Lao phoi

LAO PHỔI - VỊ TRÍ TRONG BỆNH HỌC LAO: • Chiếm 80 - 85% tổng số bệnh lao • Nguồn lây • Bệnh cảnh đa dạng, diễn biến phức tạp • Kết điều trị phụ thuộc vào phát sớm, muộn - NGUỒN LÂY: - VK lao người (M tuberculois hominis): • Do bội nhiễm từ mơi trường bên ngồi vào (thuyết ngoại sinh) • Tái diễn từ tổn thương lao cũ (thuyết nội sinh) - VK lao bò (M bovis) - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan khơng điển hình (M atipiques) - CƠ CHẾ SINH BỆNH – CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI: - Tiếp xúc với nguồn lây - Mắc số bệnh, số trạng thái: bệnh đái đường, loét dày – tá tràng Nhiễm HIV/ AIDS, suy dinh dưỡng, người già, nghiện rượu, phụ nữ có thai - Mức sống thấp, chiến tranh - Yếu tố gen: HLA - LÂM SÀNG: 3.1 - Thời kỳ khởi phát: • Đa số bệnh từ: + Tồn thân: HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính (mệt mỏi, sốt nhẹ chiều, ăn kém, gầy sút cân, da xanh, giảm khả làm việc ) + Cơ năng: Ho khạc đờm Ho máu Đau ngực Khó thở gắng sức (có tổn thương rộng phổi) + Thực thể: khơng phát triệu chứng RRPN giảm vùng đỉnh phổi Ran nổ • Khởi bệnh cấp tính (10 – 20%) Sốt cao Ho, đau ngực, khó thở 3.2 - Thời kỳ tồn phát: • Toàn thân: suy kiệt Sốt dai dẳng chiều tối Da xanh, niêm mạc nhợt • Cơ năng: Ho ngày tăng, ho máu Đau ngực liên tục Khó thở kể lúc nghỉ ngơi • Thực thể: + Lồng ngực bên tổn thương lép, khoang liên sườn hẹp lại + Ran nổ, ran ẩm + Vùng đục tim bị thay đổi, lệch sang bên phổi tổn thương - CẬN LÂM SÀNG: 3.1 - Xét nghiệm đờm: - Qui định CTCLQG: lấy mẫu đờm thời điểm khác để làm XN • Mẫu 1: BN đến khám bệnh lần đầu • Mẫu 2: lấy vào buổi sáng ngày hơm sau BN ngủ dậy • Mẫu 3: lấy BN đến khám lần mang mẫu đến - Các kỹ thuật tìm VK lao: soi trực tiếp, thần nhất, nuôi cấy, sinh học phân tử… 3.2 - Chẩn đốn hình ảnh: 3.2.1 - Xquang phổi chuẩn: Những tổn thương bản: - Thâm nhiễm - Nốt - Xơ - Hang 3.2.2 - Phân loại tổn thương: - Độ (tổn thương nhỏ): tổn thương hang bên phổi hai bên phổi, bề rộng tổn thương gộp lại không vượt diện tích phổi nằm đường ngang khớp ức sườn - Độ (tổn thương vừa): • Tổn thương rải rác gộp lại khơng q diện tích phổi • Tổn thương liên kết < 1/3 phổi • Hang < cm - Độ (tổn thương rộng) 3.3 Xét nghiệm máu: 3.4 Mantoux: 3.5 Chức hơ hấp: - Khi diện tích tổn thương lao phổi nhỏ: ảnh hưởng đến CNHH - Khi diện tích tổn thương rộng: rối loạn thơng khí hạn chế Nếu có tổn thương PQ phối hợp: rối loạn thơng khí hỗn hợp 3.6 Điện tâm đồ: - CÁC THỂ LÂM SÀNG: 4.1- Dựa vào XN vi khuẩn lao phương pháp soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-) 4.2 - Tiền sử dùng thuốc: loại (CTCLQG) - Lao phổi - Lao phổi tái phát - Lao phổi thất bại - Lao phổi bỏ trị - Lao phổi mạn tính 4.3 - Theo tuổi: trẻ em, người già 4.4 - Theo diễn biến bệnh đặc điểm tổn thương: • Lao kê • Phế quản phế viêm lao • Viêm phổi bã đậu • U lao 4.5 - Phân loại dựa vào Xquang (Lopo de carvalho) - Lao thâm nhiễm: Không hang: 1a Có hang: 1b - Lao nốt Khơng hang: 2a Có hang: - Lao kê 2b : 3a - Lao xơ Khơng hang: 4a Có hang: 4b 4.6 - Phân loại theo khuyến cáo Hội thảo trường ĐHY toàn quốc (2007) Trình tự phân loại lao phổi bệnh nhân sau: Tiền sử dùng thuốc/ Tổn thương X quang (Thể bệnh, mức độ)/ Vi khuẩn Tiền sử dùng thuốc: Lao phổi mới, lao phổi tái phát, lao phổi điều trị thất bại, lao phổi bỏ trị, lao phổi mạn tính Tổn thương X quang:  Thể bệnh: Thâm nhiễm, nốt, xơ, hang  Mức độ tổn thương (ATS có cải tiến cho đơn giản) Mức độ tổn thương (ATS có cải tiến cho đơn giản) Độ ATS (1980) Khơng có I - Tổn thương không hang - Gộp tổn thương lại không diện tích phổi nằm đường ngang khớp ưc sườn II -Tổn thương rải rác gộp lại không diện tích phổi - Tổn thương liên kết < 1/3 phổi - Hang < cm III Tổn thương vượt giới hạn - Vi khuẩn lao: AFB (+) AFB (-) Đề nghị Ghi Khơng có tổn thương phổi (để phân loại hết giai đoạn ĐT công sau - Cho biết diện kết thúc ĐT) tích tổn thương Như ATS - Có hang hay khơng có hang - Kích thước hang - DT tổn thương 1phổi - Hang < cm Tổn thương vượt giới hạn độ II - CHẨN ĐỐN: 5.1 - Chẩn đốn xác định: 5.1.1 – Lâm sàng: - Ho khạc đờm kéo dài > tuần - Sốt nhẹ chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân 5.1.2 – Chụp Xquang phổi chuẩn: 5.1.3 - XN đờm: tìm VK lao đờm - Khi soi đờm phương pháp trực tiếp có AFB (+): Chẩn đốn xác định lao phổi có tiêu chuẩn sau: • Có tiêu AFB (+) từ mẫu đờm khác • Có tiêu AFB(+) có tổn thương nghi lao Xquang phổi • Có tiêu AFB(+) ni cấy (+) - Khi soi đờm AFB (-): • Cần làm thêm XN: ni cấy, PCR… • Dựa vào LS, đặc điểm tổn thương Xquang, Mantuox… 5.2 - Chẩn đoán phân biệt: 5.2.1 – Ung thư phổi: - BN nam > 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc thuốc lào - Lâm sàng: đau ngực, ho máu lẫn đờm, có triệu chứng hội chứng cận ung thư - Chụp Xquang phổi: đám mờ đồng đều, giới hạn rõ - Chụp cắt lớp vi tính: xác định vị trí kích thước khối u - Soi PQ: sinh thiết PQ làm chẩn đốn mơ bệnh học - Sinh thiết phổi qua thành ngực 5.2.2 – Viêm phổi cấp VK khác: - Lâm sàng: sốt cao 39 – 400C, ho khạc nhiều đờm, đau ngực Khám phổi: hội chứng đông đặc (viêm phổi thùy cấp tính) Ran nổ, ran ẩm (PQPV) - Chụp Xquang phổi: • Đám mờ hình tam giác (Viêm phổi thùy) • Nốt mờ khơng đồng rải rác phổi, tập trung nhiều vùng cạnh tim (PQPV) - Công thức máu: số lượng BC tăng, tỷ lệ BCĐNTT tăng 5.2.3 - Viêm phổi VR: - Lâm sàng: Viêm long đường hô hấp trên, sốt, ho khan sau ho khạc đờm Khám phổi: ran ẩm, có ran ngáy, ran rít - Chụp Xquang phổi: đám mờ nhạt xuất phát từ rốn phổi phía ngồi Tổn thương ln thay đổi - Chẩn đốn: MD huỳnh quang để phát kháng thể kháng VR 5.2.4 – Giãn PQ: - GPQ thể ướt: BN ho khạc nhiều đờm, đờm lắng thành lớp cốc - GPQ thể khô: ho máu, số lượng máu từ vài ml đến vài trăm ml - Chẩn đoán dựa vào Chụp CT lồng ngực 5.2.5 – COPD: - LS: ho khạc đờm nhiều năm Bệnh diễn biến nhiều năm với mức độ ngày nặng, xuất khó thở - Chụp Xquang phổi: hình ảnh “phổi bẩn” tăng đậm nhánh phế huyết quản - CNHH: có rối loạn thơng khí tắc nghẽn FEV1 giảm, Tiffeneau (FEV1/VC), Gaensler (FEV1/FVC)