Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của hoá – xạ trị đồng thời sau mổ ung thư trực tràng tại bệnh viện ung bướu thành phố cần thơ năm 2020 – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ LÊ MINH HẰNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA HOÁ – XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI SAU MỔ UNG THƢ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƢỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2020 – 2022 Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 8720108.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS HỒ LONG HIỂN BSCKII LÊ THANH VŨ Cần Thơ - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Minh Hằng, học viên lớp Bác sĩ nội trú Ung thư khóa 2019 2022, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Tiến sĩ Bác sĩ Hồ Long Hiển Bác sĩ chun khoa II Lê Thanh Vũ Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Cần Thơ, ngày 10 tháng 11 năm 2022 Người viết cam đoan Lê Minh Hằng LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Bác sĩ Hồ Long Hiển Bác sĩ chuyên khoa II Lê Thanh Vũ – hai người thầy hướng dẫn, dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Chủ tịch Hội đồng thầy, cô Hội đồng dành cho tơi lời nhận xét q báu, góp ý xác đáng giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tồn thể thầy cô Bộ môn Ung thư - trường Đại Học Y Dược Cần Thơ giúp đỡ tơi suốt q trình học tập truyền đạt kiến thức cho tơi để hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn quý đồng nghiệp khoa phòng Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận văn Tôi xin chia sẻ nỗi đau đớn, mát mà bệnh nhân người thân họ phải trải qua Nhân dịp này, tơi xin kính trọng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè ln động viên, giúp đỡ học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Cần Thơ, ngày 10 tháng 11 năm 2022 Lê Minh Hằng MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH MỞ ĐẦU Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.2 Lâm sàng cận lâm sàng ung thư trực tràng 1.3 Điều trị ung thư trực tràng 12 1.4 Tình hình nghiên cứu hoá – xạ trị đồng thời sau mổ ung thư trực tràng giới Việt Nam 13 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3 Đạo đức nghiên cứu 28 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 30 3.2 Kết điều trị số yếu tố liên quan 36 Chƣơng BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 48 4.2 Kết điều trị số yếu tố liên quan 58 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APR : Abdominoperineal Resection (Cắt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn) BN : Bệnh nhân CEA : Carcinoembryonic antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) CI : Confidence Interval (Khoảng tin cậy) DFS : Disease Free survival (Sống thêm khơng bệnh) GITSG : Gastrointestinal Study Group (Nhóm nghiên cứu dày - ruột) GPB : Giải phẫu bệnh HT : Hóa trị HXTĐT : Hố – xạ trị đồng thời LAR : Low anterior resection (Cắt trước thấp) NSABP : National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Chương trình nghiên cứu quốc gia hỗ trợ sau mổ vú ruột) OS : Overall survival (Sống thêm toàn bộ) PS : Perfomance Status (Chỉ số hoạt động thể) PT : Phẫu thuật UICC : Union for International Cancer Control (Hiệp hội chống ung thư quốc tế) UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTTT : Ung thư trực tràng WHO : World Heath Organization (Tổ chức y tế giới) XT : Xạ trị DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng AJCC 8th 11 Bảng 1.2 Một số nghiên cứu hoá - xạ trị đồng thời sau mổ bệnh nhân ung thư trực tràng 16 Bảng 1.3 Các nghiên cứu điều trị sau mổ bệnh nhân UTTT 17 Bảng 3.1 Lý vào viện 31 Bảng 3.2 Chỉ số toàn trạng 31 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 32 Bảng 3.4 Đặc điểm bướu qua nội soi đại trực tràng 32 Bảng 3.5.Nồng độ CEA bệnh nhân trước điều trị 33 Bảng 3.6 Phân giai đoạn bệnh sau mổ 33 Bảng 3.7 Số lượng hạch khảo sát 34 Bảng 3.8 Tình trạng diện cắt 35 Bảng 3.9 Tình trạng xâm nhập lymphơ – mạch máu xâm nhiễm quanh thần kinh 35 Bảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật 35 Bảng 3.11 Thời gian xạ trị 36 Bảng 3.12 Tác dụng phụ điều trị hóa – xạ trị 36 Bảng 3.13 Phân nhóm bệnh nhân nhận hóa trị hỗ trợ sau xạ 36 Bảng 3.14 Phân nhóm phác đồ hóa trị hỗ trợ sau xạ 37 Bảng 3.15 Tỷ lệ tái phát, di theo vị trí quan 37 Bảng 3.16 Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng đến DFS OS 47 Bảng 4.1 Thời gian sống thêm toàn thời gian sống thêm không bệnh theo số tác giả 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 30 Biểu đồ 3.3 Thời gian xuất triệu chứng đến vào viện 31 Biểu đồ 3.4 Phân loại theo độ biệt hóa 34 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm không bệnh 38 Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm toàn 38 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm không bệnh theo tuổi 39 Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm toàn theo tuổi 39 Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm không bệnh theo giới 40 Biểu đồ 3.10 Thời gian sống thêm toàn theo giới 40 Biểu đồ 3.11 Thời gian sống thêm không bệnh theo bệnh lý đái tháo đường kèm 41 Biểu đồ 3.12 Thời gian sống thêm toàn theo bệnh lý đái tháo đường kèm 41 Biểu đồ 3.13 Thời gian sống thêm không bệnh theo nồng độ CEA 42 Biểu đồ 3.14 Thời gian sống thêm toàn theo nồng độ CEA 42 Biểu đồ 3.15 Thời gian sống thêm không bệnh theo đại thể bướu 43 Biểu đồ 3.16 Thời gian sống thêm toàn theo đại thể bướu 43 Biểu đồ 3.17 Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn bướu 44 Biểu đồ 3.18 Thời gian sống thêm toàn theo mức độ xâm lấn bướu 44 Biểu đồ 3.19 Thời gian sống thêm không bệnh theo số lượng hạch di 45 Biểu đồ 3.20 Thời gian sống thêm toàn theo số lượng hạch di 45 Biểu đồ 3.21 Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh 46 Biểu đồ 3.22 Thời gian sống thêm toàn theo giai đoạn bệnh 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí giải phẫu trực tràng tiểu khung Hình 1.2 Giới hạn trường chiếu xạ trị ung thư trực tràng nhìn thẳng 14 Hình 1.3 Giới hạn trường chiếu xạ trị ung thư trực tràng nhìn nghiên 15 Hình 2.1 Mơ trường chiếu 2D với X- quang BN Võ Văn N., Số vào viện: 009224) 26 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 28 Capecitabine with Concurrent Intensity-Modulated Radiotherapy or Three-Dimensional Conformal Radiotherapy for Patients with Stage II and III Rectal Cancer", PLoS One, pp 2-8 42 P H Chapuis, F Dentt, R Fisher, et al (1985), "A multivariate analysis of clinical and pathological variables in prognosis after resection of large bowel cancer", Br J Surg, 72, pp 698-702 43 Ralf-Dieter Hofheinz, Frederik Wenz, Stefan Post, et al (2012), "Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: a randomized, multicenter, non – inferiority, phase trial", Lancet Oncology, 13, pp 579-588 44 Sourati, Ainaz, Ameri, et al (2017), "Acute side effects of radiation therapy", Springer, Switzerland, pp.145-150 45 Tanaka, Shinji et al (2020), "Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection", Digestive Endoscopy, 32(2), pp 219-239 46 William Small Jr, et al (2017), "Clinical Radiation Oncology: Indications, Techniques and Results Third Edition", John Wiley & Sons, USA, pp 438 – 449 47 Wo Jennifer Y, et al (2021), "Radiation therapy for rectal cancer: executive summary of an ASTRO clinical practice guideline", Practical radiation oncology, 11(1), pp 13-25 48 Wouter H Zwart, Alexandra Hotca, Julio Garcia-Aguilar, et al (2022), "Advanced Rectal Cancer: Making Sense of the New Data", ASCO Educational Book, 42, pp 264 - 277 49 Yoshino, Takayuki, et al (2018), "Pan-Asian adapted ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer: a JSMO–ESMO initiative endorsed by CSCO, KACO, MOS, SSO and TOS", Annals of Oncology, 29(1), pp 44-70 50 You Y Nancy, et al (2020), "The American society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the management of rectal cancer", Diseases of the Colon & Rectum, 63(9), pp 11911222 51 Zwart Wouter H, et al (2022), "The Multimodal Management of Locally Advanced Rectal Cancer: Making Sense of the New Data", American Society of Clinical Oncology Educational Book, 42, pp 1-14 52 Yurgelun, M B., et al (2017), "Cancer Susceptibility Gene Mutations in Individuals With Colorectal Cancer", J Clin Oncol, 35(10), pp 1086-1095 53 Glynne-Jones R., et al (2017), "Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up", Ann Oncol, 28(suppl_4), pp iv22-iv40 54 Russo S., et al(2019), "Executive Summary of the American Radium Society Appropriate Use Criteria for Local Excision in Rectal Cancer", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 105(5), pp 977-993 55 Bray F., et al (2018), "Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries", CA Cancer J Clin, 68(6), pp 394-424 56 Darunikorn P., et al (2015), "Long Term Outcomes of Preoperative versus Postoperative Concurrent Chemoradiation for Locally Advanced Rectal Cancer: Experience from Ramathibodi Medical School in Thailand", Asian Pac J Cancer Prev, 16(16), pp 73157319 57 Glynne-Jones R., et al (2018), "Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up", Ann Oncol, 29(Suppl 4), pp iv263 58 Greene F L., Stewart A K., Norton, H J (2002), "A new TNM staging strategy for node-positive (stage III) colon cancer: an analysis of 50,042 patients", Ann Surg, 236(4), pp 416-21; discussion 421 59 Kim H., et al (2014), "Impact on Loco-regional Control of Radiochemotherapeutic Sequence and Time to Initiation of Adjuvant Treatment in Stage II/III Rectal Cancer Patients Treated with Postoperative Concurrent Radiochemotherapy", Cancer Res Treat, 46(2), pp 148-57 60 Majek O., et al (2013), "Sex differences in colorectal cancer survival: population-based analysis of 164,996 colorectal cancer patients in Germany", PLoS One, 8(7), pp e68077 61 Michelassi F., et al (1991), "Verification of a new clinicopathologic staging system for colorectal adenocarcinoma", Ann Surg, 214(1), pp 11-8 62 Frank H Netter (2019), "Atlas of Human Anatomy 7th edition", Elsevier, Philadelphia, pp 339-349 63 Park J H., et al(2011), "Randomized phase trial comparing preoperative and postoperative chemoradiotherapy with capecitabine for locally advanced rectal cancer", Cancer, 117(16), pp 3703-12 64 Sauer R., et al (2004), "Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer", N Engl J Med, 351(17), pp 1731-40 65 Sauer R., et al (2012), "Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years", J Clin Oncol, 30(16), pp 192633 66 Siegel, R L cộng (2020), "Colorectal cancer statistics, 2020", CA Cancer J Clin, 70(3), pp 145-164 67 Steele S R., et al (2014), "The impact of age on colorectal cancer incidence, treatment, and outcomes in an equal-access health care system", Dis Colon Rectum, 57(3), pp 303-10 68 Sung H., et al (2021), "Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries", CA Cancer J Clin, 71(3), pp 209-249 69 Vuik F E., et al (2019), "Increasing incidence of colorectal cancer in young adults in Europe over the last 25 years", Gut, 68(10), pp 1820-1826 70 Yoon J E., et al (2019), "Oncologic Outcomes of Postoperative Chemoradiotherapy Versus Chemotherapy Alone in Stage II and III Upper Rectal Cancer", Ann Coloproctol, 35(3), pp 137-143 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM PS (ECOG/WHO) GIAI ĐOẠN TIÊU CHUẨN Không có triệu chứng, lâm sàng khoẻ mạnh Có triệu chứng, giảm khả lao động Có triệu chứng, thời gian nằm 50% thời gian thức Nằm toàn thời gian, phục vụ giường PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU SỐ VÀO VIỆN: I PHẦN HÀNH CHÁNH: - Họ tên BN: - Giới tính: Nam  Nữ  - Ngày vào viện: - Số điện thoại người thân: Tuổi: Tiền sử Bản thân: Đái tháo đường: Có  Khơng  Béo phì: Có  Khơng  Bệnh lý khác: Có  Khơng  Nếu có: ……………… II LÂM SÀNG - Thời gian phát bệnh: Dưới tháng  – tháng  - Triệu chứng năng: Khơng có  Đi tiêu máu  Thay đổi thói quen tiêu  - Trên tháng  Chỉ số PS:  Đau bụng  Sụt cân  1 2 Khác  Tắc ruột  - Triệu chứng thực thể: U trực tràng  Khám trực tràng có máu  Hội chứng thiếu máu  Khác  III CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm máu: - CEA: < 5mcg/L  ≥ 5mcg/L  Nội soi đại trực tràng: - Vị trí u: Cách rìa hậu mơn…………………….(cm) - Đại thể u: Dạng sùi  Dạng thâm nhiễm  Loét  - Chu vi khối bướu chiếm tồn lịng trực tràng Có  Không  CT scan: - Bướu: T1  T2  T3  T4  - Kích thước: …… (cm) - Hạch: Có  Khơng  GPB: - Giai đoạn TNM sau mổ: - Giai đoạn bệnh: II  pT……N……M III  - Grad mô học: Grad  - Diện cắt trên: Dương tính  Âm tính  - Diện cắt dưới: Dương tính  Âm tính  - Diện cắt vịng quanh: Grad  Grad  Dương tính  Âm tính  - Tổng số hạch thu được: 110 lần/phút, Ngoại tâm thu thất ổ, loạn nhịp, tồn Ngoại tâm thu thất nhiều ổ, cần điều trị Nhịp nhanh thất, tụt huyết áp, loạn không triệu chứng nhẹ liên tục, không cần điều trị Không Tràn dịch nhẹ, khơng triệu chứng Có triệu chứng, khơng cần điều trị Chèn ép tim cần chọc dò màng tim giải áp Chèn ép tim, cần can thiệp phẫu thuật Không Khơng triệu chứng, sóng T dẹt khơng Khơng triệu chứng, thay đổi ST T Đau ngực, khơng có triệu chứng nhồi máu Nhồi máu tim cấp đặc hiệu gợi ý thiếu máu tim tim cấp Đỏ da Khơ tróc da, bóng nước, ngứa Bong tróc da, loét Tim mạch Chức chứng Nhịp tim Viêm màng Không nhịp thất, rung thất, yêu cầu theo dõi sát ngồi tim Thiếu máu tim Da Khơng Viêm da xuất tiết, hoại tử da, cần phẫu thuật Dị ứng Không Phù Co thắt nhẹ phế quản không cần điều trị Co thắt phế quản cần điều trị Sốc phản vệ Sốt phản Không Sốt 40 độ Sốt kèm hạ huyết áp Không Buồn nơn, nơn lần /24 giờ, ăn Nơn thống qua, 2-5 lần/24 giờ, khó ăn Nơn cần điều trị, 6-10 lần/24 giờ, không Nôn không đáp ứng với điều trị,> 10 thể ăn lần/24 ứng thuốc Ống tiêu hóa Buồn nơn/ nơn Tiêu chảy Miệng Khơng Khơng Thống qua 2 ngày chịu được, 4-6 lần/ Tiêu chảy nhiều không chịu được, phải Tiêu chảy gây nước, >10 lần/24 ngày, chuột rút mức độ nhẹ điều trị, 7-9 lần/ ngày, chuột rút mức độ giờ, cần ni dưỡng ngồi tiêu nặng hóa Nổi ban đau, phù nề, loét miệng khơng thể Khơng ăn qua đường miệng được, địi ăn được, phải ăn lõng hỏi ni dưỡng ngồi đường tiêu hóa Đỏ, loét miệng ăn đặc nhẹ, ăn Gan Bilirubin 1,25 lần 1,26-2,5 lần bình thường 2,6-5 lần bình thường 5,1-10 lần bình thường > 10 lần bình thường 1,26-2,5 lần bình thường 2,6-5 lần bình thường 5,1-10 lần bình thường > 10 lần bình thường 1,26-2,5 lần bình thường 2,6-5 lần bình thường 5,1-10 lần bình thường > 10 lần bình thường Khơng có khơng ảnh hưởng Khơng có khơng ảnh hưởng Tiền hôn mê Hôn mê >11 9,5 – 10,9 8,0 – 9,4 6,5 – 7,9 < 6,5 > 4,0 3,0 – 3,9 2,0 – 2,9 1,0 – 1,9 < 1,0 >2,0 1,5 – 1,9 1,0 – 1,4 0,5 – 0,9 < 0,5 bình thường Alkaline 1,25 lần phosphatase bình thường AST/ 1,25 lần ALT bình thường Lâm sàng Bình gan thường Huyết học Hemoglobin (gr/100ml) Bạch cầu (x10 /mm3) Bạch cầu hạt (x103/mm3) Tiểu cầu > 10,0 7,5 – 9,9 5,0 – 7,4 2,5 – 4,9 < 2,5 Không Ban xuất huyết, nhẹ, không cần truyền Xuất huyết nhẹ, đại thể truyền 1-2 đơn Xuất huyết vừa, đại thể, truyền 3-4 đơn vị Xuất huyết nặng gây sức, phải máu vị máu đợt máu đợt truyền > đơn vị máu/ đợt Nhẹ, không cần điều trị Trung bình, điều trị kháng sinh uống Nặng, cần nhập viện, kháng sinh tĩnh Nặng, nguy hiễm tính mạng (x104/mm3) Xuất huyết Nhiễm trùng Không mạch Thần kinh Ý thức Tỉnh táo Lừ đừ thoáng qua Buồn ngủ 50% thời gian thức Hơn mê Táo bón Khơng Nhẹ Vừa Chướng bụng Chướng bụng / nôn Viêm thần Không Dị cảm / giảm phản xạ gân sâu Di cảm nặng / yếu nhẹ Dị cảm không chịu được/ vận động Liệt đáng kể kinh ngoại biên Đau Khơng Ít Vừa Nhiều Khơng chịu đựng Phổi Khơng Triệu chứng nhẹ Khó thở gắng sức Khó thở nghỉ Phải nằm nghỉ liên tục 10 lần bình thường 1,26-2,5 lần bình thường 2,6-5 lần bình thường 5,1-10 lần bình thường > 10 lần bình thường Vi thể Đại thể Có máu đơng Tắc nghẽn đường tiểu Tiết niệu Urê máu bình thường Creatinin