BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (HẬU PHẪU) I HÀNH CHÍNH Họ và tên NGUYỄN VĂN SOL Tuổi 50 Giới Nam Nghề nghiệp làm mướn Địa chỉ Bình Hưng, Phước Thới, Ô Môn, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 8 giờ 33 phút, ngày 14/04[.]
BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (HẬU PHẪU) I HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN VĂN SOL Tuổi : 50 Giới: Nam Nghề nghiệp: làm mướn Địa chỉ: Bình Hưng, Phước Thới, Ô Môn, Cần Thơ Ngày vào viện: 33 phút, ngày 14/04/2018 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: đau đầu vùng thái dương (P) sau tai nạn lao động Bệnh sử: 2.1 Khởi phát diễn tiến bệnh Cách nhập viện 1giờ, bệnh nhân khom người làm việc cơng trường (khơng có đội nón bảo hộ lao đơng) bị mảng bê tơng kích thước 15 x 15 cm rơi từ cao xuống (cao khoảng 2m) va vào đầu Sau va chạm, bệnh nhân thấy đau vùng thái dương bên phải, đau liên tục, không chảy máu, kèm xây sát tay chân Bệnh nhân khơng bất tỉnh, khơng nơn ói, cảm thấy chống Khơng xử trí người xung quanh đưa đến nhập viện đa khoa thành phố Cần Thơ 2.2 Tiền sử: - Bản thân: Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường 2.3 Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, Glasgow 15đ Niêm hồng Đau đầu vùng thái dương (P) ngày tăng Sưng nề vùng đỉnh đầu bên (P) Buồn nơn, khơng chóng mặt Khơng dấu thần kinh khu trú Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 77 l/p + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p 2.4 Chẩn đoán lâm sàng: tổn thương nội sọ (P) / nứt sọ / TNLĐ 2.5 Cận lâm sàng: CTscan sọ não không tiêm thuốc cản quang: - Cửa sổ xương: Nứt sọ bán cầu (P) - Cửa sổ nhu mô: + Tầng lều: Tổn thương tăng đậm độ # 61 HU, thấu kính hai mặt lồi, dầy 26mm, sát xương sọ Hệ thống não thất không dãn, không tăng đậm độ Cấu trúc đường lệch (T) # mm + Tầng lều: Chưa phát bất thường đậm độ nhu mô tiểu não Não thất IV không dãn, khơng tăng đậm độ - Thể tích khối máu tụ: V= a xb x c =124 cm3 a = 9.5 cm b = 4,0 cm c = 6,55 cm (5,46 mm x 12 lát) Kết luận: TMNMC bán cầu (P) Đường lệch (T) # 5mm Nứt sọ bán cầu (P) XQuang sọ thằng nghiêng: - Bản sọ ngoài, trong: gãy - Gãy xương đỉnh phải Công thức máu: HC: 3,52.1012/L BC: 14200 /mm3 (Neu: 83,9%) Hb: 108 g/l Hct: 0,32% MCV: 92fl MCH: 31pg MCHC: 355 g/l TC: 269000 / mm3 PT: 11s aPTT: 29,1s 2.6 Chẩn đoán xác định: Tổn thương nội sọ/ Máu tụ màng cứng thái dương trán đỉnh (P) 2.7 Biên phẫu thuật: ( bệnh nhân định mổ cấp cứu vào lúc 13 ngày 14/4/2018 sau nhập viện 30 phút ) Chẩn đoán trước sau mổ: Tổn thương nội sọ/ Máu tụ màng cứng thái dương trán đỉnh (P) PPPT: lấy máu tụ ngồi màng cứng (P) nhiều vị trí lều và/hoặc lều tiểu não PPVC: Mê NKQ Tường trình PT: - Mê NKQ bệnh nhân nằm ngửa đầu nghiêng (T) - Rạch da đường Question mark (P) dài 20cm bộc lộ xương sọ nứt phức tạp nhiều đường từ thái dương đến chẩm - Mở sọ lổ khoan sọ - Treo màng cứng nhiều mũi, lấy máu tụ màng cứng # 100g, cầm máu động mạch màng não bị đứt - Tạo hình đặt lại nắp sọ, cầm máu kỹ - Dẫn lưu vết mổ, khâu da lớp 2.8 Diễn tiến hậu phẫu: - Ngày : bệnh nhân tỉnh, đau vết mổ, than đau đầu nhiều vùng thái dương bên phải, hết buồn nôn, chưa ăn được, ngủ được, tiểu qua sonde, chưa tiêu ODL vết mổ dịch màu đỏ sậm, khoảng 50ml - Ngày : bệnh nhân tỉnh, cịn đau vết mổ, than đau đầu vùng thái dương bên phải, không buồn nôn, bệnh nhân uống sữa, cháo lỗng, ngủ được, tiểu qua sonde, chưa tiêu ODL vết mổ dịch màu hồng nhạt, lượng 2.9 Tình trạng tại: bệnh nhân tỉnh, cịn đau vết mổ, than đau đầu vùng thái dương bên phải, bệnh nhân ăn cháo thịt, ngủ được, tiểu qua sonde, chưa tiêu Đã rút ODL Khám lâm sàng: lúc 14h00 16/4/2018, hậu phẫu ngày thứ 3.1 Khám tổng trạng: 3.2 - - 3.3 3.4 3.5 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Định hướng không gian, thời gian Da niêm hồng Thể trạng trung bình Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm DHST : mạch 80 lần/phút, HA 120/80 mmHg, nhiệt độ 37 oC , nhịp thở 18 lần/phút Khám thần kinh: Vết mổ hình vịng cung thái dương bên (P), dài 20 cm, vết mổ khô,chân không đỏ, ấn không rỉ dịch, không phù nề Tri giác: bệnh nhân tỉnh, GCS = 15đ, định hướng khơng gian thời gian thân xác Vận động: o Không ghi nhận teo cơ, không rung giật o Phối hợp vận động tốt o Sức : Tay trái 5/5 chân trái 5/5 Tay phải 5/5 chân phải 5/5 o Trương lực bên o Phản xạ gân gối, gân gót bên (+), phản xạ da bụng trên, da bụng bình thường o Phản xạ tháp: Babinski bên (-) Cảm giác: nông sâu tốt Thần kinh sọ: o Dây III, IV, VI: đồng tử kích thước 2mm, trịn bên, phản xạ ánh sáng (+), không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu, vận nhãn bên o Dây VII: nếp nhăn trán còn, mắt nhắm kín, rãnh mũi má bên đều, nhân trung khơng lệch o Các dây cịn lại: chưa ghi nhận bất thường Dấu màng não: cổ mềm, Kernig(-), Brudzinski(-) Khám tim Mỏm tim liên sườn đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, động theo nhịp thở Rung bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu, không rales Khám bụng Bụng không to, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 3.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 50 tuổi vào viện lý đau đầu vùng thái dương (P) sau tai nạn lao động (cơ chế chấn thương trực tiếp), chẩn đoán trước sau mổ tổn thương nội sọ/ Máu tụ màng cứng thái dương trán đỉnh (P), định mổ cấp cứu với phương pháp lấy máu tụ màng cứng (P) nhiều vị trí lều và/hoặc lều tiểu não Hôm hậu phẫu ngày thứ khám ghi nhận: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ lúc nhập viện, khám Glasgow 15đ - Còn đau đầu - Vết mổ ổn, sinh hiệu ổn - Không dấu thần kinh khu trú Kết luận: bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ sau lấy máu tụ màng cứng (P) bệnh nhân ổn Hướng xử trí - Theo dõi tri giác, sinh hiệu ngày, theo dõi dịch thấm băng - Dinh dưỡng đầy đủ - Kháng sinh - Giảm đau - Cầm máu - Chống động kinh - Chống loét dày- tá tràng stress - Chụp CT scan sọ não không tiêm thuốc cản quang ngày thứ Cụ thể: - Nằm đầu cao 300 - Paracetamol 1g chai x cách TTM C giọt/phút - Cefoxitine Gerda 1g lọ x TMC - AT Tranxamic 250mg/5ml ống x TMC - Meloxicam 15mg ống TB - Kacetam 800mg viên uống - Valproat 200mg viên x uống - Omeprazol 20mg viên uống Tiên lượng - Gần : bệnh nhân Glasgow 15đ, không dấu hiệu thần kinh khu trú, đồng tử bên tròn đều, phản xạ ánh sáng dương tính, khơng có tổn thương quan khác kèm theo Đồng thời bệnh nhân trẻ, thể trạng trung bình nên khả hồi phục tốt Tuy nhiên cần chụp CT scan sọ não không tiêm cản quang để đánh giá sau mổ - Xa : cần theo dõi biến chứng sau chấn thương sọ não (động kinh, rối loạn tâm thần) Dự phòng Tình trạng tốt khơng loại trừ biến chứng sau mổ viêm màng não, tràn dịch não tủy hay động kinh nên cần theo dõi: - Dinh dưỡng đầy đủ - Theo dõi sinh hiệu - Tri giác bệnh nhân - Dự phòng động kinh - Theo dõi tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ Nhận xét: - Cơ chế chấn thương : chế chấn thươngtrực tiếp (do khối bê tông rời từ cao xuống va vào đầu) - Sơ cấp cứu : sau chấn thương bệnh nhân đưa đến nhập viện kịp thời - Chẩn đoán : bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau đầu, kèm buồn nôn Tri giác không giảm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng bất tỉnh Nhưng chẩn đốn lâm sàng tổn thương nội sọ / nút sọ chưa phù hợp với triệu chứng lâm sàng triệu chứng thực thể chưa phản ánh với chẩn đoán ban đầu Tuy nhiên bệnh nhân định chụp CT scan sọ não không tiêm thuốc cản quang kiểm tra đánh giá bệnh nhân có Glasgow 15đ kèm theo chế chấn thương nêu Với chẩn đoán trước mổ chưa phản ánh hết mức độ tổn thương nội sọ nguy tổn thương nội sọ - Điều trị: với kết CT scan tụ máu màng cứng vùng thái dương (P) với thể tích 124 cm3 nên bệnh nhân định mổ cấp cứu lấy khối máu tụ, cầm máu, dẫn lưu áp lực âm phù hợp - Sau mổ cần chụp CT scan sọ não không tiêm thuốc cản quang để kiểm tra lại ... Hôm hậu phẫu ngày thứ khám ghi nhận: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ lúc nhập viện, khám Glasgow 15đ - Cịn đau đầu - Vết mổ ổn, sinh hiệu ổn - Không dấu thần kinh khu trú Kết luận: bệnh nhân hậu phẫu. .. cháo thịt, ngủ được, tiểu qua sonde, chưa tiêu Đã rút ODL Khám lâm sàng: lúc 14h00 16/4/2018, hậu phẫu ngày thứ 3.1 Khám tổng trạng: 3.2 - - 3.3 3.4 3.5 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Định hướng... não bị đứt - Tạo hình đặt lại nắp sọ, cầm máu kỹ - Dẫn lưu vết mổ, khâu da lớp 2.8 Diễn tiến hậu phẫu: - Ngày : bệnh nhân tỉnh, đau vết mổ, than đau đầu nhiều vùng thái dương bên phải, hết buồn