Bài thu hoạch lớp vi phẫu căn bản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÀI THU HOẠCH LỚP VI PHẪU CĂN BẢN KHÓA 12 Học viên: Trần Trung Cương Mã học viên: 02/B23.12.18 Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 8/2018 PHẦN I: LÝ THUYẾT BÀI 1: ĐẠI CƯƠNG VI PHẪU THUẬT- KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ CÁC VẠT, ỨNG DỤNG CỦA VI PHẪU THUẬT TRONG TẠO HÌNH THẨM MỸ I.Định Nghĩa Vi Phẫu: Vi phẫu thuật (VPT), thuật ngữ phẫu thuật (PT) đòi hỏi phải sử dụng loại kính phóng đại (kính lúp, kính hiển vi phẫu thuật) dụng cụ nhỏ, tinh vi để thực phẫu thuật cấu trúc giải phẫu nhỏ (kích thước khoảng 1mm): thần kinh, mạch máu … II.Định Nghĩa Tạo Hình- Thẩm Mỹ: • PT.Tạo hình: PT khơi phục năng, sửa chữa hay tái tạo dị tật, thương tổn hay khiếm khuyết mơ bề mặt thể (trên người có bệnh) • PT Thẩm mỹ: phẫu thuật nhằm cải thiện dáng vẻ bên ngịai thể khơi phục sức khỏe người (trên người khỏe mạnh) III Các Chun Ngành Liên Quan Chính Của Vi Phẫu: • Bỏng: • Phẫu thuật hàm mặt: chia PT hàm mặt Nhi PT hàm mặt người lớn • Phẫu thuật bàn tay: • Vi PT: quan trọng phẫu thuật tái tạo, phục hồi khuyết mơ, • TH-TM Nhi: Dị dạng bẩm sinh (biến dạng tai, sứt mơi, hàm ếch, dính ngón…) • PT TM: Có thể chia TM nội khoa TM ngoại khoa IV Các Chỉ Định Chính Của Vi Phẫu Trong Tạo Hình- Thẩm Mỹ Che phủ khuyết mơ Nối chi đứt rời Trám khuyết hổng Chuyển giới Tái tạo hình thể Ghép quan- phận BÀI 2: CHĂM SÓC HẬU PHẪU BỆNH NHÂN MỔ VI PHẪU Chăm sóc hậu phẫu bệnh nhân mổ vi phẫu bao gồm tổng trạng bệnh nhân tình trạng vạt I Chăm sóc bệnh nhân sau mổ: – Phịng mổ – PACU (post-anesthesia care unit): • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn • Quản lý đau sau mổ • Điều trị nơn buồn nơn sau mổ • Theo dõi vết mổ: chảy máu, sưng nề v.v Chăm sóc sau mổ bao gồm: • Bệnh tỉnh • Giữ ấm • Cân điện giải • Quản lý đau: sau mổ • Thuốc gây co mạch: khơng sữ dụng • Kiểm sốt tốt: nhịp thở, huyết áp • Chống máu đông: heparine, aspirin, dextran… • Monitor vạt II Theo Dõi Vạt: Vì cần theo dõi vạt: - Đánh giá xác tình trạng tưới máu vạt ( có cuống hay tự do) ln yếu tố tối quan trọng PTV điều dưỡng chăm sóc - Những biến chứng sau mổ chuyển ghép mô điều liên quan đến huyết khối mạch, thường xảy ngày đầu sau mổ - Huyết khối muộn xảy thường nhiễm trùng chổ hay chèn ép học lên cuống mạch - Thường xuyên theo dõi vạt 24g đầu, sau ngày thứ 2-3, cách 4-8 bệnh nhân xuất viện Biến chứng sau chuyển mơ: • Huyết khối mạch máu • Chèn ép học, xoắn mạch • Chảy máu • Nhiễm trùng • Hoại tử vạt: phần hay tồn 3.Theo dõi gì: a Dấu hiệu lâm sàng: • Thay đổi màu sắc vạt : trắng hay đen • Lạnh • Thay đổi thời gian làm đầy mạch: nhanh hay chậm • Vạt: phẳng hay phù nề • Chảy máu đen rìa vạt • Tắt động mạch: vạt trắng, nhợt nhạt, lạnh, dấu pink (-), không chảy máu … • Tắt tỉnh mạch: phù nề, sưng tấy, màu đen … b Siêu âm: - Siêu âm mạch máu - Siêu âm mạch máu - Đo dịng chảy Laser Doppler III Thuốc sau mổ: • Chống máu đơng • Kháng sinh • Giảm đau • Cân điện giải • Dinh dưỡng IV Thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT)/ thuyên tắc phổi (PE) • Huyết khối có đâu hệ TM, thường xảy TM sâu chi • Heparin phân tử thấp tiêm tiêm da hiệu an tồn điều trị DVT • BN sau mổ dễ có biến chứng thuyên tắc phổi hô hấp nằm ngữa đau vết mổ  cần kiểm sốt tốt đau sau mổ • Nếu nghi ngờ viêm phổi: XQ phổi, theo dõi tăng tiết đàm nhớt Cần thiết điều trị kháng sinh BÀI 3: CÁC LOẠI VẠT THƯỜNG DÙNG TRONG TẠO HÌNH-THẨM MỸ I II Định nghĩa vạt: Vạt đơn vị tổ chức thể chuyển từ vị trí (nơi cho) đến vị trí khác (nơi nhận) mà trì nguồn cung cấp máu Phân loại vạt: Có cách phân loại vạt: Theo cấp máu: - Vạt ngẫu nhiên (random flap): Cấp máu đám rối mạch da Tỉ lệ L/Ư tối đa 2:1 - Vạt trục (axal flap): Cấp máu nhánh động mạch có tên nằm dọc theo trục vạt - Vạt đảo (island flap): Vạt tách khỏi nơi cho cịn dính cuống mạch Theo vị trí: - Vạt chỗ (local flap): Vạt láy cạnh tổn thương - Vạt lân cận (regional flap): Vạt lấy từ vị trí khác phận thể với tổn thương - Vạt xa (distant flap): Vạt lấy từ phận khác, chia làm loại: + Vạt có cuống (pedical flap) giữ nguyên cuống mạch nuôi + Vạt tự (free flap) cuống mạch nuôi cắt rời kết nối với mạch máu nơi nhận vi phẫu Theo hình dáng vạt: Gồm loại: Vạt tam giác, vạt chưc Z, vạt hình thoi, vạt hai thùy… Theo thành phần cấu tạo vạt: - Vạt có thành phần: vạt da, cân, cơ,… - Vạt hỗn hợp: Có từ thành phần (2 lớp) trở lên Theo cách thức chuyển vạt: cách phân loại phổ biến áp dụng nhiều lâm sàng - Vạt đẩy (advancement flap): hướng di chuyển vạt dọc theo trục tổn thương - Vạt trượt (sliding flap): biến thể vật đẩy - Vạt xoay (rotation flap): vtj xoy vào tổn thương quanh điểm cố định - Vạt chuyển vị (transposition flap): vạt xoay đẩy qua cầu da lành lân cận trước đến tổn thương - Vạt hoán vị (interposition flap): Vạt chữ Z - Vạt ghép (interpolated flap): Vạt chui băng qua cù da lành, có cuống, đồi hỏi phẫu thuật để cắt cuống PHẦN II: THỰC HÀNH BÀI 1:CÁC KỸ THUẬT- DỤNG CỤ CƠ BẢN CỦA VI PHẪU THUẬT- THỰC HÀNH KHÂU TRÊN GANT I Mục tiêu thực hành: - Làm quen với kính dụng cụ vi phẫu - Làm quen với kính lúp có độ phóng đại x3.5 - Tự chỉnh kính hiển vi vi phẫu độ phóng đại khác để thuận tiện bước thao tác - Làm quen với thao tác dụng cụ vi phẫu II Nội Dung Thực Hành: Giới thiệu Dụng cụ vi phẫu: - Kính hiển vi, kính lúp: có kính hiển vi vi phẫu với độ phóng đại x6 ‐ x16 Operation Microcope): China 106132, Takaci OM ‐ 05 (Japan); Mega ‐ L ‐0970 (Japan), Seto ‐ SEL ‐ 0990 (Japan), Phaco Leica ‐ M ‐ 690 (Germany), OPTO –OPTIKON Riêng kính hiển vi người hướng dẫn có nối với hình tivi bên ngồi để học viên dễ dàng theo dõi thao tác người hướng dẫn Hình 1: Kính hiển vi vi phẫu - Bộ dụng cụ cho nhóm học viên gồm: banh tự động, cán dao số 7, kéo Westcott cong, kép vi phẫu thẳng, kéo Metzenbaunm, kéo Steven, nhíp cong, nhíp thẳng, nhíp khơng mấu cong, nhíp khơng mấu thẳng, nhíp khơng mấu, nhíp có mấu, Bulldog cong, Bulldog thẳng, kẹp mang kim thẳng, kẹp mang kim cong, kẹp Hartman thẳng, kẹp Hartman cong Các dụng cụ vi phẫu Được cầm theo kiểu cầm bút viết Sau sử dụng, dụng cụ vi phẫu cần ngâm, lau rửa nhẹ nhàng, để khô, bọc đầu bảo vệ bọc nhựa Hình 2: Kính lúp, dụng cụ vi phẫu khâu Prolene 9.0 - Các dụng cụ hỗ trợ: lưỡi dao, ống tiêm, kim luồn, gạc, băng keo, nón, mask, bàn mổ cho chuột Thực hành: - Mỗi nhóm gồm học viên Khi thực hành, học viên đóng vai trị mổ chính‐ sử dụng kính hiển vi để bóc tách khâu nối, học viên cịn lại mang kính lúp x3.5 phụ mổ - Thực hiên thao tác khâu mũi đơn gant với 7.0 Sử dụng đường rạch gant gồm đường ngang đường chéo để làm quen với thao tác dụng cụ vi phẫu Bài 2: THỰC HÀNH KHÂU NỐI MẠCH MÁU CUỐNG RỐN I Mục tiêu thực hành: - Biết nguyên tắc huyết động học khâu nối mạch máu - Biết thao tác kỹ thuật khâu, nối mạch máu - Hồn thiện kỹ sử dụng kính dụng cụ vi phẫu II Nội Dung Thực Hành: Cấu tạo thành động mạch: Thành động mạch cấu tạo lớp: - Lớp trong: Là lớp tế bào nội mạc, tiếp xúc trực tiếp với máu, tiếp đến lớp lớp mô đàn hồi, gọi chung lớp đàn hồi - Lớp giữa: Là lớp dày nhất, bao gồm tế bào trơn sợi đàn hồi Cơ trơn lớp chi phối hệ giao cảm nên làm thay đổi đường kính mạch máu - Lớp ngồi:Chủ yếu gồm sợi collagen sợi đàn hồi Nguyên tắc khâu nối mạch máu: Mục đích khâu nối mạch máu tái tạo lưu thông mạch máu Bình thường máu chảy ống thẳng Nếu có thay đổi lịng mạch hẹp kính phân tán dòng chảy thành mạch, điều gây dịng xốy Dịng xốy gia tăng tỷ lệ với mức độ hẹp Hậu nhiều lượng dòng chảy chậm lại chuyển động rung gây rối loạn biến dưỡng thành mạch gây huyết khối Để tránh vùng xoáy, ta cần tranh: + Tổn thương thành mạch + Giảm kính đột ngột dịng chảy + Đảm bảo tốt dáng miệng nội góc độ kỹ thuật Kỹ Thuật Khâu Nối a. Các loại mối nối mạch máu a.1 Mối khâu rời - Mối rời đơn giản - Mối rời chữ U a.2. Mối khâu vắt - Mối khâu vắt đơn giản - Mối khâu vắt chữ U a.3. Các mối khâu kết hợp Mục đích để tận dụng ưu điểm hạn chế nhược điểm mối khâu rời, vắt, chũ U đơn giản b Cách nối: Tận-tận, tận- bên b.1. Khâu nối tận tận - Áp dụng động mạch bị đứt hồn tồn đứt q 1/2 đường kính, đoạn mạch thỗ đoạn không 3cm Nếu 3cm phải ghép mạch - Kỹ thuật dùng  mũi cố định trước: + Dùng mũi cố định: Dùng liền hai kim, khâu phía sau miệng nối  mối cố định, kiểu mối rời đơn giản, mối buộc phía ngồi Kim thứ khâu vắt đơn giản từ sau trước mặt trước miệng nối, dùng kim khác khâu mối cố định buộc sợi khâu vắt vào sợi mối cố định Kim thứ hai khâu vắt từ sau trước buộc vào sợi lại mối cố định Hình 1: Kỹ thuạt dùng mũi cố định  + Dùng hai mối cố định:  Dùng liền kim khâu hai mũi cố định, tốt phía sau phía trước Sau đó, khâu mối rời hai mối cố định  + Dùng ba mối cố định (Corbett): Dùng khâu mối cố định chia chu vi miệng nối vị trí 0h, 6h 10h Sau khâu mũi bổ sung mũi khâu ban đầu Hình 2: Kiểu khâu Corbett 3.3.5. Khâu nối tận bên: Miệng nối tận bên thường đựơc làm phẫu thuật ghép tạng, làm cầu nối điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dùng mối khâu vắt đơn giản hoậc khâu vắt chữ U Blalock Thực Hành Khâu Động Mạch Cuống Rốn: Hình 3: Cuống rốn Prolene 8.0 Ở cuống rốn có mạch máu, tuổi thai nào, đường kính tĩnh mạch rốn đơn độc lớn so với hai động mạch rốn thông thường Sử dụng kính hiển vi điện tử với độ phóng đại x6, tiến hành tách độnh mạch cuống rốn khỏi lớp mơ xơ xung quanh Cắt đơi theo đường kính động mạch khâu nối tận tận prolene 8.0 Bơm nước vào đầu động mạch, kiểm tra miệng nối có xì rị khơng Cắt dọc theo chiều dài động mach qua miệng nối, kiểm tra mối nối Kết quả: Miệng nối kín, khơng xì rị Tuy nhiên số mối nối mạch máu có mối nối đạt yêu cầu Các mối nối không đạt yêu cầu do: + Siết chưa chặt + Khâu lộn mép thành mạch vào + Lấy chưa hết lớp thành mạch Học viên quen dần với dụng cụ vi phẫu nên thao tác gọn gàng Hình 4: Động mạch cuống rốn khâu nối tận tận BÀI 3: THỰC HÀNH BÓC TÁCH VÀ KHÂU NỐI ĐỘNG MACH CẢNH CHUỘT I Mục tiêu: - Nắm kỹ thuật bộc lộ động mạch cảnh - Thực kỹ thuật khâu nối mạch máu - Hồn thiện kỹ sử dụng kính dụng cụ vi phẫu II Nội dung thực hành: Dụng cụ: - Kính hiển vi, kính lúp - Bộ dụng cụ vi phẫu gồm: banh tự động, cán dao số 7, kéo Westcott cong, kép vi phẫu thẳng, kéo Metzenbaunm, kéo Steven, nhíp cong, nhíp thẳng, nhíp khơng mấu cong, nhíp khơng mấu thẳng, nhíp khơng mấu, nhíp có mấu, Bulldog cong, Bulldog thẳng, kẹp mang kim thẳng, kẹp mang kim cong, kẹp Hartman thẳng, kẹp Hartman cong - Các dụng cụ hỗ trợ: lưỡi dao, ống tiêm, kim luồn, gạc, băng keo, nón, mask, bàn mổ cho chuột - Một chuột hamster khoảng 400 gram - Một sợi Prolene 9.0, 10.0 Thuốc: - Heparin - Lidocain 2% - Ketamin - Nước muối sinh lý - Dung dịch thuốc sát khuẩn Tiến hành: - Pha heparin với nước muối sinh lí theo tỉ lệ 5000UI/500ml - Gây mê chuột Ketamine Hydroclorid 10ml với liều 0.25ml/100g chuột Với chuột khoảng 400 gram cần khoảng 1ml Ketamin tiêm vào bắp đùi chuột - Sau chuột gây tê, cố định chi chuột bàn mổ chuột với tư nằm ngửa Hình 1: Cố định chuột bàn mổ chuột - Cắt bỏ bớt lông vùng cổ Gây tê chỗ Lidocaine 2% 40mg/2ml - Rạch da ngang cổ, đường nối qua chi trước khoảng 2cm - Bóc tách cân cơ, lộ khí quản Tìm thần kinh quản động mạch cảnh nằm sát cạnh khí quản - Bóc tách động mạch cảnh khỏi thần kinh quản mô xung quanh - Kẹp giữ động mạch Bulldogg cắt đơi động mạch Hình2: Kẹp giữ động mạch cảnh chuột bulldog - Trong q trình bóc tách, ý khơng đề lên bụng chuột thời gian dài làm cho chuột tử vong trước khâu nối xong mạch máu, khó đánh giá kết thơng nối - Dùng kính hiển vi điện tử có độ phóng đại x16 để khâu nối mạch máu Bóc bỏ lớp vỏ xơ bên động mạch Tiến hành khâu nối tận ‐ tận từ 6‐8 mũi khâu Hai mũi khâu theo phân bố ỏ vị trí 00‐180o 0o‐1200 Hình3: Khâu nối tận- tận động mạch cảnh chuột với mũi khâu phân bố vị trí 00 1800 - Thả bulldog dùng gạc ép nhẹ miệng nối vài phút có rỉ máu - Kiểm tra thông nối động mạch cách dùng nhíp kẹp đầu động mạch đầu xa miệng nối dùng nhíp vuốt nhẹ từ đầu gần phía đầu xa Nếu động mạch sau vuốt xẹp đầy máu lên nhanh chóng tức động mạch thơng tốt - Khâu da, đóng vết mổ III Kết Quả: - Sau thả bulldog, miệng nối khơng bị xì, động mạch thơng tốt chuột cịn sống Hình 4: Động mạch cảnh chuột thông tốt sau khâu nối tận tận BÀI HỌC KINH NGHIỆM RÚT RA SAU KHÓA HỌC VI PHẪU Có điều hoang đường, khơng tưởng ngày hơm lại trở thành thực ngày mai Nếu khoảng 20 năm trước, mơ Việt Nam thừa gạo ăn bị nghĩ viển vông, thật phủ nhận Việt Nam trở thành nước xuất gạo lớn thứ hai giới - giấc mơ triệu triệu người Việt Nam thành thật Trong y học có câu chuyện vậy, mang tên vi phẫu thuật Không phải từ mà người hay gặp đại phẫu, trung phẫu tiểu phẫu - nói quy mơ mức độ phức tạp, nặng nề phẫu thuật Vi phẫu thuật tiểu phẫu - phẫu thuật nhỏ Vi phẫu thuật phẫu thuật sử dụng đến kính hiển vi với độ phóng đại thơng thường từ 10 - 20 lần để phẫu tích, khâu nối mạch máu, thần kinh có kích thước khoảng 1mm, đường kính sợi từ 15 - 42 micron (khoảng 1/10 đường kính sợi tóc) Trong thực tế, dù khơng muốn đơi ta chứng kiến tai nạn mà phần thể bị đứt rời, đặc biệt ngón tay, ngón chân, lao động sử dụng loại máy cắt, máy cưa Chuyện xảy Khoảng 30 năm trước Việt Nam (trên giới 40 năm), câu trả lời xã hội lại có thêm người thương tật nặng vĩnh viễn Vấn đề mà phẫu thuật kinh điển (trong chuyên môn gọi phẫu thuật quy ước) khơng làm dù có gắn kết lại ngón tay bị đứt rời với gốc mạch máu bị đứt khơng thể cấp máu để nuôi dưỡng phần bị đứt rời Vi phẫu thuật đời để trả lời cho câu hỏi Cho đến câu chuyện nạn nhân bị đứt rời ngón tay, ngón chân phần khác khác hẳn đương nhiên kết thúc có hậu Khơng phải bó hẹp trường hợp tai nạn kiểu vậy, mà vi phẫu thuật thực mang đến điều kỳ diệu lĩnh vực phẫu thuật tạo hình, sửa chữa, tái tạo di chứng, khiếm khuyết bẩm sinh mắc phải Một ví dụ kinh điển giá trị vi phẫu thuật việc tạo hình lại anh bạn nhỏ cho trường hợp khiếm khuyết bẩm sinh bị cắt Thay vài lần phẫu thuật theo phương pháp kinh điển, với phẫu thuật vi phẫu cần lần, chất lượng lại tốt Hay trường hợp liệt nhóm vận động, kỹ thuật chuyển ghép co nối thần kinh, mạch máu vi phẫu trả lại chức vận động khả lao động cho người bệnh, điều mà trước coi hoang đường Hay việc dùng mảng da lớn lành lặn vùng kín đáo lưng, đùi thay cho sẹo bỏng chằng chịt vùng cổ, mặt, giúp người bệnh ăn uống, hít thở bình thường quan trọng hịa nhập cộng đồng Vi phẫu khơng chữa lành vết thương bên ngồi mà cịn hàn gắn rạn nứt tâm hồn bệnh nhân Đó lý tơi đến với lớp học vi phẫu khóa 12.Khóa học cung cấp cho kiến thức vi phẫu thuật nhũng kỹ cần thiết xử trí vết thương mạch máu Đồng thời cho tơi điều kiện để đăng ký vào lớp định hướng chuyên khoa phẫu thuật thẩm mỹ tới Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô mơn tạo hình – thẩm mỹ đại học y dược thành phố Hồ Chí Mình tận tình giảng dạy cho tơi suốt thời gian vừa qua  ...PHẦN I: LÝ THUYẾT BÀI 1: ĐẠI CƯƠNG VI PHẪU THU? ??T- KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ CÁC VẠT, ỨNG DỤNG CỦA VI PHẪU THU? ??T TRONG TẠO HÌNH THẨM MỸ I.Định Nghĩa Vi Phẫu: Vi phẫu thu? ??t (VPT), thu? ??t ngữ phẫu thu? ??t (PT)... gặp đại phẫu, trung phẫu tiểu phẫu - nói quy mô mức độ phức tạp, nặng nề phẫu thu? ??t Vi phẫu thu? ??t tiểu phẫu - phẫu thu? ??t nhỏ Vi phẫu thu? ??t phẫu thu? ??t sử dụng đến kính hiển vi với độ phóng đại... vi vi phẫu độ phóng đại khác để thu? ??n tiện bước thao tác - Làm quen với thao tác dụng cụ vi phẫu II Nội Dung Thực Hành: Giới thiệu Dụng cụ vi phẫu: - Kính hiển vi, kính lúp: có kính hiển vi vi