BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH I Hành chính 1 Họ tên TRẦN VĂN QUANG Giới nam Tuổi 55 2 Nghề nghiệp Xe ôm 3 Địa chỉ 72/12/2A Nguyễn Thị Minh Khai, P An Lạc, Q Ninh Kiều, TP Cần Thơ 4 Người nhà Con gái là Trần[.]
BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH I Hành Họ tên: TRẦN VĂN QUANG Giới: nam Tuổi: 55 Nghề nghiệp: Xe ôm Địa chỉ: 72/12/2A Nguyễn Thị Minh Khai, P An Lạc, Q Ninh Kiều, TP Cần Thơ Người nhà: Con gái Trần Nguyễn Thùy Duyên Vào viện: 23h 41 phút, ngày 13/4/2018 II Chuyên môn Lý vào viện Lơ mơ sau TNGT Bệnh sử Cách nhập viện khoảng bệnh nhân chạy xe gắn máy có đội mũ bảo hiểm trước có uống rượu, va chạm với xe máy khác ngã đập đầu phải xuống mặt đường nhựa, khơng rõ chế chấn thương, có vết thương vùng thái dương đỉnh (P) KT 5cm chảy máu, sây sát, sưng nề vùng má (P) Sau ngã bệnh nhân lơ mơ, chảy máu đầu nhiều vùng thái dương đỉnh lỗ tai (P), người dân đưa vào cấp cứu bệnh viện ĐK TP Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh lơ mơ, tiếp xúc chậm - Niêm hồng - Glasgow: 10đ (E3; V3; M4) - Vết thương vùng thái dương đỉnh (P) KT # 5cm chảy máu - Lỗ tai phải chảy máu - Sây sát má (P) - Đồng tử hai bên 1mm, PXAS (+) - Không yếu liệt chi - Tiểu khơng tự chủ, nơn ói - DHST: M: 87 l/p to: 37oC, NT:20 l/p HA: 110/70 mmHg Diễn tiến bệnh phòng Qua 03 ngày điều trị: Ngày 01: Bệnh nhân lơ mơ, nơn ói nhiều, giãy giụa nhiều, không yếu liệt chi Hết chảy máu vùng thái dương đỉnh lỗ tai (P) - Ăn uống - Tiểu qua sonde, chưa tiêu Ngày 02: Bệnh nhân cịn lơ mơ, cịn nơn ói ít, giảm giãy giụa, không yếu liệt chi Hết chảy máu vùng thái dương đỉnh lỗ tai (P) - Ăn uống - Tiểu qua sonde, chưa tiêu Tình trạng - Bệnh lơ mơ, tiếp xúc chậm - Glasgow 11đ - Vết thương vùng thái dương đỉnh (P) rỉ dịch - Vết sây sát vùng má phải khơ - Ăn uống - Khơng nơn ói - Cịn giãy giụa - Khơng yếu liệt chi - Tiểu qua sonde, chưa tiêu Tiền sử - Bản thân: Uống 02 lon bia/ngày/năm - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý III Thăm khám lâm sàng Toàn thân - Bệnh nhân lơ mơ, Glasgow 11điểm - Thể trạng trung bình - Tiếp xúc chậm - Da, niêm mạc hồng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy - Mạch: 90l/p to: 37oC HA: 120/80mmHg NT: 20 l/p Khám quan 2.1 Thần kinh - Tri giác: Bệnh lơ mơ tiếp xúc chậm, Glasgow 11 điểm + Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) + Đồng tử bên 02mm, PXAS (+) bên (P) chậm bên (T) - Khám đầu mặt: + Vết thương vùng thái dương đỉnh (P) rỉ dịch + Vết sây sát vùng má (P) khô - Khám vận động: + Sức điều bên 5/5 + Trương lực bên - Phản xạ gân xương: + Cơ nhị đầu, tam đầu bên khơng khám + Gân gối, gân gót bên (T) yếu bên (P) - Hội chứng tháp bên (T): (-); Bên (P): (+/-) - Hội chứng màng não (-) - Cảm giác: + Nông, sâu: không khám - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát tổn thương 2.2 Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang êm dịu phế trường 2.3 Khám tim - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 90 lần/phút 2.4 Khám bụng - Thành bụng khơng vết xây xát, khơng vết bầm tím - Bụng mềm hồn tồn, khơng chướng - Gan lách sờ khơng chạm 2.7 Cơ quan khác - Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án BN nam 55 tuổi vào viện lí lơ mơ sau TNGT Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám ghi nhận - BN lơ mơ, Glasgow: 11đ - Triệu chứng tăng áp lực nội sọ: Nơn ói - Triệu chứng vỡ sàn sọ giữa: Chảy máu tai (P) - Vết thương vùng thái dương đỉnh (P) rỉ dịch - Vết sây sát vùng má (P) khô - Đồng tử 02 bên 02mm, PXAS (+) bên (P) chậm bên (T) - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) - Gân gối, gân gót bên (T) yếu bên (P) - Hội chứng tháp bên (T): (-); Bên (P): (+/-) V Chẩn đoán biện luận Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương sọ não kín mức độ trung bình nguy tổn thương nội sọ - TD vỡ sàn sọ TNGT Chẩn đoán phân biệt: Hội Chứng cai/Chấn động não TNGT Biện luận: Nghĩ chấn thương sọ não kín sau tai nạn giao thơng bệnh nhân lơ mơ, kích thích giãy giụa, có triệu chứng tăng áp lực nội sọ: nơn ói Mức độ trung bình GCS 11 điểm Theo dõi vỡ sàn sọ bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu tai (P) Không yếu liệt chi, không dấu hiệu thần kinh khu trú Cũng nghĩ bệnh nhân bị Chấn động não kèm hội chứng cai sau té bệnh nhân mê, kích thích giãy giụa theo thời gian bệnh nhân tỉnh lại, bệnh nhân có tiền sử uống rượu bia ngày thời gian dài nên biểu khơng rõ Để làm rõ chẩn đốn cần đề nghị CLS: CTscan sọ não không tiêm thuốc cản quang VI Cận lâm sàng Yêu cầu xét nghiệm - CTscan sọ não - Xét nghiệm bản: CTM, sinh hóa máu Kết - CTscan sọ não: Tổn thương tăng đậm độ bán cầu não (T) dày 08mm, sát xương sọ Hệ thống não thất không dãn không tăng đậm độ Cấu trúc đường không lệch Kết luận: Tụ máu màng cứng bán cầu (T) VII Chẩn đoán xác định Tụ máu màng cứng bán cầu () sau TNGT VIII Điều trị Hướng điều trị - Chống phù não - Chống động kinh - Kháng sinh - Giảm đau - Cầm máu Điều trị cụ thể - Nằm đầu cao 30o- 45o - Pracetamol 1g/100ml 01 chai x 03 truyền tĩnh mạch XXX g/ph - NaCl 0,9% 500ml 01 chai truyền tĩnh mạch XXX g/ph - NaCl 3% 100ml 01 chai x 02 truyền tĩnh mạch XXX g/ph - Cefoxitin 1g 01 lọ x 02 tiêm mạch chậm - Tranexamic 250mg 02 ống x 02 tiêm mạch chậm - Valproat 200mg 01 viên x 02 lần uống - Theo dõi tri giác, sinh hiệu lần/ngày người nhà báo dấu hiệu bất thường như: kích thích, giãy giụa, nơn ói - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng IX Tiên lượng + Gần: trung bình: Glasgow 11điểm, khơng dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng có bệnh mạn tính + Xa: trung bình: tiến triển biến chứng nặng xảy X Dự phòng + Dự phòng động kinh, tái khám sau xuất viện + Nếu tri giác giảm nhanh, điều trị nội khoa khơng đáp ứng có xuất dấu hiệu thần kinh như: yếu liệt, hôn mê, cần chụp CTscan để kiểm tra lại phẩu thuật + Chú ý biến chứng sớm muộn như: động kinh, rối loạn tâm thần, chảy máu tái phát, viêm phổi, loét./