CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN MỤC TIÊU 1 Trình bày đại cương về chấn thương sọ não Trình bày phân loại CTSN Trình bày các tổn thương nguyên phát và thứ phát của CTSN kín Nêu các triệu chứng lâm sàng Nêu các[.]
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN MỤC TIÊU Trình bày đại cương chấn thương sọ não Trình bày phân loại CTSN Trình bày tổn thương nguyên phát thứ phát CTSN kín Nêu triệu chứng lâm sàng Nêu phương tiện cận lâm sàng Nêu nguyên tắc sơ cứu, định phẫu thuật CTSN I ĐẠI CƯƠNG Chấn thương sọ não (CTSN) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong di chứng nặng nề người 40 tuổi toàn giới Mặc dù CTSN có xu hướng giảm nước phát triển Châu Âu, Nhật, Bắc Mỹ, Úc lại gia tăng nhanh chóng nước phát triển nhanh Trung Quốc, Brazil, Colombia, Ấn Độ, … Tần suất bệnh thay đổi từ 67 đến 317/100.000 dân, tỷ lệ tử vong vào khoảng 48% CTSN trung bình đến 50% CTSN nặng Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN, 75% có chấn động não hay CTSN nhẹ, tử vong hàng năm theo CDC khoảng 52.000 người, 275.000 người nhập viện xấp xỉ 1,4 triệu người cấp cứu Có đến 80.000 trường hợp phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ Mỹ, số cao Pakistan Ở Việt Nam, tử vong TNGT hàng năm khoảng 11.000 người, đứng thứ khu vực Châu Á –Thái Bình Dương Trước đây, định nghĩa chấn thương sọ não chưa rõ ràng Thuật ngữ “chấn thương đầu” thường hiểu ngầm chấn thương sọ não thực tế bao hàm rộng hơn, gồm chấn thương mặt da đầu, khác với triệu chứng CTSN Ngày đa số tác giả thống định nghĩa: CTSN tổn thương sọ mô não lực tác động từ bên ngoài, hậu va chạm trực tiếp, lực tăng tốc-giảm tốc đột ngột, vật thể xuyên (như đạn bắn…) hay sóng lan từ vụ nổ II PHÂN LOẠI CTSN Có nhiều cách phân loại CTSN đưa ra: Từ phân loại theo chế, kín – hở, đè ép hay lực nổ, phân loại theo loại tổn thương nguyên phát – thứ phát, phân loại theo hình ảnh CT scan Phân loại theo độ nặng CTSN thường áp dụng lâm sàng, phân loại theo mã ICD WHO thường dùng hành 2.1 Phân loại theo độ nặng: Phân loại thường dùng để xếp độ nặng CTSN thang điểm hôn mê Glasgow – đưa Teasdale Jennett năm 1974 để mô tả mức độ ý thức sau CTSN Thang điểm Glasgow đánh giá yếu tố bao gồm mở mắt, trả lời vận động, tổng cộng tử 3-15 điểm Tốt đánh giá sau cấp cứu bệnh nhân, tri giác bệnh nhân bị ảnh hưởng tụt huyết áp thiếu oxy Dựa vào thang điểm GCS, bệnh nhân CTSN chia làm cấp độ: - CTSN nặng: GCS 3-8 đ - CTSN trung bình: 9-12 đ - CTSN nhẹ: 13-15 đ 2.2 Phân loại theo giải phẫu bệnh học: Hệ thống phân loại giải phẫu bệnh học mô tả vị trí loại tổn thương theo mục đích điều trị Một bệnh nhân gồm nhiều loại tổn thương theo phân loại Năm 1991, Marshall đưa hệ thống phân loại theo CT scan, dựa vào bể trung não, đường khối máu tụ, chia làm nhóm Phân loại dự kiến tiên lượng nguy tăng áp lực nội sọ kết Phân loại Lan tỏa độ I (không thấy tổn thương) Hình ảnh CT scan Khơng thấy tổn thương nội sọ CT Lan tỏa độ II (khơng phù, khơng lệch Bể cịn, đường lệch < 5mm hay đường giữa) Khơng có tổn thương khối >25 ml Có thể có xương vỡ dị vật Lan tỏa độ III (phù não) Bể bị ép mất, đường lệch 0-5mm Khơng có tổn thương khối >25 ml Lan tỏa độ IV (lệch đường giữa) Đường lệch >5mm Khơng có tổn thương khối >25ml Độ V (mổ lấy được) Bất kỳ tổn thương mổ lấy Độ VI (không lấy được) Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp > 25ml không mổ lấy 2.3 Phân loại theo chế sinh học: Tổn thương phân loại theo đầu có bị đập vật (tổn thương va chạm hay tiếp xúc – trực tiếp) hay không, và/hoặc não di động hộp sọ hay không (tổn thương không tiếp xúc hay quán tính, lực tăng tốc – giảm tốc) Các tổn thương khu trú, hầu hết hậu lực va chạm nứt sọ, máu tụ não, máu tụ màng cứng Các tổn thương lực không tiếp xúc thường tổn thương lan tỏa chấn động não, máu tụ màng cứng tổn thương sợi trục Tuy nhiên mặt thực hành, khó phân biệt theo chế khơng rõ hồn cảnh va chạm CTSN 2.4 Phân loại theo sinh lý bệnh: Phân loại theo sinh lý bệnh bao gồm q trình sinh hóa, chuyển hóa, sinh lý thần kinh di truyền kết hợp với Những năm 1990, Adams cộng phân biệt tổn thương nguyên phát, tổn thương xảy sau chấn thương, tránh được, tổn thương thứ phát, xảy sau tránh 2.5 Phân loại theo ICD – 10: Phân loại ICD-10 phân loại hành thường dùng hầu hết trung tâm giới CTSN ICD-10 phân thành 10 nhóm, ký hiệu từ S00 đến S09 III SINH LÝ BỆNH CTSN gây hai loại tổn thương mặt sinh lý bệnh tổn thương nguyên phát tổn thương thứ phát Tổn thương nguyên phát: Là hậu lực học tác động đến mô làm biến đổi cấu trúc mô thời điểm chấn thương Lực tác động làm tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh mô bao quanh, thần kinh đệm vi thần kinh đệm khu trú hay lan tỏa Đặc trưng tổn thương nguyên phát CTSN tổn thương sợi trục lan tỏa máu tụ/dập não Trong CTSN, tổn thương lan tỏa chiếm nhiều (56%) so với tổn thương khu trú (42%) Tuy nhiên tỷ lệ tử vong nhóm tổn thương khu trú cao Tổn thương sợi trục lan tỏa: (Diffuse axonal injury – DAI) Tổn thương sợi trục lan tỏa chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh, với đốm tổn thương vi thể mô não Các triệu chứng lâm sàng gợi ý DAI CTSN làm cho bệnh nhân hôn mê sau chấn thương kéo dài thường coi có DAI Độ nặng DAI phân làm độ: - Độ I: DAI nhẹ hôn mê từ 6-24 - Độ II: DAI trung bình mê 24 không kèm theo duỗi cứng não - Độ III: DAI nặng hôn mê 24 kèm theo duỗi cứng não, tỷ lệ tử vong DAI nặng 50 % Dập não/máu tụ sọ: Máu tụ DMC tổn thương thường gặp với 24% CTSN nặng Khối máu tụ nằm khoang màng cứng, màng cứng não Nguyên nhân thường tổn thương tĩnh mạch cầu nối vỏ não xoang tĩnh mạch, tổn thương mạch máu vỏ não Máu tụ DMC chia giai đoạn theo thời gian: cấp tính: vịng 72 sau chấn thương, đậm độ cao so với mô não, nhiên khoảng 10% trường hợp có đồng đậm độ với mơ não, rố loạn yếu tố đông máu hay nồng độ hemoglobin thấp, máu tụ DMC bán cấp từ ngày – tuần mạn tính kéo dài tuần Máu tụ DMC gây tổn thương não cách làm tăng áp lực nội sọ (ICP) đẩy lệch cấu trúc não, giảm lưu lượng máu não sau nhồi máu não giảm oxy não Máu tụ NMC máu tụ nằm xương sọ màng cứng Nguyên nhân thường đứt động mạch màng não giữa, máu chảy từ xương sọ nứt tĩnh mạch màng cứng Chiếm tỷ lệ khoảng 6% bệnh nhân CTSN nặng Khác với máu tụ DMC, có 1/3 bệnh nhân máu tụ NMC mê sau chấn thương, 1/3 có khoảng tỉnh 1/3 không hôn mê Đa số máu tụ NMC kèm theo nứt sọ (90% người lớn 75% trẻ em) Hình ảnh CT scan khối tăng đậm độ hình thấu kính lồi hai mặt, kết hợp với tổn thương mô não so với máu tụ DMC Máu tụ NMC xuất muộn đối bên bóc tách màng cứng sau phẫu thuật lấy khối máu tụ NMC/DMC giải áp nhanh Máu não có hai dạng máu tụ não dập não Máu tụ não thường gặp tổn thương nguyên phát 10% CTSN nặng Một số trường hợp khó phân biệt với máu tụ não tự phát CT scan thấy hình ảnh khối tăng đậm độ nhu mơ não, thường thùy trán thái dương sau chấn thương, số trường hợp xuất muộn thời gian vòng 24-48 sau Dập não chiếm khoảng 3% CTSN nặng Dập não đơn thường gặp nơi va chạm hay đối bên tác động lực Dập não vùng não hoại tử, xuất huyết phù Hình ảnh CT scan khối đậm độ hỗn hợp Nhiều khối dập não khu trú tạo nên hình ảnh “muối tiêu” CT Hình: A: Máu tụ ngồi màng cứng, B: Máu tụ màng cứng, C: Máu tụ não/dập não, D: phù não lan tỏa Tổn thương thứ phát biến chứng loại tổn thương nguyên phát khác nhau, bao gồm thiếu máu não, thiếu oxy, xuất huyết lan rộng, phù não tăng áp lực nội sọ Tổn thương não thứ phát bắt đầu thay đổi mạch máu gây thêm tổn thương lưu lượng máu não không đủ Quá trình tế bào diễn dẫn đến phù chết tế bào; cuối cùng, trình viêm gây tổn thương muộn mạch máu tế bào Những trình biểu lâm sàng tăng áp lực nội sọ thiếu máu não Phù não chấn thương: Phù não rối loạn hàng rào máu não hay tế bào Thông thường phù não vận mạch xảy sau chấn thương làm tăng nước não đột ngột nhanh, phù tế bào lại xảy từ từ vài ngày Lâm sàng biểu hội chứng tăng áp lực nội sọ Thiếu máu não cục bộ: lưu lượng máu não không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa não, giảm áp lực tưới máu não < 50mmHg, hay lưu lượng máu não chỗ < 18ml/100g não/phút kèm theo giảm oxy máu Trong não chiếm 2-3% trọng lượng toàn thể cần đến 25% nhu cầu oxy khoảng 20% lưu lượng tim Gần 95% chuyển hóa não cần oxy glucose Hai yếu tố quan trọng gây thiếu máu não cục tụt huyết áp thiếu oxy máu Tụt huyết áp định nghĩa huyết áp tâm thu 90 mmHg Bị lần tụt HA làm tăng nguy tử vong 150% CTSN nặng Thiếu oxy máu góp phần làm nặng thêm kết điều trị CTSN xấu Stochetti et al ghi nhận số bệnh nhân CTSN có thiếu oxy máu (độ bão hịa oxy máu 60%) có 50% trường hợp tử vong Số lần thời gian thiếu oxy kéo dài yếu tố nặng Tăng áp lực nội sọ: Do tăng thể tích ngăn máu tụ, phù não, sung huyết não TALNS > 20mmHg thường gặp 72% bệnh nhân CTSN nặng TALNS gây chèn ép, thoát vị não gây thiếu máu cục IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG 4.1 Lâm sàng: Ưu tiên khám đường hơ hấp trên, cách thở, tuần hồn cột sống cổ trước khám thần kinh - Khám Tri giác: đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow Điểm tri giác tối đa 15 mê sâu = Chấn thương sọ não nhẹ (GCS=13 - 15), vừa (GCS = - 12) nặng (GCS ≤ 8) - Đồng tử: kích thước phản xạ ánh sáng đồng tử hai bên, đồng tử dãn PXAS bên cho biết có liệt dây III bên với khối máu tụ sọ Bảng 4.1 Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale) Điểm Mắt - Tả lời Chính xác Vận động Theo y lệnh Đáp ứng với kích thích đau Mở mắt tự nhiên Lẫn lộn Co lại kích thích đau Khi gọi Khơng thích hợp Gồng cứng Khi kích thích đau Phát âm vơ nghĩa Duỗi cứng Làm khơng mở Khơng phát âm Hồn tồn khơng - Vận động: đánh giá sức cơ, trương lực, cử động, dáng Khám so sánh hai bên; bệnh nhân mê kích thích đau bờ hốc mắt ấn xương ức để tìm yếu liệt Khối máu tụ/dập não ép não vào lều tiểu não gây tổn thương đường vận động vỏ não tủy sống bên làm cho bệnh nhân có biểu liệt nửa người đối bên Đôi dấu hiệu sai trường hợp tượng Kernohan notch (liệt nửa người bên tổn thương) - Khám cử động bất thường mắt: phản xạ búp bê, cử động xoay mắt - đầu hướng, - Thần kinh sọ: đôi dây thần kinh I, II, III, VI, VII, VIII; tổn thương dây thần kinh sọ thường gặp sọ - Dấu hiệu sinh tồn: Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ Cushing nhận thấy áp lực nội sọ tăng cấp CTSN có tam chứng: mạch chậm dần, huyết áp tăng rối loạn nhịp thở - Khám quan khác: cần khám hệ thống từ đầu đến chân để tránh bỏ sót V XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Chụp X quang : Chụp sọ thẳng, nghiêng, Towne nhóm bệnh nhân CTSN nhẹ để tìm đường nứt sọ, lõm sọ Đường nứt sọ phim X quang làm tăng nguy máu tụ sọ lên 400 lần Chụp X quang cột sống cổ, ngực bệnh nhân bị CTSN nặng Chụp CT scan đầu (Head Computed Tomography): Phương tiện chẩn đoán hình ảnh đại có giá trị để chẩn đốn CTSN cấp, cho thấy hình ảnh tổn thương trực tiếp xương sọ mô não Cộng hưởng từ - MRI (Magnetic Resonance Imaging): Hạn chế giai đoạn cấp bệnh nhân mang dụng cụ hồi sức có ảnh hưởng từ, nhiên giai đoạn bán cấp hay mãn tính, CHT có giá trị cao CLĐT khảo sát khơng gian chiều để đánh giá tổn thương chất trắng Mạch não đồ (Cerebral Angiography): Áp dụng Egas Moniz năm 1927, ngày sở khơng có sẵn CT scan, kỹ thuật xâm hại, định chụp ngày hạn chế với kỹ thuật chụp mạch máu xoá (Digital Angiography Substraction - DSA) dùng để khảo sát tổn thương mạch máu sọ Siêu âm não, Siêu âm xun sọ: Có thể dùng cho trẻ em cịn thóp hay người lớn để khảo sát lưu lượng máu não Các xét nghiệm thường qui: Công thức máu, xét nghiệm đơng máu (TP, PTT, Fibrinogen, tiểu cầu), sinh hóa máu, nồng độ rượu, khí máu động mạch, điện giải đồ… VI CHẨN ĐỐN 6.1 Chẩn đốn xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng tri giác yếu tố quan trọng CT 6.2 Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động kinh, TBMM não, ngộ độc rượu VII ĐIỀU TRỊ 7.1 Sơ cứu Ưu tiên hàng đầu tránh thiếu oxy máu hạ huyết áp đồng thời cố định tạm cốt sống cổ bệnh nhân CTSN nặng (GCS < 8), chuyển sớm an toàn đến trung tâm ngoại thần kinh, chuyển ý khai thông đường thở, giúp thở, truyền dịch đẳng trương cho thuốc giảm áp lực nội sọ có định 7.2 Tại tuyến chuyên khoa ngoại thần kinh Ổn định hô hấp, tuần hoàn, cột sống cổ Chụp CT scan đầu sớm tốt đế chẩn đốn xử trí tổn thương, bệnh nhân có định phẫu thuật chuyển qua phịng mổ, khơng chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức ngoại thần kinh (bệnh nặng hôn mê) hay khoa ngoại thần kinh Chỉ định phẫu thuật: (mức chứng độ III) Máu tụ NMC Máu tụ DMC > 30ml, GCS, Dày > 10mm, Đường Bề dày > 1,5cm, lệch > 5mm, GCS Đường lệch > 5mm Dày < 10mm, lệch 50 ml GCS 6-8 đ, khối tổn thương thùy trán hay thái dương thể tích > 20 ml đẩy lệch đường > 5mm và/hoặc ép bể DNT Bể lún sọ Lún sọ hở bề dày sọ/ thông với xoang trán/ nghi ngờ rách màng cứng/ kèm theo máu tụ sọ nhiều/ nguy nhiễm bẩn/ ảnh hưởng thẫm mỹ 7.3 Giai đoạn phục hồi chức Chuyển sớm bệnh nhân trung tâm phục hồi chức để tập vận động, điều chỉnh rối loạn tâm thần, ngơn ngữ, mục đích cho bệnh nhân sớm hòa nhập cộng đồng 7.4 Điều trị dự phòng Giáo dục an tồn giao thơng tồn dân bắt buộc đội nón bảo hộ lái xe mơ tơ, cài nịt an tồn lái xe tơ, cấm uống rượu sử dụng phương tiện giao thông, hạn chế tốc độ có biện pháp phạt hành chính, bên cạnh cần phải nâng cấp cầu đường Cần huấn luyện đội cấp cứu ngoại viện để xử trí nơi xảy tai nạn sơ cứu tốt bệnh nhân CTSN nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học Mark S Greenberg (2010), “Chap 27: Head trauma”, Handbook of Neurosugery, Thieme, p.855-865 Ramesh Grandhi, David O OKonkwo (2012), “Perioperative Management of Severe Traumatic Brain Injury in Adults”, Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques 6th ed., p 1513-1538 Kumar Abhinav, Richard Edwards, Alan Whone (2012), “Head injury: General approach and management”, Rapid Neurology and Neurosurgery, Wiley & Sons, p.130-135 R Winn (2011), “Chapter 333”, Youmans Neurological surgery th ed., Saunders, p 3393-3395 ... tụ não/ dập não, D: phù não lan tỏa Tổn thương thứ phát biến chứng loại tổn thương nguyên phát khác nhau, bao gồm thiếu máu não, thiếu oxy, xuất huyết lan rộng, phù não tăng áp lực nội sọ Tổn thương. .. lâm sàng tăng áp lực nội sọ thiếu máu não Phù não chấn thương: Phù não rối loạn hàng rào máu não hay tế bào Thông thường phù não vận mạch xảy sau chấn thương làm tăng nước não đột ngột nhanh, phù... Máu tụ DMC gây tổn thương não cách làm tăng áp lực nội sọ (ICP) đẩy lệch cấu trúc não, giảm lưu lượng máu não sau nhồi máu não giảm oxy não Máu tụ NMC máu tụ nằm xương sọ màng cứng Nguyên nhân