Đang tải... (xem toàn văn)
MỞ ĐẦU MỞ ĐẦU Bệnh bạch cầu cấp(Acute Leukemia)nhân dân gọi nôm na là bệnh máu trắng là một bệnh tăng sinh có tính chất ác tính Các bạch cầu non tiên phát ở tuỷ xương, lấn át sự tạo máu bỡnh thường củ[.]
MỞ ĐẦU Bệnh bạch cầu cấp(Acute Leukemia)nhân dân gọi nôm na bệnh máu trắng bệnh tăng sinh có tính chất ác tính Các bạch cầu non tiên phát tuỷ xương, lấn át tạo máu bỡnh thường tuỷ thâm nhiễm nhiều phận thể Bệnh BCC xảy lứa tuổi, song phổ biến trẻ em tuổi, trẻ trai mắc bệnh nhiều trẻ gái [5] Với bệnh nhi, bệnh vô phương cứu chữa tốn công Đây bệnh hiểm nghèo, trước gây tử vong năm Nhờ tiến vượt bậc y học hiểu biết bệnh, phân loại bệnh, thuốc điều trị ứng dụng kỹ thuật di truyền, sinh học phân tử, nên 60% trẻ bị bạch cầu cứu sống nước tiên tiến 90% trẻ sống thêm từ - năm Ở Việt Nam năm qua cú nhiều tiến chuẩn đoán, song điều trị cũn gặp nhiều khú khăn, kết điều trị cũn hạn chế Tại Khoa huyết học Lõm Sàng, Bệnh viện Nhi Trung Ương chiếm 45% bệnh ung thư hàng năm bệnh viện tiếp nhận từ 120 – 150 bệnh nhân[1] Tại khoa A7 Viện 103 số bệnh nhân bị bệnh BCC đến khám bệnh điều trị ngày tăng khoảng 40 – 60 bệnh nhân tăng thêm năm Để góp phần vào việc điều trị bệnh ngày hiệu thực đề tài này: “Điều tra tỷ lệ mắc bệnh BCC (máu trắng) bệnh nhân điều trị khoa A7 Viện 103 từ tháng 1/ 2007 – tháng 1/ 2008” với mục tiêu: Đánh giá thực trạng điều trị hiệu để có hướng phát điều trị bệnh năm tới Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH BẠCH CẦU CẤP Bệnh bạch cầu cấp (BCC) bệnh ác tính đơn dũng tổ chức tạo mỏu đột biến tăng sinh ác tính khơng bỡnh thường, khơng kiểm sốt tế bào gốc (Stem cell) hay tế bào tiền thân tạo máu với khả trưởng thành chúng Các tế bào gọi blast ác tính hay blast Hỡnh 1: Sự biệt húa cỏc tế bào mỏu Bone Marrow: Tủy xương Granulocyte: BC đa nhân trung tính Cortex (bone): Hốc xương Monocyte: BC đơn nhân Stem Cell: Tế bào gốc Red Blood Cells: Hồng cầu Lymphoid Line: Dũng Lympho 10.Platelets: Tiểu cầu Myeloid Line: Dũng mono 11 T Cell: Tế bào lympho T 6.B Cell: Tế bào Lympho B Bệnh BCC bệnh xác định mặt giải phẫu bệnh, thâm ngấm tế bào blast ác tính tuỷ xương sau thường máu ngoại vi quan tổ chức khác Như tế bào blast ác tính xuất phát từ tuỷ xương sinh sản tích luỹ chúng làm giảm sinh sản tế bào bỡnh thường tuỷ Vỡ bệnh BCC cú rối loạn chớnh [10]: - Một thâm ngấm tế bào ác tính vào quan làm tăng thể tích gan, lách, hạch, làm đau xương xuất u cụm da - Hai cỏc tế bào lành giảm vắng mặt tuỷ gõy thiếu mỏu, chảy mỏu nhiễm trựng Bệnh BCC mơ tả từ lâu, năm 1889 Ebstein người gọi BCC Do tiến vượt bậc công nghệ sinh học, đặc biệt công nghệ gen người ta cú nhiều hiểu biết đặc biệt bệnh BCC [8] Bệnh BCC bệnh mỏu ỏc tớnh khỏ phổ biến Ở Mỹ - Chõu Âu tỷ lệ bệnh BCC dũng tuỷ khoảng 2,3 trường hợp/100000 dân/năm Riêng năm 1996 có tất 1280 trường hợp bệnh BCC dũng tuỷ sinh Ở Việt Nam chưa có thống kê nước, theo Bạch Quốc Tuyên (1991) thỡ điều tra tỉnh miền Bắc tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp 1,76/100000 dân, chiếm 21% bệnh máu phải điều trị bệnh viện [8] Phân loại theo FAB (France – American – Britsh) nhóm tác giả Anh – Mỹ – Pháp Tuy chưa xác sử dụng rộng rói trờn giới, đặc biệt BCC dũng tuỷ Phõn loại FAB chủ yếu dựa vào hỡnh thỏi học hoỏ tế bào, ngày để phân biệt xác người ta bổ sung thêm yếu tố miễn dịch di truyền tế bào Theo phân loại bệnh BCC gồm loại BCC dũng tuỷ BCC dũng lympho[11] BCC dũng lympho: Các tế bào ác tính khởi động từ tế bào định hướng dũng lymphol cỏc tế bào đầu dũng tế bào biệt hoỏ BCC dũng tuỷ: Tế bào định hướng dũng tuỷ tế bào đầu dũng bị đột biến trở thành tế bào ác tính, dựa vào hỡnh thỏi kết hợp với phương pháp nhuộm hố tế bào phõn cỏc thể sau: BCC dũng lympho cú hai phõn loại: Theo hỡnh thỏi tế bào theo miễn dịch tế bào.Việt Nam thường sử dụng cách 1, giới sử dụng cách Theo phõn loại hỡnh thỏi: L1: Cỏc tế bào bạch cầu non có kích thước đồng L2: tế bào to nhỏ không L3: Đa số tế bào lớn có khơng bào (thể Burkitt) BCC dũng tuỷ: Cú thể: - Mo : Tế bào tuỷ chưa biệt hố biệt hố (khoảng - 3% PO⁴) - M1 : tế bào tuỷ biệt hoỏ ớt (3 - 20%) - M2 : Tế bào tuỷ biệt hoỏ phần (khoảng 20 - 30%) - M3 : Tế bào tuỷ biệt hoỏ thành tiền tuỷ bào chiếm > 70% - M3 : Có nhóm M3 M3v M3v tế bào hạt đặc hiệu, hạt nhỏ khó nhận dạng, cũn gọi M3 biến thể (variant M3 = M3v) - M4: Bệnh đột biến tế bào gốc hạt / mono (granulocyte / monocyte progenitors cells) biểu bệnh lý hai dũng : bạch cầu hạt bạch cầu monocyte - M5 : Bệnh xảy tế bào đầu dũng monocyte ( mono - progenitors ) - M5 : Thực chất cũn cú nhóm : M5a M5b M5a tế bào blast có nhiều máu ; M5b tế bào blast có nhiều tuỷ, máu gặp nhiều dạng mono biệt hoỏ thõm nhiễm vào tổ chức gõy phỡ đại như: lợi u da - M6 : BCC cấp dũng hồng cầu - bệnh lý xảy tế bào progenitor đầu dũng hồng cầu - M7 : BCC cấp dũng mẫu tiểu cầu - bệnh lý xảy tế bào progenitor đầu dũng tiểu cầu[8] Tế bào đơn nhõn BC Hỡnh 2.Hỡnh thỏi đột biến bạch cầu cấp dũng tủy BCC thể chưa biệt hố : Đây BCC tế bào gốc (pluripotential stem cells), tế boà chưa biệt hoá, bị đột biến trở thành [2] 1.2 NGUYấN NHÂN GÂY BỆNH BẠCH CẦU CẤP Tỷ lệ mắc bệnh BCC Việt Nam chưa xác định Theo thống kê bệnh viện Bạch Mai thỡ bệnh BCC chiếm 21% cỏc bệnh mỏu vào thời kỳ 1979 - 1984, 39,2% năm 1997 dũng tuỷ chiếm 64,3% dũng lympho chiếm 25 % Tại Mỹ, BCC cấp dũng tuỷ chiếm tỷ lệ khoảng 1,2% cỏc bệnh ung thư Tỷ lệ tăng với tuổi tương đối ổn định từ năm 1960 Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh BCCcấp chưa xác định cách xác Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, vi-rút đề cập đến yếu tố nguy gây bệnh [8] 1.2.1 Yếu tố di truyền 1.2.1.1 Yếu tố gia đỡnh: Cú nhiều thụng bỏo tỡnh trạng mắc bệnh BCC cỏc thành viờn gia đỡnh Khả mắc bệnh tăng gấp lần đứa có bố mẹ mắc bệnh BCC Trong hai trẻ sinh đôi trứng, trẻ mắc bệnh thỡ khả mắc bệnh trẻ thứ hai 25%, thường trẻ em tuổi, liên tiếp năm thường loại bệnh BCC Khả mắc bệnh BCC trẻ bà mẹ lớn tuổi sinh cao so với bỡnh thường[8] 1.2.1.2 Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh BCC nhóm bệnh nhân có bệnh di truyền Down, Klinefelter, Fanconi cao so với nhúm khụng cú cỏc bệnh di truyền Tỷ lệ mắc bệnh BCC quần thể bệnh nhõn Down cao gấp 10 lần so với quần thể khụng mắc HC Down Trong số cỏc trẻ em BCC cú hội chứng Down, trẻ bị BCC cao gấp 20 lần so với nhúm khỏc Theo số tỏc giả, thỡ phỏt triển bệnh BCC người mắc bệnh lý di truyền quỏ trỡnh gồm nhiều giai đoạn Những biến loạn gen làm cho NST trở nên bền vững dễ dẫn đến biến loạn thứ phát [2] Hỡnh 3:Cặp song sinh mắc bệnh bcc chứa “ tế bào gốc tiền bc” chuyển cho tử cung mẹ 1.2.2 Yếu tố môi trường Sự tiếp xúc với tia xạ ion hoá số chất hoá học liên quan đến phát triển bệnh BCC [2] Tỷ lệ mắc bệnh BCC nhúm nạn nhõn sống sút sau vụ nổ bom hạt nhõn Hirosima Nagazaki năm 1945 cao gấp 20 lần so với nhóm đối chứng Thời gian tiềm tàng từ lúc xẩy vụ nổ bom đến xuất bệnh từ đến 21 năm mà đỉnh điểm khoảng năm thứ - Nguy phát triển bệnh liên quan chặt chẽ với tuổi người bệnh lúc vụ nổ xảy (cao người < 10 >50) cường độ tiếp xúc Tiếp xúc với cường độ trung bỡnh cú liờn quan đến phát triển bệnh Nhóm trẻ em sống gần nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh BCC cao so với nhóm trẻ khác Qua số cụng trỡnh nghiờn cứu, cỏc tỏc giả nhận thấy việc sử dụng tia xạ điều trị số bệnh lành tính viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, u tuyến giáp làm tăng nguy xuất bệnh BCC [12] Việc sử dụng thường xuyên chất hoá học benzen, thorotrast, thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư làm cho nguy xuất BCC tăng cao Tỷ lệ mắc bệnh BCC công nhân ngành cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hẳn so với công nhân ngành nghề khác Trong thuốc chống ung thư thỡ cỏc thuốc thuộc nhúm ankylan, nitrosourea, procarbazine thuốc cú khả gây BCC thứ phát cao Việc kết hợp điều trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy mắc bệnh BCC tăng cao cỏch rừ rệt Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh BCC liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10 15% tổng số bệnh nhân BCC Bệnh BCC thứ phát liên quan đến điều trị hoá chất thường sau tỡnh trạng rối loạn sinh tuỷ cú biểu lõm sàng khỏc với BCC nguyờn phỏt [2] Cho đến thỡ cỏc nhà huyết học trờn giới chưa tỡm chứng xác nhận mối liên quan trực tiếp bệnh BCC viruts Một số cơng trỡnh nghiờn cứu thực nghiệm cú thể gõy bệnh BCC trờn động vật virut RNA thuộc nhóm retrovirus (sao chép ngược) Tuy nhiên cú chứng xỏc nhận mối liờn quan giỏn tiếp BCC virut HTLV1 (human T cell BCC virus 1)là virut BCC nhận tỏc nhõn tỏc động trực tiếp vào tế bào tuỷ bệnh BCC lympho tế bào T, virỳt Epstein - Barr LXMc thể L3 1.3 CƠ CHẾ GÂY BỆNH Cơ chế gây bệnh bệnh BCC chưa xác định rừ Đa số tác giả giới cho sinh bệnh học BCC gắn liền với biến loạn nhiễm sắc thể kiểu biến đoạn chuyển đoạn Các biến loạn nhiễm sắc thể dẫn đến rối loạn trỡnh tổng hợp cỏc protein tham gia vào quỏ trỡnh phỏt triển trưởng thành tế bào tạo máu, dẫn đến ức chế trỡnh gõy bệnh Nguyờn nhõn xõu xa biến loạn yếu tố nguy mà đề cập đến phần Bệnh sinh: Bệnh BCC xuất sau bệnh máu ác tính khác hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, đa u tuỷ xương Waldenstrom, suy tuỷ xương vô Trong thể tồn hệ thống gen trỡ kiểm soỏt phỏt triển bỡnh thường tế bào: Các proto – onogen gen “tiền ung thư” Thực gen bỡnh thường thể có vai trũ quan trọng việc kiểm soỏt tăng sinh biệt hoá trưởng thành tế bào cấu trúc chúng bị thay đổi đột biến, kết hợp gen thỡ chỳng trở thành onogen để tạo onco – potein tác động lên máy phân bào làm tế bào phát triển ác tính Các anti – oncogen (các gen chống ung thư) cú vai trũ ức chế phỏt triển khối u, đột biến làm hạt gen khả ngăn chặn tăng sinh ác tính [8] 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH BCC Bệnh thường bắt đầu triệu chứng sốt da xanh thiếu máu tăng dần, lúc đầu thiếu máu nhẹ, sau thiếu máu nặng đũi hỏi phải truyền mỏu nhiềulần Đồng thời với sốt, thiếu máu thường có biểu xuất huyết, da thấy có nhiều chấm xuất huyết màu đỏ, có mảng bầm tím, dễ bị chảy máu cam, rỉ máu lợi chân Trường hợp nặng bị cháu đường tiêu hoá, chảy máu hộp sọ chảy máu phổi gây tử vong Các triệu chứng lâm sàng bệnh BCC thường không đặc hiệu thường liên quan cách chặt chẽ với trỡnh giảm sinh cỏc dũng tế bào tạo mỏu bỡnh thường, tăng sinh tế bào BC xâm nhiễm tế bào BC vào quan Thường thỡ ba dũng tế bào mỏu bị giảm sinh thể hội chứng lâm sàng : thiếu máu (dũng hồng cầu) , xuất huyết (dũng tiểu cầu) nhiễm trựng (dũng bạch cầu) Sự xâm nhiễm tế bào BC vào quan gây nên triệu chứng: phỡ đại lợi, gan to, lách to, hạch to, tổn thương da, dấu hiệu thần kinh khu trú liệt mặt, sụp mi mắt, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ đau đầu, nôn , tê đầu chi Trong BCC dũng tuỷ, cỏc hội chứng giảm sinh cỏc dũng tế bào tạo mỏu thường trầm trọng hay gặp triệu chứng thể thâm nhiễm cũn BCC dũng lympho thỡ ngược lại [2] Hỡnh 4.Hỡnh ảnh xuất huyết bệnh BCC trẻ em: cú vết bầm tớm 1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BỆNH BCC Để chẩn đốn xác định bệnh phải dựa vào xét nghiệm máu ngoại biên tuỷ máu, bệnh nhân mắc bệnh BCC máu ngoại biên giảm hồng cầu huyết cầu tố, thường tăng cao có nhiều bạch cầu non, giảm bạch cầu.Vỡ bệnh ác tính tăng sinh sản dũng bc từ lấn át dong khác Chọc tuỷ dũ xương để xét nghiệm máu tuỷ thấy có biểu tuỷ tăng sinh chủ yếu tăng non, lấn át dũng tế bào bỡnh thường tuỷ, giảm dũng hồng cầu, giảm dũng bạch cầu, giảm dũng mẫu tiểu cầu tuỷ Xột nghiệm mỏu tuỷ xột nghiệm bắt buộc để chẩn đoán bệnh BCC Cũng cần núi rừ thủ thuật chọc tuỷ xương không gây tai biến, đảm bảo kỹ thuật Máu tuỷ để làm số xét nghiệm miễn dịch, di truyền, cần cho chẩn đoán, phân loại bệnh để xác [3] Xột nghiệm BCC mỏu ngoại vi : Máu ngoại vi : Đa số bệnh nhân thể tỡnh trạng giảm dũng bỡnh thường máu ngoại vi xuất bạch cầu non công thức bạch cầu Các số hồng cầu máu ngoại vi thường cho thấy tỡnh trạng thiếu mỏu bỡnh sắc hồng cầu bỡnh thường không hồi phục Số lượng bạch cầu từ 1G/l 200G/l Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu khoảng từ - 30G/l Theo thống kê tác giả Peter người Tây Đức bệnh BCC dũng lympho thỡ số lượng bạch cầu cao 59%, bỡnh thường 14% giảm 27% trường hợp, cá biệt có trường hợp số lượng bạch cầu lên 500G/l 90% bệnh nhân có bạch cầu non cơng thức bạch cầu; số lượng tiểu cầu < 25G/l gặp 30% trường hợp [2] Tuỷ đồ: Trong nhiều bệnh máu bệnh BCC cần làm tuỷ đồ để biết rừ tỡnh hỡnh quan tạo máu vỡ tuỷ xương nơi sản sinh hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu cú biết rừ thỡ điều trị có kết quả, muốn làm tuỷ đồ thỡ phải chọc tuỷ Gai chậu sau vị trí thích hợp để lấy tuỷ làm xét nghiệm Tuy nhiên trường hợp bệnh nhân trước đó điều trị tia xạ vùng xương chậu, vùng dự định chọc tuỷ có biểu nhiễm trùng, gai chậu sau khó xác định, phụ nữ có thai thỡ xương ức vị trí lý tưởng chọn để làm xét nghiệm tuỷ đồ Dịch tuỷ lấy sử dụng bốn phương pháp xét nghiệm khác nhau: hỡnh thỏi tế bào học, hoá học tế bào, miễn dịch tế bào di truyền tế bào nhuộm Prusian để đánh giá tỡnh trạng dự trữ sắt Tuỷ đồ bệnh nhân BCC thường cho thấy tỡnh trạng tuỷ giàu tế bào, số lượng tế bào tăng cao Tuy nhiên trường hợp BCC suy tuỷ số lượng tế bào ... bệnh nhân đến khám điều trị Khoa A7 Bệnh Viện 10 3 năm 2007 ( 01 – 2007 đến 01 – 2008) Ở đưa bệnh nhân chuẩn đốn xác định bệnh BCC Bằng phương pháp dựa vào cận lâm sàng (làm tủy đồ + xét nghiệm máu... làm cho nguy mắc bệnh BCC tăng cao cỏch rừ rệt Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh BCC liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10 15 % tổng số bệnh nhân BCC Bệnh BCC thứ phát liên quan đến điều trị hoá chất... không phát điều trị kịp thời Ở Mỹ chõu Âu tỷ lệ mắc bệnh BCC dũng tủy khoảng 10 00 dõn/năm riêng năm 19 96 có 12 80 trường hợp mắc bệnh BCC dũng tủy sinh Ở Anh BCC chiếm 1/ 3 số ca mức bệnh ung thư