Ba ngoại thần kinh

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Tiền Phẫu) I) HÀNH CHÍNH: -Họ tên: CHẾ THỊ PHÒNG Giới: nữ Tuổi: 67 -Nghề nghiệp: tuổi lao động (trước làm ruộng) -Dân tộc: Kinh -Địa chỉ: xã Tân Quới, huyện Bình Tân, tỉnh Vĩnh Long -Người thân liên lạc: Chế Văn HIếu Sdt: 0706453980 -Thời gian vào viện: 18h ngày 11/5/2020 II) CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Yếu chi Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân bắt đầu khởi phát đau vùng thắt lưng, đau xuống mặt sau chân, chân ( P) nhiều chân (T) kèm theo tê kiểu châm chít chân, khơng yếu tố tăng giảm, bệnh nhân cảm thấy ăn uống kém, có sốt nhẹ chiều tối ( không rõ nhiệt độ ) Sau bệnh nhân bắt đầu yếu chi dưới, kèm sụt cân ( khoảng kg/ tháng) nên khám BV Phương Đơng ( Sài Gịn), chẩn đoán: Tổn thương đốt sống đĩa đệm D11-D12, L2-L3, L4-L5 nghi lao cột sống Bệnh nhân sau kinh tế nên chuyển DKTW Cần Thơ điều trị  Tình trạng lúc nhập viện + Bệnh tỉnh, niêm hồng + Sinh hiệu: M: 94 l/p HA: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 38 độ C Nhịp thở: 20l/p SpO2: 94% + Tim đều, phổi trong, bụng mềm, sức chân T : 2/5, sức cân P :4/5  Diễn tiến bệnh phòng: Ngày (12/05): Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Ăn uống Than đau lưng, yếu chi dưới, bệnh xoay trở chỗ, không lại Tiêu tiểu Ngày (13/05): Bệnh tỉnh Sốt nhẹ Ăn uống Còn đau lưng ,yếu chi dưới, bệnh nằm chỗ Tiêu tiểu Ngày 3,4,5,6,7 (14 -> 18/05): Bệnh tỉnh Không sốt Ăn uống Giảm đau lưng, yếu chi dưới, nằm chỗ Tiêu tiểu Tiền sử: : a Cá nhân: + Khoảng tháng nay, đau thắt lưng, tê, yếu chi dưới, hay sốt nhẹ chiều + Loãng xương Tscore -5.9 (3/2020) chẩn đoán Bvdktp Cần Thơ , chưa điều trị b Gia đình: chưa ghi nhận Khám lâm sàng: Lúc 10h30p ngày 18/05 4.1 Toàn trạng: - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + M: 84 l/p + Nhiệt độ: 37 độ C + HA: 110/60 mmHg + NT: 20l/p - Niêm hồng nhạt - Thể trạng gầy: BMI = 17,6 kg/m2 ( CC: 155cm , CN:42 kg) -Teo tứ chi - Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám thần kinh: - Không đứng hay ngồi - Ấn vùng cột sống ngực-TL-cùng không điểm đau - Vận động: + Sức cơ: Chân (T): 3/5 ; Chân (P): 3/5 + Trương lực chi giảm - Cảm giác: + Nơng: cảm giác sờ, đau cịn + Sâu: cảm giác tư khớp - Phản xạ gân gối, gân gót giảm bên - Lasegue (-) 4.3 Tim mạch: -Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường -Mỏm tim ngang liên sườn V đường trung đòn T -Không rung miu, harzer (-) -T1 T2 rõ, không âm thổi, tần số 84 l/ph 4.4 Hô hấp: -Lồng ngực di động theo nhịp thở -Rung bên -Gõ hai phế tường -Phổi khơng rale Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4.5 Tiêu hóa: -Bụng cân đối di động theo nhịp thở, khơng to bè, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng bầm tím xuất huyết da bất thường -Nhu động ruột 5l/2ph -Gõ trong, không vùng đục bất thường -Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, phản ứng thành bụng (-) 4.6 Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 67 tuổi vào viện yếu chi Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: - HC nhiễm trùng mạn: sốt nhẹ chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút - HC liệt chi dưới: Đau thắt lưng, lan mặt sau chi dưới, tê châm chích bàn chân, sức chi 3/5, giảm trương lực cơ,giảm phản xạ gân xương chi -Tiền sử:+ Khoảng tháng nay, đau thắt lưng, tê, yếu chi dưới, hay sốt nhẹ chiều + Lỗng xương: T score –5.9 Chẩn đốn sơ bộ: Lao đĩa đệm cột sống thắt lưng biến chứng chèn ép tủy sống/ Lỗng xương Chẩn đốn phân biệt biện luận: Cđpb: U cột sống thắt lưng Biện luận: Nghĩ nhiều đến lao đĩa đệm cột sống thắt lưng bênh khởi phát triệu chứng đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan theo rễ thần kinh, đau khiến bệnh nhân giới hạn vận động, xoay trở kèm theo bệnh nhân có chứng nhiễm trùng mạn: sốt nhẹ chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút kg tháng nên nghĩ vi khuẩn lao gây tình trạng viêm mạn vùng đĩa đệm cột sống Nghĩ biến chứng chèn ép tủy sống bệnh nhân diễn tiến tháng bệnh, tình trạng yếu chi ngày tăng, sức chi 3/5, giảm trương lực cơ,giảm phản xạ gân xương chi dưới, Nghĩ có biến chứng viêm nhiễm với hủy cột sống, đĩa đệm làm chèn ép tủy sống Cđpb với U cột sống thắt lưng bệnh nhân có hội chứng cận ung: ăn uống kém, mệt mỏi, sụt cân ( 8kg tháng ) kèm theo tổn thương vùng cột sống gây tình trạng hủy xương cột sống, chèn ép tủy gây hội chứng yếu liệt chi tăng dần Đề nghị CLS KQ 8.1 CLS đề nghị: + CLS hỗ trợ chẩn đoán     MRI cột sống Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang X- quang ngực thẳng AFB đàm + CLS hỗ trợ điều trị     Công thức máu, đông cầm máu Hóa sinh máu: ure, creatinin, glucose, AST, ALT, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) Điện tim thường Siêu âm tim 8.2 Kết quả:  MRI cột sống ( chụp BV tư ngày 29/04): + Không thấy tổn tương chóp tủy + Xẹp đốt sống D12 Tổn thương đốt sống - đĩa đệm D11-D12, L2-L3, L4- L5 lan vao ống sống ngang mức L2-L3, làm hẹp ống sống, lan thắt lưng chậu (P) lan mô mềm trước sống ngang đốt sống L2-L3, tín hiệu thấp T1W, cao STIR ===> khả viêm + Gai thối hóa thân sống thắt lưng + Dày d/c vàng D10-D11 + Lồi đĩa đệm L3/L4, L4/L5 , hẹp lỗ liên hợp bên  Xquang ngực thẳng: + Bóng tim khơng to + Tổn thương mô kẽ bên  Công thức máu: + HC: 3,42 triệu/mm3 + Hb: 7,9 g/dl + Hct: 26,5% +MCV: 77,6 fl +MCH: 23,1 pg + MCHC: 29,8 g/dl + BC: 6,7k/ mm3 + Neu: 81,2%  + Lym: 10,68% Hóa Sinh máu : + Ure: 3,6 mmol/L + Glucose : 5,7 mmo/L + AST: 33 U/L + ALT: 21 U/L + Creatinin: 66 µmol/L + eGFR: 82,35 mL/phút/1,73 m2 + Na+: 137 mmol/L + K+: 3,7 mmol/L + Cl-: 98 mmol/L  AFB đàm (-)  Điện tim, Siêu âm tim giới hạn bình thường  Các CLS khác :CHƯA CĨ KẾT QUẢ Chẩn đốn tại: Lao cột sống D12-L5 biến chứng chèn ép rễ L3 bên, chèn ép tủy mức + thiếu máu mức độ trung bình + Lỗng xương mức độ nặng 10 Điều trị: a Nguyên tắc điều trị      Giảm đau Điều trị phác đồ lao Giải phóng chèn ép, làm vững cột sống phẫu thuật Điều trị loãng xương Bù sắt b Điều trị cụ thể Thuốc   Meloxicam 7,5mg viên x (u) 2RHZE(S) / 4RHE Dinh dưỡng: Tăng phần đạm, canxi, sắt cho bữa ăn Chăm sóc: Xoay trở giường, hít thở sâu để hạn chế lt tì đè, viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch Theo dõi: tình trạng toàn thân, tổn thương chỗ, tác dụng phụ thuốc Phẫu thuật: bệnh nhân có định phẫu thuật có biến chứng chèn ép tủy, xẹp đốt sống, nhiên có lỗng xương nặng khó cố định  11 Tiên lượng: Gần:xấu bệnh nhân lớn tuổi, tổng trạng suy kiệt teo tứ chi, ASA III Khả chống chịu mổ Đau lâu, tổn thương phức tạp, xẹp, thoát vị, dãn dây chằng, thối hóa nhiều tầng, nên tiên lượng khó thực phẩu thuật, giải tất vấn đề lần mổ     Xa: xấu bệnh nhân nằm bất động lâu ngày, tứ chi teo, sau mỗ khơng cịn khả lại Bệnh lao phổi để lại di chứng, khả lao động, chất lượng sống giảm 12 Dự phòng: Trước mổ nên hạn chế vận động xoay trở giường để dự phịng lt tì đè, tắc mạch huyết khối Đi vệ sinh nên có người dìu tiêu giường để tránh té ngã, Ăn uống đủ chất không kiêng cử, uống thêm sữa nâng cao tổng trạng chuẩn bị cho mổ Câu hỏi: 1.Phân biệt u cột sống lao cột sống Dựa vào tổn thương mri chẩn đốn xác định lao cs ko 2.Khám áp xe lạnh? 3.Bệnh nhân có bệnh lý cột sống lao cột sống có ảnh hưởng đến đo lỗng xương DEXA khơng?