Bs Nguyễn Lưu Giang VẾT THƢƠNG SỌ NÃO Mục tiêu 1 Nắm được sơ lược về vết thương sọ não 2 Hiểu được sinh lý cũng như cơ chế chấn thương 3 Thăm khám lâm sàng và cho các xét nghiệm cần thiết đối với bệnh[.]
Bs Nguyễn Lưu Giang VẾT THƢƠNG SỌ NÃO Mục tiêu Nắm sơ lược vết thương sọ não Hiểu sinh lý chế chấn thương Thăm khám lâm sàng cho xét nghiệm cần thiết bệnh nhân vết thương sọ não Trình bày bước điều trị biến chứng sau vết thương sọ não ĐẠI CƢƠNG 1.1 Định nghĩa nguyên nhân Vết thương sọ não định nghĩa tổn thương gây vật nhọn tốc độ thấp (như dao) tốc độ cao (đạn bắn) Những tác nhân làm tổn thương da đầu, hộp sọ, màng não nhu mô não Tổn thương thường gặp có tỷ lệ tàn phế tử vong cao thời bình thời chiến Mục đích điều trị VTSN dự phòng giảm thiểu tổn thương não thứ phát, kiểm sốt áp lực nội sọ, phịng tránh nhiễm trùng VTSN chia làm loại: vết thương hỏa khí vết thương vật nhọn với tốc độ thấp VTSN hỏa khí: tổn thương đạn bắn, mảnh đạn từ vũ khí kh c bom, mìn, tốc độ cao gây ph h y m não lớn Ở Mỹ, VTSN súng đạn thời bình thường gây do: bắn (50%), tự tử (46%) 4% tai nạn Cịn Việt Nam thời bình có 1,7% VTSN hỏa khí gây Bs Nguyễn Lưu Giang VTSN vật nhọn như: dao, chĩa đinh, cây, Trong 118 trường hợp VTSN nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy có 75,4% tai nạn giao thông, 17,9% vật bén nhọn, 5% tai nạn sinh hoạt lao động 1.2 Tần suất Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ VTSN khoảng 12/100 000 dân cao c c quốc gia phát triển khác Khoảng 15 – 20% c c trường hợp tử vong chấn thương không liên quan đến chiến tranh VTSN hỏa khí nguyên nhân thường gặp c c trường hợp VTSN thời bình Có khoảng 178.876 quân nhân Hoa Kỳ bị chấn thương sọ não chiến tranh Iraq từ năm 2000 – 2010 khoảng 2% (3500 trường hợp) VTSN Nhìn chung VTSN ch yếu gặp nam giới so với nữ giới thường gặp người trẻ 1.3 Sơ lƣợc lịch sử Trong giai đoạn đầu lịch sử loài người, vấn đề điều trị VTSN đặt Hầu hết bệnh nhân VTSN chiến binh điều thúc đẩy việc điều trị tổn thương Dữ liệu c c trường hợp VTSN tìm thấy sớm vào năm 1700 trước C ng Nguyên người Ai Cập điều trị cho trường hợp lõm sọ cách dẫn lưu tự khoang nội sọ băng vết thương Đến kỷ thứ V trước C ng Nguyên người Hy Lạp sử dụng khoang cưa để điều trị chấn thương sọ não Vào kỷ thứ II sau Công Nguyên, Galen cơng bố liệt vận động có tương quan với tổn thương não đối bên Đến kỷ XVII, Richard Wiseman điều trị máu tụ màng cứng cách mở sọ lấy máu tụ Vào kỷ XIX, Joseph Lister đưa kỹ thuật tiệt trùng sử dụng điều trị vết thương sọ não Harvey Cushing p dụng điều chiến tranh giới lần thứ điều làm giảm tỷ lệ tử vong từ 54,4% xuống cịn 28,8%, ơng sử dụng kỹ thuật cách tỉ mỉ từ mở sọ; làm vá màng cứng Đồng thời ông Bs Nguyễn Lưu Giang người sử dụng tia X phòng mổ để lấy bỏ hết dị vật não ngồi ng nghĩ điều làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ SINH LÝ BỆNH Sinh lý bệnh c a VTSN giống c c dạng chấn thương sọ não nặng khác, tổn thương chia làm dạng: dạng nguyên phát (trực tiếp gây tác động c a ngoại lực bên ngoài), dạng thứ phát (gây biến chứng c a tổn thương đầu tiên) 2.1 Tổn thƣơng nguyên phát Mức độ tổn thương phụ thuộc vào yếu tố: hình dạng c a vật t c động (nhọn hay tù), đường vào sọ động nhiệt c a vật yếu tố nhạy cảm tổn thương c a BN Hộp sọ chịu lực t c động 5000 N/cm2 vùng trán khoảng 2000 N/cm2 vùng th i dương Hộp sọ bị tổn thương độ nhọn động c a ngoại vật, mảnh sọ sau vỡ trở thành vật gây tổn thương thêm Động (KE) c a vật t c động tính theo cơng thức: , m v khối lượng vận tốc c a vật t c động Tác động vật sắc nhọn tốc độ thấp: đường c a vật vào hộp sọ tương đối đơn giản khu trú so với tổn thương hỏa khí Da đầu, hộp sọ, màng cứng, xé rách nhu mô não gồm chất xám, chất trắng vỏ, hạch nền, gian não thân não mạch máu nội sọ bị tổn thương tùy thuộc vào giới hạn đường c a vật Các dấu thần kinh khu trú, rối loạn nhận thức, hành vi tùy thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng xé r ch đâm th ng tổn thương mạch máu chi phối Các tổn thương mạch máu gây xuất huyết nhện, máu tụ não, phình động mạch não chấn thương rò động – tĩnh mạch trực tiếp Tác động hỏa khí: với động lớn t c động vào đầu xương sọ hấp thu phần lớn lượng đầu đạn lượng lại hấp thu nhu Bs Nguyễn Lưu Giang mô não Khác với tổn thương vật sắc nhọn, tổn thương tạo thành đường hầm lan rộng sang vùng nhu mơ não lân cận, đường hầm có nhiều mảnh xương vụn cuối đường hầm mảnh đạn Tốc độ đầu đạn thấp (100 m/s): tốc độ đầu đạn lúc tiếp xúc với đầu yếu tố định gây tổn thương nội sọ Tốc độ thấp so với tốc độ lúc đầu đạn khỏi nòng súng 2.2 Tổn thƣơng thứ phát Sau tổn thương nhu m não trực tiếp bị xé rách gián tiếp song chấn động xuất sau chấn thương kh ng hồi phục Các trình xảy sau thương tổn thiếu máu não cục bộ, kích hoạt q trình viêm độc tế bào Phức hợp tạo thành vòng xoắn từ phá vỡ hàng rào m u não phù não tăng p lực nội sọ giảm áp lực tưới máu não Hầu hết tổn thương thứ phát xuất vòng 12 – 24 đầu sau chấn thương kéo dài nhiều ngày, chí nhiều tuần Bs Nguyễn Lưu Giang Vết thương sọ não Phóng thích tác nhân gây co mạch Máu tụ não Phá vỡ nội mô ↑ ALNS ↑ phù não ↓ áp lực tưới máu não Phá vỡ HRMN ↑ thiếu máu não cục Phóng thích yếu tố viêm Sơ đồ 1.1 Các tổn thương thứ phát LÂM SÀNG 3.1 Tri giác Khi tổn thương vật sắt nhọn với tốc độ thấp, gây dấu thần kinh khu trú Tuy nhiên, kh ng gây đứt sợi trục thần kinh mái thân não sợi hoạt hóa hướng lên c a hệ lưới BN khơng giảm tri giác hay mê Cịn tổn thương hỏa khí, hầu hết BN đến bệnh viện có giảm tri gi c Đối với thương tổn dân sự, nghiên cứu hồi cứu 100 BN có VTSN hỏa khí c a Grahm cs, cho thấy có 58 BN GCS – điểm, BN GCS – điểm, 12 BN GCS – 12 điểm, 22 BN GCS 13 – 15 điểm Còn c c thương tổn quân sự, chiến tranh Iran – Iraq (1990) Aarabi nghiên cứu 435 BN nhận thấy: 11% GCS – điểm, 13% GCS – điểm, 13% GCS – 12 điểm, 63% GCS 13 – 15 điểm Bs Nguyễn Lưu Giang 3.2 Chức thân não Đ nh gi c c chức thân não bước quan trọng VTSN nói riêng CTSN nặng nói chung: bất thường đồng tử, phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt đầu ngang, phản xạ ho nôn Những bất thường phản ánh đẩy lệch c a mô não vào khoang tạm thời tăng p lực nội sọ bù phù não máu tụ nội sọ, yếu tố tiên lượng quan trọng Khi BN có bất thường đồng tử cần lưu ý trường hợp VTSN vào từ ổ mắt xoang hang Trong nghiên cứu c a Kaufman cộng sự, 8/38 BN khơng có bất thường đồng tử tử vong 69/70 BN đồng tử bên phản xạ với ánh sáng tử vong 3.3 Dấu thần kinh khu trú Phụ thuộc vào vị trí tiếp xúc đường c a vết thương dấu hiệu thần kinh khu trú thường gặp c c VTSN như: liệt thần kinh sọ (80/1303 bị thương chiến tranh Iran – Iraq có liệt thần kinh sọ nhiều tổn thương dây thị giác khoảng 60 trường hợp), rối loạn ngôn ngữ, thị trường, thiếu hụt vận động, 3.4 a đầu hộp sọ Nếu vết thương sắc nhọn thấy vết thương da đầu sắc gọn vết thương nham nhỡ phức tạp xảy tai nạn, qua vết thương thấy xương sọ bể lún nhiều mảnh có dịch não t y mơ não trào Nếu vết thương hỏa khí da đầu bị tổn thương chổ tiếp xúc gần nơi thương tổn điều phản ánh mức độ tổn thương nhu m não bên Da đầu thường rách hình sao, vùng da lân cận kh ng r ch ch y xén Nếu vết thương xun có lỗ vào lỗ thường lỗ lớn Qua vết thương thấy xương sọ bị vỡ hoàn toàn (cả ngoài), mãnh vụn c a xương sọ bị kéo theo đầu đạn trở thành dị vật não Bs Nguyễn Lưu Giang HÌNH ẢNH HỌC CHẨN ĐOÁN 4.1 X quang sọ X quang sọ tiêu chuẩn thấy hình ảnh nứt, vỡ sọ, mảnh đạn, dị vật nội sọ mảnh vụn c a xương sọ Theo Aarabi, sở khơng có máy CT scan tình trạng BN khơng cho phép chụp CT scan việc chụp X quang sọ tiêu chuẩn cần thiết 4.2 CT scan CT scan bao gồm dựng hình 3D cho phép x c định vị trí vào c a đầu đạn đường c a đầu đạn sọ, tổn thương c c xoang cạnh mũi ổ mắt, sàn sọ xương chũm X c định xuất c a máu tụ nội sọ như: m u tụ màng cứng màng cứng, não, não thất nhện Phù não lan tỏa tổn thương thân não thấy CT scan CT scan cịn hữu ích chiến lược điều trị đặc biệt có nhiều ý kiến cách tiếp cận trường trường có tổn thương mạch m u xoang da nhiều Đồng thời x c định mảnh vụn, dị vật não để phục vụ điều trị cịn dị vật não có 25% c c trường hợp có nhiễm trùng sâu CT scan cịn cơng cụ tốt đ nh gi sau mổ CT scan x c định mảnh vụn, dị vật cịn sót lại hay máu tụ nội sọ sau mổ 4.3 Chụp CT mạch máu chụp mạch máu não xóa Khi đường vào c a di vật qua khớp pterion, ổ mắt, gần rãnh sylvian, bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương mạch máu nội sọ (phình động mạch não chấn thương rị động – tĩnh mạch) co thắt mạch Trong chụp mạch máu não xóa tiêu chuẩn vàng chẩn đo n c c tổn thương mạch máu Bs Nguyễn Lưu Giang 4.4 MRI não Vai trò MRI não cấp cứu VTSN chưa x c định ĐIỀU TRỊ 5.1 Điều trị cấp cứu Đ nh gi thần kinh nhanh đầy đ tốt Quyết định điều trị tùy thuộc vào kinh nghiệm nhà phẫu thuật thần kinh có định điều trị, c c bước cần thiết x c định Nếu bệnh nhân nặng nề, mê sâu, phản xạ thân não việc điều trị phẫu thuật khơng mang lại lợi ích Điều trị nâng đỡ định cho trường hợp này, giải thích gia đình theo dõi xác định chết não Đối với trường hợp x c định điều trị tiếp đ nh gi c c dấu hiệu tụt não có phẫu thuật khẩn cấp Trong thời gian cho phép cần tiến hành theo c c bước: Đảm bảo hô hấp: đặt NKQ cho tất BN có GCS < 9, cho thở oxy thở máy Duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, truyền dịch vận mạch Vì huyết áp tụt yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VTSN Cầm m u da đầu kẹp tạm cột mạch m u chảy, cạo tóc để thấy đường vào c a thương tổn tiết kiệm thời gian phẫu thuật Làm xét nghiệm cần thiết hình ảnh học chẩn đo n như: CT scan không cản quang, X quang sọ tiêu chuẩn, Điều trị tăng p lực nội sọ Nằm đầu cao 30 – 45o Mannitol 20% liều 1g/kg chảy nhanh Tăng thơng khí: trì PaCO2 = 30 – 35 mmHg có định Bs Nguyễn Lưu Giang Steroid (chưa có chứng): dexamethasone 10 mg tiêm mạch Các thuốc phòng loét dày – tá tràng stress: anti-H2 (ranitidine 50mg tiêm mạch/bắp) Huyết ngừa uốn ván: SAT 1500 UI tiêm da Chống động kinh: bệnh nhân có VTSN nên sử dụng thuốc chống động kinh nhập viện trì vịng ngày khơng có động kinh xảy ra, sử dụng diazepam lorazepam sử dụng để cắt động kinh Trước phenytoin lựa chọn để dự phòng động kinh thời gian ngắn có nhược điểm ảnh hưởng lên chuyển hóa, phản ứng dị ứng phải kiểm tra nồng độ huyết ngày Kể từ năm 2006 levetiracetam sử dụng phổ biến điều trị dự phòng động kinh Kháng sinh dự phòng: liệu pháp kháng sinh phổ rộng sử dụng ngày khuyến cáo sử dụng VTSN nguy nhiễm trùng cao từ ngoại vật Nhiễm trùng thường vi trùng gram (+) Việc sử dụng kháng sinh dự phòng sử dụng penecillin chiến tranh giới thứ làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng từ 60% xuống 6% 5.2 Phẫu thuật Việc phẫu thuật VTSN bàn cãi Nhưng hầu hết tác giả trí bệnh nhân mê sâu GCS tuần nên phẫu thuật đóng lỗ rị Vá sọ sau – 12 th ng để giảm nguy nhiễm trùng 5.4 Các yếu tố tiên lƣợng Tri giác yếu tố tiên lượng quan trọng nhất: 94% bệnh nhân mê sâu đ p ứng kh ng đ p ứng với kích thích đau tử vong Phân nửa bệnh nhân sống sót có di chứng thần kinh nặng nề Đạn đạo Tiên lượng nặng khi: Viên đạn qua đường Viên đạn qua vùng trung tâm c a não Viên đạn nằm xuyên qua não thất Viên đạn xuyên qua nhiều thùy c a não Máu tụ CT scan yếu tố tiên lượng Hầu hết c c trường hợp VTSN hỏa khí tự tử tử vong BIẾN CHỨNG 6.1 Tổn thƣơng mạch máu Biến chứng tổn thương mạch máu sau CTSN VTSN lớn Tỷ lệ phình động mạch não chấn thương sau VTSN từ – 40% tùy thuộc vào thời gian sử dụng hình ảnh học chẩn đo n C c tổn thương mạch máu gây máu tụ não xuất muộn, xuất huyết nhện đột quị chí tử vong Tổn Bs Nguyễn Lưu Giang thương mạch m u thường gặp phình động mạch não chấn thương rò động tĩnh mạch, co thắt mạch máu não Phình động mạch não chấn thương tổn thương mạch m u thường gặp sau VTSN Khoảng 20% phình động mạch não sau chấn thương sọ não gây VTSN Phình động mạch não chấn thương hình thành tổn thương thành động mạch, hầu hết giả phình, số trường hợp phình thực Xuất huyết nhện: tần suất XHDN sau VTSN 31 – 78% có tương quan mạnh với tỷ lệ tử vong XHDN gần c c động mạch lớn xuất huyết não thất Co thắt mạch xuất sau XHDN co thắt trơn thành mạch Hậu làm giảm tưới máu não gây thiếu máu não cục nhồi máu não Tuy nhiên, kết điều trị kh c kh ng có ý nghĩa nhóm có co thắt mạch nhóm khơng có co thắt mạch 6.2 Nhi m t ng Nhiễm trùng biến chứng hay gặp sau VTSN liên quan đến tỷ lệ tử vong tàn phế cao Các dạng nhiễm trùng: viêm màng não, viêm màng não thất, abscess não (dạng hay gặp dị vật, tóc, mảnh xương vỡ nằm mơ não) Biến chứng nhiễm trùng cúng xuất sau rò dịch não t y, tổn thương c c xoang não thất Tỷ lệ nhiễm trùng sau VTSN hỏa khí vũ khí quân – 11% dân – 5% Staphylococcus aureus thường gặp nhất, vi trùng gram (-) hay gặp sau VTSN Abscess não xảy sớm - 10 ngày sau gây tho t vị não chảy m não qua vết thương xử trí ban đầu kh ng triệt để Abscess não muộn xảy sau 10 năm lâu thường dị vật lại m não Bs Nguyễn Lưu Giang 6.3 Rò dịch não tủy Rò dịch não t y biến chứng thường gặp sau VTSN, tỷ lệ biến chứng khoảng 28% Biến chứng có liên quan mạnh mẽ đến nhiễm trùng nội sọ Rò dịch não t y rách màng cứng kh ng xử trí kỹ lưỡng khơng che ph đ lúc mổ 6.4 Động kinh Nguy động kinh sau VTSN có lẽ chấn thương trực tiếp vào vỏ não tạo sẹo Trong nhiều báo cáo nói tổn thương nặng não có nguy cao xuất động kinh Khoảng 30 – 50% bệnh nhân sau VTSN có động kinh, 18% xuất sớm (7 ngày đầu sau chấn thương), 80% vịng năm 10% kh ng có động kinh vòng năm TÀI LIỆU THAM KHẢO Aarabi Bizhan (2011) “Traumatic and Penetrating Head Injuries” Youmans Neurological Surgery, 6th edition, Elsevier, pp 3453 – 3465 Aarabi Bizhan and Judson Cook (2005) “Missile Wounds of The Head” Head Injury Pathophysiology and management, 2nd edition, Hodder Arnold, pp 384 – 405 Dương Thanh Tùng, et al (2004) “Vết Thương Sọ Não Trong Thời Bình” NXB Y học TP HCM, (3), Supplement Mark S Greenberg (2010) “Head Trauma” Handbook of Neurosurgery th edition, Thieme, pp 850 – 929 Michael Cirivello (2012) “Penetrating Brain Injury” Neurological Surgery, 3rd edition, Elsevier, pp 349 – 364 Principles of Bs Nguyễn Lưu Giang Raj Kamal (2012) “Penetrating Brain Injury” Textbook of Traumatic Brain Injury, Jaypee Brothers Medical, pp 169 – 173 Werner J Kent ( 2012) “Management of Penetrating Brain Injury” Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical Techniques, 6th edition, Elsevier, pp 1619 – 1630 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ Câu điều sau H NG Đ NG xử trí vết thương sọ não hỏa khí a Gãy cột sống cổ xảy b C c vết thương xuyên hai b n cầu đa thùy xuyên não thất thường có tiên lượng xấu @ c Hồi sức tích cực cải thiện kết bệnh nhân hấp hối d Đóng kín khâu màng cứng quan trọng để tr nh nhiễm trùng Câu điều sau a Tăng th ng khí b Steroids.@ c Mannitol d Chống động kinh H NG C vai trị xử trí vết thương hỏa khí ... hộp sọ Nếu vết thương sắc nhọn thấy vết thương da đầu sắc gọn vết thương nham nhỡ phức tạp xảy tai nạn, qua vết thương thấy xương sọ bể lún nhiều mảnh có dịch não t y mô não trào Nếu vết thương. .. đầu đạn sọ, tổn thương c c xoang cạnh mũi ổ mắt, sàn sọ xương chũm X c định xuất c a máu tụ nội sọ như: m u tụ màng cứng màng cứng, não, não thất nhện Phù não lan tỏa tổn thương thân não thấy... hộp sọ tương đối đơn giản khu trú so với tổn thương hỏa khí Da đầu, hộp sọ, màng cứng, xé rách nhu mô não gồm chất xám, chất trắng vỏ, hạch nền, gian não thân não mạch máu nội sọ bị tổn thương