Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương bánh chè tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ và bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2021

Trong đó phương pháp phẫu thuật kết hợp xương được xem là đem lại hiệu quả cao trong điều trị gãy xương bánh chè và đang được áp dụng tại nhiều nơi với nhiều kỹ thuật đa dạng.. Mặt sau c

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2021 - 2022

TRẦN HOÀNG ANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Cần Thơ, 2022

Cần Thơ - Năm 2022

T6i Xin caln doan day la cOng trinll nghien ciu cia rieng t6i,cic k6t qua nghien cttu dugc trinh bay trong luan vュ n la trung thり c,khich quan va chlra

tむ ng dl10c c6ng b6 6 bat k,nci nao。

TiC giム luan Van

Tran Hoang Anh

De hoan thanh luan vttn nay,t6i da nhan dtrgc sり glup dO cta cac thay c6,gia dinh va ban bё khttp nci.′ I｀ 6i xin bay t6 1ё ng kinh trOng va biet on sau

sac den:

― Ban Gilln hieu,Phё ng dao tao Sau dai hoc,K.hoa Y,IIoi dOng x6t

duyet de clrong va de tai,:Hoi dOng Y dic Truむ ng Dai hoc Y]DuOC Can Thσ

da chap thuan cho t6i duoc thり c hien de tai nghien ciu nay.

―B,n Giarll d6c,Phё ng Kle Hoach T6ng I―19p,Trung taln Chan thllong

Chinh hinh,Trung talll D)ao tao― Chi dao tuyen,Phё ng COng Nghe Th6ng Tin cia Blenh vien Da khoa rrrung uong Can′ I｀ho da tao dieu kien chO t6i hOan thatt lu“ vh nけ.

… Ban Gi:111■ d6c,Phё ng Ke I:Ioach′ I｀ 6ng iHOp,Phё ng Chi dao tuyOn… D)ao tao,Khoa Ngoai Chan thucng― B6ng cia Benh vien Da khoa Thanh ph6

C‐ an rrho da tao dieu kien cho t6i hoan thanh luan vュ n nay.

T6i xin dぅ c biet caln on den TS.BS.Phan Dinh}√ き ng va ThS.BSCKII.

1ヽ IguyOn:Le IIoan da tan tanl,tan lり C,an can chi bao,h116ng dan giip dё t6itむ

khi xay dllng de c11。 ng cho den khi hoan thanh luan vhn nay.

T6i cing xin canl on nll,ng nglTむ i than trong gla dinh, ban bё , dong

nghiep cia t6i da dong vion tinh than gi`p dё t6i trong qui trinh th、 Tc hien luan vttn.

(E)u6i ctng,t6i xin chan thanh calll on den tat ca cic benh nhan va gla

dillll cia hO da tha11l gia vao cOng trinh nghien ciu cia t6i.

Tic gla luan Vttn

Tran Hoang Anh

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu, chức năng khớp gối và xương bánh chè 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gãy xương bánh chè 9

1.3 Điều trị gãy xương bánh chè 12

1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị gãy xương bánh chè trên thế giới và Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Vấn đề y đức 38

Chương 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật 40

3.3 Đánh giá kết quả từ sau phẫu thuật đến khi ra viện 46

3.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 2 tuần, 2 tháng, 4 tháng 48

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 56

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật 58

4.3 Kết quả từ sau phẫu thuật đến khi ra viện 63

4.4 Kết quả sau phẫu thuật 2 tuần, 2 tháng, 4 tháng 65

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Kỹ thuật xuyên đinh néo ép số 8 The tension band wiring technique

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

DCCS Dây chằng chéo sau

DCCT Dây chằng chéo trước

KHX Kết hợp xương

PHCN Phục hồi chức năng

TNGT Tai nạn giao thông

TNLĐ Tai nạn lao động

TNSH Tai nạn sinh hoạt

TNTT Tai nạn thể thao

XBC Xương bánh chè

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Thang điểm Bostman 35

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây chấn thương 41

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo cơ chế chấn thương 42

Bảng 3.4 Tiền sử bản thân bệnh nhân về bệnh lý nội khoa 44

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của gãy xương bánh chè trước phẫu thuật 44

Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tổn thương giải phẫu 45

Bảng 3.7 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật 45

Bảng 3.8 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi được phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh lý đi kèm 46

Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 47

Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tình trạng vết mổ 47

Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo sự lành vết mổ 48

Bảng 3.12 Tầm vận động khớp gối ở thời điểm 4 tháng 49

Bảng 3.13 Biến chứng teo cơ theo thời gian 50

Bảng 3.14 Bảng tổng hợp phân loại kết quả phục hồi chức năng khớp gối dựa trên thang điểm Bostman theo thời gian 53

Bảng 3.15 Biến chứng của dụng cụ kết hợp xương theo thời gian 54

Bảng 4.1 So sánh sự phân bố giới tính giữa các nghiên cứu 57

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ chân bị gãy giữa các nghiên cứu 59

Bảng 4.3 So sánh hình thức tổn thương giữa các nghiên cứu 60

Bảng 4.4 So sánh thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật giữa các nghiên cứu 62

Bảng 4.5 So sánh tình trạng lành vết mổ sau phẫu thuật giữa các

nghiên cứu 65 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ gấp gối hữu dụng giữa các nghiên cứu cuối đợt

theo dõi 67 Bảng 4.7 So sánh kết quả phục hồi chức năng khớp gối cuối đợt theo dõi

giữa các nghiên cứu 71 Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ biến chứng cấn dụng cụ kết hợp giữa các

nghiên cứu 73

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối nhìn trước 4

Hình 1.2 Mặt trước và mặt sau xương bánh chè 7

Hình 1.3 Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè 8

Hình 1.4 Hình thái tổn thương giải phẫu 10

Hình 1.5 Hình ảnh gãy ngang xương bánh chè trên phim Xquang khớp gối trái 12

Hình 1.6 Phương pháp kết hợp xương bánh chè theo AO 15

Hình 1.7 Nguyên lý cột trụ của Pauwels 16

Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật 29

Hình 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân 30

Hình 2.3 Vùng mổ đã được sát trùng, trải khăn 30

Hình 2.4 Bộc lộ ổ gãy 31

Hình 2.5 Nắn chỉnh và kết hợp xương gãy 32

Hình 2.6 Khâu phục hồi vết mổ 32

Hình 2.7 Mang nẹp Zimmer cố định khớp gối 33

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính 39

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố giới tính theo nguyên nhân 41

Biểu đồ 3.4 Chân bị gãy 42

Biểu đồ 3.5 Sự phân bố chân bị gãy theo nguyên nhân 43

Biểu đồ 3.6 Hình thức tổn thương xương bánh chè 43

Biểu đồ 3.7 Dấu hiệu liền xương trên Xquang tại vị trí gãy theo thời gian 48 Biểu đồ 3.8 Tầm vận động khớp gối theo thời gian 49

Biểu đồ 3.9 Tiêu chí đau trong thang điểm Bostman 50

Biểu đồ 3.10 Tiêu chí đi lại có trợ giúp trong thang điểm Bostman 51

Biểu đồ 3.11 Tiêu chí làm việc trong thang điểm Bostman 52

Biểu đồ 3.12 Tiêu chí leo cầu thang trong thang điểm Bostman 52

MỞ ĐẦU

Xương bánh chè là một xương vừng lớn nhất cơ thể, được bọc trong cơ

tứ đầu đùi cho nên được coi như một xương vừng nội gân Nó là một xương quan trọng cho động tác duỗi gối và giữ gối thăng bằng khi đi lại [33] Xương

có tác dụng làm tăng mô men duỗi tới gần 30% [28]

Với vị trí ở ngay phía trước khớp gối, xương bánh chè vừa giúp bảo vệ lồi cầu xương đùi nhưng đồng thời cũng rất dễ gãy khi có va chạm vào khớp gối do vậy gãy xương bánh chè chiếm 1% tổng số gãy xương [42], [47], [51], [62] và xảy ra ở mọi lứa tuổi Tuổi trung bình 40 - 50 Tỷ lệ nam/nữ là 2:1 và gãy hai bên ít gặp [31], [44] Gãy xương bánh chè là gãy nội khớp (trừ gãy cực dưới), nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng xấu đến chức năng khớp gối làm giảm khả năng sinh hoạt lao động của người bệnh Do đó việc điều trị sớm, đúng phương pháp đồng thời chế độ luyện tập sau mổ thích hợp sẽ mang lại kết quả phục hồi cơ năng khớp gối tốt cho bệnh nhân

Hiện nay, việc điều trị gãy xương bánh chè phụ thuộc đặc điểm ổ gãy mà

có chỉ định bảo tồn hay phẫu thuật Trong đó phương pháp phẫu thuật kết hợp xương được xem là đem lại hiệu quả cao trong điều trị gãy xương bánh chè và đang được áp dụng tại nhiều nơi với nhiều kỹ thuật đa dạng Trước năm 1870, gãy xương bánh chè được điều trị chủ yếu theo phương pháp bảo tồn Năm

1877, Cameron lần đầu mổ xương bánh chè qua các lỗ khoan xương, buộc dây bằng bạc [31] Năm 1892, Berger là người đặt vấn đề, Denegre Martin

[46] là người đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc vòng quanh bánh chè, đây là kỹ thuật

cơ bản được sử dụng trong kết hợp xương bánh chè, ngày nay vẫn được áp dụng phổ biến Kỹ thuật néo ép của nhóm AO (Hiệp hội kết hợp xương) do Weber và Muller mô tả năm 1963, cho rằng: đây là kỹ thuật kết hợp xương vững chắc, bệnh nhân có thể tập luyện sớm sau mổ, kết quả phục hồi cơ

năng khớp gối tốt [12] Từ năm 2003 đến 2005, Anand B Jabshetty nghiên cứu bệnh nhân gãy xương bánh chè được chỉ định điều trị kết hợp xương bằng xuyên đinh néo ép hoặc buộc vòng chỉ thép tại bệnh viện trường cao đẳng Y khoa Mahadevappa Rampure, Ấn Độ Qua nghiên cứu, kết quả cho thấy 80% các ca buộc vòng chỉ thép và 90% các ca xuyên đinh néo ép phục hồi chức năng khớp gối rất tốt [43]

Ở Việt Nam hiện nay, xã hội ngày càng phát triển, các hình thức tai nạn ngày càng đa dạng nên số bệnh nhân gãy xương bánh chè cũng gia tăng Hiện nay, kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương bánh chè được sử dụng phổ biến tại Việt Nam là kỹ thuật xuyên đinh néo ép số 8 Qua tham khảo tài liệu

và thực tế lâm sàng tại Thành phố Cần Thơ, tôi nhận thấy vấn đề này chưa được theo dõi và đánh giá một cách cụ thể Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương bánh chè tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2021 - 2022” với 02 mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gãy xương bánh chè điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương bánh chè bằng kỹ thuật xuyên đinh néo ép số 8 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 06/2021 - 05/2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, chức năng khớp gối và xương bánh chè

1.1.1 Giải phẫu và chức năng khớp gối

1.1.1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể gồm hai khớp:

- Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu

- Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè (XBC) thuộc loại khớp phẳng [33]

- Khớp gối chia làm 3 phần: Cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp

- Đầu trên xương chày: Là hai diện khớp mâm chày trong và mâm chày ngoài

để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng

- Mặt sau XBC: Tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi

 Cấu trúc phần mềm ngoài khớp

- Bao khớp: Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày

- Màng hoạt dịch: Lót mặt trong bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và bờ chu vi của các sụn chêm [10]

- Các dây chằng bên gồm: Dây chằng bên mác, dây chằng bên chày

- Các dây chằng trước gồm: Dây chằng bánh chè, mạc giữ bánh chè ngoài, mạc giữ bánh chè trong

- Các dây chằng sau gồm: Dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung

- Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường

- Có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương chày là: Sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối nhìn trước

(Nguồn: Human Anatomy & Physiology 11th Edition, 2019 [48])

1.1.1.2 Cơ sinh học vùng gối

Chi dưới vừa chống đỡ vừa giúp cơ thể di chuyển, phải chịu sức nặng rất lớn đè lên các mặt khớp, nhất là ở khớp gối Ở chi dưới, sức nặng cơ thể đè trên khớp gối theo một trục cơ học từ tâm chỏm xương đùi qua khớp gối, xuống theo trục xương chày đến giữa thân xương sên, từ đó tỏa ra phía sau (xương gót) và phía trước (nằm đầu xương bàn chân) [37]

1.1.1.3 Chức năng khớp gối

Khớp gối có hai độ hoạt động là gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp Không có dạng – khép, nếu có

là dấu hiệu của tổn thương bao khớp, dây chằng hoặc gãy xương [15]

- Gấp - duỗi: Đây là cử động chính của khớp gối Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên

Tầm vận động khớp gối bình thường là: Gấp 150o /duỗi 0o

- Xoay: Xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25o thì có thể xoay ngoài được 40o, xoay trong được 30o

1.1.2 Giải phẫu và chức năng xương bánh chè

1.1.2.1 Giải phẫu xương bánh chè

XBC là một xương hình tam giác hơi tròn, nằm trước đầu dưới xương đùi như một cái mũ bảo vệ khớp gối XBC được coi như một xương vừng lớn nhất

cơ thể và sờ được dễ dàng qua da Tác giả Onder Baran và cộng sự (2008) đã thực hiện thống kê đánh giá kích thước XBC qua MRI trên 30 bệnh nhân (BN), kết quả XBC có chiều dài trung bình 34 ± 3 mm, bề dày trung bình 19,6

± 2,3 mm [57]

XBC là một xương vừng lớn nhất cơ thể, được bọc trong cơ tứ đầu đùi sau khi sinh [53] Nhân cốt hóa của bánh chè xuất hiện ở tuổi 2 - 3 Có thể muộn đến 6 tuổi, có thể có bất thường về cốt hóa: thêm một nhân phụ nằm ở góc trên ngoài XBC và gọi là bánh chè hai mảnh (bipartite patella) [31]

Định hướng XBC: Đặt đầu nhọn xuống dưới, mặt có hai diện khớp ra sau, phần có diện khớp rộng hơn ra ngoài [18]

XBC có hai mặt (mặt khớp và mặt trước) [10]:

- Mặt trước: Lồi, xù xì, là nơi bám của cơ tứ đầu đùi, một cơ quan rất quan trọng cho động tác duỗi gối Một lớp mỏng gân cơ tứ đầu phủ lên mặt trước của XBC được gọi là lớp cân xơ trước bánh chè, tập trung lại ở cực dưới XBC và hình thành dây chằng bánh chè rồi bám tận vào lồi củ trước xương chày Việc đánh giá có tổn thương lớp cân xơ trước bánh chè hay không là việc làm vô cùng quan trọng, nó góp phần cải thiện chức năng của khớp khi người bệnh tập luyện phục hồi chức năng (PHCN)

- Mặt sau hay mặt khớp: Diện khớp chiếm 4/5 diện tích mặt sau và khớp với diện bánh chè xương đùi Mặt sau có vai trò rất quan trọng đối với cơ năng khớp gối, vì một lý do nào đó mặt khớp bị thay đổi, chẳng hạn trong chấn thương, xương bị gãy, kỹ thuật kết hợp xương (KHX) không tốt để lại hình bậc thang ở mặt sau thì đó là một trong các nguyên nhân gây thoái hóa khớp gối XBC có 2 bờ trong, ngoài, một nền ở trên và một đỉnh ở dưới là nơi bám của các thành phần cơ tứ đầu đùi 2/3 trên của hai bờ XBC có cân cánh bên trong và cân cánh bên ngoài bánh chè bám vào Sự cân bằng của hai cân cánh bên này giữ cho XBC không bị trượt vào trong hay ra ngoài

Diện tiếp xúc giữa XBC và lồi cầu xương đùi thay đổi tùy theo vị trí của gối Khi gối duỗi chỉ phần dưới của XBC tiếp xúc với xương đùi [31] Khi gối

gấp, đến lượt phần giữa rồi phần trên XBC tiếp xúc với xương đùi Khi gấp duỗi khớp gối XBC đi lên xuống trong một khoảng 8cm [30]

Cấu trúc XBC: Là xương xốp, bề mặt được phủ một lớp xương đặc

XBC có một lớp vỏ bao quanh ở mặt trước, mặt sau là lớp sụn khớp trong suốt

có chiều dày ở phần trung tâm là 4 - 5 mm

Hình 1.2 Mặt trước và mặt sau xương bánh chè

(Nguồn: Gray’s Anatomy for Students 4th Edition, 2020 [60])

1.1.2.2 Phân bố mạch máu vùng gối và xương bánh chè

Khớp gối được cấp máu bởi các động mạch là nhánh của động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch mũ đùi ngoài, động mạch chày trước, động mạch chày sau và chia thành 6 nhánh động mạch khác nhau Các động mạch này nối với nhau tạo thành 2 mạng động mạch: Mạng mạch bánh chè ở nông,

mạng mạch khớp gối ở sâu [33]

XBC được cung cấp máu bởi nhiều nhánh của động mạch quanh gối, các đám rối mạch máu đi vào bánh chè tại phần giữa và phần dưới, do vậy gãy

ngang có khi bị hoại tử xương do thiếu máu nuôi ở cực trên bánh chè Tỷ lệ hoại tử vô mạch 3,5 - 24 % [31]

Hình 1.3 Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè

(Nguồn: Atlas of Human Anatomy 7th Edition, 2019 [56])

1.1.2.3 Chức năng xương bánh chè

De Palma, Kaufer cho rằng bánh chè là một đơn vị chức năng quan trọng trong cơ chế duỗi Nếu lấy bỏ bánh chè thì khoảng cách từ tâm xoay của gối đến bánh chè, cơ tứ đầu ngắn lại nên cần nhiều lực cơ tứ đầu hơn để duỗi gối Theo tác giả Nguyễn Mạnh Khánh và Nguyễn Xuân Thùy thì XBC là xương vừng lớn nhất cơ thể, đóng vai trò quan trọng trong hoạt động duỗi gối nhờ tác động truyền lực kéo được sinh ra từ cơ tứ đầu đùi đến gân bánh chè làm cho khớp duỗi và tăng hiệu lực cánh tay đòn bẫy của hệ thống duỗi gối [11]

XBC có ba chức năng chính là: Tăng ưu thế cơ học của gân tứ đầu [59], giúp nuôi dưỡng sụn khớp của xương đùi, bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị chấn thương [31]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gãy xương bánh chè

1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy xương bánh chè

1.2.1.1 Cơ chế gãy xương bánh chè

Có hai cơ chế khác nhau gây gãy XBC [52]: Chấn thương trực tiếp, chấn thương gián tiếp

- Chấn thương trực tiếp: Chiếm đa số do XBC nằm ngay dưới da hay bị va trực tiếp vào hoặc bị xây xát, rách da Đường gãy thường ít di lệch, hình sao hay có mảnh vụn ít di lệch do các cánh bên bánh chè thường không rách Cân

trước bánh chè không rách, có BN còn chủ động duỗi gối được [31]

- Chấn thương gián tiếp: Thường do ngã Khi ngã XBC thường gãy trước rồi lực cơ tứ đầu kéo mạnh làm rách các cánh bên bánh chè Khi cánh bên càng rách nhiều thì các phần xương gãy càng rời xa nhau Do cơ chế gián tiếp, bánh chè thường bị gãy ngang [31]

1.2.1.2 Các hình thái gãy xương bánh chè

Theo Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình Thế giới, gãy XBC được phân loại [55]:

- Gãy không di lệch (A): Các mảnh gãy cài nhau không di lệch, lớp cân xơ trước bánh chè còn nguyên vẹn

- Gãy ngang (B): Là loại gãy mà đường gãy nằm ngang theo hướng trong ngoài, đường gãy có thể nằm ở trung tâm hoặc ngoại vi XBC Đây là loại gãy XBC hay gặp nhất, chiếm 50 - 80% tổng số các trường hợp gãy XBC Khoảng 20% đường gãy có thể qua cực dưới hoặc đường gãy nền XBC, 80% gãy ngang XBC là có đường gãy qua trung tâm XBC [1]

- Gãy cực dưới (C): Đây là loại gãy ngoại khớp, đường gãy ở cực dưới làm mất điểm bám gân bánh chè

- Gãy nhiều mảnh: Loại gãy XBC này chiếm khoảng 30 - 35% tổng số BN gãy XBC Bao gồm gãy nhiều mảnh không hoặc ít lệch (D) và gãy nhiều mảnh di lệch (E)

- Gãy dọc (F): Đường gãy dọc theo hướng trên dưới của XBC Đường gãy dọc có thể nằm giữa XBC hoặc dọc theo bờ của XBC (hiếm gặp) Gãy dọc XBC chiếm khoảng 12 - 17% tổng số các trường hợp gãy XBC [12]

- Gãy bong xương sụn (G): Loại gãy này hay gặp ở trẻ em và lứa tuổi vị thành niên Tuy nhiên gãy bong vỏ XBC hiếm gặp Tổn thương gãy bong cả phần xương và phần sụn bề mặt khớp Thông thường, mảnh gãy sẽ bật ra và di chuyển trong dịch khớp với nhiều kích thước và hình dạng [5]

Hình 1.4 Hình thái tổn thương giải phẫu

(Nguồn: Campbell's Operative Orthopaedics 14th Edition, 2021[49])

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng gãy xương bánh chè

- Triệu chứng cơ năng: Sau tai nạn BN đau vùng khớp gối nhiều, thường không đi lại được [28] Gãy XBC rất hiếm gặp trong các trường hợp khác như khi lấy mảnh ghép gân bánh chè để tái tạo DCCT khớp gối [17]

- Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn: Khớp gối sưng nề to, mất các lõm tự nhiên và nếu đến muộn có thể có vết bầm tím dưới da Dấu hiệu bầm tím do máu chảy và lan vào

mô kẽ xung quanh [23]

+ Sờ: Ấn nơi xương gãy thấy có điểm đau chói cố định Sờ thấy khe giãn cách giữa hai mảnh gãy Khám thấy dấu hiệu bập bềnh XBC (nếu khớp

có dịch tương đối ít, cần dùng các ngón tay bóp vào túi cùng dồn dịch lại

để tìm dấu hiệu này [7]), cử động bất thường (làm được động tác di động ngược chiều giữa hai mảnh gãy)

+ Nghiệm pháp nâng cao chân duỗi: Cho BN nằm ngửa trên mặt giường, sau đó yêu cầu BN tự nâng chân bị thương khỏi mặt giường và giữ tư thế

đó Nghiệm pháp này giúp đánh giá chức năng cơ tứ đầu đùi và sự gắn kết của nó với xương chày BN không thể nâng cao chân duỗi có khả năng bị tổn thương gân cơ tứ đầu đùi, XBC hoặc dây chằng bánh chè Trong trường hợp gãy XBC nếu BN có thể nâng cao chân duỗi thì có thể điều trị không phẫu thuật [55]

+ Chọc hút khớp gối có máu tụ không đông trong khớp lẫn váng mỡ [1]

1.2.3 Cận lâm sàng gãy xương bánh chè

Chụp Xquang khớp gối thẳng nghiêng giúp chẩn đoán gãy XBC Phim Xquang là phim âm bản vì vật khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương thì đó là hình ảnh gãy xương [8]

Trên phim nghiêng cho thấy rõ vị trí gãy, hình thái đường gãy, mức độ di lệch và các tổn thương kết hợp ở mâm chày, đầu dưới xương đùi

Trên phim thẳng giúp cho phát hiện các thương tổn kết hợp như gãy mâm chày, bong điểm bám các dây chằng chéo, dây chằng bên [3], [31] Bánh chè dị tật 2 mảnh, trên phim thẳng thấy một mảnh nhỏ, có vỏ xương rõ Nếu ở góc trên bên ngoài XBC dễ nhầm là gãy cực trên Nên chụp thẳng bên đối

diện để loại trừ Những trường hợp nghi ngờ gãy dọc XBC cần chụp theo trục XBC gối gấp 90o để thấy rõ tổn thương [29]

Hình 1.5 Hình ảnh gãy ngang xương bánh chè

trên phim Xquang khớp gối trái

(Nguồn: Rockwood and Green’s Fractures in Adults 9th Edition, 2020 [58])

1.3 Điều trị gãy xương bánh chè

1.3.1 Nguyên tắc chung

Mục đích điều trị gãy XBC nhằm phục hồi sự liên tục của hệ thống duỗi gối gồm: Gân cơ tứ đầu, XBC và gân bánh chè Trước khi điều trị cần đánh giá tình trạng chung của BN: Tuổi, tổn thương giải phẫu bệnh, thương tổn da, gãy kín hay gãy hở, mức độ di lệch của xương gãy, chất lượng xương, nguy

cơ sau điều trị và khả năng áp dụng kỹ thuật cố định xương gãy [31], [41]

1.3.2 Điều trị bảo tồn

Chỉ định:

- Gãy không di lệch

- Gãy có di lệch ít, chấp nhận được: Khoảng cách các đoạn gãy cách nhau không quá 2 - 3 mm, mặt khớp không chênh quá 2 - 3 mm, gãy cực dưới ngoại khớp, có khả năng duỗi chân thẳng, chủ động nâng cao chân

- Gãy có di lệch ở những BN mắc bệnh nội khoa nặng

- Trên phim nghiêng, diện khớp bánh chè - lồi cầu không bị khấp khểnh Phương pháp điều trị:

- Chọc hút máu tụ trong khớp gối: Chú ý quy trình vô khuẩn, chỉ hút 1 lần là được Không nên hút máu tụ nhiều lần vì làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [28]

- Cho đặt nẹp gối 4 - 6 tuần Khi khóa nẹp ở tư thế duỗi thì cho tỳ hoàn toàn Khi hết đau cấp tính và hết sưng nề thì mở khóa cho tập cử động gối Có thể làm ống bột ở chân để bất động khớp gối [29], [31]

- Dùng thuốc kết hợp: Thuốc chống sưng nề, thuốc giảm đau

1.3.3 Điều trị phẫu thuật

Gãy XBC là gãy nội khớp (trừ gãy cực dưới) cần phải bất động để lành xương, PHCN khớp và vận động sớm để tránh các biến chứng gần và xa Để đảm bảo các điều kiện trên thì chỉ có phẫu thuật KHX vững chắc

- Bên cạnh đó mục đích còn cố gắng bảo tồn chức năng XBC đến mức tối đa

và giảm thiểu nguy cơ viêm khớp bánh chè đùi sau chấn thương Kỹ thuật cố định xương gãy phải đảm bảo vững chắc cho phép BN tập vận động sớm để

chống teo cơ, chống dính khớp Tất cả các di lệch của mảnh gãy phải được nắn chỉnh thật tốt về mặt giải phẫu nhất là mặt sụn của xương, nếu nắn chỉnh không tốt sẽ gây đau và thoái hoá khớp sau này [12], [41]

Phương pháp điều trị:

- Đường mổ thích hợp cho phẫu thuật XBC là đường rạch dọc thẳng chính giữa mặt trước của khớp gối dài khoảng 8 - 12cm với đỉnh của đường rạch bắt đầu từ cực dưới của mảnh gãy ngoại vi

- Tuỳ theo hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của XBC mà áp dụng các kỹ thuật cố định xương gãy cho phù hợp:

+ Kỹ thuật buộc vòng xung quanh chu vi XBC: Berger làm từ năm 1892 Đến nay nhiều người vẫn dùng, buộc vòng chỉ thép quanh bánh chè, khâu các cánh bên Nên buộc hơi ra nửa trước bánh chè [12]

+ Kỹ thuật buộc xuyên xương chữ U: Năm 1917, Payr và năm 1936, Magnuson dùng sợi chỉ thép buộc cố định các mảnh xương gãy qua hai

lỗ khoan theo hướng dọc [12]

+ Kỹ thuật buộc nửa vòng: Quénu đã dùng một đường khoan ngang vào một mảnh, xuyên dây thép vào đường khoan và khâu nửa vòng còn lại của mảnh thứ 2 [12]

+ Kỹ thuật cố định xương gãy bằng vít xốp: Năm 1954, Depalma và Muller, đặt hai mảnh gãy vào nhau, gối gấp 20o, khoan một lỗ dọc theo đường giữa, bắt một vít dài khâu hai cánh bên và cân trước bánh chè Kỹ thuật có ưu điểm đối với gãy một phần, gãy dọc XBC Nhược điểm cố định xương không được vững chắc do vít không chống lại được với lực kéo của cơ tứ đầu đùi trong trường hợp gãy ngang

+ Kỹ thuật xuyên đinh Kirschner và néo ép số 8 và buộc vòng chỉ thép: Dùng cho gãy nhiều mảnh, không thể néo ép đơn giản, biến bánh chè gãy nhiều mảnh thành 2 mảnh rồi tiếp đó néo ép

+ Phương pháp phẫu thuật lấy bỏ XBC: Khi XBC gãy nát mặt khớp tổn thương nghiêm trọng không thể phục hồi được thì chỉ định phẫu thuật lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ XBC

+ Phẫu thuật lấy bỏ một phần XBC: Khi XBC gãy ngang, đầu ngoại vi nát vụn thì tiến hành lấy bỏ cực ngoại vi, giữ mảnh lớn còn lại và khâu

cố định gân bánh chè vào mảnh còn lại và bó bột 4 tuần

+ Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng kỹ thuật xuyên đinh néo ép số

8 theo AO Theo Hiệp hội KHX AO, vòng chỉ thép luồn qua chỗ bám của gân bánh chè và gân tứ đầu đùi, bắt chéo số 8 phía trước, buộc kiểu này dễ

há khe xương phía sau, song sau mổ tập gấp gối sẽ không há xương Gần đây dùng 2 Kirschner xuyên từ trên xuống dưới, giữ cho hai mảnh XBC khớp nhau và luồn chỉ thép qua 4 chân đinh néo ép số 8 trước bánh chè Khi xuyên đinh nên xuyên 1/2 trước bánh chè, sau mổ cho tập vận động sớm không cần bó bột [12]

Hình 1.6 Phương pháp kết hợp xương bánh chè theo AO

(Nguồn: Ngoại bệnh lý 2, 2021 [37]) Nguyên lý của kỹ thuật xuyên đinh néo ép như sau: Khi gối gấp, XBC luôn chịu tác động của 3 lực bao gồm lực đẩy ra phía trước bởi lồi cầu đùi, lực kéo lên do cơ tứ đầu đùi tạo ra và lực kéo xuống do gân bánh chè giữ lại Nguyên lý của lực nén ép là biến lực căng ở mặt trước XBC

thành lực nén ở mặt khớp khi gối gấp [36] Nguyên lý này dựa theo nguyên lý cột trụ của Pauwels

Hình 1.7 Nguyên lý cột trụ của Pauwels

(Nguồn: Luận văn chuyên khoa cấp II chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình,

đa [36]

1.3.4 Quá trình lành vết mổ sau phẫu thuật

Diễn tiến cũng giống với quá trình lành mọi vết thương khác Một vết thương có mô hạt phủ đầy thì mỗi ngày thu hẹp và liền lại khoảng 1-2 mm theo đường kính dài nhất Do đó có thể dự đoán thời gian lành vết thương theo công thức của Allgower [38]: T = D/K

T: Thời gian lành vết thương

bị tổn thương, có ngoại vật hoặc bị nhiễm khuẩn không

- Hiện tượng biểu bì hóa là sự bắt cầu của mô da trên bề mặt vết mổ do sự tăng sinh nhanh chóng các tế bào đáy, tuy nhiên những tế bào này không có lại cấu trúc bình thường

- Hiện tượng tế bào hóa và sinh sợi thường bắt đầu từ ngày thứ 2 - 3 với sự xuất hiện của nguyên bào sợi sản xuất và tổng hợp collagen - thành phần chính tạo nên sẹo mổ [34]

1.3.5 Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng

1.3.5.1 Các giai đoạn quá trình liền xương

Về tổ chức học, quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau:

- Giai đoạn đầu gọi là pha viêm: Xuất hiện ngay sau khi xương gãy giai đoạn này kéo dài trong thời gian 3 tuần với đỉnh điểm là ngày thứ 3 tới ngày thứ 5 sau chấn thương [14]

- Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương: Kéo dài từ 1 đến 4 tháng, gồm hai giai đoạn như sau:

+ Hình thành can xương mềm: Diễn ra trong 1-3 tuần đầu [14]

+ Hình thành can xương cứng

- Giai đoạn sửa chữa hình thể can: Quá trình này thường kéo dài một đến vài năm

- Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: Kéo dài từ một đến nhiều năm Hình thể xương phục hồi hoàn toàn ở trẻ em nhưng ở người lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu [14]

1.3.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

Các yếu tố tại chỗ:

- Mức độ chấn thương tại chỗ: Liền xương là nhờ sự biệt hoá tế bào từ tổ chức trung mô Gãy xương nào mà bị chấn thương tại chỗ nhiều, các tổ chức phần mềm quanh xương bị hỏng nhiều thì liền xương chậm

- Mức độ mất xương: Khi bị mất chất xương hoặc khi bị kéo quá nhiều, bị chậm liền

- Liền xương: Xương xốp liền nhanh tại nơi tiếp xúc trực tiếp, không can nơi gãy Liền xương cứng gồm liền trực tiếp và liền xương nhờ tạo can xương bên ngoài

- Mức độ bất động: Nắn nhiều lần, bất động xấu thì khung giàn giáo fibrin đầu tiên bị gãy, không tạo được các cầu xương ở can xương bên ngoài, sẽ chậm liền, thành khớp giả

- Sự nhiễm khuẩn: Nếu gãy xương bị nhiễm khuẩn hoặc do nhiễm khuẩn mà gãy thì liền xương sẽ chậm hoặc không liền

- Tình trạng ác tính tại chỗ: Gãy ở xương có ác tính nguyên phát hay thứ phát thường không liền Hoại tử xương do chiếu tia xạ thì rất khó liền

- Gãy nội khớp khó liền: Dịch khớp có chứa fibrinolysin làm tiêu máu tụ, làm chậm thì đầu của liền xương

Các yếu tố toàn thân:

- Tuổi BN: Tuổi trẻ rất chóng liền, quá trình sửa chữa ổ gãy rất mạnh Tuổi càng lớn liền càng chậm

- Các hormon: Corticosteroid, hormon vỏ thượng thận qua thực nghiệm và lâm sàng cho thấy ức chế sự liền xương gãy Hormon sinh trưởng là một yếu

tố giúp liền xương Các hormon khác qua thực nghiệm cho thấy hormon giáp trạng, insulin, vitamin A, vitamin D liều sinh lý, các hormon đồng hoá có tác dụng giúp liền xương nhanh Trái lại, đái tháo đường, thiếu thừa vitamin D, thừa vitamin A, còi xương bị chậm liền [30]

1.3.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng sau phẫu thuật kết hợp xương bánh chè

1.3.6.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật

- Đau vùng khớp gối là triệu chứng thường gặp sau phẫu thuật và có thể kéo dài trong vòng 12 tháng sau mổ Những nguyên nhân gây ra triệu chứng này

do quá trình viêm xảy ra sau chấn thương và phẫu thuật, sự kích thích mô mềm tại chỗ của phương tiện cố định ( Chỉ thép, đinh Kirschner hay vít, )

- Sưng nề khớp gối xảy ra sau phẫu thuật có thể do tình trạng thoát huyết tương khỏi lòng mạch thường diễn tiến trong những ngày đầu của giai đoạn viêm cấp sau đó giảm dần đến khi quá trình viêm kết thúc Nguyên nhân khác

có thể do tràn dịch khớp gối do tổn thương bao hoạt dịch, cần thăm khám cẩn thận để không bỏ sót nguyên nhân này

- Bầm tím vùng gối là dấu hiệu gợi ý tình trạng chảy máu tạo thành máu tụ vùng khớp gối, tình trạng này dễ xảy ra trên những BN có rối loạn đông máu, bệnh huyết học, sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, Máu tụ thường biểu hiện bằng vết bầm tím, sau đó chuyển sang vàng, xanh lá, mất đi sau một vài tuần Đôi khi lượng máu tích tụ tăng lên với số lượng nhiều làm khớp gối sưng to, đau Cần phải mổ, rửa sạch và lấy hết máu tụ

- Sốt: Thường phải giải quyết nguyên nhân trước [22] Sốt sau 24 giờ đầu sau

mổ 20% là có nguyên nhân, còn lại 80% là phản ứng tự nhiên của cơ thể Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp, có thể xảy ra sau chấn thương, trong

lúc mổ hoặc chăm sóc sau mổ Do đó cần thăm khám nhiều lần vết mổ cũng như đánh giá toàn diện các cơ quan khác để phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng

- Trong khoảng 3 - 4 ngày đầu sau mổ có thể xuất hiện các triệu chứng của viêm gồm sưng, nóng, đỏ, đau Nếu được chăm sóc, rửa vết thương tốt cùng với sử dụng kháng sinh hợp lý thì có thể rút ngắn được thời gian trên kèm theo vết mổ khô, chân chỉ không đỏ Ngược lại nếu nhiễm trùng vết mổ sẽ tấy

đỏ, rỉ dịch thậm chí nung mủ kèm những triệu chứng toàn thân như sốt Tùy tình trạng nhiễm trùng mà có thể cắt chỉ mổ, cắt lọc, dẫn lưu, ngoài ra cũng cần cấy mủ làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh thích hợp Nếu vết mổ tiến triển tốt thì chỉ khâu có thể cắt bỏ sau 14 ngày [35]

- Đánh giá sự liền xương trên lâm sàng và Xquang khớp gối XBC liền tốt sẽ không còn các dấu hiệu của gãy xương và có dấu hiệu liền xương trên Xquang tại vị trí gãy theo thời gian

1.3.6.2 Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật kết hợp xương bánh chè

- Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng là một trở ngại lớn cho sự tiến

bộ của ngoại khoa [25] Nhiễm trùng vùng mổ là nhiễm trùng xảy ra ở mọi vị trí theo đường phẫu thuật [19] Nhiễm trùng vết mổ được chia thành:

+ Nhiễm trùng vết mổ nông (nhiễm trùng ở da và mô dưới da) [24] Xảy

ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Biểu hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: Sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ hoặc phân lập được vi khuẩn từ dịch hoặc tổ chức vết mổ [2]

+ Nhiễm trùng vết mổ sâu (nhiễm trùng ở lớp cân, cơ) [24] Xảy ra trong

vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc 1 năm nếu có đặt dụng cụ KHX Biểu hiện ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: Chảy mủ tại vùng sâu của vết

mổ, vết mổ hở da sâu kèm sốt > 38o, sưng, nóng, đỏ, đau, áp xe [2] + Nhiễm trùng các khoang và tạng (ví dụ viêm phúc mạc, mủ màng phổi) [24] Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc 1 năm nếu có

đặt dụng cụ KHX Biểu hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy

mủ từ dẫn lưu cơ quan hoặc phân lập được vi khuẩn từ cơ quan hay khoang phẫu thuật, áp xe [2]

- Không liền xương: Tương đối hiếm, khoảng dưới 5% gãy đã mổ Nếu có triệu chứng cần mổ lại [29]

- Hoại tử XBC: Do XBC được cung cấp máu bởi vòng nối mạch xung quanh XBC và đi vào trong xương chủ yếu phần giữa và dưới của XBC nên khi bị gãy XBC, nhất là gãy ngang có thể bị hoại tử xương do thiếu máu nuôi dưỡng

ở cực trên XBC Theo Scapinelli với 162 ca gãy ngang thấy bị hoại tử vô mạch ở cực trên đến 25% Trên phim X quang sau gãy 1 - 2 tháng sẽ bắt đầu thấy hoại tử vô mạch, sau 2 - 3 tháng sẽ thấy hình ảnh tương phản giữa hai mảnh: Mảnh hoại tử bị đệm vôi Thường không có triệu chứng gì và sau 2 năm, mạch máu lại nuôi tốt trở lại 12

- Liền lệch XBC: Khi điều trị phẫu thuật nếu nắn chỉnh không tốt có thể để chênh mặt khớp ở sau XBC, sau này có thể dẫn đến thoái hoá khớp gối, gây đau kéo dài

- Cứng khớp gối: Cứng khớp xảy ra sau khi bất động lâu [28] Vận động sớm sau điều trị (trong tuần đầu hoặc tuần thứ hai) sẽ làm giảm hậu quả hạn chế gấp - duỗi khớp gối sau điều trị

- Viêm, thoái hóa khớp gối: Do chức năng quan trọng của XBC nên biến chứng của viêm khớp bánh chè – xương đùi sau một gãy XBC là rất hay gặp Viêm khớp có thể gặp do mặt sụn khớp của XBC không phẳng sau điều trị dần dần gây thoái hoá sụn khớp Đây được coi là một di chứng muộn của gãy XBC

- Teo cơ là thương tật thứ phát thường gặp do bất động lâu Từ đó sẽ làm giảm lực cơ, độ đàn hồi và kích thước Bài tập co cơ tĩnh trong giai đoạn viêm

sẽ giúp giảm tình trạng teo cơ, sau đó các bài tập co cơ chủ động, có kháng trở giúp làm tăng sức mạnh của cơ [29]

- Các biến chứng của dụng cụ KHX: Trồi đinh, đứt chỉ thép, cấn dụng cụ KHX [29], trượt đinh Dụng cụ ở mặt trước bánh chè có thể gây tình trạng viêm túi thanh dịch trước bánh chè Các đầu đinh cũng có thể trồi ra dưới da gây đau khi vận động Phần lớn cấn dụng cụ có thể đề phòng khi mổ bằng cách không để các đầu đinh, chỉ thép sát dưới da, cắt dụng cụ càng ngắn càng tốt, bẻ cong vào trong [28] Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ngọc (1997) trong 80 BN gãy XBC được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp néo ép số 8

có dùng đinh Kirschner thì có 2 trường hợp đầu đinh Kirschner chọc thủng da

ở mặt trước khớp gối Những trường hợp này đểu xảy ra ở những giai đoạn

BN tập vận động sau mổ  12 

1.3.7 Phục hồi chức năng sau mổ gãy xương bánh chè

Theo Trần Đức Mậu, vận động sớm sau mổ sẽ làm cho khớp đùi bánh chè luôn khớp với nhau, bôi trơn, tỳ trượt lên nhau nên có thể mài mòn can sùi hoặc gờ can non trên đường gãy làm giảm tình trạng đau sau mổ, tăng biên độ gấp - duỗi gối để hạn chế thoái hoá khớp BN có thể tự tập được chỉ cần hướng dẫn kỹ cách tập, giải thích rõ tầm quan trọng và sự cần thiết của công việc [12]

* Giai đoạn bất động (Hậu phẫu ngày thứ 1 - ngày thứ 14):

- Co cơ tĩnh, đặc biệt cơ tứ đầu đùi tích cực

- Chủ động tập tự do của các khớp như khớp háng, khớp cổ chân để tăng cường tuần hoàn

- Tập đi với nạng chân bệnh chịu một phần sức nặng, tăng dần

* Giai đoạn sau bất động (Tuần thứ 3 sau mổ):

- Giảm đau, tránh co cứng cơ tứ đầu đùi bằng nhiệt trị liệu hoặc parafin trị liệu Xoa bóp chống kết dính xung quanh sẹo mổ, xung quanh XBC

Vấn đề điều trị gãy XBC đã được nghiên cứu từ rất sớm và có nhiều ý

kiến khác nhau Trước năm 1870, gãy XBC được điều trị chủ yếu theo phương pháp bảo tồn Năm 1972 - 1974, O Böstman thực hiện nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy XBC trên 93 BN tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện đại học Helsinki, trong đó có 14 ca được phẫu thuật xuyên đinh néo

ép, 15 ca buộc vòng 19 ca cố định bằng vít, 35 ca cắt bỏ XBC một phần và

10 ca cắt bỏ XBC hoàn toàn Kết quả ghi nhận 27% kết quả rất tốt, 49% kết quả tốt, kỹ thuật xuyên đinh néo ép tỏ ra ưu thế hơn cố định bằng vít (p <

0,05) và cắt bỏ XBC một phần tốt hơn cắt bỏ hoàn toàn (p < 0,02) [45] Năm

2001 Wu C.C với công trình nghiên cứu của mình đã thông báo: Trong thời gian từ tháng 2 - 1989 đến tháng 12 - 1996 có 68 BN được điều trị phẫu thuật

với kỹ thuật néo ép số 8 kết hợp với đinh Kirschner [63] 62 BN được theo

dõi sau mổ từ hai đến sáu năm và có kết quả PHCN khớp gối: 59 trường hợp rất tốt và 3 trường hợp tốt, không có kết quả xấu Chỉ có 3% (2 trường hợp)

có biến chứng: Da bị kích thích do đầu đinh Kirschner chồi ở dưới da Ngoài

ra, nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gãy XBC bằng kỹ thuật néo ép của tác giả S Abdolhossein Mehdinasab và cộng sự công bố năm 2013, nghiên cứu tiến hành trong 6 năm bằng đánh giá lâm sàng và hình ảnh học, kết quả phục hồi tốt và rất tốt chiếm 87,5%, còn lại là khá, như vậy kết quả kết hợp XBC

gãy bằng kỹ thuật néo ép mang lại kết quả liền xương cao [61]

từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2015, có 45 BN gãy XBC được phẫu thuật bằng kỹ thuật xuyên đinh néo ép Nhìn chung, sau quá trình theo dõi và đánh giá BN, kết quả chức năng khớp gối theo thang điểm Lyshome Gilquist 88,88% các BN đạt kết quả tốt và rất tốt, có 2 trường hợp đạt kết quả kém do biên độ gối chưa đạt 90o [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Những BN từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán gãy XBC và được phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ bằng kỹ thuật xuyên đinh néo ép số 8 từ tháng 06/2021 - 05/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán gãy XBC và được chỉ định phẫu thuật KHX theo kỹ thuật xuyên đinh néo ép số 8

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng, có đủ phim XQuang trước mổ

và sau mổ

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những BN mổ kết hợp XBC bằng kỹ thuật khác như: Buộc vòng, buộc xuyên xương chữ U, buộc nửa vòng, cố định xương gãy bằng vít xốp, lấy bỏ XBC và lấy bỏ một phần XBC

- Những BN gãy XBC bệnh lý, gãy lại XBC, di chứng can lệch, khớp giả

- Những BN gãy XBC có tổn thương phối hợp

- Những BN bị gãy XBC trước đó đã có di chứng: Hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, dị tật

- BN không hợp tác nghiên cứu, bệnh án không đầy đủ và rõ ràng

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2021 đến 05/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được ước tính theo công thức: n =

z 1−α2

2 p(1−p)

d2 Trong đó :

- z = 1,96 với mức ý nghĩa α = 5%

- Chọn d = 0,06

- Theo nghiên cứu của tác giả Trần Trung Dũng [4] có 96,9% trường hợp

đạt kết quả rất tốt, tốt và trung bình nên chọn p = 0,969

Từ đó tính ra cỡ mẫu n = 32,1 Với kỳ vọng có kết quả tương tự, chúng tôi cần ít nhất chọn cỡ mẫu là 33 Thực tế chúng tôi thu thập được 41 mẫu

+ Nghề nghiệp: Lao động chân tay, lao động trí óc, nghề nghiệp khác, hết tuổi lao động

- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật:

+ Nguyên nhân gãy XBC:

 Tai nạn giao thông (TNGT)

+ Hình thức tổn thương: Gãy hở, gãy kín

+ Tiền sử bản thân về bệnh lý nội khoa:

 Sờ thấy khe gãy

 Dấu lạo xạo xương: Dấu hiệu này chủ yếu được phát hiện “vô tình” trong khi thực hiện thăm khám và bất động cho BN [21]

 Nghiệm pháp nâng cao chân duỗi không thực hiện được

+ Thương tổn giải phẫu trên Xquang:

 Loại A: Gãy không di lệch

 Loại B: Gãy ngang

 Loại C: Gãy cực dưới

 Loại D: Gãy nhiều mảnh ít lệch

 Loại E: Gãy nhiều mảnh di lệch

 Loại F: Gãy dọc

 Loại G: Gãy bong xương sụn

+ Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc phẫu thuật:

- Làm sạch da, rửa da, cạo lông vùng mổ [26]

- Nếu gãy hở thì rửa vết thương bằng nhiều nước với xà phòng Betadin, lấy hết dị vật ở nông Cạo lông xung quanh vết thương [9]

* Chuẩn bị dụng cụ: Bàn dụng cụ, kẹp mang kim, forceps bánh chè, kềm cắt chỉ thép, chỉ thép, đinh Kirschner, khoan pin