Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh kiên giang năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGÔ TRẦN ÁI LINH KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Cần Thơ - 2021 BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGÔ TRẦN ÁI LINH KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2020 Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS DS Nguyễn Thị Linh Tuyền PGS TS Mai Phương Mai Cần Thơ - Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận văn Ngô Trần Ái Linh ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, em xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy, cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ quý thầy, cô liên môn Dược lý Dược lâm sàng tạo điều kiện cho em học tập nghiên cứu Em xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến TS.DS Nguyễn Thị Linh Tuyền PGS.TS Mai Phương Mai suốt thời gian học tập nghiên cứu, Cơ tận tâm hướng dẫn, góp ý, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm quý báu truyền lửa nhiệt huyết cho em nghiên cứu khoa học Cuối em muốn gửi lời cảm ơn đến gia đình, anh chị em lớp Cao học Dược lý - Dược lâm sàng khóa 2019 - 2021 người bạn giúp đỡ, tiếp thêm cho em nhiều động lực giúp đỡ để em vượt qua khó khăn Tác giả luận văn Ngơ Trần Ái Linh iii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ, biểu đồ MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2 Sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3 Các nghiên cứu sử dụng kháng sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm bệnh nhân đặc điểm vi sinh bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện đợt cấp 31 3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 38 3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh chưa phù hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 45 Chương BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm bệnh nhân đặc điểm vi sinh bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện đợt cấp 47 iv 4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 54 4.3 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh chưa phù hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 61 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên Nghĩa tiếng việt ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP C-reactive protein Xét nghiệm định lượng protein C phản ứng máu C3G Cephalosporin 3rd generation Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin 4th generation Cephalosporin hệ FEV1 Forced Expiratory Volume in One Second Thể tích thở gắng sức giây FQ Fluoroquinolon Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính IM Intramuscular Tiêm bắp IV Intravenous Tiêm mạch NICE National Institute for Health and Care Excellence Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh PCT Procalcitonin Xét nghiệm định lượng Procalcitonin máu PO Per os Uống TTM Truyền tĩnh mạch VKGA Vi khuẩn Gram âm VKGD Vi khuẩn Gram dương vi DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1 10 Bảng 1.2 Phác đồ kháng sinh điều trị đợt cấp COPD Bệnh viện ĐKKG 11 Bảng 1.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ - BYT tháng 03/2015 14 Bảng 1.4 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh đợt cấp COPD NICE 15 Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương 28 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 31 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31 Bảng 3.3 Đặc điểm BMI (kg/m2) bệnh nhân 32 Bảng 3.4 Thói quen hút thuốc bệnh nhân 32 Bảng 3.5 Mức độ nặng đợt cấp COPD 32 Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân 33 Bảng 3.7 Thời gian sử dụng kháng sinh đợt điều trị 33 Bảng 3.8 Thời gian nằm viện 34 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn 34 Bảng 3.10 Kết vi sinh phân lập mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.11 Đặc điểm phác đồ kháng sinh 38 Bảng 3.12 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh đợt điều trị 38 Bảng 3.13 Kháng sinh sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 39 Bảng 3.14 Lý thay đổi phác đồ kháng sinh 41 Bảng 3.15 Kháng sinh sử dụng phác đồ kháng sinh thay 42 Bảng 3.16 Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp 42 Bảng 3.17 Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh thay phù hợp 43 Bảng 3.18 Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp 43 vii Bảng 3.19 Tỷ lệ phù hợp liều dùng kháng sinh 43 Bảng 3.20 Tỷ lệ phù hợp số lần dùng kháng sinh ngày 44 Bảng 3.21 Tỷ lệ phù hợp đường dùng kháng sinh 44 Bảng 3.22 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh chưa phù hợp 45 Bảng 3.23 Phân tích hồi quy logistic đa biến số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh chưa phù hợp 46 viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn dùng kháng sinh đợt cấp COPD mức độ trung bình 12 Sơ đồ 1.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện 13 Biểu đồ 3.1 Mức độ đề kháng kháng sinh Streptococcus spp 36 Biểu đồ 3.2 Mức độ đề kháng kháng sinh Pseudomonas spp 36 Biểu đồ 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii 37 Biểu đồ 3.4 Mức độ đề kháng kháng sinh Klebsiella spp 37 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp chung 44 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 43/2021 Phương pháp xử lý phân tích số liệu: Số liệu nhập vào Microsoft Excel xử lý SPSS 26.0 Kết trình bày dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn cho biến định lượng tần suất/ tỷ lệ phần trăm cho biến định tính III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Qua nghiên cứu 400 hồ sơ bệnh án, cho thấy: Giới tính: Tỷ lệ nam chiếm 88,25%, tỷ lệ nữ chiếm 11,75% Nhóm tuổi: Tuổi từ 40-64 tuổi chiếm 27,25%, từ 65 tuổi trở lên chiếm 72,75% Tuổi trung bình 70,07 ± 10,83 Tuổi nhỏ 42 tuổi lớn 95 tuổi BMI: BMI trung bình 19,99 ± 2,08 kg/m2 Tỷ lệ BMI mức gầy (BMI < 18,5) chiếm 27%, tỷ lệ BMI mức bình thường (BMI khoảng 18,5-22,9) chiếm 67,25%, tỷ lệ BMI mức thừa cân (BMI khoảng 23-24,9) chiếm 5,75% Thói quen hút thuốc lá: 16,5% bệnh nhân khơng hút thuốc, 61,5% bệnh nhân hút thuốc 22% bệnh nhân ngừng hút thuốc Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 8,31 ± 4,38 ngày Bệnh lý mắc kèm: Bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (58,5%), bệnh đái tháo đường týp (34,25%) lao phổi cũ (23,5%) Xét nghiệm vi sinh Bảng Kết vi sinh phân lập mẫu nghiên cứu Kết nuôi cấy phân lập vi khuẩn Vi khuẩn Gram âm Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas oryzihabitans Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumonia Klebsiella aerogenes Klebsiella ozaenae Heamophilus influenza E coli Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia complex Vi khuẩn Gram dương Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Tổng Số lượng (n = 69) 55 12 12 13 1 14 69 Tỷ lệ (%) 79,71 17,39 2,9 17,39 18,84 5,8 2,9 8,7 2,9 1,45 1,45 20,29 11,59 8,7 100 Nhận xét: Chủ yếu VKGA (79,71%) gồm Pseudomonas aeruginosa (17,39%), Acinetobacter baumannii (17,39%), Klebsiella pneumonia (18,84%) Heamophilus influenza (8,7%) Đồng thời vi khuẩn Gram dương (VKGD) (20,29%) gồm chủng Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus với tỷ lệ 11,59% 8,7% 84 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 43/2021 Biểu đồ 1: Mức độ đề kháng kháng sinh Streptococcus spp Biểu đồ 2: Mức độ đề kháng kháng sinh Klebsiella spp Biểu đồ 3: Mức độ đề kháng kháng sinh Biểu đồ 4: Mức độ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii Pseudomonas spp Nhận xét: Streptococcus spp kháng cao với nhóm macrolid, fluoroquinolon, nhạy cảm cao với vancomycin betalactam/beta-lactamase Klebsiella spp đề kháng với nhiều kháng sinh nhóm cephalosporin nhóm carbapenem 30% Acinetobacter baumannii đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh tỷ lệ đề kháng kháng sinh carbapenem 50% Pseudomonas spp đề kháng kháng sinh nhóm carbapenm (26%-32%) nhóm aminoglycoside gần 30% Yếu tố liên quan đến nguy nhiễm số chủng vi khuẩn thường gặp Bảng Yếu tố liên quan đến nguy nhiễm vi khuẩn gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Yếu tố Tuổi < 65 Khơng hút thuốc Không tăng huyết áp Không đái tháo đường týp Không lao phổi cũ Streptococcus spp OR p (95%CI) 1,15 0,874 (0,21-6,45) 0,028 0,997 (0,02-2,17) 1,105 0,937 (0,0913,13) 0,95 (0,14-6,58) 0,957 3,45 0,330 (0,29-41,7) Klebsiella spp OR (95%CI) 0,06 (0,071,06) 0,02 (1,4229,61) 0,33 (0,072,36) 0,64 (0,123,72) 0,33 (0,082,28) p 0,060 0,016 0,326 0,640 0,334 85 Acinetobacter baumannii OR p (95%CI) 1.25 0,771 (0,285,58) 1.26 0,807 (1,208,10) 0,143 0,067 (0,181,14) 0,77 0,801 (0,115,67) 0,96 0,019 (0,130,68) Pseudomonas spp OR p (95%CI) 0,490 0,175 (0,181,38) 0,33 0,343 (0,323,30) 0,067 0,004 (0,010,43) 0,11 0,011 (0,020,61) 0,09 0,003 (0,190,45) TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 43/2021 Nhận xét: Bệnh nhân không hút thuốc giảm nguy nhiễm chủng Klebsiella spp (OR=0,02, 95%CI: 1,42-29,61, p=0,016) Nguy nhiễm chủng Pseudomonas spp giảm bệnh nhân không mắc kèm bệnh tăng huyết áp (OR=0,067, 95%CI: 0,067, p=0,040), không mắc kèm bệnh đái tháo đường týp (OR=0,11, 95%CI: 0,02-0,61, p=0,011), không mắc kèm bệnh lao phổi cũ (OR=0,11, 95%CI: 0,09-0,45, p=0,003) IV BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Các bệnh nhân mẫu nghiên cứu đa phần cao tuổi, trung bình 69,65 ± 11,24 tuổi, phù hợp với nghiên cứu nước khác [1] Bệnh nhân nam 85,25% tỷ lệ bệnh nhân mắc đợt cấp COPD nhập viện mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao 71,5%, tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Thu Minh [3] Điều nam thường hút thuốc BMI trung bình 19,99 ± 1,904 kg/m2, đa phần nhẹ cân, kết tương đồng y văn [13] Tỷ lệ hút thuốc cao 83,25%, phù hợp với nghiên cứu [11] Bệnh lý đồng mắc thường gặp tăng huyết áp (71,5%), đái tháo đường týp (40%), tỷ lệ phù hợp với số nghiên cứu trong, nước y văn [3], [8], [11] Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh Chúng ghi nhận VKGA chiếm đa số (79,71%) VKGA thường gặp vi khuẩn Klebsiella pneumonia (18,84%), Pseudomonas aeruginosa (17,39%), Acinetobacter baumannii (17,39%), Heamophilus influenza (8,7%) số chủng vi khuẩn gặp E coli, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia complex, VKGD thường gặp Streptococcus pneumonia (11,59%), tương đồng với kết nghiên cứu Lê Tiến Dũng năm 2016 [1] Một nghiên cứu Đài Loan, vi khuẩn bệnh viện chiếm ưu hơn: với K pneumoniae (19,6%), P aeruginosa (16,8%), A baumannii (6,9%); tỷ lệ vi khuẩn cộng đồng thấp với H.influenzae (7,5%), S pneumoniae (2,4%) [13] Điều đặc điểm dịch tễ khu vực địa lý khác Streptococcus spp kháng cao với azithromycin (75%) oxacilline (82%) Nhóm Cephalosporin, kháng sinh Vancomycin Teicoplanin bị đề kháng thấp với Ceftriaxone 50% Nhóm Carbapenem khơng bị đề kháng, tỷ lệ tương đồng với Trần Văn Ngọc [4] Klebsiella spp nguyên gây bệnh phổ biến bệnh viện [15], đề kháng cao với cefepime 47,37%, vi khuẩn có khả tiết ESBL đề kháng lại kháng sinh Vi khuẩn có chiều hướng tăng đề kháng với carbapenem (kháng ertapenem 31,58%, imipenem 26,32%, kháng meropenem 26,32%) So với nghiên cứu Vũ Đình Phú năm 2017, tỷ lệ đề kháng carbapenem 14,9% Tuy nhiên chúng chưa đề kháng với colistin, cần xem xét ưu tiên lựa chọn Colistin kháng sinh hàng đầu điều trị nhiễm khuẩn Klebsiella spp Pseudomonas spp (17,39%) VKGA thường gặp nguyên gây nhiều khó khăn cho công tác điều trị [15] Mức độ đề kháng kháng sinh dùng để điều trị họ Pseudomonas ciprofloxacin 29%, piperacillin – tazobactam 21,43%, amikacin 21,43%, kết tương đồng với Nguyễn Phú Hương Lan năm 2010 [3] Đồng thời tỉ lệ kháng với imipenem meropenem 28,57% 21,43% cao nghiên cứu Phạm Hùng Vân nhóm Midas năm 2010 [6] Acinetobacter baumannii tác nhân gây tỉ lệ tử vong cao nhóm nghiên cứu, đề kháng cao với nhiều kháng sinh cephalosporin hệ thứ (67% – 75%), carbapenem (58,33%) fluoroquinolones (75%) Tình trạng đa kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii tình hình chung nhiều bệnh viện nước giới [5], [15], [4] 86 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 43/2021 Yếu tố liên quan đến nguy nhiễm số chủng vi khuẩn thường gặp Nguy nhiễm chủng Klebsiella spp giảm bệnh nhân không hút thuốc (OR=0,26, 95%CI: 0,08-0,85, p