Xạ trị kỹ thuật cao trong bệnh lý ung thư tại bệnh viện ung bướu

XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ XẠ TRỊ KỸ THUẬT CAO TRONG BỆNH LÝ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU LÊ ANH PHƯƠNG1, NGUYỄN HỮU THỌ2, NGUYỄN MINH NHỰT3, ĐẶNG VĂN KHOA4 ABSTRACT Cancer Hospital Ho Chi Minh is specialized hospital class I under the Department of Health City Ho Chi Minh with the task of medical examination and treatment of cancer patients for the people with treatments such as surgery, chemotherapy and radiation The hospital has five accelerators, two high Brachythrerapy (HDR) machines, and the most recently approved by the City People's Committee and Department of Health, the hospital has invested two radiotherapy machines The latest generation (TrueBeam-Varian), the hospital will apply advanced technologies in radiation therapy such as IMRT, VMAT, SBRT and SRS With a view to modern treatment methods, bringing many benefits and efficiency to cancer patients, in parallel with investing in the two newest accelerator radiotherapy systems, the Board of Directors of the hospital has also Appointing a team of doctors and technicians to participate in the training course of modern radiotherapy techniques in America 7/2018 MỞ ĐẦU Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh bệnh viện chuyên khoa hạng I trực thuộc Sở Y Tế TP Hồ Chí Minh với nhiệm vụ khám, chữa bệnh chuyên ngành ung bướu cho nhân dân với phương pháp điều trị phẫu trị, hóa trị xạ trị Bệnh viện có 05 máy gia tốc, 02 máy xạ trị áp sát suất liều cao, gần chấp thuận Ủy ban Nhân dân thành phố Sở Y tế, bệnh viện đầu tư 02 hệ thống máy xạ trị gia tốc hệ (TrueBeam-Varian), bệnh viện áp dụng kỹ thuật cao xạ trị IMRT, VMAT, SBRT SRS Nhằm hướng đến phương pháp điều trị đại, đem lại nhiều lợi ích, hiệu cho bệnh nhân ung thư, song song với đầu tư 02 hệ thống máy xạ trị gia tốc hệ nhất, Ban Giám Đốc bệnh viện cử đội ngũ bác sĩ, kỹ thuật viên tham gia đợt bồi dưỡng đào tạo kỹ thuật điều trị xạ trị đại Mỹ 7/2018 THÀNH PHẦN KỸ THUẬT THAM GIA VÀO QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN Thành phần ê kíp bao gồm nhiều chuyên ngành khác nhau: Bác sĩ xạ trị, Kỹ sư vật lý y khoa, Kỹ thuật viên xạ trị Các thành viên ê kíp phải có chun mơn tốt, phối hợp chi tiết quy trình nhằm đưa định điều trị, kiểm soát thiết bị, lập kế hoạch tính tốn liều điều trị, điều trị theo dõi bệnh nhân Bác sĩ xạ trị: Hội chẩn định điều trị, vẽ thể tích điều trị thông qua kế hoạch điều trị, giám sát chụp CT mô phỏng, tiến hành điều trị bệnh nhân, theo dõi kết điều trị bệnh nhân tác dụng phụ Kỹ sư vật lý y khoa: Lập kế hoạch điều trị, đảm bảo chất lượng, độ xác kế hoạch; độ an toàn kỹ thuật cúa bệnh nhân tồn q trình điều trị, giám sát mặt kỹ thuật tiến hành điều trị Kỹ thuật viên xạ trị: Sử dụng dụng cụ cố định, đặt bệnh nhân tư điều trị, chụp CT mơ phỏng, kiểm tra độ xác vị trí bệnh nhân tiến hành phát tia trình điều trị BSCKII Trưởng Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ĐDCKI Điều dưỡng Trưởng Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM CNĐD Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ĐD Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 304 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Xạ trị biện pháp điều trị hiệu bệnh lý ung thư Từ năm 2010, kỹ thuật xạ trị điều biến thể tích cung trịn - VMAT coi kỹ thuật chuẩn điều trị bệnh lý ung thư trung tâm lớn giới Các Trung tâm Xạ trị bắt đầu ứng dụng kỹ thuật VMAT - với tên thương mại RapidArc vào lâm sàng từ tháng 12/2014, với kết bước đầu đáng khích lệ Nghiên cứu thực nhằm: Đánh giá kinh nghiệm bước đầu quy trình lập kế hoạch xạ trị, đáp ứng điều trị sớm, tác dụng phụ cấp số bệnh nhân ung thư đầu cổ hóa xạ trị kỹ thuật VMAT Khái niệm xạ trị điều biến liều Là kỹ thuật xạ trị tiên tiến sử dụng máy gia tốc tuyến tính để đưa liều xạ xác tới khối u thể tích cần điều trị Kỹ thuật sử dụng phần mềm lập kế hoạch ngược (inversed planning) chia trường chiếu nhiều chùm tia nhỏ (beamlet) điều biến, kiểm soát cường độ chùm tia nhỏ để đảm bảo phân bố liều xác theo yêu cầu thể tích điều trị Ưu điểm vượt trội xạ trị điều biến liều so với kỹ thuật xạ trị thường quy cho phép nâng liều cao khối u hạn chế liều chiếu vào mô lành xung quanh khả kê liều đồng thời vào nhiều thể tích điều trị Do đó, kỹ thuật giúp tăng khả tiêu diệt khối u đồng thời làm giảm tác dụng phụ xạ trị, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Tuy nhiên có chênh lệch liều lớn thể tích điều trị mơ lành xung quanh địi hỏi xác q trình điều trị nên cần kết hợp với xạ trị hướng dẫn hình ảnh Xạ trị hướng dẫn hình ảnh việc sử dụng hình ảnh hai chiều (X-quang kỹ thuật số kV MV) chiều (cone-beam CT) chụp trước và/hoặc trình xạ trị đối chiếu với hình ảnh mơ lập kế hoạch để đảm bảo vị trí bệnh nhân điều trị thực tế xác mơ lập kế hoạch Mục tiêu xạ trị hướng dẫn hình ảnh nhằm cải thiện độ xác việc thiết lập trường chiếu xạ, giảm biên cần cộng từ thể tích khối u lâm sàng (CTV) sang thể tích lập kế hoạch điều trị (PTV) làm giảm số lượng mơ lành bị chiếu xạ điều trị Xạ trị hướng dẫn hình ảnh yếu tố thiết yếu giúp điều trị xác tiến hành kỹ thuật xạ trị tiên tiến xạ trị điều biến liều Bác sỹ vẽ thể tích điều trị quan lành hình ảnh CT mơ phỏng, tham khảo hình ảnh MRI PET/CT cần thiết Kỹ sư vật lý bác sỹ trao đổi lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân Số lượng trường chiếu, góc chiếu, tốc độ di chuyển MLC máy tính tự động tối ưu hóa kỹ thuật lập kế hoạch ngược (inversed planning) Kỹ sư vật lý kiểm chuẩn kế hoạch trước điều trị Thiết lập vị trí bệnh nhân bàn điều trị Chụp XQ kỹ thuật số kiểm tra trước lần phát tia điều trị (xạ trị hướng dẫn hình ảnh) Đối chiếu hình ảnh XQ kỹ thuật số thu (electronic portal image - EPI) bệnh nhân trước điều trị với hình ảnh tái tạo kỹ thuật số kế hoạch điều trị (digital recontructed radiograph - DRR) để đảm bảo vị trí bệnh nhân điều trị xác vị trí mơ lập kế hoạch với sai số cho phép < 3mm với khối u vùng đầu cổ < 5mm khối u vùng ngực-bụng-chậu Phát tia điều trị bệnh nhân Trong phát tia điều trị, kỹ thuật viên theo dõi bệnh nhân qua camera thơng số điều trị hình máy tính Trong q trình điều trị, bệnh nhân khơng cảm thấy đau đớn hay khó chịu Thời gian buổi xạ trị điều biến liều từ 15 - 20 phút Chỉ thị màu (dose colour wash) xạ trị ung hình ảnh phân bố liều xạ theo thư vòm: (A) xạ trị thường quy trường chiếu bên phân bố liều xạ cao mô lành so với PTV (đường màu đỏ); (B) xạ trị điều biến liều trường chiếu phân bố liều xạ tập trung PTV, mô lành xung quanh nhận liều xạ không đáng kể Quy trình điều trị xạ trị điều biến liều hướng dẫn hình ảnh Hội chẩn xác định phác đồ điều trị Cố định bệnh nhân, chụp CT mơ Hình ảnh CT mơ bệnh nhân chuyển hệ thống máy tính lập kế hoạch TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 305 XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Khu vực điều trị 02 Máy Truebeam Khu vực Phòng máy xạ Khu vực điều khiển máy Truebeam Khu vực người bệnh chờ xạ Hình ảnh minh hoạ xạ trị điều biến liều IMRT bệnh nhân ung thư thực quản Một số hình ảnh tập huấn chuyên gia Hãng Varian Chuyên gia Varian tập huấn dụng cụ cố định cho ê kíp tham gia sử dụng: masy CT mơ 3D, 4D máy TrueBeam Hình ảnh khối u điều trị sau điều trị trước 306 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHĨNG XẠ MỘT SỐ THIẾT BỊ TRONG LÚC MƠ PHỎNG VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRONG XẠ TRỊ KỸ THUẬT CAO Customizable Head Support RS/SRT Immobilization Head & Neck Vac-Lok™ Cushions SType-S™ Patient Positioning System Overhead Arm Positioner Standard Perforation Thermoplastics C-Qual™ Breastboard Pediatric Masks TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 307 XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Breast Support Thermoplastic Một số thiết bị cố định mô xạ trị vùng chậu Breast & Thorax Vac-Lok™ Cushions Body Pro-Lok™ Hip & Pelvic Vac-Lok™ Cushions Rails-Only Integration Vac-Lok™ Cushions 308 Image patient with preferred IGRT method TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHĨNG XẠ QUY TRÌNH MƠ PHỎNG CĨ CẢN QUANG CT scan mơ Mơ có tiêm thuốc đối quang iodine contrast gồm khơng thuốc ngấm thuốc Hình ảnh fusion dùng cho việc contouring, nhiên lập kế hoạch xạ trị xạ trị thực CT khơng có cản quang Phương tiện Máy chụp CT 16 dãy bơm thuốc cản quang (CT scan mô 4D) Máy bơm điện Vật tư y tế Bơm tiêm 10, 20ml + kim tiêm Bơm tiêm máy bơm điện Thuốc đối quang iodine tan nước Dung dịch sát khuẩn da, gạc sát khuẩn Nước cất/ nước muối sinh lý Hộp thuốc dụng cụ chống sốc cấp cứu tai biến thuốc đối quang (theo protocol chống sốc thuốc đối quang khoa Chẩn đốn Hình ảnh) Chống định chụp với thuốc đối quang: Tiểu đường điều trị với metformin uống thuốc có chứa metformin: Ngưng thuốc vào ngày chụp CT ngày sau chụp CT tuổi