Nghiên Cứu Ứng Dụng Quy Trình Lấy Gan Ở Người Cho Tạng Chết Não (Full Text).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THÀNH KHIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THÀNH KHIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Các từ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO 1.1.1 Giải phẫu ứng dụng lấy gan ngƣời cho chết não 1.1.2 Sinh lý gan, ứng dụng lấy gan ngƣời cho chết não 1.2 CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO 10 1.3 LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO 11 1.3.1 Lịch sử 11 1.3.2 Quy trình 13 1.4 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO 18 1.4.1 Thế giới 18 1.4.2 Việt Nam 25 1.5 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN TỪ NGƢỜI CHO CHẾT NÃO 26 1.5.1 Thế giới 26 1.5.2 Việt Nam 34 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế 38 2.2.2 Chọn mẫu 38 2.2.3 Phƣơng tiện nghiên cứu 38 2.2.4 Quy trình lấy gan ghép gan 39 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 49 2.2.6 Xử lý số liệu 58 2.2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 58 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 60 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 60 3.1.1 Tuổi, giới 60 3.1.2 Chỉ số nhân trắc 61 3.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 61 3.2.1 Lâm sàng 61 3.2.2 Cận lâm sàng 63 3.3 QUY TRÌNH LẤY GAN 67 3.3.1 Lựa chọn ngƣời cho gan 67 3.3.2 Kỹ thuật 68 3.3.3 Hình thái mảnh ghép 74 3.3.4 Kết sau ghép 78 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 88 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 88 4.1.1 Tuổi, giới 88 4.1.2 Chỉ số nhân trắc 89 4.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 89 4.2.1 Lâm sàng 89 4.2.2 Cận lâm sàng 93 4.3 QUY TRÌNH LẤY GAN 97 4.3.1 Lựa chọn ngƣời cho gan 97 4.3.2 Kỹ thuật 99 4.3.3 Hình thái mảnh gan ghép 111 4.3.4 Kết sau ghép 116 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Từ viết tắt Tiếng Anh ALT Alanine transaminase AST Aspartate transaminase BMI Body Mass Index Tiếng Việt Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CNNP Chức nguyên phát CTSN Chấn thƣơng sọ não ĐM Động mạch HA Huyết áp HbsAg Hepatitis B surface Antigen Kháng nguyên bề mặt Virus viêm gan B HBV Hepatitis B virus Virus viêm gan B HCV Hepatitis B virus Virus viêm gan C HLA Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu ngƣời INR International Normalized Ratio Chỉ số bình thƣờng hóa quốc tế Khối lƣợng M MELD Model for End- Stage Liver Disease Thang điểm cho bệnh lý gan giai đoạn cuối MTTD Mạc treo tràng dƣới MTTT Mạc treo tràng NPNT Nghiệm pháp ngừng thở OMC Ống mật chủ Từ viết tắt PT Tiếng Anh Prothrombin time Tiếng Việt Thời gian Prothrombin TB Trung bình TBMN Tai biến mạch não TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chủ TP Toàn phần THA Tăng huyết áp UNOS United Network for Organ Sharing Mạng lƣới chia sẻ tạng Mỹ UW University of Wincosin Dung dịch rửa tạng trƣờng Đại học Wincosin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang ảng 1.1 Các bƣớc lấy đa tạng ngực- bụng 17 Bảng 1.2 Nghiên cứu giới đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngƣời cho gan chết não 24 Bảng 1.3 Nghiên cứu kết ứng dụng quy trình lấy gan từ ngƣời cho tạng chết não số tác giả nƣớc 30 Bảng 1.4 Các xét nghiệm đánh giá chức gan 31 Bảng 1.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá suy chức gan nguyên phát 32 Bảng 3.1 Tuổi 60 Bảng 3.2 Chỉ số nhân trắc 61 Bảng 3.3 Nguyên nhân, thời gian hồi sức chết não 61 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh phối hợp 62 Bảng 3.5 Tình trạng toàn thân 62 Bảng 3.6 Rối loạn toàn thân 63 Bảng 3.7 Xét nghiệm huyết học 64 Bảng 3.8 Xét nghiệm sinh hóa 64 Bảng 3.9 Rối loạn sinh hóa 65 Bảng 3.10 Lƣợng chế phẩm máu truyền 65 Bảng 3.11 Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan mở rộng 67 Bảng 3.12 Hòa hợp nhóm máu ABO, phản ứng chéo HLA 68 Bảng 3.13 Đƣờng mở bụng liên quan BMI 68 Bảng 3.14 Đánh giá hình ảnh đại thể lấy tạng 69 Bảng 3.15 Chuẩn bị thành phần giải phẫu 70 Bảng 3.16 Vị trí, kích thƣớc, kỹ thuật đặt Cannula rửa tạng 71 Bảng 3.17 Đặc điểm rửa gan ngồi thể 72 Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.18 Kỹ thuật lấy gan lạnh 73 Bảng 3.19 Các tạng lấy phối hợp 74 Bảng 3.20 Khối lƣợng mảnh ghép 75 Bảng 3.21 Kích thƣớc mạch máu đƣờng mật mảnh ghép 75 Bảng 3.22 Các hình thái giải phẫu động mạch mảnh ghép theo Hiatt 76 Bảng 3.23 Thời điểm phát xử trí biến đổi giải phẫu động mạch gan 77 Bảng 3.24 Đặc điểm chung ngƣời nhận gan 78 Bảng 3.25 Diễn biến lâm sàng 78 Bảng 3.26 Xét nghiệm chức gan sau mổ 79 Bảng 3.27 Biến chứng mảnh ghép 80 Bảng 3.28 Phân độ biến chứng đánh giá kết viện 81 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Giới tính ngƣời cho 60 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm máu 63 Biểu đồ 3.3a Các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh 66 Biểu đồ 3.3b Đặc điểm gan ghép chẩn đoán hình ảnh 66 Biểu đồ 3.4 Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời cho gan 67 Biểu đồ 3.5 Kết sinh thiết gan tức 70 Biểu đồ 3.6 Xét nghiệm hồng cầu bạch cầu đƣờng máu 73 Biểu đồ 3.7 Tình trạng giải phẫu mảnh ghép 74 Biểu đồ 3.8 Phân loại chức gan sau ghép ngày 80 Biểu đồ 3.9 Nhóm tuổi 82 Biểu đồ 3.10 Tăng Natri máu 83 Biểu đồ 3.11 Thời gian thiếu máu lạnh 84 Biểu đồ 3.12 Thời gian nằm hồi sức 85 Biểu đồ 3.13 Rối loạn huyết động 86 Biểu đồ 3.14 Gan thối hóa mỡ 87 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Vị trí, hình thể dạng nhu mô gan Hình 1.2 Phân loại động mạch gan theo Michels Hình 1.3 Phân loại động mạch gan theo Hiatt Hình 2.1 Tƣ ngƣời bệnh 41 Hình 2.2 Động tác Cattell Braasch 42 Hình 2.3 Luồn lắc động mạch chủ, tĩnh mạch chủ 44 Hình 2.4 Bộc lộ luồn lắc thành phần cuống gan 45 Hình 2.5 Vị trí cắt ống mật chủ động mạch vị tá tràng 46 Hình 2.6 Cách đặt cannula rửa gan 47 Hình 2.7 Cắt lấy gan thể 48 c Biến chứng TM gan: Hẹp tắc TM gan gặp (1-2%) nhƣng có tỷ lệ tử vong cao 50-70%, đặc biệt nguy hiểm xẩy ngồi gan ảnh hƣởng đến lƣợng máu tim làm huyết động không ổn định Các nguyên nhân: đoạn TMC dƣới ngƣời cho dài gây xoắn TM chủ; miệng nối TM gan hẹp; HC udd-Chiari tái phát; biến đổi giải phẫu TM chủ ngƣời cho Triệu chứng: gan to nhanh với áp lực ĐM phổi bình thƣờng, phù ngoại vi, giảm chức thận, ascite cấp, men gan tăng nhẹ Nếu tắc hoàn toàn ảnh hƣởng nhiều đến chức gan, suy thận cấp, rối loạn huyết động Chẩn đóan dựa vào SA doppler, Angio CT sinh thiết gan cuối chụp mạch Điều trị can thiệp mạch mở lại làm lại miệng nối ghép lại gan 2.3.2.3 iến chứng đường mật Đây biến chứng ngoại khoa thƣờng gặp (2,3-50%), đƣợc Calne Starzl gọi ―gót chân Achille‖ ghép gan Có nhiều loại biến chứng liên quan đến nguyên nhân khác nhau: nguyên nhân gây thiếu máu đƣờng mật (hẹp, rò, tắc mật); kỹ thuật (hẹp miệng nối, rò miệng nối, liên quan Kehr, xoắn, vi khuẩn (nhiễm trùng đƣờng mật)… Thời điểm ảng 4: biến chứng đường mật Biểu Điều trị Rò mật Tại chân kehr (sớm) Đặt lại kehr, dẫn lƣu apxe Sau rút kehr Tắc mật, sốt, viêm Đặt Stent, dẫn lƣu qua da Miệng nối phúc mạc mật Đặt Stent qua ERCP Mổ lại: nối mật – ruột Hẹp đường mật Tại miệng nối, gan (muộn) Tắc Nhiều chỗ, gan mật, viêm ERCP: nong đƣờng mật, stent đƣờng mật Đa số tác giả thấy có biến chứng thƣờng gặp nhất: rị mật hẹp đƣờng mật, hậu chung biến chứng gây tình trạng nhiễm trùng nặng, gây tử vong vòng 1-6 tháng sau ghép Để hạn chế biến chứng cần lựa chọn ngƣời cho hợp lý (huyết động ổn định, chức gan bình thƣờng, tuổi < 60, nằm hồi sức < ngày đảm bảo thời gian thiếu máu nóng lạnh ngắn),bảo quản dung dịch HTK, rút ngắn thời gian thiếu máu nóng, đảm bảo cấp máu đầy đủ cho đƣờng mật, dẫn lƣu đƣờng mật, tránh HAT Các biến chứng nội khoa: Các nhóm biến chứng chính: - Tồn thân: nhiễm trùng, nhiễm virus, suy thận, suy hô hấp… - Liên quan chức mảnh ghép: không chức nguyên phát (PNF), suy chức nguyên phát (PDF), suy chức mảnh ghép (DFG)… - Liên quan miễn dịch: thải ghép cấp Không chức gan nguyên phát (PNF) suy chức gan nguyên phát (PDF) biến chứng thƣờng gặp Các yếu tố ảnh hƣởng đến PNF: ngƣời cho tuổi > 65; nữ; Na máu > 155mEq/L; thời gian nằm hồi sức dài; thời gian từ chết não đến lấy tạng dài; thời gian thiếu máu lạnh dài >12h; ngƣời cho ngừng tuần hòan; ngƣời nhận: ghép lại gan, tình trạng trƣớc ghép nặng (MELD cao), suy thận Tiêu chuẩn chẩn đoán PNF PDF: ảng 5: số tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau ghép PNF PDF PDF + ghép lại gan ngày AST > 2000IU/L + APTT > 16s ngày 2-7 (Ploeg) (Ploeg) ALT > 5000IU/L kèm theo ALT AST > 1500IU/L lần liên tiếp - INR > 2.5 72h - pH < 7.3 Lactat > mmol ALT AST > 2500IU/L ngày (Mor – UNOS Ardite) Carrasc đề xuất phƣơng pháp xét nghiệm dịch mật để chẩn đoán PNF sớm với hình ảnh bạch cầu đa nhân tế bào biểu mơ dịch mật Dự phịng điều trị: - Lựa chọn ngƣời cho: cẩn thận trọng đánh giá tiêu chuẩn ngƣời cho, điều chỉnh rối loạn tồn thân trƣớc tiến hành lấy gan, ln dự báo nguy PNF hay PDF nhóm ngƣời cho có nguy cao (ECD) - Q trình lấy tạng: rút ngắn thời gian thiếu máu nóng lạnh < 10h - Quá trình cắt gan - ghép gan: nên thực shunt cửa chủ tạm thời cắt gan ghép gan - Chỉ định ghép lại gan sớm chẩn đốn PNF nguy tử vong cao ngày BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CHẾT NÃO Họ tên: Giới: Nội dung Làm hồ sơ bệnh án Khám ban đầu Bộ xét nghiệm Siêu âm bụng cấp cứu, XQ tim phổi Ý kiến xác nhận BS chuyên khoa PTTK XN miễn dịch: HbsAg, HCV, HIV, CMV (IgM, IgG), EBV (IgM, IgG), AFP, CA 19-9, CEA Tại phòng hồi tỉnh/ hồi sức Nhóm máu lần Sinh hóa máu: ure, cre, glucose, ĐGĐ, Acid uric, GOT, GPT, il TP, Bil TT, Alb TPT nƣớc tiểu Xét nghiệm hormone: TSH, T3, T4 Siêu âm bụng giƣờng Mời khám chuyên khoa tim mạch Khám Mời khám chuyên khoa gan (Trung chuyên tâm ghép tạng) khoa Mời khám chuyên khoa thận (Khoa thận lọc máu) Sau test XN HLA, Crossmatch chết não Siêu âm Doppler xuyên sọ lần (+) Chụp mạch não Tuổi: Chẩn đoán: Thực (Ngày) Ghi BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC A THÔNG TIN CHUNG A1 Họ tên bệnh nhân: Mã hồ sơ: A2 Tuổi: A3 Giới:  Nam ,  Nữ A4.Nghề nghiệp: A5 Dân tộc: A6 Địa Điện thoại A7 Ngƣời thân Điện thoại A9 Ngày vào viện : / / A10 Ngày phẫu thuật lấy tạng : … h / / A.11 Cân nặng .kg Chiều cao .cm BMI:……….kg/m2 A12 Nhóm máu: ABO: A B Rh:  Rh (+)  Rh (-)  AB O B LÂM SÀNG B1 Tiền sử bệnh nội khoa:  Khơng  Có  Đái đƣờng  Rối loạn mỡ máu  Tai biến mạch não  Tăng huyết áp  Bệnh mạch vành  Bệnh xơ vữa ĐMC, ĐM tạng  Suy tim  Bệnh lý tim  Bệnh phổi mãn tính  Bệnh ung thƣ (ghi rõ loại ung thƣ giai đoạn )  Bệnh khác: B2 Tiền sử bệnh gan phát  Khơng  Có:  Viêm gan virus ( Viêm gan A,  Viêm gan B,  Viêm gan C)  Xơ gan ( vi-rút,  rƣợu,  xơ gan mật nguyên phát,  khác .)  Bệnh khác: B3 Tiền sử phẫu thuật  Khơng  Có Ghi rõ có: B4 Tiền sử tiếp xúc:  Nghiện rƣợu (số lƣợng: )  Nghiện thuốc ( bao năm)  Điều trị Corticoid lâu dài  Khác (thuốc, độc chất .) C LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG C1 Nguyên nhân chết não  Chấn thƣơng sọ não  Tai biến mạch não  Vỡ phình mạch não  Tự tử  Khác (ghi rõ) C2 Thời gian hồi sức: (từ thở máy đến lấy tạng) h C3 Chấn thƣơng phối hợp:  Chấn thƣơng ngực (tổn thƣơng: )  Chấn thƣơng bụng (tổn thƣơng: )  Gãy xƣơng (tổn thƣơng:  Chấn thƣơng cột sống (tổn thƣơng: )  Khác (ghi rõ) C4 Tình trạng nhiễm trùng Nhiễm trùng huyết  Khơng  Có (Loại vi khuẩn ) Nhiễm nấm huyết  Khơng  Có (Loại nấm ) Sử dụng kháng sinh  Khơng  Có (Loại kháng sinh C4 Dấu hiệu toàn thân Ngày Trƣớc test Lúc vào viện Chỉ số Trƣớc mổ chết não Nhịp tim (lần/ phút) Nhiệt độ (hầu họng) HA tâm thu HA trung bình Nƣớc tiểu (ml/h) C5 Các rối loạn tồn thân Ngừng tim  Khơng  Có (Thời gian ngừng tim phút) Tụt huyết áp  Khơng  Có (Thời gian tụt HA phút) Tụt nhiệt độ  Khơng  Có (khi nhiệt độ < 35 độ C) Dùng vận mạch:  Không  Có Thuốc vận mạch:  Dopamin Liều………μg/kg/phút  Dobutamin Liều………μg/kg/phút  Adrenalin Liều………μg/kg/phút  Noradrenalin Liều………μg/kg/phút Đái tháo nhạt  Khơng  Có Điều trị Desmopressin  Khơng  Có ) C6 Xét nghiệm huyết học Thời điểm Trƣớc test Khi vào viện Chỉ số Trƣớc mổ Hồng cầu (T/l) Hemoglobin (g/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (T/l) Prothrombin (s) PT-INR C7 Truyền máu chế phẩm máu: Khối hồng cầu  Khơng  Có ( ml) Plasma  Khơng  Có ( ml) Khối tiểu cầu  Khơng  Có ( .ml) C8 Xét nghiệm sinh hóa- khí máu Thời điểm Trƣớc test chết não Khi vào viện Chỉ số Trƣớc mổ Na (mmol/l) K (mmol/l) Ure (mmol/l) Creatinin(µmol/l) AST (U/L) ALT (U/L) Bil TP (µmol/l) Bil TT (µmol/l) Albumin (g/l) pH khí máu động mạch PaO2 PCO2 Các xét nghiệm virus- nội tiết tố T3 T4 TSH HbsAg HCV HIV CVM-IgG CVM-IgM EBV-VCA IgG EBV-VCA IgM Cortisol Procalcitonin Các thăm dò chẩn đốn hình ảnh hình thái gan Siêu âm:  Khơng Dịch ổ bụng: Số lƣợng:  Có ác sỹ làm: ệnh viện:  Khơng  Khơng mơ tả  Có   Vừa  Nhiều Không mô tả Gan: Nhu mô gan: Tĩnh mạch cửa  ình thƣờng  Xơ gan  Ổ đụng dập gan  Đƣờng vỡ gan  Dòng chảy bình thƣờng  Dịng chảy chậm, đảo chiều  Gan nhiễm mỡ  Có huyết khối Động mạch gan  Dịng chảy bình thƣờng  Khơng bắt đƣợc tín hiệu  Mất tín hiệu tâm trƣơng  Vmax thấp Đƣờng mật  ình thƣờng  Giãn Xơ vữa động mạch  Không  Động mạch chủ  Động mạch tạng Các bất thƣờng khác siêu âm bụng: ……………………………………………………………… …………………………………………………………… .………… .…… Chụp cắt lớp vi tính:  Khơng  Có Dịch ổ bụng:  Khơng  Khơng mơ tả  Có   Vừa Số lƣợng:  Nhiều Gan:  ình thƣờng  Xơ gan  Ổ đụng dập gan  Đƣờng vỡ gan  ình thƣờng  Có huyết khối Động mạch gan  ình thƣờng  Có huyết khối Nhu mơ gan: Tĩnh mạch cửa  Gan nhiễm mỡ  Không iến đổi giải phẫu ĐM gan thấy qua CLVT  Có (Nếu có ghi rõ loại biến đổi ) Đƣờng mật  ình thƣờng  Giãn Xơ vữa động mạch  Không  Động mạch chủ  Động mạch tạng Các bất thƣờng khác chụp CLVT:……………… ……………………………………………… …………………………………………………………… .………… .…… Các thăm dò khác (ghi cụ thể): …………………………………… …………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tiêu chuẩn lấy gan  Tiêu chuẩn lý tƣởng  Tiêu chuẩn mở rộng Tuổi >60 Thời gian hồi sức >4 ngày HATB 1h Viêm gan C Natri máu > 160 mmol/l AST >170 U/L và/hoặc ALT >140 U/L Bilirubin TP > 34 mmol/l Nhiễm khuẩn huyết Hb < 70 g/l BMI>28 Nhiễm mỡ gan >30% Liều Dopamin>10 µg/kg/phút D PHẪU THUÂT LẤY TẠNG D1 Giờ rạch da: Giờ kẹp ĐMC: D2 Đƣờng mổ:  Đƣờng  Đƣờng chữ thập D3 Dịch ổ bụng  Khơng có  Dịch  Dịch đục  Dƣơng tính (ghi rõ loại vi khuẩn hay Kết cấy dịch Âm tính ) D4 Đại thể gan Màu sắc gan  ình thƣờng (nâu đỏ)  Tái màu (pale)  Vàng nhạt  Tím sẫm  Khác (ghi rõ )  Chắc  Mềm  Tù  Sắc Chấn thƣơng gan  Khơng  Có (độ .) Nhận xét đại thể  Gan bình thƣờng Mật độ gan gan trái  Gan xơ iến đổi giải phẫu gan ĐM gan  Không  Gan nhiễm mỡ  Có D5 Sinh thiết gan: Nhiễm mỡ:  Khơng  Nhẹ (