Lao và nhiễm hiv

LAO VÀ NHIỄM HIV Đinh Ngọc Sỹ Bộ môn Lao và Bệnh phổi LAO VÀ NHIỄM HIV Đinh Ngọc Sỹ Bộ môn Lao và Bệnh phổi Mục tiêu học tập 1 Biết được bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng hay gặp nhất và là nguyên nhân[.]

LAO VÀ NHIỄM HIV Đinh Ngọc Sỹ Bộ môn Lao Bệnh phổi Mục tiêu học tập Biết bệnh lao bệnh nhiễm trùng hay gặp nguyên nhân gây tử vong nhiều người nhiễm HIV Biết sử dụng phương pháp chẩn đốn bệnh lao qui trình chẩn đốn bệnh lao người có HIV Nắm cách phân loại nguyên tắc điều trị, theo dõi điều trị bệnh lao Biết phác đồ điều trị bệnh lao xử lý số tác dụng không mong muốn thuốc chống lao Biết phương pháp dự phòng bệnh lao người có HIV ĐẠI CƯƠNG  Sau thể nhiễm lao, vi khuẩn lao bị khống chế hệ thống miễn dịch  Cơ chế đề kháng thể lao chủ yếu thuộc miễn dịch qua trung gian tế bào  Giai đoạn đầu, sau xâm nhập vào thể, chủ yếu qua đường hô hấp vào phế nang, vi khuẩn bị đại thực bào có mặt chỗ thực bào  Khi đại thực bào khơng có khả tiêu diệt, vi khuẩn bắt đầu nhân lên bên đại thực bào  Đại thực bào mang vi khuẩn theo đường bạch huyết đến hạch trung thất trình diện kháng ngun đây, kháng ngun trình diện kích thích tế bào lympho-T  Ngồi đại thực bào mang vi khuẩn lao theo hệ bạch huyết hệ tuần hoàn tới quan khác xa hạch, thận, màng não, màng phổi, màng tim, xương, cột sống, ruột, v.v., vi khuẩn tiếp tục nhân lên gây bệnh chỗ kích thích hoạt hóa hệ thống đáp ứng miễn dịch tế bào thể ĐẠI CƯƠNG  Lympho-T sau kích thích di chuyển từ hạch khu vực đến vị trí nhiễm khuẩn giải phóng lymphokin hướng hóa, lymphokin kích thích phân bào tế bào T đồng thời hoạt hóa đại thực bào hấp dẫn bạch cầu lympho, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào kích thích phân chia bạch cầu lympho Đại thực bào hoạt hóa có khả tiêu diệt vi khuẩn sản xuất cytokin interleukin-1 (IL-1), interferon-γ (IFN-γ), yếu tố hoại tử mơ α (TNF-α) Các cytokin có vai trị kích thích điều hịa yếu tố khác hệ thống miễn dịch thể để chống lại nhiễm khuẩn Vi rut HIV trực tiếp công vào lymphoT, làm giảm số lượng chất lượng tế bào Lympho, mượn tế bào L để nhân lên, làm tăng sô lương vi rut làm giảm chức bảo vệ hệ thống miễn dịch thể, làm khả mắc bệnh lao cao tử vong nhiều Ở người HIV, khả chuyển từ nhiễm lao sang mắc lao khoảng 5-10%, song người có HIV, khả tăng tới 30-50% Lâm sàng Lao/HIV Bệnh lao xuất giai đoạn lâm sàng người nhiễm HIV  Biểu lâm sàng điển người khơng nhiễm HIV mắc lao, khơng điển hình tùy theo mức độ suy giảm miễn dịch, giai đoạn muộn, biểu không rõ ràng tiến triển nhanh dễ dàng dẫn đến tử vong  Người nhiễm HIV có triệu chứng:  Ho kéo dài,  Sốt,  Gầy sút,  Ra mồ hôi trộm Lâm sàng Lao/HIV Cách khởi phát bệnh: Khởi phát từ từ cách khởi phát hay gặp lao phổi người lớn, với biểu nhiều dấu hiệu sau: Triệu chứng toàn thân:  Sốt nhẹ chiều (37,5 -38 độ) Nhiệt độ tăng khoảng từ chiều.Biểu sốt lao phổi người có HIV thất thường nhầm với nguyên nhân nhiễm trùng hội khác  Sút cân triệu chứng không đặc hiệu, với người có HIV giai đoạn cuối  Ra mồ hôi trộm bệnh lao giả thiết cho hậu đáp ứng miễn dịch, gây rối loạn sinh lý trùng với nhịp sinh học thể Ngoài bệnh nhân lao phổi cịn có biểu triệu chứng tồn thân khác mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hoá Lâm sàng Lao/HIV Triệu chứng năng:  Ho Ho triệu chứng trung thành lao phổi nói chung Với bệnh nhân có HIV, ho giai đoạn đầu lao phổi ho khan, không khạc đờm  Đau ngực: triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khư trú, mức độ thường nhẹ  Khó thở mức độ nhẹ vừa Khó thở nhiều, chí suy hơ hấp gặp bệnh nhân có tổn thương phổi rộng, lao phổi kèm bệnh lý gây khó thở khác phổi hợp Lâm sàng Lao/HIV Triệu chứng thực thể: Ngoài biểu chung người có HIV, khám phổi nghèo nàn, song có hội chứng đơng đặc rải rác, hội chứng giảm (nếu có tràn dịch màng phổi) Thể lao phổi người nhiễm HIV phổ biến nhất, nhiên lao phổi phối hợp lao phổi, lao phổi đơn lao tản mạn đường máu (lao kê), lao màng não gặp nhiều Cận lâm sàng Xét nghiệm vi khuẩn lao  Soi đờm trực tiếp tìm AFB (Acid Fats Bacilli)  Là xét nghiệm với kỹ thuật đơn giản, độ nhạy thấp, khoảng 40-60%, có độ đặc hiệu cao 98-99%  Tất người có triệu chứng nghi lao phải xét nghiệm đờm phát lao phổi Xét nghiệm mẫu đờm chỗ hướng dẫn lấy cách, thời điểm lấy mẫu mẫu phải cách  Nuôi cấy cố điển môi trường đặc:  Môi trường sử dụng rộng rãi để nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường Loeweinstein- Jensen Trên môi trường vi khuẩn lao phát triển thành khuẩn lạc, (thường sau 1-2 tháng mọc) Kỹ thuật có độ nhạy cao, khoảng 82%, độ đặc hiệu 98%  Nuôi cấy môi trường lỏng:  Qua hệ thống Bactec nhằm phát nhanh vi khuẩn lao mọc dựa vào đo lượng CO2 vi khuẩn lao sinh trình sinh sản, phát triển, trung bình ngày cho kết  Phương pháp nuôi ống MGIT (mycobacteria growth indicator tube): dùng ống nghiệm điểm có vi khuẩn lao hay khơng; có vi khuẩn lao ống nghiệm phát sáng so màu huỳnh quang Có thể phát có mặt vi khuẩn lao vòng tuần Cận lâm sàng Kỹ thuật sinh học phân tử: PCR (polyme chain reaction) Nguyên lý: Dùng nhiệt để tách sợi ADN vi khuẩn lao bệnh phẩm, xúc tác men AND polymeraza AND nhân lên tạo nhiều sao, nhờ có đoạn gen mồi vi khuẩn lao để so sánh nên nhận biết có gen vi khuẩn khơng Kỹ thuật có độ nhạy cao: cần vài vi khuẩn lao cho kết dương tính Các kĩ thuật sử dụng PCR, Realtime PCR, Gene Xpert MTB/RIF Cận lâm sàng  Các phương pháp gián tiếp phát có mặt vi khuẩn lao  Phản ứng với tuberculin (Phản ứng Mantoux )  Phản ứng Mantoux có ý nghĩa hỗ trợ chẩn đốn, người nhiễm HIV phản ứng dương tính ≥ mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD  Phản ứng Mantoux có giá trị gián tiếp chẩn đoán nhiễm trùng lao với độ nhạy > 80%  Xét nghiệm ELISA:  Là kỹ thuật miễn dịch gắn men, dùng kháng nguyên vi khuẩn lao để phát kháng thể kháng lao huyết bệnh nhân Các kháng nguyên mẫu dùng để phát kháng thể kháng lao huyết có nhiều loại kháng nguyên sonicate gồm toàn vi khuẩn lao, kháng nguyên đơn A60, Dka khác, kháng nguyên LAM kháng nguyên chiết xuất từ nước môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao Mỗi loại kháng ngun có giá trị chẩn đốn khác XQUANG PHỔI Khơng có hình ảnh xquang đặc trưng, điển hình riêng cho lao phổi Vị trí: Tổn thương ban đầu lao phổi người lớn thường khu vực cao phổi: 85% tổn thương khu vực đỉnh phổi, phân thuỳ sau thuỳ trên, phân thuỳ cao thuỳ khác Hướng lan tràn : Tổn thương lao lan theo hướng: Đỉnh - Đỉnh Đỉnh-Nền (cùng bên khác bên) Lan tràn theo đường máu gây nên lao kê phổi với biểu Xquang nốt kích thươc, đậm độ cản quang, phân bố từ đỉnh xuống “ bão tuyết” XQUANG PHỔI  Hình thái: gồm hình thái: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ vơi  Nốt: bóng mờ có kích thước < 10mm, hay gặp hình trịn bầu dục Thực tế chúng mn hình, đa dạng kích thước, bờ, đậm độ, số lượng tập trung Các nốt phân bố phổi Khi phim Xquang nốt nhỏ giống kích thước (từ 1-3mm), đậm độ cản quang phân bố phế trường, gọi nốt kê (gặp lao kê)  Hình thâm nhiễm: đám mờ không nhất, hay khư trú thuỳ phổi, hay có hang kèm theo Ở bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV, lao phổi kèm tiểu đường, tổn thương hay gặp thuỳ dưới, dễ nhầm với viêm phổi cấp tính Tổn thương thâm nhiễm chiếm khoảng 50-70% loại tổn thương  Tổn thương hang: hình sáng giới hạn rõ rệt bờ cản quang liên tục, độ dày bờ thay đổi, thường thấy bờ mỏng khoảng 1-3mm Bên lịng hang có chứa dịch (hay gọi hang khơ) Kích thước hang lao to nhỏ khác nhau, trung bình 2-4cm, đứng đơn độc đám thâm nhiễm  Xơ vôi: Tổn thương lao trình “vừa phá hủy, vừa hàn gắn” Các tổ chức xơ phát triển thời gian tổn thương viêm cấp tính, có tác dụng hạn chế vi khuẩn lao lan tràn, song hạn chế ngấm thuốc thuốc chống lao Tổ chức bã đậu bị "khô" dần, lắng đọng canxi hình thành hạt vơi  Những hình ảnh xquang thường xuất đồng thời Đây biểu đặc biệt tổn thương lao phổi với loại tổn thương "khơng tuổi" XN hình ảnh: Hình ảnh tổn thương gợi ý đến lao phổi: - Nốt mờ - Thâm nhiễm - Hang - Nốt vơi hố - Tổn thương phối hợp CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH LAO PHỔI Lao phổi :  Lao phổi AFB(+): Có mẫu đờm dịch phế quản, dịch dày có kết AFB(+) phịng xét nghiệm kiểm chuẩn Chương trình chống lao  Lao phổi AFB(-): có xét nghiệm đờm AFB(-) thoả mãn điều kiện sau:  Có chứng vi khuẩn lao đờm, dịch phế quản, dịch dày phương pháp nuôi cấy kỹ thuật Xpert MTB/RIF  Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán định phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao Xquang phổi (3) thêm tiêu chuẩn sau: HIV(+) không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng Lao kê:  Thể điển hình có bệnh cảnh lâm sàng nặng, cấp tính, Xquang phổi có nhiều nốt mờ kích thước nhỏ đậm độ lan toả phân bố khắp phổi Xét nghiệm vi khuẩn lao mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) dương tính  Ngồi tổn thương phổi, lao kê thường có tổn thương ngồi phổi, cần ý đến lao màng não, trẻ em người nhiễm HIV CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH LAO NGỒI PHỔI Chẩn đốn xác định lao ngồi phổi dựa triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao quan phổi, Có xét nghiệm soi trực tiếp, ni cấy hay kỹ thuật Xpert MTB/RIF tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh tế bào thuộc quan tương ứng, Được thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán định phác đồ điều trị lao đầy đủ PHÂN LOẠI BỆNH LAO Phân loại lao phổi theo vi khuẩn:  Lao phổi AFB(+) Lao phổi AFB (-) \  Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu:  Lao phổi: bệnh lao tổn thương phổi – phế quản, bao gồm lao kê Trường hợp tổn thương phối hợp phổi quan phổi phân loại lao phổi  Lao phổi: Bệnh lao tổn thương quan phổi màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim, Nếu lao nhiều phận, phận có biểu tổn thương nặng (lao màng não, xương, khớp, ) ghi chẩn đốn Phân loại theo tiền sử điều trị lao:  Lao phổi mới: Người bệnh chưa dùng thuốc dùng thuốc chống lao tháng  Lao phổi tái phát: Người bệnh điều trị lao thầy thuốc xác định khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị mắc bệnh trở lại với kết AFB(+)  Lao phổi thất bại điều trị: Người bệnh AFB(+) từ tháng điều trị thứ trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị  Lao phổi điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc tháng liên tục q trình điều trị, sau quay trở lại điều trị với kết AFB(+) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm phổi Pneumocystis carinii Trên người có HIV, biểu ho khan, khó thở, sốt diễn biến bán cấp cấp tinh, có biểu suy hơ hấp Hình ảnh Xquang ngực hình ảnh lưới nốt, dạng “kính mờ” lan tỏa phổi, khơng tạo hang Viêm phổi vi khuẩn mắc phải cộng đồng Thường xảy thành dịch quần thể dân cư nhỏ, “đống kin”, xảy theo mùa đông xuân Tổn thương xquang dạng lưới nốt tập trung phổi Do vi khuẩn kháng cồn kháng toan khơng điển hình (Non Tuberculous Mycobarteria – NTM) Tổn thương hạch ngoại vi ổ bụng đơn không kèm theo tràn dịch màng bụng ĐIỀU TRỊ LAO - HIV Nguyên tắc chung  Người bệnh lao đồng nhiễm HIV ln có nguy tử vong cao người nhiễm HIV không bị lao, cần định điều trị ARV sớm  Điều trị cho người bệnh lao đồng nhiễm HIV bao gồm điều trị thuốc chống lao, điều trị dự phòng nhiễm trùng hội Cotrimoxazole điều trị thuốc kháng virus (ARV)  Cần tư vấn việc uống nhiều viên thuốc, lưu ý vấn đề tương tác thuốc ARV với thuốc chống lao Rifampicin nguy ngộ độc gan  Các thuốc chống lao có tác dụng tốt người bệnh lao đồng nhiễm HIV, kể streptomyxin Tuy nhiên, nguy lây nhiễm qua đường tiêm khơng kiểm sốt tốt dùng ethambutol thay cho streptomyxin phác đồ điều trị lao phát  Các phác đồ điều trị lao áp dụng cho điều trị lao người nhiễm HIV ĐIỀU TRỊ LAO - HIV Nguyên tắc điều trị  Phối hợp thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), phải phối hợp loại thuốc chống lao giai đoạn cơng loại giai đoạn trì  Phải dùng thuốc liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, thuốc có nồng độ tác dụng định Nếu dùng liều thấp không hiệu dễ tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến  Phải dùng thuốc đặn: Các thuốc chống lao phải uống lần vào thời gian định ngày xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa  Phải dùng thuốc đủ thời gian theo giai đoạn cơng trì: Giai đoạn công kéo dài 2, tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có vùng tổn thương để ngăn chặn đột biến kháng thuốc Giai đoạn trì kéo dài đến tháng nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn lao vùng tổn thương để tránh tái phát  Phải thực điều trị có kiểm sốt trực tiếp (Directly Observed Treatment - DOT) suốt trình điều trị Tương tác thuốc  Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng hội khác Cotrimoxazol ARV (theo hướng dẫn hành)  Thận trọng điều trị phối hợp ARV có tượng tương tác thuốc Rifampicin với thuốc ức chế men chép ngược Non-nucleocide thuốc ức chế men Protease ĐIỀU TRỊ LAO HIV Hội chứng Phục hồi miễn dịch    Hội chứng Phục hồi Miễn dịch (PHMD) tập hợp biểu lâm sàng tiến triển xảy       bệnh nhân lao/HIV điều trị đồng thời thuốc chống lao thuốc chống vi rut (ARV), đáp ứng tốt với ARV (Tăng số lượng tế bào CD4 giảm tải lượng vi rut), thường xảy 12 tuần điều trị Hay xảy với bệnh nhân có số lượng CD4 thấp Có loại PHMD: Phục hồi miễn dịch bộc lộ: Là xuât lao xảy người điều tri ARV trước điều trị lao (chưa biết lao trước đó) Phản ứng “nghịch thường”: Là biểu rầm rộ triệu chứng bệnh lao điều trị thuốc chống lao ARV Xử trí: Tiếp tục điều trị thuốc chống lao ARV(nếu phản ứng q mạnh, đe dọa tính mạng người bệnh, tạm ngừng ARV) Có thể dùng thêm chống viêm corticoids để giảm phản ứng Cần phải phân biệt với tác dụng không mong muốn thuốc chống lao, xuất thêm lao phận khác thể, thất bại điều trị lao, lao kháng thuốc Có thể hạn chế xuất Hội chứng PHMD cách:  Sàng lọc lao bệnh nhiễm trùng hội có cho tất người nhiễm HIV trước điều trị ARV  Điều trị đồng thời nhiễm trùng hội Cotrimoxazol  Tuân thủ chặt chẽ điều trị lao ARV   ... ĐIỀU TRỊ LAO - HIV Nguyên tắc chung  Người bệnh lao đồng nhiễm HIV ln có nguy tử vong cao người nhiễm HIV không bị lao, cần định điều trị ARV sớm  Điều trị cho người bệnh lao đồng nhiễm HIV bao... phổi) Thể lao phổi người nhiễm HIV phổ biến nhất, nhiên lao phổi phối hợp lao phổi, lao phổi đơn lao tản mạn đường máu (lao kê), lao màng não gặp nhiều Cận lâm sàng Xét nghiệm vi khuẩn lao  Soi... làm khả mắc bệnh lao cao tử vong nhiều Ở người khơng có HIV, khả chuyển từ nhiễm lao sang mắc lao khoảng 5-10%, song người có HIV, khả tăng tới 30-50% Lâm sàng Lao/ HIV Bệnh lao xuất giai đoạn