TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO viện nghiên cứu khoa học y- dược lâm sàng 108 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH KIỂM SỐT RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI CĨ TUỔI Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã sè: Họ tên thí sinh: Cơ quan cơng tác: Nhiệm vụ đảm nhiệm: Hà Nội CÁC CHỮ VIẾT TẮT TC : Total cholesterol TG : Triglycerid LDL- c: Low Density Lipoprotein- cholesterol HDL-c: Low Density Lipoprotein- cholesterol VLDL: Very Low Density Lipoprotein IDL: Intermediate Density Lipoprotein WHO: World Health Organization NCEP-ATP I: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel I NCEP-ATP II: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel II NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III BMV : Bệnh mạch vành THA : Tăng huyết áp ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu yếu tè nguy bệnh tim mạch vữa xơ động mạch, phổ biến người có tuổi Đó biến đổi nồng độ thành phần lipid máu nh: tăng cholesterol toàn phần (TC), tăng triglycerid (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-c) giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c) [2,7,13] Bệnh vữa xơ động mạch với bệnh tăng huyết áp nguyên nhân mắc bệnh tử vong quan trọng bậc nước phát triển; có xu hướng tăng lên nước phát triển Theo Tổ chức y tế giới (WHO), nước phát triển tỷ lệ tử vong nhiều bệnh tim (32%) mà chủ yếu vữa xơ động mạch, tai biến mạch máu não(18%), nhiều hẳn so với bệnh khác Theo tài liệu WHO, số người tử vong bệnh động mạch vành Việt Nam 66.179 người năm dự báo số 100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong bệnh ngày) [5] Vai trò rối loạn lipid máu bệnh lý vữa xơ động mạch chứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm cơng trình nghiên cứu tiền can thiệp Rối loạn lipid làm rối loạn chức nội mạc mạch máu, khởi đầu cho trình hình thành phát triển vữa xơ động mạch Hình ảnh lâm sàng vữa xơ động mạch đa dạng vữa xơ động mạch vành, động mạch não, động mạch chủ, động mạch chi, động mạch thận Mảng vữa xơ động mạch thường xuất cịn trẻ, tiến triển thầm lặng, khơng ngừng, khơng có triệu chứng lâm sàng bộc lộ động mạch bị hẹp nhiều tắc nghẽn , gây nên biến chứng quan: suy tim, nhồi máu tim, tai biến mạch não, tắc động mạch ngoại vi, suy thận ; chí cịn ngun nhân gây đột tử (chiếm 80-85% trường hợp đột tử) [11,13,15,17] Ở nước ta, bệnh xơ vữa động mạch trước gặp thấy tăng lên rõ rệt vài thập kỷ qua, người có tuổi.Theo nghiên cứu Trương Thanh Hương Trương Quang Bình cho thấy rối loạn lipid máu vấn đề thường gặp cộng đồng đối tượng có bệnh động mạch vành (67%) [22,23] Nghiên cứu Nguyễn Văn Tảo (1987) tử thi 150 bệnh nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy tổn thương vữa xơ động mạch xuất sớm độ tuổi 18 - 24 (23%) tăng đến 100% độ tuổi ≥ 30 với mức độ vữa xơ nặng dần theo tuổi [4,10].Trong thêi gian gần đây, nhiều nghiên cứu nước giới chứng minh mối liên quan chặt chẽ tỷ lệ tử vong tần suất mắc yếu tố nguy bệnh nhân bệnh tim mạch; rối loạn lipid máu gây vữa xơ động mạch yếu tố nguy hàng đầu Tỷ lệ tử vong tần suất yếu tố nguy tăng dần theo độ tuổi bệnh nhân [13,19,21,56,57] Vấn đề chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu ngày quan tâm nhiều Ở nước tiên tiến có khuyến cáo vấn đề từ năm 1980, Việt Nam từ năm 1998 Từ đến nay, giới có nhiều cơng trình nghiên cứu lớn lĩnh vực nên có số thay đổi mục tiêu điều trị; từ khuyến cáo NCEP-ATP I (1988), NCEP-ATP II (1993), NCEPATP III (2001) đến NCEP-ATP III update (2004) Theo khuyến cáo Hội đồng khoa học Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2006) vấn đề điều trị rối loạn lipid máu, đưa thêm tiêu đánh giá nguy tim mạch, thang điểm Framingham tính nguy bệnh động mạch vành 10 năm tới; mục tiêu điều trị nghiêm ngặt nhằm vào kiểm soát tốt LDL-c, đến thành phần “không HDL-c” HDL-c bệnh nhân rối loạn lipid máu [5,6,30] Hiện nay, có nhiều khuyến cáo đời, vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu cho đạt mục tiêu để giảm thiểu biến cố tim mạch tỷ lệ tử vong giới, nước phát triển, nan giải, mang tính thời ý nghĩa thực tiễn Trong thời gian gần có nhiều nghiên cứu châu Âu, châu Mỹ, châu Á cho thấy kiểm soát rối loạn lipid máu đạt mục tiêu theo khuyến cáo với tỉ lệ khiêm tèn (khoảng 20-50%) phần lớn nhóm bệnh nhân có khơng có yếu tố nguy tim mạch [34,37,40,44,46,47,52,54] Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đề cập đến đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân có bệnh động mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận mạn, đột quỵ thiếu máu não [22,23,24,27,28] Tuy nhiên, vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu cơng bố thực tế lâm sàng cịn nhiều bệnh nhân chưa kiểm sốt lipid máu thích đáng theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam, đặc biệt người có tuổi.Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm tình hình kiểm sốt rối loạn lipid máu người có tuổi với mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm rối loạn lipid máu người có tuổi Đánh giá tình hình kiểm sốt rối loạn lipid máu thời điểm tháng, tháng, năm năm đối tượng Nhận xét biến cố tim mạch ( nhồi máu tim, đột quỵ não, tắc động mạch ngoại vi, tử vong bệnh tim mạch tử vong chung ) mối liên quan biến cố tim mạch với tình hình kiểm sốt rối loạn lipid máu thời gian tháng, tháng, năm năm đối tượng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU 1.1.1 Khái niệm Rối loạn lipid máu yếu tố nguy bệnh tim mạch vữa xơ động mạch; đặc trưng biến đổi nồng độ thành phần lipid máu như: tăng cholesterol toàn phần (TC), tăng triglyceride (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-c) giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c) [2,7,13,33] 1.1.2 Phân loại 1.1.2.1 Phân loại theo thành phần lipid máu * Theo De Gennes: chia thành thể: + Hội chứng tăng cholesterol máu đơn + Hội chứng tăng triglycerid máu đơn + Hội chứng tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol Triglycerid) * Phân loại Quốc tế (1970) sở phân loại Fredrickson (1965) [2,10] Bảng Phân loại theo Fredrickson (Có bổ sung Tổ chức Y tế Thế giới) Týp Thành phần cholesterol triglycerid Các týp rối loại lipip máu I IIa IIb III IV V ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ BT / ↑ ↑ ↑↑↑ BT ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑ lipoprotein chyl ↑ LDL ↑ LDL omi ↑ VLDL cron ↑ VLDL ↑ IDL ↑ VLDL ↑chylomicro n Chú thích: BT: bình thường; ↑: tăng nhẹ; ↑↑: tăng vừa; ↑↑↑ : tăng nặng * Theo Hội vữa xơ động mạch châu Âu - EAS (European Atherosclerosis Society) Năm 1987, EAS dựa mức nồng độ cholesterol triglycerid máu chia rối loạn lipid máu thành týp: A,B,C,D E 1.1.2.2 Phân loại theo nguyên * Nguyên phát: chiếm phần lớn trường hợp, khơng tìm thấy ngun nhân * Thứ phát: Thường gặp nhiều bệnh dùng số loại thuốc 1.2 VAI TRÒ LIPID MÁU TRONG VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Có nhiều giả thuyết đời nhằm giải thích q trình phát triển vữa xơ động mạch như: - Giả thuyết chấn thương thành mạch - Giả thuyết “đơn dòng- monoclonal” - Giả thuyết “ty lạp thể - lysosomal theory” [7] Hiện giả thuyết chấp nhận nhiều giả thuyết lipid: Thành động mạch có nhiều lớp; líp chun giúp động mạch có tính đàn hồi (để điều hoà áp lực lưu lượng máu), lớp giúp động mạch thu hẹp đường kính (khi cần nâng huyết áp), lớp vỏ xơ củng cố bền vững, cịn lớp nội mạc trơn nhẵn có vai trị bảo vệ chống đông máu tự phát Rối loạn lipid máu yếu tố khởi đầu cho trình hình thành phát triển bệnh vữa xơ động mạch, bệnh động mạch vành, động mạch não gây biến cố tim mạch nhồi máu tim, đột quỵ não, tắc động mạch ngoại vi Trên giới nước ngày có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan rối loạn lipid máu với bệnh vữa xơ động mạch [10]: - Từ thập kỷ 30 kỷ trước, hai nghiên cứu độc lập Muller, Thannhauser Magendantz phát mối tương quan tăng cholesterol máu bệnh vữa xơ động mạch - Kannel cộng nghiên cứu Framingham (1971) theo dõi 5.000 bệnh nhân trong14 năm thấy nguy động mạch vành cholesterol < g/l, tăng lên 2,25 3,25 cholesterol tăng lên 2,4 - 2,5 g/l 2,6 g/l - Austin cộng (1996) phân tích 17 nghiên cứu với 46.000 nam nghiên cứu với gần 11.000 nữ, nhận thấy tăng 1mmol/l triglycerid tăng nguy bệnh mạch vành lên 32% nam 76% nữ - Nghiên cứu Phạm Thắng (2004) nhận thấy 70% bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có vữa xơ động mạch, gây hẹp 50% đường kính nhiều nhánh động mạch vành Các tổn thương giải phẫu hệ thống động mạch vành thường lan tỏa nhiều vị trí khác Ngồi tổn thương động mạch vành hay kèm tổn thương xơ vữa động mạch khác với tỷ lệ cao [19] 1.3 CÁC QUAN ĐIỂM GẦN ĐÂY VỀ KIỂM SOÁT LIPID MÁU 1.3.1 Khuyến cáo chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ lần thứ III ( NCEP- ATP III- 2001) [4,5,30] Bảng Mục tiêu lipid máu với đối tượng cã yếu tè nguy bệnh mạch vành Nguy BMV Ngưỡng LDL-c Ngưỡng LDL-c Mục tiêu điều cho bắt đầu điều cho bắt đầu điều trị cho LDL-c trị thay đổi trị thuốc (mmol/l) lối sống (mmol/l) (mmol/l) Khơng có BMV có - yếu tố nguy Khơng có BMV có ≥ yếu tố nguy Có BMV có nguy tương đương ≥ 4,1 (160 mg/dl) ≥ 3,4 ( 130 mg/dl) ≥ 2,6 (100 mg/dl) ≥ 4,9 (190 mg/dl) ≥ 4,1 (160 mg/dl) nguy < 10% 10 năm ≥ 3,4 (130 mg/dl) nguy 10 - 20% 10 năm ≥ 3,4 (130 mg/dl) < 4,1 (160 mg/dl) < 3,4 (130 mg/dl) < 2,6 (100 mg/dl) Mục tiêu điều trị cho “non-HDL-c” (mmol/l) < 4,9 (190 mg/dl) < 4,1 (160 mg/dl ) < 3,4 (130 mg/dl) BMV Mục tiêu hàng đầu nhằm vào LDL-c Nếu triglycerid ≥ 200 mg/dl, mục tiêu hạ “không HDL-c” xuống mức LDL-c mục tiêu + 30 mg/dl (0,8 mmol/l) 1.3.2 Cập nhật Khuyến cáo chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ lần thứ III (NCEP- ATP III update -2004) [6,30] Nội dung tương tự NCEP- ATP III (2001) có bổ sung thêm nhóm bệnh nhân nguy cao với mục tiêu điều trị LDL-c < 1,8 mmol/l (70 mg%) Bệnh nhân nguy cao bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành có kèm theo mét điều kiện sau: Đa yếu tố nguy (đặc biệt đái tháo đường) Có yếu tè nguy nghiêm trọng yếu tố nguy không kiểm soát tốt (đặc biệt hút thuốc liên tục) Đa yếu tố nguy hội chứng chuyển hóa , đặc biệt TG ≥ 2,3 mmol/l (200 mg/dl) kèm “ không HDL-c” ≥ 3,4 mmol/l (130 mg%) HDL-c < mmol/l (40 mg%) Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp 1.3.3 Hội nghị thống ý kiến Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) Viện Tim Trường Hoa Kỳ (ACCF) - Tháng / 2008 [18] - Statin thuốc chủ yếu điều trị rối loạn lipid máu - Mục tiêu điều trị tập trung vào LDL-c, “không HDL-c” apoB - Trong nhóm bệnh nhân nguy cao cao mục tiêu LDL-c < 100 mg% < 70 mg%; “không HDL-c” < 100 mg% < 130 mg% 1.3.4 Khuyến cáo Hội tim mạch quốc gia Việt Nam mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu (2006) [5] 1.3.4.1 Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu theo mức độ LDL-c Bảng Mục tiêu lipid máu theo mức độ LDL-c Mục tiêu LDL (mmol/l) Mức LDL cần thay đổi lối sống (mmol/l) Mức LDL cần dùng thuốc (mmol/l) < 2,6 (100 mg%) tối ưu < 1,8 (70 mg%) ≥ 1,8 (70 mg%) ≥ 2,6 (100 mg%) Nguy cao - trung bình ≥ yếu tố nguy + nguy 10 năm từ 10 - 20% < 3,4 (130 mg%) tối ưu < 2,6 (100 mg%) ≥ 2,6 (100 mg%) ≥ 2,6 - 3,3 (100-129 mg%) Nguy trung bình ≥ yếu tố nguy + nguy 10 năm < 10% < 3,4 (130 mg%) ≥ 3,4 (130 mg%) ≥ 4,1 (160 mg%) < 4,1 (160 mg%) ≥ 4,1 (160 mg%) ≥ 4,9 (190 mg%) Loại nguy Nguy cao: BMV tương đương BMV Nguy thấp - yếu tố nguy 1.3.4.2 Khi LDL-c đạt mục tiêu điều trị mà TG cao ≥ 5,2 mmol/ l (200 mg%) điều chỉnh theo khái niệm loại lipoprotein “không HDL-c” (non HDL-cholesterol) “không HDL-c” = TC - HDL-c Bảng Mục tiêu lipid máu với theo mức độ “ không HDL-c ’’ Loại nguy Nguy cao: BMV nguy tương đương BMV Nguy cao - trung bình: ≥ yếu tố nguy cơ+ nguy 10 năm từ 10 - 20% Mục tiêu LDL-c (mmol/l) Mục tiêu cho loại “không HDL-c” (mmol/l) < 2,6 (100 mg%) Tối ưu < 1,8 (70 mg%) < 3,4 (130 mg%) Tối ưu < 2,6 (100 mg%) Nguy trung bình: ≥ yếu tố nguy + nguy 10 năm < 10% < 3,4 (130 mg%) Nguy thấp: -1 yếu tố nguy < 4,1 (160 mg%) < 3,4 (130 mg%) < 4,1 (160 mg%) < 4,1 (160 mg%) < 4,9 (190 mg%) 1.3.4.3 Mục tiêu cho mức độ HDL-c ≥ 40 mg% (≥ 1,0 mmol/l) Khi HDL-c < 40 mg% phải điều chỉnh từ lần thăm khám đầu tiên: giảm cân, tăng cường hoạt động thể lực, ngừng thuốc lá, tránh ăn nhiều đồ 1.3.4.4 Vận dụng mục tiêu trường hợp cụ thể * Ở đối tượng có bệnh động mạch vành tương đương với bệnh động mạch vành (đái tháo đường, bệnh vữa xơ động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy mắc bệnh động mạch vành 10 năm tới > 20%): mục tiêu tối ưu đưa LDL-c đến mức < 70 mg% + Vữa xơ động mạch vành + Vữa xơ động mạch thận + Vữa xơ động mạch chi (hay gặp động mạch đùi chung, động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch chày mác động mạch mác) 2.2.2.3 Xét nghiệm * Xét nghiệm lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-c, LDL-c Các số lipid máu làm trước điều trị sau bắt đầu uống thuốc điều trị rối loạn lipid máu tháng, tháng, năm năm * Các xét nghiệm máu thông thường khác: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, glucose, acid uric, SGOT, SGPT, CK-MB, LDH, ure, creatinin, điện giải làm trước điều trị sau bắt đầu uống thuốc điều trị rối loạn lipid máu tháng, tháng, năm năm 2.2.2.4 Thống kê loại thuốc, liều dùng để điều trị rối loạn lipid máu thuốc điều trị kết hợp * Nhóm statin : - Liều thường dùng: Atorvastatin (Lipitor) 10 - 20 mg/ngày Simvastatin (Zocor) 10 - 20 mg/ngày Rosuvastatin (Crestor) 10 - 20 mg/ngày - Thêi gian uống thuốc: uống xa bữa ăn, lần ngày trước ngủ * Nhóm fibrate : - Liều dùng: Fenofibrate (Lipanthyl) Fenofibrate 160- 300 mg/ngày - Thời gian uống thuốc: Uống trước ăn 2.2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá số lâm sàng * Về đánh giá nguy 10 năm bệnh động mạch vành Ở người có ≥ yếu tố nguy tiến hành đánh giá nguy bệnh động mạch vành 10 năm (nguy mắc bệnh động mạch vành bị biến cố bệnh động mạch vành 10 năm tới) theo thang điểm Framingham, phân nhóm với điểm số nguy bệnh động mạch vành < 10%, 10 - 20%, > 20% Thang điểm dựa vào yếu tố: tuổi, mức HDL-c, mức cholesterol, hút thuốc lá, trị số huyết áp tâm thu * Về huyết áp + Theo Tổ chức y tế Thế giới Hội tăng huyết áp Quốc tế: tăng huyết áp HA tâm thu ≥ 140 mmHg / HA tâm trương ≥ 90 mmHg + Đo huyết áp với máy đo huyết áp chuẩn quy cách 19 Bảng 5: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997) PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP Bình thường Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn HATT (mmHg) < 140 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 HATTr (mmHg) < 90 90 - 99 100 - 109 ≥ 110 * Chỉ số BMI + Đo chiều cao (m), cân nặng (kg) + BMI = cân nặng (kg) / chiều cao bình phương (m2) Bảng 6: Đánh giá mức độ BMI theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đường nước Đông Nam Á BMI (kg/m2) < 18,5 18,5 - 22,9 23 - 24,9 ≥ 25 Chỉ tiêu Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì 2.2.6 Phân nhóm bệnh nhân theo yếu tè nguy - Nhóm nguy cao: có bệnh mạch vành tương đương bệnh mạch vành - Nhóm nguy cao - trung bình: ≥ yếu tè nguy + nguy 10 năm 10 -20% - Nhóm nguy trung bình: ≥ yếu tè nguy + nguy 10 năm < 10% - Nhóm nguy thấp: - yếu tè nguy 2.2.2.7 Nhận xét đặc điểm rối loạn lipid máu theo mức độ thành phần - Thống kê tỷ lệ kiểu rối loạn lipid máu dựa theo thành phần - Thống kê tỷ lệ mức độ rối loạn lipid máu theo khuyến cáo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 20 21 Bảng 7: Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu Thành phần Nồng độ Mức độ LDL-c (mmol/l) < 2,6 (100mg%) 2,6 - 3,4 (100 – 129mg%) 3,5 - 4,0 (130 - 159mg%) 4,1 - 4,8 (160 - 189mg%) ≥ 4,9 (190mg%) Tối ưu Cholesterol (mmol/l) HDL-c (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) < 5,2 (200mg%) 5,2 - 6,2 (200 – 239mg%) ≥ 6,3 (240mg%) Gần tối ưu Cao giới hạn Cao Rất cao Bình thường Cao giới hạn Cao < 1,0 (40mg%) ≥1,6 (60mg%) Thấp < 1,7 (150mg%) 1,7 - 2,3 (150 – 199mg%) 2,4 - 5,7 (200 – 499mg%) ≥ 5,8 (500mg%) Bình thường 22 Cao Cao giới hạn Cao Rất cao 2.2.2.8 Nhận xét tình hình kiểm sốt rối loạn lipid máu Tiêu chuẩn đánh giá theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam (2006): + Đạt mục tiêu mức độ tốt: bệnh nhân số LDL-c, “khôngHDL-c”, HDL-c đưa tới mục tiêu điều trị Với nhóm có nguy cao: LDL-c ≤ 2,6 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≤ 3,4 mmol/l Với nhóm có nguy cao - trung bình: LDL-c ≤ 3,4 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l “khơng-HDL-c” ≤ 4,1 mmol/l Với nhóm có nguy trung bình: LDL-c ≤ 3,4 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l “khơng-HDL-c” ≤ 4,1 mmol/l Với nhóm có nguy thấp: LDL-c ≤ 4,1 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≤ 4,9 mmol/l + Đạt mục tiêu mức độ khá: bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-c số “ không - HDL-c” HDL-c đạt mục tiêu điều trị Với nhóm có nguy cao: LDL-c ≤ 2,6 mmol/l LDL-c ≤ 2,6 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 3,4 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “khơng-HDL-c” ≤ 3,4 mmol/l Với nhóm có nguy cao- trung bình: LDL-c ≤ 3,4 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l LDL-c ≤ 3,4 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 4,1 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≤ 4,1 mmol/l Với nhóm có nguy trung bình: LDL-c ≤ 3,4 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l LDL-c ≤ 3,4 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 4,1 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≤ 4,1 mmol/l Với nhóm có nguy thấp: 23 LDL-c ≤ 4,1 mmol/l LDL-c ≤ 4,1 mmol/l HDL-c ≥ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 4,9 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≤ 4,9 mmol/l + Đạt mục tiêu mức độ trung bình: bệnh nhân mà có số LDL-c đạt mục tiêu theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam Cụ thể: Với nhóm có nguy cao: LDL-c ≤ 2,6 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 3,4 mmol/l Với nhóm có nguy cao- trung bình: LDL-c ≤ 3,4 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 4,1 mmol/l Với nhóm có nguy trung bình : LDL-c ≤ 3,4 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 4,1 mmol/l Với nhóm có nguy thấp: LDL-c ≤ 4,1 mmol/l HDL-c ≤ 1,0 mmol/l “không-HDL-c” ≥ 4,9 mmol/l + Không đạt mục tiêu: bệnh nhân mà số LDL-c không đưa tới mục tiêu điều trị theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam Với nhóm có nguy cao: LDL-c ≥ 2,6 mmol/l Với nhóm có nguy cao- trung bình: LDL-c ≥ 3,4 mmol/l Với nhóm có nguy trung bình : LDL-c ≥ 3,4 mmol/l Với nhóm có nguy thấp: LDL-c ≥ 4,1 mmol/l 2.2.2.9 Nhận xét biến cố tim mạch mối liên quan với tình hình kiểm sốt rối loạn lipid máu - Thống kê biến cố tim mạch ( nhồi máu tim, đột quỵ não, tắc động mạch ngoại vi, tử vong bệnh tim mạch tử vong chung ) thời gian tháng, tháng, năm năm - Tìm hiểu mối liên quan biến cố tim mạch với kiểu rối loạn lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Tìm hiểu mối liên quan biến cố tim mạch với mức độ kiểm soát rối loạn lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Thống Nhất-Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhân xác định thông số lâm sàng cận lâm sàng vào viện, sau điều trị1 tháng, tháng, năm năm - Các xét nghiệm làm khoa Hoá sinh khoa Huyết học, Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh - ECG làm khoa nội tim mạch phòng khám nội tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh, máy điện tim cần hãng NIHONKOHDEN - Siêu âm bụng, siêu âm tim, X-quang, CT scanner, MRI làm khoa Tim mạch khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh - Ghi nhận đầy đủ, xác thơng tin bệnh nhân như: địa liên lạc, địa gia đình, số điện thoại bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân để tiện việc liên lạc với bệnh nhân cần thiết - Trong trình theo dõi, đánh giá tùy theo trường hợp cụ thể gọi điện thoại đến bệnh nhân để vấn, nhắc nhở gửi thư mời đến khám bệnh theo lịch hẹn 2.2.4 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập quản lý xử lý thống kê theo thuật toán sử dụng y sinh học phần mềm SPSS 15.0 So sánh tỷ lệ dùng thuật tốn χ2 So sánh giá trị trung bình dùng thuật toán t - student ghép cặp (khi so sánh trước - sau điều trị đối tượng) không ghép cặp Khi giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Để theo dõi kết ngắn hạn dùng thuật toán phân tích sống cịn với đường biểu diễn Kaplan - Meier Đánh giá khác đường sống dùng test Log-rank 25 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CU kết luận đặc điểm rl lipid máu 500 BN RLLPM điều trị chế độ ăn , luyện tập, dïng thuèc KS tèt biÕn cè tm KS kh¸ KS trung bình KS không Đạt biến cố tm biến cố tm biÕn cè tm kÕt ln kiĨm so¸t rèi loạn lipid máu kết luận nhận xét biến cố tim m¹ch GHI CHĨ: - KS: Kiểm sốt - TM: Tim mạch 26 CHƯƠNG Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI - Đề tài cho biết đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân có tuổi điều trị nội ngoại trú Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh, đa số cán trung cao cấp Đảng nhà nước - Dựa vào kết tình hình kiĨm soát lipid máu nay, tần suất biến cố tim mạch thống kê mối liên quan nhân giúp nhận thức đầy đủ việc điều trị, phòng ngừa nguy vữa xơ động mạch; sở đề biện pháp tích cực đề phòng biến chứng thường gặp vữa xơ động mạch cho đối tượng người có tuổi bị rối loạn lipid máu - Kết đề tài làm sở cho Ban bảo vệ sức khỏe Trung ương , Bé y tế có chiến lược biện pháp thích hợp cơng tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bơ trung cao cấp Đảng Nhà nước CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾ HOẠCH TIẾN HÀNH - Tháng 02/2008 - 8/2008: Viết đề cương nghiên cứu thông qua môn - Tháng 9/2008 đến tháng 8/2010: Thu thập số liệu nghiên cứu, tìm đọc tài liệu tham khảo Viết chi tiết chương Đặt vấn đề, Tổng quan tài liệu, Đối tượng Phương pháp nghiên cứu, Báo cáo chuyên đề liên quan đến đề tài - Tháng 9/2010 đến 12/2010: Xử lý số liệu viết luận án - Tháng 01/2011 đến tháng 2/2011: Báo cáo dự thảo luận án trước môn - Tháng 3/2011 đến tháng 6/2011: Sửa chữa luận án theo góp ý Bộ mơn - Tháng 7/2011: Bảo vệ thức trước Hội đồng chấm luận án cấp Quốc gia 27 CHƯƠNG DỰ KIẾN THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN THUẬN LỢI - Đội ngũ thầy cô Viện nghiên cứu khoa học y - dược lâm sàng 108 giàu kiến thức, kinh nghiệm lịng nhiệt tình; có nhiều tài liệu tham khảo nước liên quan rối loạn lipid máu - Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh có trung tâm nghiên cứu bệnh học người có tuổi Bộ Y Tế, sở giảng dạy thực hành môn lão khoa -Trường Đại học y dược TP Hồ Chí Minh , mơn nội - Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch, tuyến cao chãm sóc bảo vệ cán tỉnh phía nam nên đội ngũ thầy giáo trang thiết bị bệnh viện đủ khả phục vụ thực đề tài nguồn bệnh nhân phong phó KHĨ KHĂN - Phải theo dõi dọc nhiều lần thời gian năm đối tượng bệnh nhân lớn tuổi nên số lượng bệnh nhân nghiên cứu bị thu nhá q trình nghiên cứu - Có Ýt tài liệu tham khảo nước vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu người có tuổi Việt Nam CHƯƠNG DỰ KIẾN KINH PHÍ - Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh bệnh viện chăm sóc bảo vệ sức khỏe cán nên tồn bé kinh phí cho xét nghiệm thuốc điều trị bảo hiểm y tế chi trả bệnh nhân thuộc diện bảo hiểm y tế - Một sè Ýt bệnh nhân không thuộc diện bảo hiểm y tế bệnh nhân thân nhân bệnh nhân tự chi trả tiền xét nghiệm thuốc điều trị - Các chi phí khác nh: in Ên, photocopy tài liệu tham khảo, mẫu bệnh án, thư mời bệnh nhân, luận án ; chi phí gọi điện thoại mời bệnh nhân, lại nhà trường nghiên cứu sinh lo liệu 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO I- TIẾNG VIỆT Bộ mơn hố sinh Học viện quân y Hoá sinh y học Nhà xuất Quân đội nhân dân Hà nội: 2000 Nguyễn Lân Việt Rối loạn lipid máu.Thực hành bệnh tim mạch Nhà xuất y học Hà Nội: 2007 Nguyễn Thị Bích Hà Góp phần nghiên cứu rối loạn lipoprotein máu bệnh vữa xơ động mạch thông số hoá sinh Luận án tiến sĩ y học Học viện Quân y: 1994 Hội Tim mạch Việt Nam Khuyến cáo xử trí bệnh lý tim mạch chủ yếu Việt Nam Phụ trương tạp chí tim mạch số 38/2004 Trang 133-150 Hội Tim mạch Việt Nam Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hoá giai đoạn 2006-2010 Nhà xuất Y học chi nhánh TPHCM Trang 365387 Trần Văn Huy Những tiến điều trị cholesterol rót từ khuyến cáo chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ (ATP III) (5/2001) Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Đại hội Hội Nội tiết Đái tháo đường quốc gia Việt Nam lần thứ 3; 4/2005 Trang 225-238 Nguyễn Phú Kháng Vữa xơ động mạch Lâm sàng tim mạch.Nhà xuất y học Hà nội :2001 Nguyễn Kim Lương Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid bệnh nhân đái tháo đường typ không tăng huyết áp có tăng huyết áp Luận án tiến sĩ y học Học viện Quân y: 2001 Nguyễn Văn Nguyên Bệnh vữa xơ động mạch, yếu tố nguy cơ, biện pháp phòng điều trị số bệnh tim mạch Học viện Quân y 2000 Trang 10-15 10 Phạm Tử Dương Rối loạn lipid máu bệnh vữa xơ động mạch Bài giảng bệnh tim mạch Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Hà nội: 2006 11 Phạm Tử Dương Nhồi máu tim Bài giảng sau đại học Cục quân y Hà nội : 2002 12 Phạm Tử Dương Đột tử bệnh mạch vành Bài giảng sau đại học Cục quân y Hà nội : 2002 13 Phạm Tử Dương Bệnh vữa xơ động mạch Bài giảng sau đại học Cục quân y Hà nội : 2002 14 Hoàng Văn Thuận Tai biến mạch máu não Bài giảng sau đại học Cục quân y Hà nội : 2002 29 15 Vũ Điện Biên Hội chứng mạch vành cấp Bài giảng bệnh tim mạch Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Hà nội: 2006 16 Hoàng Minh Châu Bệnh tăng huyết áp Bài giảng bệnh tim mạch Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Hà nội: 2006 17 Nguyễn Đức Công Bệnh van động mạch chủ Bài giảng bệnh tim mạch Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Hà nội: 2006 18 Nguyễn Văn Quýnh Đái tháo đường tổn thương mạch máu đái tháo đường Bài giảng bệnh tim mạch Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Hà nội: 2006 19 Phạm Thắng Tình hình người cao tuổi Việt Nam Cẩm nang chăm sóc người cao tuổi Viện lão khoa trung ương Hà nội : 2004 20 Phạm Khuê Bệnh tim mạch người già Nhà xuất y học Hà nội : 1997 21 Phạm Mạnh Hùng Các yếu tố nguy bệnh tim mạch Tap chí tim mạch học Việt Nam ; sè 40 Hà nội : 2005 22 Trương Thanh Hương Nghiên cứu biến đổi số thành phần lipid máu bệnh nhân tăng huyết áp bước đầu đánh giá hiệu điều trị Fluvastatin Luận án tiến sĩ y học Trường đại học y khoa Hà Nội : 2003 23 Trương Quang Bình Nghiên cứu rối loạn lipid, lipoprotein bệnh nhân bệnh động mạch vành Luận án tiến sĩ y học Trường đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh : 2001 24 Trần Văn Hiên Nghiên cứu rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường typ II lần đầu phát Bệnh viện Nội tiết trung ương Luận văn Thạc sĩ y học Học viện Quân y: 2006 25 Trịnh Đình Cần Nghiên cứu số yếu tố nguy bệnh vữa xơ động mạch tập thể cán viên chức Luận văn Bác sĩ chuyên khoa IIHọc viện Quân y: 1996 26 Thạch Nguyễn, Phạm Gia Khải, Nguyễn Đức Cơng cs Nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên Một số vấn đề cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch Nhà xuất y học Hà Nội: 2007 27 Đinh Thị Kim Dung Nghiên cứu rối loạn lipoprotein huyết bệnh nhân suy thận mạn Luận án tiến sĩ y học Trường đại học y Hà Nội : 2001 28 Nguyễn Đình Đính Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn lipid máu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II- Học viện Quân y: 2004 30 II- TIẾNG ANH 29 Christie M, Ballantyne et al Dose-comparison study of the combination of ezetimibe and simvastatin (vytorin) versus atorvastatin in patients with hypercholesterolemia: The VYtorin Versus Atorvastatin (VYVA) Study Am Heart J 2005;149(3): 464-73 30 Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001;285(19): 2486-97 31 Nissen SE, Nicholls SJ et al Effect of very high- intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: The ASTEROID Trial JAMA 2006;279: 1612-22 32 Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial Lancet 2002;360 (9326): 7-22 33 Yuan G, Al-Shali KZ et al Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment CMAJ 2007;176 (8):1113-20 34 Qayyum R, Chattha AA et al Achievement of national cholesterol education program goals by patients with dyslipidemia in rural ambulatory care settings Prev Cardiol 2006 Fall;9(4):192-7 35 Petrella RJ, Merikle E et al Prevalence and treatment of dyslipidemia in Canadian primary care: a retrospective cohort analysis Clin Ther 2007 Apr;29(4):742-50 36 Yan AT, Yan RT et al Contemporary management dyslipidemia in high-risk patients: targets still not met Am J Med 2006 Aug;119(8):676-83 37 Ho KT, Chin KW et al The A-SACT (Achievement in Singapore of Cholesterol Target) study in patient with coronary heart disease Am J Cardiovasc Drugs 2006;6(6):383-91 31 38 Poussa H, Strandberg TE et al Diagnosis and treatment of dyslipidemia are neglected in patient with peripheral artery disease Scand Cardiovasc J 2007 Jun;41(3):136-7 39 Brewer HB Jr New features of National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III lipid-lowering guidelines Clin Cardiol 2003 Apr;26(4 Suppl 3):III 19-24 40 Keevil JG, Cullen MW et al Implication of cardiac risk and low-density lipoprotein cholesterol distributions in the United States for the diagnosis and treatment dyslipidemia: data from National Health and Nutrition Examination Survey 1999 to 2002 Circulation 2007 Mar 20;115(11):1363-70 41 Pratipanawatr T, Rawdaree P et al Thailand diabetes registry project: current status of dyslipidemia in Thai diabetic patients J Med Assoc Thai 2006 Aug;89 Suppl 1:S60-5 42 Sarawate CA, Cziraky MJ et al Achievement of optimal combined lipid values in a managed care setting: is a new treament paradigm needed ? Clin Ther 2007 Jan;29(1):196-209 43 O'Meara JG, Kardia SL et al Ethnic and sex differences in the prevalence, treatment, and control of dyslipidemia among hypertensive adults in the GENOA study Arch Intern Med 2004 Jun 28;164(12):1313-8 44 Barrios V, Escoba C et al Blood pressure and lipid goal attainment in the hypertensive population in the primary care setting in Spain J Clin Hyertens (Greenwich) 2007 May;9(5):324-9 45 Clearfield MB Underidentification and undertreament of dyslipidemia J Am Osteopath Assoc 2003 Jan;103(1 Suppl 1):S5-8 46 Maki KC, Galant R et al Non-high density lipoprotein cholesterol: the forgotten therapeutic target Am J Cardiol 2005 Nov 7;96(9A):59K-64K 47 Paragh G, Márk L et al Lipid-modifying therapy and attainment of cholesterol goals in Hungary: the return on expenditure achieved for lipid therapy (REALITY) study Clin Drug Investig 2007;27(9):647-60 32 48 Stanek EJ, Sarawate C et al Risk of cardiovascular events in patients at optimal values for combined lipid parameters Curr Med Res Opin 2007 Mar;23(3):553-63 49 Bohler S, Scharnagl H et al Unmet needs in the diagnosis and treament of dyslipidemia in the primary care setting in Germany Atherosclerosis 2007 Feb; 190(2):397-407 50 Palmieri J, Redline S et al Goal attainment in patients referred to a telephone-based dyslipidemia program Am J Health Syst Pharm 2005 Aug 1;62(15):1586-91 51 Ayaori M, Momiyama Y et al Effect of bezafibrate therapy on atherosclerotic aortic plaques detected by MRI in dyslipidemic patients with hypertriglyceridemia Atherosclerosis 2008 Jan;196(1):425-33 52 Tranche Iparraguirre S, Lopez Rodriguez I et al Control of coronary risk factors in secondary prevention: PRESENAP study Med Clin (Barc) 2006 Nov 25;127(20):765-9 53 Majima T, Komatsu Y et al Increased bone turnover in patients with hypercholesterolemia Endocr J 2008 Jan 24 54 Hayashi T, Kawashima S et al Important of lipid levels in elderly diabetic individuals Circ J 2008;72(2):218-225 55 Kanter JE, Johansson F et al Do glucose and lipids exert independent effects on atherosclerotic lesion initiation or progression to advanced plaques ? Circ Res 2007 Mar 30;100(6):769-81 56 Mehta RH, Rathore SS et al Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age J Am Coll Cardiol 2001;38(6):736-41 57 Marisa FL, Newton FS et al Acute myocardial infarction in elderly patients: comparative analysis of the predictor of mortality Arp Bras Cardiol 2002;79(4):369-74 58 John DB, Barbara VH et al Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: concensus conference report J Am Coll Cardiol 2008 Apr; 51(15):1512-24 33 ... người có tuổi. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm tình hình kiểm sốt rối loạn lipid máu người có tuổi với mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm rối loạn lipid máu người có tuổi. .. 10mg 1.5 MỘT SÈ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ KIỂM SOÁT LIPID MÁU 1.5.1 Nghiên cứu rối loạn lipid máu [5,10,31,32] - Năm 1970 ? ?Nghiên cứu quốc gia” cho thấy người Nhật dân... kiểu rối loạn lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Tìm hiểu mối liên quan biến cố tim mạch với mức độ kiểm soát rối loạn lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu - Nghiên