BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN CHUYÊN ĐỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU Họ tên học viên HUỲNH MINH THÁI Mã số học viên 327214619 Học phần LÂM SÀNG LÃO KHO[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - CHUYÊN ĐỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU Họ tên học viên: HUỲNH MINH THÁI Mã số học viên: 327214619 Học phần: LÂM SÀNG LÃO KHOA Người hướng dẫn: TS.BS NGUYỄN THỊ SƠN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - CHUYÊN ĐỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU Họ tên học viên: HUỲNH MINH THÁI Mã số học viên: 327214619 Học phần: LÂM SÀNG LÃO KHOA Người hướng dẫn: TS.BS NGUYỄN THỊ SƠN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 MỤC LỤC I ĐẠI CƯƠNG II NGUYÊN NHÂN 1 Rối loạn lipid máu tiên phát Rối loạn lipid máu thứ phát III CHẨN ĐOÁN 1.Lâm sàng Cận lâm sàng .5 Phân loại .6 IV ĐIỀU TRỊ .6 Nguyên tắc chung .6 2.Tập luyện - vận động thể lực .8 Chế độ tiết thực Thuốc giảm lipid máu V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG .11 VI DỰ PHÒNG .12 I ĐẠI CƯƠNG Rối loạn lipid máu (RLLPM) tình trạng bệnh lý có nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol tăng triglicerid, tăng LDL-c, giảm HDL-c…) RLLPM thường phát lúc với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiếtchuyển hóa Đồng thời RLLPM yếu tố nguy bệnh lý Ở Mỹ, hàng năm có khoảng triệu ngƣời chết bệnh lý tim mạch, tử vong liên quan tới VXĐM chiếm 42,6% Ở Pháp, năm có khoảng 10.000 ca nhồi máu tim 50.000 ca tử vong liên quan đến VXĐM Theo số liệu Tổ chức Y tế giới, năm 2010, Việt Nam có ngƣời tử vong bệnh ĐMV (khoảng 300 ngƣời tử vong bệnh ngày) dự báo đến năm 2020, bệnh tim mạch, đặc biệt VXĐM trở thành nguyên nhân hàng đầu gánh nặng bệnh tật toàn giới Nguyên nhân RLLPM nguyên phát di truyền thứ phát phong cách sống không hợp lý Điều trị RLLPM thay đổi lối sống (tăng cường vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật…) dùng thuốc giảm lipid máu Điều trị RLLPM góp phần vào điều trị bệnh nguyên nhiều bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa Các loại lipid máu theo kích thước: Chilomicron vi dưỡng chấp chứa triglycerid VLDL (very low dencity lipoprotein) LDL (low dencity lipoprotein) HDL (high dencity lipoprotein) II NGUYÊN NHÂN Rối loạn lipid máu tiên phát RLLPM tiên phát đột biến gen làm tăng tổng hợp mức cholesterol (TC), triglicerid (TG), LDL-c giảm thải TC, TG, LDL-c giảm tổng hợp HDL-c tăng thải HDLL RLLPM tiên phát thường xảy sớm trẻ em người trẻ tuổi, kèm thể trạng béo phì, gồm trường hợp sau: - Tăng triglycerid tiên phát: Là bệnh cảnh di truyền theo gen lặn, biểu lâm sàng thường người bệnh khơng bị béo phì, có gan lách lớn, cường lách, thiếu máu giảm tiểu cầu, nhồi máu lách, viêm tụy cấp gây đau bụng - Tăng lipid máu hỗn hợp: Là bệnh cảnh di truyền, gia đình có nhiều người mắc bệnh Tăng lipid máu hỗn hợp tăng tổng hợp giảm thoái biến lipoprotein Lâm sàng thường béo phì, ban vàng, kháng insulin, đái đường típ 2, tăng acid uric máu Rối loạn lipid máu thứ phát Nguyên nhân RLLPM thứ phát lối sống tĩnh tại, dùng nhiều bia-rượu, thức ăn giàu chất béo bão hòa Các nguyên nhân thứ phát khác RLLPM đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, suy giáp, xơ gan, dùng thuốc thiazid, corticoides, estrogen, chẹn beta giao cảm Tăng triglycerid thứ phát: + Đái tháo đường: thường tăng triglycerid máu hoạt tính enzyme lipoprotein lipase giảm Nếu glucose máu kiểm sốt tốt triglycerid giảm sau vài tuần Tăng TG máu yếu tố nguy xơ vữa động mạch người bệnh đái tháo đường + Cường cortisol (Hội chứng Cushing): có tình trạng giảm dị hóa lipoprotein giảm hoạt tính enzyme lipoprotein lipase Tình trạng rõ trường hợp kèm kháng insulin đái tháo đường + Sử dụng estrogen: phụ nữ dùng estrogen thời gian dài, có gia tăng TG tăng tổng hợp VLDL Trong thai kỳ, nồng độ estrogen tăng làm gia tăng TG gấp 2-3 lần trở lại mức bình thường sau sinh khoảng tuần + Nghiện rượu: làm rối loạn lipid máu, chủ yếu tăng triglycerid Đặc biệt, rượu làm tăng đáng kể nồng độ triglycerid máu người tăng sản TG nguyên phát thứ phát nguyên nhân khác Hội chứng Zieve tăng TC máu, rượu chuyển thành acetat làm giảm oxyd hóa acid béo gan nên acid béo tham gia sản xuất TG gây gan nhiễm mỡ tăng sản xuất VLDL, chức gan giảm dẫn đến giảm hoạt tính enzyme LCAT (Lecithin cholesterol acyltransferase: enzyme ester hóa cholesterol) nên cholesterol ứ đọng hồng cầu làm vỡ hồng cầu gây thiếu máu tán huyết + Bệnh thận: hội chứng thận hư, tăng VLDL LDL gan tăng tổng hợp để bù lượng protein máu giảm thải qua nước tiểu TG tăng albumin máu giảm nên acid béo tự gắn với albumin giảm, acid béo tự tăng gắn vào lipoprotein làm cho thủy phân TG lipoprotein bị giảm + Xơ mỡ động mạch:Về chế sinh bệnh, tế bào nội mạc thành động mạch bị sang thương gây hư hỏng tế bào, tế bào chức bảo vệ mạch, có có vai trị tăng huyết áp, hút thuốc lá, hố chất, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn virus, miễn dịch Khi nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu tập trung vào kết dính lại, giải phóng yếu tố tăng trưởng (PDGF) Monocyt - đại thực bào tế bào nội mạc tiết yếu tố tăng trƣởng (MDGF, EDGF).Tế bào trơn bị kích thích di chuyển từ lớp trung mạc lớp nội mạc tăng sinh Tế bào trơn đại thực bào có cảm thụ tiếp nhận LDL bịbiến đổi thành tế bào khả tự điều chỉnh mức hấp thụ cholesterol trở thành “tế bào bọt” tích đầy cholesterol este, đến bị tải vỡ đổ cholesterol xung quanh, lớp nội mạc dày lên, cản trở dinh dƣỡng tổ chức trở nên dễ hoại tử Sau c ng tổ chức liên kết phát triển, xâm nhập, tạo nên vạch lipid, mảng vữa xơ đặc trưng Các mảng vữa xơ hình thành nội mạc động mạch lớn có tăng LDL máu LDL chuyển hố khơng hết, dễ bị oxy hố Tại tế bào monocyte hoá hướng động trở thành đại thực bào Đại thực bào, tế bào nội mạc, tế bào trơn, tiểu cầu lymphocyt T tham gia vào oxy hoá LDL Đại thực bào thu nhận LDL oxy hoá trở thành tế bào bọt khơng có khả tự điều chỉnh cholesterol, tải đổ cholesterol ngồi tế bào tạo nên vạch lipid Ngịai LDL gây độc cho tế bào nội mạc, làm cho tế bào nội mạc bị tổn thƣơng khả hồi phục, cảm thụ hoạt động màng tế bào bị rối loạn Tăng LDL làm mảng vữa xơ dễ tính ổn định: lớp vữa dày thêm, nội mạc lớp xơ bị tổn thơng, bề mặt mỏng đi, suy yếu, không chắc, dễ bị nứt loét, tạo điều kiện cho tiểu cầu kết tập, hình thành huyết khối làm hẹp lịng mạch III CHẨN ĐOÁN 1.Lâm sàng Rối loạn lipid máu bệnh lý sinh học, xảy sau thời gian dài mà khơng thể nhận biết được, RLLPM khơng có triệu chứng đặc trưng Phần lớn triệu chứng lâm sàng rối loạn lipid máu phát nồng độ thành phần lipid máu cao kéo dài gây biến chứng quan xơ vữa động mạch, nhồi máu tim, tai biến mạch não, ban vàng mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, RLLPM gây viêm tụy cấp RLLPM thường phát muộn nhiều bệnh lý khác nhóm bệnh tim mạch - nội tiết - chuyển hóa 1.1 Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu - Cung giác mạc (arc cornea): Màu trắng nhạt, hình vịng trịn khơng hồn tồn, định vị quanh mống mắt, điểm tăng TC (typ 2a 2b), thường có giá trị người 50 tuổi - Ban vàng (xanthelasma): Định vị mí mắt dưới, khu trú lan tỏa, gặp typ 2a 2b - U vàng gân (tendon xanthomas): Định vị gân duỗi ngón gân Achille vị trí khớp đốt bàn ngón tay, đặc hiệu typ 2a - U vàng màng xương (periostea xanthomas): Tìm thấy củ chày trước, đầu xương mỏm khuỷu, gặp u vàng gân - U vàng da củ (cutaneous or tuberous xanthomas): Định vị khuỷu đầu gối - Dạng ban vàng lòng bàn tay (palmar xanthomas): Định vị nếp gấp ngón tay lòng bàn tay 1.2 Một số dấu chứng nội tạng tăng lipid máu - Nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis): Soi đáy mắt phát nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis) trường hợp Triglycerides máu cao - Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis): Từng vùng toàn gan, phát qua siêu âm chụp cắt lớp, thường kèm tăng TG máu - Viêm tụy cấp: Thường gặp TG 10 gam/L, dạng viêm cấp, bán cấp phù nề, amylase máu không tăng vừa phải - Xơ vữa động mạch: Là biến chứng lâu dài tăng lipoprotein, thường phối hợp với tăng lipoprotein khơng biết trước đó, phối hợp với số yếu tố nguy khác thuốc lá, đái tháo đường Tổn thương động mạch có kính trung bình lớn tổn thương động mạch vành tai biến mạch máu não thường liên quan nhiều so với viêm tắc động mạch hai chi (ưu tiên đến thuốc lá) Cận lâm sàng - Định lượng bilan lipid: Các thông số lipid tăng lên sau ăn, nên để chẩn đốn xác RLLPM, cần phải lấy máu vào buổi sáng chưa ăn (khi đói) Các thông số thường khảo sát: Cholesterol (TC) máu, Triglycerid (TG), LDLCholesterol (LDL-c), HDL-Cholesterol (HDL-c) - Chẩn đoán RLLPM gợi ý có số dấu chứng RLLPM lâm sàng thể trạng béo phì, ban vàng, biến chứng số quan TBMMN, bệnh mạch vành… Phân loại Bảng 1. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson (1956) IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung Điều trị RLLPM phải kết hợp thay đổi lối sống dùng thuốc Thay đổi lối sống định đầu tiên, bao gồm tăng cường tập luyện - vận động thể lực, người làm công việc tĩnh tại, điều chỉnh chế độ tiết thực hợp lý với thể trạng tính chất cơng việc Để chọn lựa kế hoạch điều trị thích hợp, ngày người ta thường dựa báo cáo lần ba Chương trình Giáo dục Quốc gia Cholesterol Mỹ (NCEP-National Cholesterol Education program) Ủy ban điều trị tăng Cholesterol người trưởng thành (ATPIII-Adult Treatment Panel III) Hướng dẫn NCEP dựa điểm cắt lâm sàng có gia tăng nguy tương đối bệnh lý mạch vành Bảng 2. Phân loại mức cholesterol triglyceride theo khuyến cáo Hội Lipid Hoa Kỳ 9/2014 theo mg/dL Non- Giá trị HDL - C Mức độ Mong