Luận án nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khoá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ TẤT THẮNG LÊ TẤT THẮNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHOÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ TẤT THẮNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHOÁ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM ĐĂNG NINH PGS.TS ĐẶNG HOÀNG ANH HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa công bố Nếu có sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Lê Tất Thắng THẮNG T MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu xương đùi khớp háng 1.1.1 Giải phẫu cấu trúc đầu xương đùi 1.1.2 Sự cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi 1.1.3 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi 1.1.4 Vai trò vùng mấu chuyển sinh học khớp háng 1.2 Các yếu tố nguy chế chấn thương gãy vùng mấu chuyển 1.2.1 Tuổi 1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính 1.2.3 Bệnh loãng xương 1.3 Phân loại gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi 11 1.3.1 Một số bảng phân loại dựa vào hình ảnh chụp X quang quy ước 11 1.3.2 Vai trò cắt lớp vi tính chẩn đốn gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi 15 1.4 Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi 19 1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 19 1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương 20 1.5 Tình hình điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi nẹp khóa 31 1.5.1 Tình hình nghiên cứu nước 31 1.5.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 37 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.2.3 Nội dung tiêu nghiên cứu 40 2.2.4 Kỹ thuật chụp phim X quang quy ước đầu xương đùi 50 2.2.5 Kỹ thuật chụp C - Arm mổ 51 2.2.6 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 51 2.2.7 Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa 53 2.2.8 Điều trị sau phẫu thuật 60 2.3 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 61 2.4 Phương pháp khắc phục sai lệch 62 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 62 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm tổn thương gãy xương VMCXĐ X quang CLVT 64 3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 64 3.1.2 Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi 66 3.2 Kết điều trị gãy VMCXĐ kết hợp xương nẹp khóa 79 3.2.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu mục tiêu 79 3.2.2 Kết gần sau phẫu thuật KHX gãy VMCXĐ nẹp khoá 82 3.2.3 Kết xa sau phẫu thuật 85 3.2.4 Các biến chứng 90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi phim chụp X quang quy ước chụp CLVT 93 4.1.1 Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu 93 4.1.2 Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi phim chụp X quang quy ước chụp CLVT 94 4.2 Kết điều trị gãy VMCXĐ KHX nẹp khóa 107 4.2.1 Một số đặc điểm bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển xương đùi KHX nẹp khoá 107 4.2.2 Chỉ định điều trị 109 4.2.3 Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khoá điều trị gãy vùng mấu chuyển.115 4.2.4 Kết điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi 118 4.3 Hạn chế đề tài 126 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Chữ viết tắt Tên viết đầy đủ AO: Association for Osteosynthesis ASA: American Society of Anaesthesiologists - Hiệp Hội Gây mê Hoa Kỳ ASIF: Association for the Study of Internal Fixation BN: Bệnh nhân CLVT: Cắt lớp vi tính CS: CTCH: Chấn thương chỉnh hình DHS: DMC: Dưới mấu chuyển Cộng Dynamic Hip Screw - Nẹp vít nén ép động vùng háng 10 IHSN: Intramedullary Hip Screw - Đinh vít nội tuỷ vùng háng 11 KCĐN: Khung cố định 12 KHX: Kết hợp xương 13 LMC: Liên mấu chuyển 14 MCB: Mấu chuyển bé 15 MCL: Mấu chuyển lớn 16 PCCP: Percutaneous Compression Plate - nẹp nén ép qua da 17 PFN: 18 PFNA: Proximal Femoral Nail Antirotattion - Đinh đầu xương Proximal Femoral Nail - Đinh đầu xương đùi đùi chống xoay 19 PHCN: Phục hồi chức 20 PT: Phẫu thuật 21 PTV: Phẫu thuật viên 22 SL: Số lượng 23 TH: Trường hợp Tên viết đầy đủ Stt Chữ viết tắt 24 TL: Tỷ lệ 25 VMCXĐ: Vùng mấu chuyển xương đùi 26 XQ: X quang DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Tuổi giới 64 3.2 Nguyên nhân gãy xương 65 3.3 Phân loại theo mức độ loãng xương theo Singh 65 3.4 Kết phân loại gãy xương theo AO CLVT XQ 66 3.5 Liên quan nguyên nhân phân loại theo AO CLVT 67 3.6 Liên quan giới phân loại gãy theo AO CLVT 67 3.7 Vị trí đường gãy CLVT 68 3.8: Đối chiếu số phần gãy XQ quy ước CLVT 68 3.9 Liên quan phân loại gãy theo Etsuo CLVT độ tuổi 69 3.10 Liên quan phân loại gãy theo Etsuo CLVT độ loãng xương 70 3.11 Đường gãy bên phân loại gãy theo Etsuo CLVT 70 3.12 Sự phân bố mảnh gãy loại gãy phần CLVT 71 3.13 Mối liên hệ phân loại AO gãy phần CLVT 71 3.14 Mối liên quan đường gãy phía - mấu chuyển lớn với gãy phần CLVT 72 3.15 Mối liên hệ tổn thương thành ngồi phân loại AO cắt lớp vi tính 73 3.16 Liên quan đường gãy phía sau phần gãy CLVT 73 3.17 Mối liên quan phần gãy đường gãy mảnh sau CLVT 74 3.18 Mối liên quan đường gãy mảnh sau với kiểu gãy phần 74 3.19 Mối liên hệ gãy mảnh sau phân loại AO 75 3.20 Liên quan gãy có mảnh sau tổn thương thành 76 3.21 Liên quan phân loại theo AO độ loãng xương theo Singh 76 3.22 Sự phù hợp phân loại AO dựa CLVT với phân loại AO dựa XQ 77 Bảng Tên bảng Trang 3.23 Sự phù hợp chẩn đốn gãy thành ngồi XQ CLVT 78 3.24 Các phương pháp điều trị cho đối tượng mục tiêu 78 3.25 Phân bố theo nhóm tuổi giới 79 3.26 Phân loại theo nguyên nhân 80 3.27 Phân bố BN theo phân loại gãy AO 80 3.28 Phân bố theo phân loại phần gãy theo Etsuo 81 3.29 Phân loại theo mức độ loãng xương Singh 81 3.30 Bệnh nội khoa kết hợp 82 3.31 Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu 82 3.32 Phương pháp phẫu thuật 83 3.33 Các loại gãy điều trị phương pháp mổ mở kinh điển 83 3.34 Kết nắn chỉnh xương 84 3.35 Kết phục hồi góc cổ thân 84 3.36 Thời gian theo dõi xa sau phẫu thuật 85 3.37 Kết phục hồi góc cổ thân thời điểm 85 3.38 Liên quan kết phục hồi góc cổ thân số phần gãy 86 3.39 Liên quan góc cổ thân gãy mảnh tách lớn phía sau 86 3.40 Kết kiểm tra biên độ vận động khớp gối 87 3.41 Điểm Harris thời điểm thăm khám lần cuối 88 3.42 Liên quan kết PHCN với đường gãy thành 88 3.43 Liên quan kết PHCN với gãy mảnh tách lớn phía sau 89 3.44 Liên quan kết PHCN với số phần gãy 89 3.45 Liên quan kết PHCN với loại phẫu thuật 90 3.46 Liên quan ngắn chi với gãy thành 91 3.47 Liên quan tình trạng vít với gãy thành 91 3.48 Liên quan mức độ lỗng xương tình trạng vít 92 Tại khoa CTCH bệnh nhân được chụp CLVT vùng đầu xương đùi P Hình 17 Hình ảnh chụp CLVT trước mổ: gãy phần ( Chỏm MC lớn - MC bé - Thân xương) có hình ảnh đường gãy trước, đường gãy đường gãy sau * Nguồn: BN Võ Đức L 32T SBA: 201731341 Chỉ định phẫu thuật kết hợp xương nẹp khoá tăng sáng - BN gây tê tủy sống, đặt nằm bàn nắn chỉnh hình, nắn chỉnh di lệch tăng sang, rạch da theo đường Watson Jones dài 15 cm, rạch tổ chức da, cắt mấu chuyển, rạch tách đầu rộng tiếp cận mấu chuyển lớn - Nắn lại mảnh gãy tách trẻ trước - sau vùng mấu chuyển lớn vị trí giải phẫu, khoan bắt vít lagcrew hướng từ trước sau cố định đường gãy phía ngồi vùng mấu chuyển lớn Hình 18 Nắn đường gãy phía ngồi khoan bắt vít lagcsrew cố định đường gãy phía ngồi mấu chuyển lớn, bắt vít khóa vào khối cổ chỏm * Nguồn: BN Võ Đức L 32T SBA: 201731341 Nắn chỉnh ổ gãy đạt yêu cầu, đặt nẹp vít vào phía ngồi đầu xương đùi Xun kim Kirschner qua cổ vào chỏm xương đùi nhìn qua bình diện trước sau để hướng dẫn vị trí nẹp Vít qua cổ xương đùi vào khoảng độ 1/3 chỏm Vít bắt để đảm bảo góc cổ thân Ba vít đầu tạo góc với thân xương sau: Vít lỗ tạo thành góc 950, vít lỗ thứ hai đầu tạo góc với thân xương 1200, vít lỗ thứ ba đầu tạo góc với thân xương 1350 Sau điều chỉnh góc nghiêng tăng sáng, bắt vít cịn lại - Khâu phục hồi rộng ngồi, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ lớp - lớp tự tiêu, lớp nilon 3.0 băng ép - Theo dõi tình trạng BN - mạch - nhiệt độ - huyết áp - nhịp thở ổn định, sau phẫu thuật khơng có diễn biến đặc biệt BN dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, Vết mổ khơ liền sẹo đầu, sau phẫu thuật tháng BN tự lại với nạng chữ U, không đau, tham gia lao động Qua kết tái khám BN gấp háng 1200, duỗi 50, dạng 300, khép 300, xoay 300 xoay 300, sẹo mổ liền đẹp, không co kéo, không đau Kết chụp X-quang khớp háng tái khám đúng vị trí, điểm Harris 96 điểm Hình 19 X-quang sau phẫu thuật * Nguồn: BN Võ Đức L 32T SBA: 201731341 Hình 20 X-quang tái khám sau phẫu thuật 29 tháng * Nguồn: BN Võ Đức L 32T SBA: 201731341 Hình 21 Ảnh tái khám sau PT 29 tháng * Nguồn: BN Võ Đức L 32T SBA: 201731341 Phụ lục 2: BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU (Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp khoá.) SỐ BỆNH ÁN: SỐ THỨ TỰ: NGÀY: HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên:………………………………………………………… 1.2 Năm sinh:………………………………Giới:…………………… 1.3 Nghề nghiệp:…………………………………………………… 1.4 Địa chỉ:………………………………………………………… 1.5 Điện thoại:…………………………………………………… 1.6 Ngày vào viện: Ngày .Tháng Năm 1.7 Ngày xuất viện: Ngày .Tháng Năm 1.8 Ngày phẫu thuật: Ngày .Tháng Năm TIỀN SỬ: 2.1 Nội khoa: Đái tháo đường  Tim mạch  Hô Hấp  Tăng HA  Khác 2.2  Không  Ngoại khoa: THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH TRƯỚC MỔ 3.1 Nguyên nhân: Tai nạn sinh hoạt  Tai nạn giao thông  Tai nạn lao động  Thể thao  Khác  3.2 Phẫu thuật KHX nẹp khố: Có  Không  3.3 Thời gian từ bị bệnh đến phẫu thuật:………… ngày 3.4 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật: Khơng điều trị gì:  Điều trị nội khoa, thuốc nam:  Bó bột + Bó thuốc nam:  Ngắn chi:  Mức độ ngắn chi: (cm) Có: Khơng:  TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRÊN X QUANG 4.1 Bên gãy: Bên phải  Bên trái  4.2 Phân loại loãng xương theo Singh Chỉ số  Chỉ số  Chỉ số  Chỉ số  Chỉ số  Chỉ số  4.3 Phân loại AO A1.1  A1.2  A1.3  A2.1  A2.2  A2.3  A3.1  A3.2  A3.3  4.4 Đường gãy : Đường gãy phía trước  Đường gãy phía sau  Đường gãy phía ngồi  4.5 Số phần phần gãy: Gãy phần  Gãy phần  Gãy phần  4.6 Góc cổ thân xương đùi: Bên lành:……………( độ) Bên gãy: ……………( độ) TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRÊN CLVT 5.1 Số phần phần gãy: Gãy phần  Gãy phần  Gãy phần  5.2 Các kiểu gãy vùng mấu chuyển theo phân loại Etsuo phần (Chỏm ) + ( MC lớn -MC bé -Thân xương)  (MC lớn) + (Chỏm -MC bé -Thân xương)  (Chỏm -MC bé -MC lớn) + ( Thân xương)  (Chỏm-MC lớn -thân xương) + (MC bé)  ( Chỏm - MC lớn ) + ( MC bé - Thân Xương)  phần (Chỏm ) + ( MC lớn) + (MC bé -Thân xương)  (Chỏm ) + ( MC lớn -MC bé) + ( Thân xương)  (Chỏm–MC bé ) + ( MC lớn) + ( Thân xương)  (Chỏm) + (MC bé ) + ( MC lớn - Thân xương)  (Chỏm -MC lớn) + MC bé + Thân xương  Phần: (Chỏm ) + ( MC lớn) + (MC bé) + ( thân xương) 5.3 Các đường gãy phim CLVT Đường gãy phía trước  Đường gãy phía sau  Đường gãy phía ngồi    Mảnh gãy sau Có mảnh tách lớn phía sau gồm MCL MCB  Gãy phần cổ  Mấu chuyển lớn di lệch  Gãy chéo nghịch  5.4 Phân loại AO dựa phim cắt lớp vi tính A1.1  A1.2  A1.3  A2.1  A2.2  A2.3  A3.1  A3.2  A3.3  KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 6.1 ASA: ASA I  ASA II  ASA III  ASA IV  6.2 Vô cảm: Toàn thân:  Tê tủy sống:  Tê màng cứng:  6.3 Tư bệnh nhân: Nằm ngửa:  Nằm nghiêng:  6.4 Phương pháp phẫu thuật: Xâm lấn  Ít xâm lấn  Chiều dài đường mổ:………….cm 6.5.Số lượng vít sử dụng:………………………………………………… 6.6 Lượng máu truyền (ml):…………………………………………… 6.7 Thời gian phẫu thuật (phút): ………………………………………… 6.8 Tai biến phẫu thuật: Có  Khơng  Loại tai biến: Chảy máu:  Vỡ thủng chỏm:  Vỡ toác đầu xương đùi:  Tổn thương mạch máu:  Tổn thương thần kinh:  Tai biến khác ………………………………………………… Xử trí tai biến: Buộc vòng dây thép:  Khác: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGAY SAU PHẪU THUẬT 7.1 Tình trạng liền vết mổ: Liền kỳ đầu  Nhiễm khuẩn  Ứ dịch  Khác:………………………………………………………………… Xử trí:…………………….…………………….…………………… 7.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Không  Viêm tắc tĩnh mạch sâu  Nhiễm khuẩn  Viêm phổi  Loét  Tử vong  Khác ………………………………………… 7.3 Kết kết xương: * Kết nắn chỉnh giải phẫu sau phẫu thuật ( theo Baumgaertner): Tốt  Chấp nhận  Xấu  * Góc cổ thân: 1250- 1350 1100- < 1200  1200- < 1250   < 1100  Chỉ số góc cổ thân:…………… * Vị trí vít cổ chỏm: Đúng vị trí  Lệch  Lệch nhiều khối cổchỏm  7.4 Thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật Bằng  Ngắn  Dài  Mức độ thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật :……………………….mm 7.5 Thời gian tập sau phẫu thuật :………………tuần Người đọc XQ CT Scan Người làm bệnh án nghiên cứu Người khám đánh giá Xác nhận phòng KHTH Phụ lục 3: BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH PHIẾU TÁI KHÁM SAU MỔ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHOÁ GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI (Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp khoá ) THÁNG THỨ:……………… Số bệnh án:………… …….Số TT:…… ……Ngày … HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên:…………………………………………………………… 1.2 Năm sinh:……………………………….Giới:…………………… 1.3 Nghề nghiệp:………………………………………………………… 1.4 Địa chỉ:…………………………………………………………… 1.5 Điện thoại:…………………………………………………… 1.6 Ngày vào viện: Ngày .Tháng Năm 1.7 Ngày xuất viện: Ngày .Tháng Năm 1.8 Ngày phẫu thuật: Ngày .Tháng Năm ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA 2.1 Ngày kiểm tra: 2.2 Thời gian kiểm tra (tháng thứ mấy sau mổ): ……………………… 2.3 Thời gian chịu lực hoàn toàn:………….tuần 2.3 Sẹo vết mổ Đẹp  Co kéo  Lồi  Khác:……………………………………………………………… 2.4 Mức độ ngắn chân: ……………………cm Không ngắn ngắn < 1cm  Ngắn từ - 2cm  Ngắn - cm  Ngắn > cm  2.5 Kết liền xương: Liền xương  Chậm liền xương  khớp giả  2.6 Góc cổ thân xương đùi Góc cổ thân xương 1250- 1350  Góc cổ thân xương 1200- < 1250  Góc cổ thân xương 1100- < 1200  Góc cổ thân xương < 1100  Chỉ số góc cổ thân:…………… 2.7 Vị trí vít cổ chỏm: Đúng vị trí cách sụn chỏm 0,5 – cm  Vít cổ chỏm lệch nằm khối cổ chỏm  Vít cổ chỏm xuyên thủng chỏm  Gẫy vít, gãy nẹp, vít cổ chỏm ngồi  2.8 Lún trượt: Khơng  Có  2.9 Biến chứng xa: Không  Nhiễm khuẩn  Khớp giả  Tuột, gãy, bung bật phương tiện kết hợp xương  Tổn thương TK  Tử vong vòng năm  Khác……… 2.10 Biên độ vận động khớp háng: Động tác Tối đa (0) Bình thường(0) Gấp 130 Duỗi 10 Dạng 50 Khép 30 Xoay 50 Xoay 45 2.10 Biên độ vận động khớp gối Gấp gối Duỗi gối Biên độ Biên độ >1250 00 100-1240