ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG điều TRỊ đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH năm 2022

SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH  NGUYỄN PHƯƠNG MAI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2022 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Bắc Ninh - 2022 SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH  ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2022 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Người thực hiện: Nguyễn Phương Mai Bắc Ninh - 2022 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2 Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập đợt cấp COPD 1.3 Hệ thống HFNC 10 1.4 Các nghiên cứu đợt cấp COPD có TKNTKXN, HFNC 13 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 16 2.2 Đối tượng nghiên cứu 16 2.3 Thiết kế nghiên cứu 17 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 17 2.5 Phương pháp nghiên cứu 18 2.6 Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu 19 2.7 Quy trình nghiên cứu 19 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 23 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 16 2.10 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số 16 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2 Đặc điểm lâm sàng, kết điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD có thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập 3.3 Vai trò thở HFNC điều trị đợt cấp COPD 25 25 26 32 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS : Hội Lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) ARF : Suy hơ hấp cấp BiPAP : Thơng khí nhân tạo hai mức áp lực dương BN COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính : Áp lực đường thở dương liên tục Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Áp lực dương thở ositive Airway Presure) : Hội Hơ hấp Châu Âu : Dung tích thở giây sau hít vào gắng sức : Nồng độ oxy khí thở vào GOLD : Chương trình tồn cầu quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính HHFNC : Hệ thống oxy dòng cao làm ẩm qua canun mũi IPAP : Áp lực dương thở vào KMĐM : Khí máu động mạch TKNTKXN : Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch : Áp lực riêng phần O2 máu động mạch PEEP : Áp lực dương cuối thở : Độ bão hịa oxy máu động mạch : Độ bão hòa oxy máu ngoại vi Vt : Thể tích khí lưu thơng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị chẩn đoán thăm dò đánh giá đợt cấp Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD theo triệu chứng Bảng 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 25 Bảng 3.2 Bệnh kèm theo 25 Bảng 3.3 Yếu tố khởi phát đợt cấp 26 Bảng 3.4 Thời gian diễn biến trước đến viện 26 Bảng 3.5 Kết điều trị chung 26 Bảng 3.6 Thay đổi nhịp thở (lần/phút) 27 Bảng 3.7 Thay đổi tần số tim (lần/phút) 27 Bảng 3.8 Thay đổi huyết áp trung bình (mmHg) 27 Bảng 3.9 Thay đổi co kéo hơ hấp 28 Bảng 3.10 Thay đổi tình trạng tím 28 Bảng 3.11 Thay đổi pH máu 28 Bảng 3.12 Thay đổi PaO2 (mmHg) 29 Bảng 3.13 Thay đổi PaCO2 (mmHg) 29 Bảng 3.14 Thay đổi HCO3- (mmol/lít) 29 Bảng 3.15 So sánh số triệu chứng cận lâm sàng khác 30 Bảng 3.16 Thời gian thơng khí khơng xâm nhập 30 Bảng 3.17 Liên quan yếu tố chủ thể với khả thành công 30 Bảng 3.18 Sự giảm nhịp thở khả thành công 31 Bảng 3.19 Sự giảm tần số tim khả thành công 31 Bảng 3.20 Sự tăng pH máu khả thành công 31 Bảng 3.21 Sự giảm PaCO2 khả thành công 31 Bảng 3.22 Sự tăng PaO2 khả thành công 32 Bảng 3.23 So sánh viêm phổi bệnh viện nhóm đối tượng nghiên 32 cứu Bảng 3.24 Sự thay đổi tần số tim huyết áp trung bình qua thời điểm 33 Bảng 3.25 Sự thay đổi tần số thở SpO2 qua thời điểm 33 Bảng 3.26 Tỷ lệ đặt ống nội khí quản 33 Bảng 3.27 Tần suất gặp ảnh hưởng khó chịu BiPAP, HFNC 34 Bảng 3.28 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.29 Đặc điểm bệnh nhân nhập viện 35 Bảng 3.30 Kết nhóm HFNC BiPAP 35 Bảng 3.31 Phân tích thất bại điều trị nhóm HFNC BiPAP 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ nghiên cứu 24 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 25 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thành công/thất bại áp dụng kỹ thuật thở HFNC 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bệnh phổ biến có xu hướng ngày tăng, đặc biệt nước phát triển Bệnh nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ba giới vào năm 2020, bệnh nhân (BN) suy hơ hấp cấp đợt cấp COPD có tỷ lệ tử vong từ 1/5 – 1/3 thơng khí nhân tạo [3,4] Phương pháp thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN, BiPAP) áp dụng từ năm 1987 điều trị đợt cấp COPD cải thiện chức hơ hấp khí máu, ưu giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy, tránh tai biến đặt nội khí quản mở khí quản, cai máy thuận lợi, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị hết giảm tỷ lệ tử vong, nên phương thức thở không xâm nhập sử dụng rộng rãi tồn giới, với xuất nhiều loại máy thở ngày phù hợp cho phương thức Ở Việt nam, BiPAP áp dụng điều trị đợt cấp COPD từ năm 1997 Suy hô hấp cấp (ARF) với tăng CO2 máu biến chứng thường gặp COPD, có liên quan đến việc tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp tăng nguy tử vong [13] BiPAP khuyến cáo liệu pháp tiêu chuẩn vàng cho bệnh nhân COPD đợt cấp có suy hơ hấp tăng CO Tuy nhiên, BiPAP khơng dung nạp tốt, khoảng 25% BN có chống định với BiPAP [9, 10, 12] Liệu pháp oxy dòng cao (HFNC) hệ thống hỗ trợ hô hấp nổi, dung nạp tốt BiPAP [11] HFNC đánh giá năm gần thay cho BiPAP suy hô hấp giảm oxy huyết cấp tính [15] HFNC dường cải thiện khả chịu đựng gắng sức giảm áp suất riêng phần carbon dioxide (PaCO 2), tốc độ hơ hấp cơng thở bệnh nhân COPD có ARF tăng CO2 HFNC có thoải mái khả 32 Chung Nhận xét: Bảng 3.19 Sự thay đổi tần số tim huyết áp trung bình qua thời điểm Thông số Thời điểm X ± SD p-value T0 Tần số tim (n=) T1 p (T0-T4) T2 p (T0-T3) T3 p (T0-T2) T4 T0 Huyết áp trung bình (n=) T1 p (T0-T4) T2 p (T0-T3) T3 p (T0-T2) T4 Nhận xét: Bảng 3.20 Sự thay đổi tần số thở SpO2 qua thời điểm Thông số Thời điểm X ± SD p-value T0 Tần số thở (n=) T1 p (T0-T4) T2 p (T0-T3) T3 p (T0-T2) T4 SpO2 T0 p (T0-T4) (n=) T1 p (T0-T3) T2 33 T3 p (T0-T2) T4 Nhận xét: Bảng 3.21 Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện Nhận xét: Nhóm HFNC n VPBV BiPAP % n Chung % n % Có Khơng Tổng Bảng 3.22 Tần suất gặp ảnh hưởng khó chịu BiPAP, HFNC Loại ảnh hưởng n % Đỏ da vùng mũi BiPAP Xung huyết kết mạc Chướng dày Sặc dịch dày HFNC Nhận xét: 34 Bảng 3.23 Kết nhóm HFNC BiPAP Kết HFNC BiPAP p-value Điều trị thất bại, n (%) Thơng khí xâm lấn, n (%) Các can thiệp chăm sóc đường thở/ngày Thời lượng ứng dụng thiết bị, Tần số hô hấp/phút PaCO2, mmHg Thời gian hỗ trợ hô hấp/ngày Da mặt mũi bị tổn thương sau điều trị, n (%) Thời gian lưu trú viện (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Nhận xét: Bảng 3.24 Phân tích thất bại điều trị nhóm HFNC BiPAP Kết Điều trị khơng dung nạp Tình trạng suy hơ hấp trầm trọng Làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu Làm trầm trọng thêm việc lưu giữ carbon dioxide Nhận xét: HFNC BiPAP p-value 35 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn chẩn đốn xử trí hồi sức tích cực Bộ Y tế (2014) Quyết định việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức – Cấp cứu chống độc”, tr 83-85 Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 29-39, 67-69 Ngô Quý Châu (2012) Bệnh hô hấp, Nhà xuất y học Nguyễn Tiến Dũng (2012) Thông khí lưu lượng cao qua mũi, Tạp chí Nhi khoa năm 2020, 13, 3, tr 13-19 Hoàng Minh Hải (2009) Nhận xét giá trị thơng khí khơng xâm nhập BiPAP điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội Phạm Ngọc Kiếu, Trần Thị Tiểu Thơ (2014) Nghiên cứu hiệu thở máy không xâm lấn sớm điều trị suy hô hấp khoa hồi sức, Kỷ yếu HNKH 10/2014, tr 79-84 Đặng Quốc Tuấn (2013) Suy hô hấp cấp, Hồi sức tích cực bản, Nhà xuất Y học Tiếng anh Andrea Cortegiani, Federico Longhini, Annalisa Carlucci, et al (2019) High-flow nasal therapy versus noninvasive ventilation in COPD patients with mild-tomoderate hypercapnic acute respiratory failure: study protocol for a noninferiority randomized clinical trial, 20:450, http://doi.org/10.1186/s13063-019-3514-1 10 Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al (2016) Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure Eur Respir J 2017, 50: 1602426, https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016 11 Bram Rochwerg, Sharon Einav, Dipayan Chaudhuri (2020) The role for high fow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline, Intensive Care Med (2020) 46: pg 2226– 2237, https://doi.org/10.1007/s00134-020-06312-y 12 Ernesto Crisafulli1, Enric Barbeta, Antonella Ielpo and Antoni Torres (2018) Management of severe acute exacerbations of COPD: an updated narrative review, Multidisciplinary Respiratory Medicine (2018) pg 13:36, https://doi.org/10.1186/s40248-018-0149-0 13 Hamish Brown, Stefan Dodic, Sheen Sern Goh, et al (2018) Factors associated with hospital mortality in critically ill patients with exacerbation of COPD, International Journal of COPD 2018:13, pg 2361–2366, http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S168983 14 Jens Bräunlich, Marcus Köhler, Hubert Wirtz (2016) Nasal highflow improves ventilation in patients with COPD, International Journal of COPD 2016:11, pg 1077–1085, http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S104616 15 Jean-Pierre Frat, M.D., Arnaud W Thille, M.D., Ph.D., Alain Mercat, et al (2015) High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure, The New England Journal of Medicine 2015:372, pg 2185-2196, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1503326 16 Jiayan Sun, Yujie Li, Bingyu Ling, et al (2019) High flow nasal cannula oxygen therapy versus non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease with acute-moderate hypercapnic respiratory failure: an observational cohort study, International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019:14, pg 1229–1237, http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S206567 17 Kazuma Nagata, Takashi Kikuchi, Takeo Horie, et al (2018) Domiciliary High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy for Patients with Stable Hypercapnic Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Ann Am Thorac Soc Vol 15, No 4, pg 432–439, https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.201706-425OC 18 Lara Pisani, Sara Betti, Carlotta Biglia, et al (2020) Effects of high-flow nasal cannula in patients with persistent hypercapnia after an acute COPD exacerbation: a prospective pilot study, BMC Pulmonary Medicine (2020) 20:12, http://doi.org/10.1186/s12890-020-1048-7 19 Nicholas S Hill (2017) High Flow Nasal Cannula, Is There a Role in COPD?, Tanaffos 2017; 16(Suppl 1), pg S12-S13 20 Nicholas S Hill, Giulia Spoletini, Gregory Schumaker, and Erik Garpestad (2019) Noninvasive Ventilatory Support for Acute Hypercapnic Respiratory Failure, Respir Care 2019; 64(6), pg 647–657 21 Neeraj Mukesh Shah, Rebecca Francesca D’Cruz, Patrick B Murphy, et al (2017) Update: non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease, Journal of Thoracic Disease 2018; 10(Suppl 1), pg S71-S79, http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2017.10.44 22 O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al (2017) British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings, BMJ Open Resp Res 2017;4: e000170, http://dx.doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000170 23 Zhiping Xu, Lingxia Zhu, Jingye Zhan and Lijun Liu (2021) The efcacy and safety of high-fow nasal cannula therapy in patients with COPD and type II respiratory failure: a meta-analysis and systematic review, European Journal of Medical Research, https://doi.org/10.1186/s40001-021-00587-7 (2021) 26:122, BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án Mã phiếu Họ tên … …………………………………… giới: 1.nam 2.nữ Địa chỉ:………………………………………………………………… Nghề nghiệp: Ngày vào viện…… /……/… Ngày viện…… /……/…… Tiền sử - Hút thuốc lá: Khơng Có - Loại thuốc: Thuốc Thuốc lào Cả hai - Số lượng thuốc hút: (bao/năm) - Thời gian hút thuốc - Hiện tại: Còn hút thuốc Đã bỏ thuốc Thời gian bỏ thuốc năm -Tiếp xúc khí độc hại: Khơng Có (Loại khí……….) -Thời gian phát COPD…………………………………………… - Số lần nhập viện điều trị COPD/12 tháng qua ………………………… - Điều trị thường xun nhà: Khơng Có - Đã TKNT : Khơng Có TKNTXN Có TKNTKXN - Bệnh kèm theo: Bệnh tim mạch Đái tháo đường Tăng huyết áp Hen phế quản Khác…… Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện < 24h 24h-48h 3-7 ngày > ngày Nguyên nhân đợt cấp: Nhiễm khuẩn Suy tim Tăng đường huyết Rối loạn điện giải TKMP Dùng thuốc an thần Khác Điều trị tuyến trước : Khơng Có 10 Triệu chứng lâm sàng trước TKNTKXN - Ý thức: Tỉnh Kích thích - Nhịp thở: ……L/ph - Khạc đờm: Đờm trắng đục Đờm xanh Đờm vàng - Nhịp tim/ mạch:…………/ Phút Huyết áp: ……………………… - Tím mơi, đầu chi : Có Khơng - Co kéo hơ hấp: Có Khơng - Di động bụng nghịch thường : Có Khơng - Nghe phổi: Ran ngáy Ran rít Ran ẩm Ran nổ RRFN giảm 11 Cận lâm sàng 11.1 Điện tâm Bình thường BLNPKHT Tăng gánh nhĩ phải Tăng gánh thất phải Loạn nhịp tim Tăng gánh thất trái 11.2 Sinh hóa máu: Creatinin mmol/l ; Glucose mmol/l ; HC… T/l ; BC ……G/l ; Htc……l/l ; Hgb……g/l ; CRP……ng/l ; AST .U/l.; ALT U/l ; Protein .g/l ; Na +……mmol/l ; CL… mmol/l ; K+ ……mmol/l 12 Điều trị nền: 12.1 Thuốc giãn phế quản - Các thuốc kích thích β2 giao cảm - Đường tĩnh mạch - Đường uống - Methyxanthine - Đường tĩnh mạch - Đường uống 12.2 Corticoide toàn thân - Đường tĩnh mạch - Đường uống 12.3 Khí dung - Kích thích β2 giao cảm - Corticoide - Dạng kết hợp 12.4 Thở oxy …… l/phút Số ngày 12.5 Kháng sinh: β lactam Aminoglycosid Quinolon Imipenem Kết hợp KS Không… 12.6 Thuốc chống đơng: Có Khơng 13 Thở BiPAP: - Mặt nạ : Mũi Miệng - Áp lực :…………cmH2O FiO2: …… - Thờigian: …………………………………… 14 Điều trị khác: -Thuốc vận mạch: Có Khơng - Thuốc trợ tim: Có Khơng - Thuốc lợi tiểu: Có Khơng 15 Sự thay đổi lâm sàng khí máu (Phần dành cho BN thở BiPAP): Kết Bắt đầu Sau 2h Sau 12h Sau 24h Kết thúc Thành phần khí máu + Điều kiện thở pH máu ĐM PO2 máu PCO2 máu HCO3- máu SaO2 SpO2 Các số sinh tồn + Lâm sàng Ý thức Mạch Huyết áp Nhịp thở Tím Co kéo hô hấp phụ Các thông số máy thở IPAP EPAP I/E FiO2 16 Phần dành cho BN can thiệp HFNC 16.1 Liệu pháp hỗ trợ hô hấp trước nghiên cứu: - Tự thở khơng khí phịng: - Thở oxy thường quy: + Canun mũi  + Mast thường  + Mast túi  - Thở máy: Mode: FiO2: PEEP: Vt/Ps: CPAP/PS: 16.2 Tính chất đờm trước thở HHFNC: + Đặc  + Trung bình  + Lỗng  16.3 Mức độ ho khạc: Khó  Trung bình  Dễ dàng 16.4 Cách thở: Canyn mũi  Mở KQ  16.5 Kết - Thành công  Thất bại  + Đặt nội khí quản £ + Chuyển thở không xâm nhập  + Tử vong  - Thời gian thở HHFNC (h) - Tác dụng phụ biến chứng thở hệ thống HHFNC + Không tác dụng phụ  + Buồn nôn, nôn  + Đau sau xương ức  + Khác: - Mức độ dung nạp hệ thống HHFNC + Tốt  + Trung bình  + Khơng tốt  16.6 Chỉ số sinh tồn Thông Bắt Sau Sau Sau Sau Sau số  Kết đầu 15’ 30’ (T0) 2h 6h 24h thúc (T1) (T2) (T3) (T4) Glasgow Mạch HA TS thở spO2 16.7 Khí máu động mạch T0 T1 T3 T4 T1 T3 T4 PaCO2 PaO2 HCO3PaO2/FiO2 pH BE 16.8 Tính chất đờm T0 Đặc Trung bình Lỗng 17 Kết : Thành công 17.1 Nguyên nhân thất bại: Co thắt phế quản nặng Không chịu mặt nạ Rối loạn nhịp tim Thất bại Ho khạc yếu, tăng tiết đờm Huyết động không ổn định Khác…………………… 17.2 Biến chứng BiPAP: Chướng dày Đỏ da tiếp xúc Sặc dịch vị 17.3 Biến chứng khác: Viêm phổi Suy thận Shock nhiễm khuẩn Xuất huyết tiêu hoá 17.4 Kết cuối cùng: Đỡ, viện Đỡ, chuyển tuyến Tử vong Loét gốc mũi Xung huyết kết mạc mắt Tràn khí màng phổi Suy tim Rối loạn điện giải Suy đa tạng Khác…………… Nặng, xin Chuyển ĐTTC ... tắc nghẽn mạn tính Khoa hơ hấp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2022 Đánh giá kết thở HFNC điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khoa Nội hô hấp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm. ..SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH  ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2022 ĐỀ CƯƠNG... ? ?Đánh giá hiệu thở HFNC điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2022? ?? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc