society of Radiology) sử dụng hướng dần dựa chứng thực hành lâm sàng đê đảm bảo việc sử dụng hình ảnh y te phù hợp cho bệnh nhân Năm 2014 ERS hợp tác Hiệp hội X-quang Hoa Kỳ (ARC) đê đưa tiêu chí hỗ trợ định lâm sàng (CSD- Clinical decision support) cùa Châu Ầu ESR iGuide (Rehani & Frush, 2011) Hướng dẫn bô sung ý kiến cho chuyên gia, Bác sĩ Mục đích ESR đảm bảo bệnh nhân hưởng lợi fir hướng dần tốt có thê hình ảnh thích hợp Cơ quan Năng lượng Nguyên từ Quốc te (IAEA) đưa dự án thẻ thông minh năm 2006 đê theo dõi mức độ phơi nhiễm xạ tích lũy (gồm số lượng chụp liều lượng X-quang) nơi nhận liều cho cá nhân, đặt tên SmartCard / SmartRadTrack dự án giải vấn đề theo dõi xạ quốc gia Các nhà khoa học chi việc theo dõi liều cá nhân việc phơi nhiễm xạ bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng thích hợp hình ảnh an toàn cho bệnh nhân (IAEA, 4-6 March 2019) Minh chứng kê hr năm 2008 - 2009 IAEA công khai dự án thè thông minh đê theo dõi tiền sử kiêm tra X-quang mà cá nhân bệnh nhân trải qua theo dõi liều lượng Công nghệ phát triên thực theo dõi mức độ phơi nhiễm liều lượng thực te nhiều quốc gia, việc theo dõi sữ dụng so ID (Identification) vĩnh viễn cùa cá nhân có giá trị theo dõi suốt đời.Theo khảo sát IAEA 40 quốc gia việc sữ dụng so ID nhận dạng cá nhân bệnh nhân đê chụp X-quang nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi phơi nhiễm xạ lập kế hoạch sử dụng hệ thống mạng PACS (Picture archiving and communication system) toàn quốc quy định hỗ trợ theo dõi (Rehani & Berris, 2013) Tại bệnh viện The Hospital for Children and Adolescents Ờ Helsinki Phan Lan, thông qua hệ thong lưu trữ truyền tải hình ảnh PACS bao gồm 33 sở khu 35 bệnh viện Helsinki-Uusimaa, việc theo dõi quy trình chụp X-quang trước lieu brrc xạ giúp tránh thù tục cung cấp thơng tin việc tối tru hóa liều lượng cho CT (Seuri, Rehani, & Kortesniemi, 2013) 3.5 Giải pháp 3.5.1 Xây dựng chưoug trình hành động Ngay từ thiết bị ghi hình y tế sử dụng xạ ion hóa đời, chúng mang lại nhiều lợi ích chân đốn điều trị bệnh cho bệnh nhân hình ảnh CT hình ảnh y tế sử dụng phơ biến khoa chân đốn hình ảnh Tuy nhiên việc sử dụng thường xuyên tái lặp nhiều lần bệnh nhân dẫn đến phơi nhiễm xạ tiềm ân dẫn đến ung thư gây hiệu ring sinh học không mong muốn bệnh nhân, làm ảnh hường đến khả điều trị bệnh (ví dụ: điều trị bệnh Phơi, tái chụp nhiều lần lại dần đến ung thư) Vì lẽ cần phải thực giải pháp nhằm hạn chế tối đa phơi nhiễm ghi hình y tế nói chung ghi hình CT nói riêng Đê đảm bảo việc bảo vệ chổng xạ bệnh nhân trải qua thủ thuật hình ảnh y tế X-quang, CT có nguy nhận mức mírc liều tích lũy CED cao Cơ quan lượng nguyên từ giới IAEA phổi hợp WHO tơ chức có liên quan thảo luận vấn đề gia tăng liều tích lũy CED thủ thuật hình ảnh y học đặc biệt kỹ thuật chụp CT Cũng họp kỹ thuật IAEA tơ chức có liên quan đưa lời kiêu gọi hành động nhiệm vụ cần thực sau (IAEA, 4-6 March 2019): Tăng cường giáo dục đào tạo bảo vệ chổng bírc xạ Nhà vật lý y khoa, Kỹ thuật viên brrc xạ y tế; Đánh giá mírc độ tái chụp X-quang liều xạ; Xác định thủ thuật chiếu chụp tái lặp dần đến liều tích lũy cao bệnh nhân; Đảm bảo thực hợp lý phép luận chứng phù hợp theo quy trinh chiếu chụp X-quang bệnh nhân; 36 Khuyến khích sử dụng phương thức ghi hình khơng ion hóa đảm bảo chân đốn điều trị; Thực chun tuyến hình ảnh lâm sàng cho bệnh viện với nhau; Thực theo dõi tiền sử phơi nhiễm xạ bệnh nhân đê giảm liều cho phù hợp cách lập hồ sơ liều xạ cho bệnh nhân thực hồ sơ sức khỏe điện từ; Triên khai hệ thống học cố, phịng ngìra cố tai nạn xạ y tế; Tăng cường giao tiếp nhân viên y tế với bệnh nhân công chúng; 10 Giới thiệu, tuyên truyền thông tin phơi nhiễm y tế biện pháp cải thiện; 11 Cần thiết lập khuôn khô pháp lý hành đầy đù đê bảo vệ an toàn birc xạ cho bệnh nhân; Các giải pháp cần thực sở y tế có đội ngũ y tế am hiên liều brrc xạ an toàn xạ đê thực tối iru phép luận chứng tối ưu hóa Các giải pháp lập nhằm mục đích cuối đảm bảo an toàn cho bệnh nhân tránh khỏi bị phơi nhiễm xạ; 3.5.2 Tăng cường giáo dục đào tạo an toàn bảo vệ xạ đối vói nhân viên y tế Ngày nay, y tế ngày phát triên đại, cơng cụ máy móc hỗ trợ ghi hình chân đốn kiêm tra lâm sàng thành phần quan trọng Tuy nhiên, đê sử dụng tối ưu đảm bảo máy móc vận hành tốt cần có đội ngũ am hiêu liều xạ đê đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế bệnh nhân Đê đảm bảo bất cập Cuộc họp kỳ thuật IAEA tô clứrc trực tuyến từ ngày 8-10 tháng năm 2021 (IAEA, 8-10 March 2021) đề xuất số giải pháp cần thực tương lai sau: Chính thức thừa nhận cần thiết phải công nhận chứng nhận giáo dục đào tạo bảo vệ bírc xạ; đặt yêu cầu lực giảng viên đào tạo bảo vệ birc xạ; 37 Tăng cường yêu cầu quy định việc áp dụng chúng cấp độ quốc gia đê có tham gia nhà vật lý y khoa đủ tiêu chuân lâm sàng (theo định nghĩa IAEA Human Health Series No 25) với tư cách chuyên gia y tế dịch vụ y học xạ, bao gồm X-quang chân đốn vai trị họ xạ đào tạo bảo vệ chuyên gia y tế khác; Đảm bảo đưa đầy đù chủ đề bảo vệ xạ vào chương trình giảng dạy trường y tế; Cung cấp hướng dẫn rõ ràng bảo vệ chổng xạ bắt buộc theo chương trình CPD (Continuing professional development); Nâng cao nhận thức người vận hành trách nhiệm họ việc bào vệ xạ kiến thức cùa họ việc thực đánh giá liều định kỳ (CT, FGI (fluoroscopy guided interventional), PET-CT), tiêu chuân thực hành tốt đánh giá lâm sàng cấp khu vực / quốc gia; Tăng cường chương trình quản lý chất lượng toàn diện lấy bệnh nhân làm tiling tâm tăng số lượng đánh giá lâm sàng (chăng hạn IAEA QUATRO, QUANUM QUAADRIL); Khuyến khích dự án nghiên círu tập trung vào giáo dục đào tạo an toàn xạ; 38 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIÉN NGHỊ CẦN THựC HIỆN TRONG TƯƠNG LAI 4.1 Kết luận Dựa báo cáo khoa học, họp kỹ thuật cùa IAEA tô chức liên quan giới phát hiện, nghiên círu vấn đề phơi nhiễm liều xạ tái chụp hình ảnh y tế đặc biệt chụp cắt lớp vi tính CT Ngày việc chụp CT ngày phô biến mang lại nhiều lợi ích chân đốn cho bệnh nhân nhiên bên cạnh lợi ích to lớn tìm ân nhiều rủi ro cho bệnh nhân tái chụp nhiều lần khoảng thời gian ngắn làm gia tăng liều hiệu dụng tích lũy, liều hiệu dụng tích lũy gia tăng vượt nứrc 100 mSv, liều hấp thụ quan vượt mức 100 mGy hiệu ứng sinh học, hiệu írng tất định bắt đầu xuất Theo mơ hình tuyến tính khơng ngưỡng LNT mối quan hệ ghìa rủi ro xạ liều xạ tuyển tính ti lệ thuận với nhau, xạ cao xác suất xảy ung thư tăng Trong khn khơ khóa luận này, có thê đưa số kết luận nlưr sau: Các rủi ro xạ chân đốn hình ảnh đặc biệt tái chụp CT can thiệp có xu hướng gia tăng, bệnh nhân có thê nhận liều tích luỹ CED cao có thê dần đến mắc bệnh ung thư Đã có nhiều báo cáo đưa nhận định Ngồi ra, tai họp kỹ thuật IAEA nhà khoa học chi việc tái chụp CT có liều tích lũy CED >100 mSv chiếm 1% tông số người chụp CT; Công tác truyền thông rủi ro bírc xạ liên quan đến liều xạ cịn hạn chế Việc trao đơi rủi ro mà bệnh nhân nhận hr thủ thuật khơng có dần đến bệnh nhân phải nhận hậu khơng đáng có; Cần có biện pháp giáo dục tuyên truyền đê xã hội hiểu rõ thực trạng gia tăng liều brrc xạ chân đốn hình ảnh; Mơ hình tuyến tính khơng ngưỡng LNT mơ hình tiên quyết, đưa định phơi nhiễm bírc xạ y tế, so sánh nguy dần đến ung thư Đưa vấn đề giảm liều nứrc nguy hại xạ liều thấp; Phép luận chrrng thực hành phải thực cấp độ; 39 Hiêu biết rủi ro xạ, liều bệnh nhân Việt Nam hạn chế; 4.2 Kiến nghị Đê giảm thiêu hạn chế rủi ro gây khơng đáng có cho bệnh nhân, nhân viên y tế bên liên quan an toàn bảo vệ xạ cần thực điều sau: Áp dụng tối ưu phép luận chứng y học; Tăng cường đào tạo nhân viên y tế lĩnh vực an toàn xạ từ cịn sinh viên thơng qua tun sinh đại học, cụ thê vật lý y khoa; Tăng cường truyền thông nhằm nâng cao hiểu biết, nhận thức cùa người dân rủi ro birc xạ y tế, mối quan hệ liều xạ rủi ro xạ Xây dựng quy trình đảm bảo an toàn birc xạ cho nhân viên y tế bệnh nhân; Thực giảm liều chiếu chụp x_quang đảm bảo kết chân đoán, tăng cường thực cơng tác QA/QC thiết bị chân đốn; Thực cơng tác đánh giá quy trình thực công việc xạ, đánh giá liều chiếu; Xây dựng hệ thống truyền tải hình ảnh chân đốn hệ thống truyền tải hình ảnh chun tuyến, tránh trình trạng lạm dụng chụp X-quang, cần tốn chi phí bảo hiểm y tế; Đảm bảo nguồn nhân lực vật lý y khoa chân đoán X-quang, y học hạt nhân xạ trị Xem nhà vật lý y khoa thành phần không thê thiếu khoa chân đoán khám chữa bệnh; Bô sung văn bản, quy định pháp lý kiêm soát chiếu xạ y tế nhằm đảm bảo an toàn xạ, nâng cao hiệu chân đoán điều trị bệnh; Trong tương lại Việt Nam cần có đội ngũ vật lý y khoa am hiêu liều xạ an toàn xạ đê thực tuyên truyền, nghiên círu chống rủi ro mà bệnh nhân nhận Việc cấp bách cần phải đào tạo đội ngũ vật lý y khoa trường Đại học Y te đê tiếp tục công bảo vệ chổng xạ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ainsbury, E., Behrens, R., Carinou, E., Bjelac, o c., Clairand, I., Dabin, J., Nesti, M 13th EURADOS Winter School Eye Lens Dosimetry Bộ Khoa Học Và Cộng Nghệ (2018) Sửa Đổi, Bổ Sung Một số Điều Của Thông Ttr Liên Tịch số 13/2014/Ttlt-Bkhcn-Byt Ngày 09 Tháng Năm 2014 Của Bộ Trường Bộ Khoa Học Và Công Nghệ Và Bộ Trường Bộ Y Tế Quy Định Bảo Đâm An Toàn Bức Xạ Trong Y Tế Bộ Y Tế (2018) Niên giám Thống kê y tế năm 2018 Retrieved from https://moh.gov.vn/documents/176127/0/NGTK+2018+final 2018.pdf/2998 0c9e-d21 d-41 dc-889a-fb0e005c2ce9 Brambilla, M., Vassileva, J., Kuchcinska, A., & Rehani, M M (2020) Multinational data on cumulative radiation exposure of patients from recurrent radiological procedures: call for action European radiology, 30(5), 2493-2501 Brown, N., Jones, L J J o m i., & oncology, r (2013) Knowledge of medical imaging radiation dose and risk among doctors 57(1), 8-14 Canadian Nuclear Safety Commission (2014) Linear-Non-Threshold Model Douple, E B., Mabuchi, K., Cullings, H M., Preston, D L., Kodama, K., Shimizu, Y., preparedness, p h (2011) Long-term radiation-related health effects in a unique human population: lessons learned from the atomic bomb survivors of Hiroshima and Nagasaki 5(S1), S122-S133 Ghiassi-Nejad, M., Zakeri, F., Assaei, R G., & Kariminia, A J J o e r (2004) Long-term immune and cytogenetic effects of high level natural radiation on Ramsar inhabitants in Iran 74(1-3), 107-116 Grant, E J., Brenner, A., Sugiyama, H., Sakata, R., Sadakane, A., Utada, M., Cullings, H M J R r (2017) Solid cancer incidence among the life span study of atomic bomb survivors: 1958-2009 757(5), 513-537 IAEA (4-6 March 2019) Summary of the IAEA Technical Meeting on Radiation Exposure of Patients from Recurrent Radiological Imaging Procedures, held 4-6 March 2019 at IAEA Headquarter, VIC, Vienna https ://www iaea org/sites/default/files/19/04/rpop-tm summary final pdf IAEA (19-23 October 2020) Summary of the IAEA Technical Meeting on the Justification and Optimization of Protection of Patients Requiring Multiple Imaging Procedures, held online 19-23 October 2020 https://www.iaea.org/sites/default/files/20/12/technical meeting summaryjustification and optimization of protection of patients requiring multip le imaging procedures.pdf Malone, J., Guleria, R., Craven, c., Horton, p., Jarvinen, H., Mayo, J., Le Heron, J J T B j o r (2012) Justification of diagnostic medical exposures: some practical issues Report of an International Atomic Energy Agency Consultation 55(1013), 523-538 Mathews, J D., Forsythe, A V., Brady, z., Butler, M w., Goergen, s K., Byrnes, G B., Guiver, T A J B (2013) Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians 346 Osei, E K., & Darko, J J I s R N (2013) Foetal radiation dose and risk from diagnostic radiology procedures: a multinational study 2013 41 Peck, D J., & Samei, E J I w (2017) How to understand and communicate radiation risk Protection, R J A I (2007) ICRP publication 103 37(2.4), Rehani, M M., & Berris, T J A J o R (2013) Radiation exposure tracking: survey of unique patient identification number in 40 countries 200(4), 776-779 Rehani, M M., & Frush, D p J R p D (2011) Patient exposure tracking: the IAEA smart card project 747(1-2), 314-316 Rehani, M M., & Hauptmann, M J p M (2020) Estimates of the number of patients with high cumulative doses through recurrent CT exams in 35 OECD countries 76, 173-176 Rehani, M M., Yang, K., Melick, E R., Heil, J., Salat, D., Sensakovic, w F., & Liu, B (2020) Patients undergoing recurrent CT scans: assessing the magnitude European radiology, 30(4), 1828-1836 SCENIHR, T (2012) What are the health effects of exposure to ionizing radiation? Retrieved from https://ec.europa.eu/health/scientific committees/opinions layman/securityscanners/en/l-3/5-health-effectradiation.htm#:~-:text=Stochastic%20effects%20of)/o20ionising%20radiation, assumed%20to%20have%20no%20threshokl Seuri, R., Rehani, M M., & Kortesniemi, M J A J o R (2013) How tracking radiologic procedures and dose helps: experience from Finland 200(4), 771775 Sugiyama, H., Misumi, M., Brenner, A., Grant, E J., Sakata, R., Sadakane, A., Ozasa, K (2020) Radiation risk of incident colorectal cancer by anatomical site among atomic bomb survivors: 1958-2009 International journal of cancer, 146(3), 635-645 UNSCEAR (2000) SOURCES AND EFFECTS OF IONIZING RADIATION UNSCEAR (2008) SOURCES OF IONIZING RADIATION UNSCEAR (2020/2021) SOURCES, EFFECTS AND RISKS OF IONIZING RADIATION 42