ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH MIỄN DỊCH CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN CHUYÊN NGÀNH CAO HỌC KHOA HỌC Y SINH ( SINH LÝ HỌC) NGƯỜI HƯỚNG DẪN PGS TS BS NGUYỄN[.]
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH MIỄN DỊCH - CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN CHUYÊN NGÀNH: CAO HỌC KHOA HỌC Y SINH ( SINH LÝ HỌC) NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS BS NGUYỄN THỊ LỆ Ths BS LÊ QUỐC TUẤN HỌC VIÊN: NGUYỄN HIẾU THẢO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH iii DANH MỤC BẢNG iv CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG LỌC MÁU CỦA CẦU THẬN 2.1. Đo hệ số thải inulin 2.2 Đo hệ số thải manitol 2.3 Đo hệ số thải natri thiosulphat 2.4 Đo hệ số thải creatinin nội sinh 2.4.1 Phương pháp đo 2.4.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết .4 2.5 Ước lượng hệ số thải creatinin qua nồng độ creatinin huyết 2.6 Đánh giá mức lọc cầu thận phương pháp đo nồng độ b2microglobulin 2.7 Đo mức lọc cầu thận phương pháp đồng vị phóng xạ 2.7.1 Sử dụng dược chất phóng xạ 51Cr-EDTA .8 2.7.2 Sử dụng dược chất phóng xạ 125I-iothalamate 2.7.3 Sử dụng dược chất phóng xạ 99Tcm-DTPA .9 CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN .10 Thăm dò chức ống lượn gần 10 1.1 Nghiệm pháp tiết PSP .10 1.2 Nghiệm pháp thăm dò khả tái hấp thu natri ống lượn gần đo hệ số thải lithium 11 1.3 Nghiệm pháp thăm dò khả tái hấp thu natri phân số thải natri (FENa%) 11 1.4 Nghiệm pháp thăm dò khả tiết PAH tối đa (TmPAH) .12 1.5 Nghiệm pháp thăm dò khả tái hấp thu glucose tối đa (TmG) .13 Các nghiệm pháp thăm dò chức ống lượn xa 15 2.1 Các nghiệm pháp thăm dị khả đặc nước tiểu thận 15 2.1.1 Phương pháp đo độ thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm 16 2.1.2 Độ thẩm thấu mẫu nước tiểu ngày .16 2.1.3 Đo độ thẩm thấu nước tiểu mẫu 24 giờ, đồng thời với độ thẩm thấu máu .16 2.1.4 Nghiệm pháp Zimniski .17 2.1.5 Nghiệm pháp Mozenthan 18 2.1.6 Nghiệm pháp làm nước 18 2.2 Thăm dị khả pha lỗng nước tiểu thận 19 2.3 Các nghiệm pháp thăm dò khả tiết hydrogen (H+) thận20 CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ DÒNG MÁU THẬN 20 Đo hệ số thải PAH .21 Đo hệ số thải diodrat 21 Đo hệ số thải PSP 22 Đo hệ số thải 125I-iodohippurat 22 Kỹ thuật ghi hình phóng xạ dùng 131I-hippuran .22 Đo hệ số thải 5-hydroxy indol acetic acid (5-HIAA) .22 Siêu âm Doppler mạch máu thận .22 TÀI LIỆU THAM KHẢO 24 iii DANH MỤC HÌNH Hình 1.Xạ đồ thận với 99Tcm-DTPA người có chức thận bình thường Mức lọc cầu thận thận trái 60,5ml/ph (55%), thận phải 49,5ml/ph (45%), tổng mức lọc cầu thận 110ml/ph Hình Biểu đồ xác định khả tái hấp thu glucose tối đa (TmG) + Giá trị bình thường: 14 iv DANH MỤC BẢNG Bảng Kết xuất PSP thận người bình thường 10 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN Thận quan có ý nghĩa sinh tồn thể Thận có hai nhiệm vụ lớn tiết nội tiết, suy cho thận quan có vai trị điều hịa cân nội mơi thể Để thực vai trị đó, thận có nhiều chức Vì vậy, có nhiều nghiệm pháp khác để thăm dò chức thận Mỗi nghiệm pháp phản ánh vài chức năng, mà khơng phản ánh tồn chức thận Các nghiệm pháp thăm dị chức thận có giá trị, nghiệm pháp chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố, thận mà cịn yếu tố ngồi thận Vì vậy, cần ý đặc điểm phân tích kết nghiệm pháp CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG LỌC MÁU CỦA CẦU THẬN Đo mức lọc cầu thận nghiệm pháp quan trọng để thăm dò chức lọc máu cầu thận Mức lọc cầu thận viết tắt GFR (glomerular filtration rate) định nghĩa thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) cầu thận lọc đơn vị thời gian Đơn vị mức lọc cầu thận thường dùng ml/phút, đo trực tiếp mức lọc cầu thận thực lâm sàng, mà phải đo gián tiếp qua hệ số thải số chất Hệ số thải chất số millilit huyết tương qua thận thận lọc chất đó, nghĩa lượng huyết tương sau qua thận tĩnh mạch thận khơng cịn chất Người ta biết rằng, chất thỏa mãn điều kiện: + Khơng bị chuyển hóa thể + Được lọc tự qua cầu thận + Không bị ống thận hấp thu hay tiết Thì có hệ số thải mức lọc cầu thận, dùng để xác định mức lọc cầu thận Nếu chất thỏa mãn điều kiện số lượng chất lọc nước tiểu đầu lượng xuất nước tiểu, nghĩa Cs x Ps = Us x V Do cơng thức để tính hệ số thải chất là: CS = [(US x V)/PS] (1) Trong đó: s (substance) chất dùng để đo hệ số thải; Cs (clearance) hệ số thải chất s (ml/ph); Us (urine) nồng độ chất s nước tiểu; V (volume) thể tích nước tiểu trong phút (ml/ph); Ps (plasma) nồng độ chất s huyết tương Inulin chất lý tưởng để đo mức lọc cầu thận, dùng manitol hay natri thiosulphat Nhưng kỹ thuật đo hệ số thải ba chất phức tạp, nên sử dụng lâm sàng Trong thực hành lâm sàng, người ta thường sử dụng phương pháp đo hệ số thải creatinin nội sinh để đánh giá mức lọc cầu thận 2.1. Đo hệ số thải inulin Inulin polyme đường fructose, có đặc điểm khơng độc, khơng bị chuyển hóa đưa vào thể, trọng lượng phân tử 5000 Da nên lọc tự qua cầu thận, hồn tồn khơng bị ống thận tái hấp thu tiết Với đặc điểm trên, nên inulin chất lý tưởng dùng để đo mức lọc cầu thận Hệ số thải inulin mức lọc cầu thận Khi pha inulin nồng độ cao 100 g/l, dung dịch có chứa lượng nhỏ fructose tự Hiện chất tổng hợp giống inulin fructosan có ưu điểm inulin dễ hịa tan nước nhiệt độ phòng, dùng thay cho inulin Định lượng inulin huyết nước tiểu dựa nguyên lý thủy phân inulin định lượng fructose theo phương pháp enzym Kỹ thuật đo hệ số thải inulin thường dùng phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục hai giai đoạn + Giai đoạn 1: pha 30 ml inulin 10% vào 250 ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 ml/ph Mục đích để đạt nhanh nồng độ inulin huyết tới 0,18-0,25 g/l + Giai đoạn 2: giai đoạn 1, pha 70 ml inulin 10% vào 500 ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch với tốc độ ml/ph Mục đích để trì nồng độ inulin huyết ổn định Trước bắt đầu giai đoạn 1, đặt thông bàng quang qua niệu đạo Sau bắt đầu giai đoạn 20 phút, tháo kiệt nước tiểu bàng quang bỏ bơm vào bàng quang khơng khí 20 phút sau lấy tiểu bàng quang, đo thể tích tính số ml/phút Ngay sau lấy nước tiểu, lấy ml máu ml nước tiểu để định lượng inulin Tính hệ số thải inulin theo cơng thức (1) Giá trị bình thường hệ số thải inulin 125±30 ml/ph 2.2 Đo hệ số thải manitol Manitol chất lý tưởng để đo mức lọc cầu thận Để đo hệ số thải manitol, sử dụng phương pháp truyền tĩnh mạch hai giai đoạn + Giai đoạn 1: pha 80 ml dung dịch manitol 25% vào 250 ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 ml/ph + Giai đoạn 2: giai đoạn 1, pha 80 ml dung dịch manitol 25% vào 500ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch tốc độ ml/ph Thu mẫu nước tiểu mẫu máu giống phương pháp đo hệ số thải inulin Tính hệ số thải manitol theo công thức (1) Giá trị bình thường hệ số thải manitol hệ số thải inulin 125±30 ml/ph 2.3 Đo hệ số thải natri thiosulphat Natri thiosulphat cầu thận lọc dễ dàng, ống thận tiết Lượng natri thiosulphat ống thận tiết không đáng kể, nồng độ huyết lớn 0,2g/l Kỹ thuật đo hệ số thải natri thiosulphat sau: tiêm tĩnh mạch 12g natri thiosulphat dung dịch 20% Trước tiêm, đặt thông bàng quang qua niệu đạo, tháo tiểu bàng quang bỏ Sau tiêm 40 ph, lấy tiểu bàng quang lấy mẫu máu Sau 20 phút lấy mẫu nước tiểu máu lần, tổng số 4-5 lần Các mẫu đo số lượng nước tiểu tính ml/phút, định lượng nồng độ natri thiosulphat mẫu máu nước tiểu Tính hệ số thải natri thiosulphat theo công thức (1) lần lấy mẫu, kết số trung bình lần lấy mẫu Tỉ số hệ số thải natri thiosulphat hệ số thải inulin 1,03 2.4 Đo hệ số thải creatinin nội sinh 1937 Popper Mandel để xuất hệ số thải creatinin nội sinh gần mức lọc cầu thận, xét nghiệm nhanh chóng trở nên thơng dụng lâm sàng vì kỹ thuật đơn giản Creatinin sản phẩm thối biến creatin cơ, khơng có vai trò enzym Creatin gan tổng hợp tích trữ cơ, tổng lượng creatin thể khoảng 100g, lượng creatin chiếm 98% lượng creatin thể, nên coi bể chứa creatin thể Chỉ có lượng nhỏ creatin có nguồn gốc từ thức ăn, lượng thịt thức ăn cung cấp khoảng 0,6-0,8g creatin/24 Có 1,6% lượng creatin thể chuyển hóa để tạo thành creatinin ngày Do đó, nồng độ creatinin máu không phụ thuộc vào chế độ ăn mà phụ thuộc vào khối lượng thể 2.4.1 Phương pháp đo + Lấy nước tiểu 24 giờ, đo thể tích tính ml/ph Lấy ml nước tiểu mẫu nước tiểu 24 để định lượng nồng độ creatinin + Lấy ml máu vào lúc kết thúc lấy nước tiểu 24 để định lượng nồng độ creatinin + Tính hệ số thải creatinin nội sinh theo cơng thức (1) có điều chỉnh nồng độ creatinin huyết phụ thuộc vào khối lượng cách nhân công thức (1) với 1,73/S Trong 1,73 diện tích trung bình (m 2) bề mặt thể người Châu Âu; S (surface) diện tích (m2) bề mặt thể bệnh nhân Ccre = [(Ucre x V)/Pcre] x 1,73/S Giá trị bình thường hệ số thải creatinin nội sinh 120±30ml/ph 2.4.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết + Phương pháp đo nồng độ creatinin, đặc biệt huyết thanh: thông thường, nồng độ creatinin đo phương pháp Jaffe, phản ứng tạo phức hợp picrat-creatinin có màu vàng Đo tốc độ tạo phức hợp màu để tính nồng độ creatinin Vì huyết có màu sắc giống hệt màu sắc mà phản ứng tạo ra, màu sắc nước tiểu không vậy, làm cho nồng độ creatinin huyết đo cao giá trị thực Do hệ số thải reatinin nội sinh theo tính tốn thấp giá trị thực Ảnh hưởng màu sắc huyết đáng kể, nồng độ creatinin huyết thấp Nếu định lượng creatinin theo phương pháp enzym kỹ thuật sắc ký chất lỏng cao áp HPLC (high performance liquid chromatography), nồng độ creatinin huyết không bị ảnh hưởng yếu tố + Bài tiết creatinin ống thận: bình thường, ống lượn xa tiết lượng nhỏ creatinin, lượng creatinin ống thận tiết không đáng kể nồng độ creatinin máu giới hạn bình thường Nhưng nồng độ creatinin máu tăng cao, lượng creatinin ống thận tiết đáng kể, làm cho hệ số thải creatinin cao hệ số thải inulin Bình thường, tỉ số hệ số thải creatinin/hệ số thải inulin 1,1-1,2 người lớn, 0,98-1,0 trẻ em Tỉ số tăng dần mức lọc cầu thận giảm, nồng độ creatinin máu tăng tới mức độ làm cho tỉ số lớn Một số chất ức chế tiết creatinin ống thận, làm tăng creatinin huyết thanh, làm hệ số thải creatinin giảm, chẳng hạn spironolacton, triamteren, amilorit, probenecid, cimetidin, trimetoprim + Mức độ xác thu thập nước tiểu 24 giờ: thu thập mẫu nước tiểu 24 thiếu xác làm sai lệch kết tính hệ số thải creatinin nội sinh Đây yếu tố dễ mắc phải nhất, làm sai lệch kết lâm sàng Do phải làm kiệt nước tiểu bàng quang bắt đầu kết thúc lấy mẫu, phải thu gom đầy đủ toàn nước tiểu thời gian lấy mẫu Để kết xác, tốt lấy mẫu nước tiểu 24 giờ, số trường hợp lấy mẫu giờ, 12 + Điều chỉnh hệ số thải theo diện tích bề mặt thể: hệ số thải creatinin cần điều chỉnh cho xác theo diện tích bề mặt thể, lấy theo diện tích trung bình bề mặt thể người Châu Âu 1,73 m Diện tích bề mặt thể tính theo hai cách: - Sử dụng bảng Dubois cách đối chiếu chiều cao, cân nặng - Sử dụng cơng thức tính Haycock (1978) S = W0,94 x h0,4 x 0,024 Trong S (surface) diện tích bề mặt thể (m 2); W (Weight) trọng lượng thể (kg); h (high) chiều cao (cm) 2.5 Ước lượng hệ số thải creatinin qua nồng độ creatinin huyết Vì khó khăn việc thu thập nước tiểu 24 để tính hệ số thải creatinin nội sinh, nên việc ước tính hệ số thải creatinin nội sinh từ nồng độ creatinin huyết đơn độc tác giả nghiên cứu nhiều năm Cơ sở để ước tính hệ số thải creatinin nội sinh từ nồng độ creatinin huyết lượng creatinin thận xuất hàng ngày định cá nhân, khối lượng khơng thay đổi ngày, Ucre´V=k Trong Ucre nồng độ creatinin nước tiểu mẫu 24 giờ, V thể tích nước tiểu phút; k số bệnh nhân Vì vậy, Ccre thay đổi k/Pcre thay đổi Trong đó, Ccre hệ số thải creatinin nội sinh; Pcre nồng độ creatinin huyết Vì k số, nên Ccre thay đổi Pcre thay đổi, Ccre phụ thuộc vào Pcre 10 thận bên thận Mức lọc cầu thận toàn tổng mức lọc cầu thận hai thận. CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN Thăm dò chức ống lượn gần 1.1 Nghiệm pháp tiết PSP 1923 Marsahall Vicker báo cáo chất phenol sulphon phtalein (PSP) thận xuất với số lượng nhiều hệ số thải Hơn 10 năm sau Rourntree Gheraghty đề xuất, tiết PSP ống thận ứng dụng lâm sàng để thăm dò chức ống thận PSP chất khơng độc, khơng bị thể chuyển hóa, định lượng nồng độ PSP đơn giản, từ đo tốc độ xuất PSP trở thành nghiệm pháp thơng dụng để thăm dị chức ống thận Khả xuất PSP ống thận không bị giới hạn nồng độ máu