Vài nét về giải phẫu và sinh lý học của tuyến giáp
Tuyến giáp, tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phía trước cổ, trước các vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản, tương ứng với các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1 Tuyến này có màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g và thường lớn hơn ở phụ nữ, đặc biệt trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén Bên trong bao xơ, tuyến giáp chứa các nang hình cầu do tế bào biểu mô tạo thành, có chức năng sản xuất hai hormone quan trọng là thyroxin (T4) và triiodothyroxin (T3).
1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp :
Sinh tổng hợp hormon giáp trạng :
Các hormon TG được tổng hợp tại các tế bào nang giáp Quá trình tổng hợp hormon diễn qua 4 giai đoạn :
Bắt iốt => Hữu cơ hoá iốt => Giai đoạn iod hóa tyrosin => Tiết và giải phóng các nội tiết tố TG ( T3, T4 )
Tác dụng sinh lý của T3, T4:
● Trên chuyển hóa glucid: tăng đường huyết do tăng thoái hóa glucose, tang phân giải glycogen, tăng tân tạo đường và tăng hấp thu glucose ở ruột
Tăng cường chuyển hóa lipid giúp gia tăng quá trình thoái hóa triglycerid dự trữ, dẫn đến nồng độ acid béo trong máu cao hơn Những acid béo này sẽ được oxy hóa tại mô để sản xuất năng lượng Đồng thời, quá trình này cũng góp phần giảm cholesterol, phospholipid và triglycerid trong huyết tương.
Quá trình chuyển hóa protein đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường tổng hợp protein, hỗ trợ sự phát triển cơ thể trong giai đoạn trưởng thành Tuy nhiên, khi cơ thể bài tiết quá nhiều protein, điều này có thể dẫn đến tăng thoái hóa protein, làm gia tăng nồng độ acid amin trong máu để tạo ra năng lượng, từ đó gây ra tình trạng gầy sút.
● Trên chuyển hóa vitamin: tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin như tăng hấp thu vitamin B12 ở ruột, chuyển caroten thành vitamin A
● Điều hòa sự phân bố dịch trong cơ thể Thiếu T3, T4 sẽ gây phù trước xương chày và 2 mi dưới
● Trên tim mạch: tăng nhịp tim, tăng lực co cơ tim dẫn đến tăng lưu lượng tim và tăng huyết áp
Sự phát triển kích thước và chức năng của hệ thần kinh trung ương ở trẻ em là rất quan trọng, vì nó cung cấp năng lượng cần thiết để duy trì hoạt động của chúng Khi có nhược năng, trẻ sẽ có biểu hiện chậm chạp và đần độn, trong khi ưu năng có thể dẫn đến tình trạng căng thẳng và dễ bị kích thích.
● Cơ: hoạt hóa các synap thần kinh cơ điều hòa trương lực cơ Nhược năng làm chậm chạp, yếu cơ Ưu năng làm run cơ
Cơ quan sinh dục đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ thể Ở nam giới, nhược năng có thể dẫn đến mất dục tính, trong khi ưu năng gây ra tình trạng bất lực Đối với nữ giới, nhược năng có thể gây băng kinh hoặc đa kinh, còn ưu năng lại dẫn đến ít hoặc vô kinh và giảm dục tính Ngoài ra, cơ quan sinh dục cũng có tác dụng làm tăng bài tiết hầu hết các hormon khác, từ đó tăng nhu cầu sử dụng hormon trong cơ thể.
Điều hoà, tổng hợp, bài tiết T3, T4:
Hoạt động nội tiết của tuyến giáp, tuyến yên và vùng hypothalamus liên kết chặt chẽ, tạo thành một trục nội tiết gồm vùng dưới đồi, tuyến yên và tuyến giáp Vùng dưới đồi tiết ra TRH, kích thích tuyến yên tiết TSH, từ đó làm tăng tổng hợp và bài tiết T3, T4 từ tuyến giáp Khi nồng độ T3, T4 trong máu giảm, vùng dưới đồi sẽ tiết TRH để tăng tiết TSH, giúp tuyến giáp phục hồi nồng độ hormone về mức bình thường Ngược lại, khi nồng độ T3, T4 tăng cao, quá trình này sẽ diễn ra theo chiều ngược lại Mối liên hệ này được gọi là vòng điều hòa ngược.
Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp:
Bướu nhân tuyến giáp (TG) là bệnh lý phổ biến, với tỷ lệ phát hiện qua khám lâm sàng từ 4 – 7% dân số và qua siêu âm lên tới 19% đến 67% Đối tượng thường gặp nhất là người từ 36 – 55 tuổi, đặc biệt là phụ nữ, với tỷ lệ mắc gấp 5 lần so với nam giới Theo nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân, tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,6 ± 12,061, với tỷ lệ nam/nữ là 6/1 Ngoài ra, theo Vũ Văn Nguyên, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi (56.4%) và cũng cao hơn ở một số nhóm đặc biệt như trẻ em, người lớn dưới 30 tuổi hoặc trên 60 tuổi.
Tỷ lệ bướu giáp nhân cao, nhưng chỉ 1/20 trường hợp là ung thư tuyến giáp Do đó, việc phát hiện sớm bướu nhân tuyến giáp và ung thư giáp là rất quan trọng để có kế hoạch theo dõi và điều trị kịp thời.
Theo nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên về 117 trường hợp bướu giáp nhân, tỷ lệ ung thư tuyến giáp chỉ là 2.6%, nhưng các tổn thương tế bào học cho thấy sự thay đổi đáng kể Các hình ảnh như nhân giáp đơn độc, nhân giảm âm hoặc hỗn hợp âm có giá trị định hướng cao cho việc phát hiện ung thư tuyến giáp Đặc biệt, các tổn thương có bờ rõ, không tăng sinh mạch và không có hạch cổ vẫn có tỷ lệ ung thư cao lên đến 66.7%.
Từ ngày 24/11/2011 đến 29/02/2012, Phòng khám Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 150 bệnh nhân, trong đó 51,3% đến khám không có triệu chứng Kết quả cho thấy có 11 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp (TG) qua tế bào học và mô bệnh học Kết quả siêu âm chỉ ra rằng 80% khối u giảm âm là lành tính, trong khi 10% là ác tính; 78% khối u có ranh giới không rõ là lành tính, 12% là ác tính Đối với hiện tượng vôi hóa trong khối u, 44% là lành tính và 50% là ác tính Khi kết hợp các đặc điểm siêu âm với kết quả giải phẫu bệnh, có 10% khối u giảm âm được dự đoán là ác tính với 2 dấu hiệu giảm âm và ranh giới không rõ có 25% ác tính, và 3 dấu hiệu giảm âm, ranh giới không rõ, cùng với hiện tượng vôi hóa có 100% ác tính.
TG là nhân giảm âm với ranh giới không rõ, thường liên quan đến hiện tượng vôi hóa trong nhân Theo nghiên cứu Framingham tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới là 6,4% và ở nam giới là 1,5%.
Những nét chính về sinh lý bệnh
1.3.1 Bệnh nguyên và bệnh sinh:
Nhiều nghiên cứu đang được thực hiện nhằm tìm hiểu nguyên nhân gây bướu nhân tuyến giáp (TG), nhưng chưa có tác giả nào xác định rõ yếu tố nào là nguyên nhân chính Hiện tại, các nguyên nhân được phân chia thành hai nhóm chính.
Nhóm các yếu tố ngoài tuyến:
Yếu tố môi trường có ảnh hưởng đáng kể đến lượng hormon TG lưu hành, dẫn đến nguy cơ hình thành bướu giáp và các nhân giáp Khi nồng độ T3 và T4 giảm, cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết TSH, từ đó làm tăng thể tích, trọng lượng và hoạt động của tuyến giáp Các yếu tố như thiếu hụt Iod, tiêu thụ thực phẩm có chứa chất sinh bướu, và việc sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp cũng góp phần vào sự hình thành các nhân giáp.
Liệu pháp tia phóng xạ, theo nghiên cứu của Mazzaferi, có thể làm tăng nguy cơ mắc bướu nhân tuyến giáp ở bệnh nhân điều trị các bệnh vùng đầu mặt cổ Cụ thể, những bệnh nhân nhận liều phóng xạ từ 200 đến 500 rad có tỷ lệ xuất hiện nhân giáp lên đến 2% mỗi năm, cho thấy đây là một tỷ lệ đáng chú ý.
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành bướu nhân tuyến giáp (TG), với các nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa bệnh này và tiền sử gia đình Tỷ lệ mắc bướu nhân TG ở các cặp sinh đôi, cả cùng trứng lẫn khác trứng, khá cao, dao động từ 40% đến 70% Do đó, yếu tố gen cần được xem xét trong việc nghiên cứu và điều trị bệnh bướu nhân TG.
TSH đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sản xuất hormone tuyến giáp Theo quan điểm truyền thống, các yếu tố làm giảm khả năng sản xuất hormone sẽ kích thích sự bài tiết TSH, dẫn đến tình trạng tăng TSH Hệ quả là tuyến giáp có thể tăng kích thước và hoạt động của các đơn vị chức năng, từ đó duy trì trạng thái bình giáp.
Yếu tố miễn dịch, cụ thể là mét Globulin miễn dịch, đã được phát hiện có khả năng thúc đẩy sự tăng trưởng của tế bào giáp, được gọi là TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin), nhưng không ảnh hưởng đến khả năng tổng hợp của chúng Điều này giúp giải thích trạng thái bình giáp ở bệnh nhân TGI thường xuất hiện ở những bệnh nhân có bướu giáp lớn hoặc bướu giáp dễ tái phát sau phẫu thuật.
Sự khác biệt về mức độ đáp ứng với TSH giữa các nang dẫn đến sự phát triển không đồng nhất về hình thái và chức năng, không chỉ giữa các nang mà còn giữa các nang với tổ chức xung quanh Hệ quả là sự biến dạng của hệ thống mạch máu, gây ra tình trạng xoắn vặn và cuối cùng là hoại tử, xơ hoá Cơ thể phản ứng bằng cách tạo ra mô hạt bao phủ vùng tổn thương, từ đó hình thành bướu nhân.
1.3.2 Quá trình hình thành nhân giáp:
Ngày nay người ta chia quá trình hình thành nhân giáp ra làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn tăng sản (Hyperplasia) của bướu giáp được biểu hiện lâm sàng bằng một khối bướu giáp lan tỏa mà không có nhân Hình ảnh mô bệnh học cho thấy tế bào biểu mô cao, trong khi lòng nang chỉ chứa rất ít hoặc thậm chí không có chất keo.
Trong giai đoạn tích tụ chất keo, mô bệnh học cho thấy tế bào biểu mô tuyến có hình dạng lập phương thấp, trong khi lòng nang chứa đầy chất keo Lớp tế bào biểu mô bao quanh nang gần như dẹt, điều này chứng tỏ sự hoạt động quá mức của các tế bào.
Giai đoạn hình thành nhân (Nodularity) kéo dài trong nhiều năm, trong thời gian này, các nang tiếp tục phát triển với đường kính đạt từ 300 đến 400 mm, và có khả năng phát triển lớn hơn nữa.
Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng biến đổi cấu trúc và chức năng của tuyến giáp, dẫn đến sự hình thành một hoặc nhiều khối u trong nhu mô tuyến Bệnh này bị ảnh hưởng bởi cả yếu tố ngoại sinh và nội sinh, và các nghiên cứu về sinh bệnh học vẫn đang được tiến hành để làm rõ cơ chế hình thành bướu nhân tuyến giáp.
Lâm sàng
Hỏi bệnh sử kỹ càng và thăm khám cẩn thận là bước đầu tiên sau khi phát hiện bướu giáp nhân Đa số bệnh nhân không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ trong các lần khám sức khỏe định kỳ hoặc khi bác sĩ kiểm tra các bệnh khác Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân có bướu giáp lớn có thể gặp phải các triệu chứng chèn ép như đau, nuốt khó, khó thở và khàn tiếng.
Khám thực thể có thể phát hiện nhân giáp, đặc biệt là khi nhân giáp có mật độ cứng, mới xuất hiện và đau, có thể là dấu hiệu của nang TG xuất huyết hoặc viêm TG bán cấp Những nhân giáp không di động kèm theo hạch cổ có thể mang nguy cơ ác tính Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng chỉ phát hiện các bướu giáp có kích thước lớn hơn 1 cm và ở vị trí dễ nhận biết, trong khi 50% bướu giáp nhân có thể bị bỏ sót qua siêu âm Ngay cả những bướu giáp nhân lớn hơn 2 cm cũng có thể bị bỏ sót đến 1/3 trường hợp Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc có gia đình mắc ung thư TG cần được theo dõi chặt chẽ do có nguy cơ cao.
Bảng 1.1 Các dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp ở bệnh bướu nhân
Nghi ngờ cao Nghi ngờ trung bình
Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp dạng tủy hoặc MEN
Nhân rắn hoặc cứng Nam giới
Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di động
Tiền sử xạ trị vùng đầu, cổ
Liệt dây thanh Nhân có đường kính > 4cm hoặc một phần là nang
Có hạch cổ Chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở và ho
Có dấu hiệu di căn xa
Thăm dò cận lâm sàng
Siêu âm tuyến giáp (TG) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng, giúp phát hiện và xác định bướu giáp nhân một cách chính xác Xét nghiệm này thường được chỉ định trong lâm sàng để phát hiện các nhân không sờ thấy, phân loại bướu thành đơn nhân hoặc đa nhân, và đo kích thước cũng như thể tích bướu giáp Siêu âm TG còn có khả năng phân biệt giữa các nang đơn thuần với nguy cơ ung thư thấp và các nhân đặc, nhân hỗn hợp có nguy cơ ung thư cao hơn Theo một nghiên cứu hồi cứu trên 173 bệnh nhân, có đến 63% trường hợp phát hiện bất thường qua siêu âm mà không thấy trong khám lâm sàng Trong số đó, 114 bệnh nhân có bướu giáp nhân đơn độc, 24% có bướu giáp đa nhân.
% không có bướu giáp nhân < 1,0 cm mà cần chọc hút [20], [31], [37]
Siêu âm tuyến giáp (TG) sử dụng đầu dò phẳng (linear) với tần số cao từ 5 đến 13 MHz, trong đó đầu dò 7,5 – 10 MHz là phổ biến nhất nhờ độ phân giải phù hợp Những đầu dò này cho phép thăm khám gần với độ phân giải cao, giúp hiển thị rõ ràng các cấu trúc nhỏ trong tuyến giáp như vi vôi hóa, vách và các cấu trúc dây thần kinh, cũng như các hạch vùng.
Bảng 1.2 Phân biệt các dấu hiệu gợi ý tổn thương lành tính hay ác tính
Dấu hiệu Lành tính Ác tính Đậm độ âm Tăng âm hoặc dịch Giảm âm
Cấu trúc âm Dịch, Đồng nhất, đặc Hỗn hợp âm,đặc
Vôi hoá Không Vi vôi hoá
Giới hạn Rõ Không rõ
Viền giảm âm Có Không
Tang sinh mạch Ít mạch, mạch ngoại vi Nhiều mạch, trung tâm
- Phát hiện những nhân giáp ẩn
- Xác định được phạm vi của những u giáp ác tính đã biết
- Phát hiện TG còn tồn dư, tái phát hoặc khối u di căn
- Hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAB)
♦ Hệ thống phân loại TIRADS
Hệ thống TIRADS (Thyroid imaging, Reporting and Data System) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá tổn thương khu trú tuyến giáp TIRADS giúp các bác sĩ hình ảnh và lâm sàng thống nhất trong việc đánh giá các tổn thương, từ đó đưa ra phương pháp điều trị và theo dõi hiệu quả nhất.
Lịch sử phân loại TIRADS:
Vào năm 2005, Hội nghị đồng thuận đã đưa ra hướng dẫn về "quản lý các nốt TG phát hiện trên siêu âm", trong đó nêu rõ 6 dấu hiệu siêu âm gợi ý khả năng ác tính, dựa trên tiêu chí BIRADS do American College of Radiology đề xuất.
Năm 2009, Eleonora Horvath và cộng sự đã giới thiệu phân loại TI-RADS đầu tiên dựa trên ACR-BIRADS, với hệ thống phân loại từ 1 đến 6 dựa vào 10 đặc điểm Tuy nhiên, hệ thống này khá phức tạp và khó áp dụng trong thực tế.
Jin Joung Kwak và CS (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm siêu âm gồm [33]
G Russ và CS (2013) cũng đã dựa vào các đặc điểm trong phân độ
TIRADS của Jin 2011 nhưng đã cải tiến để dễ áp dụng trên lâm sàng như bảng
• Phân loại TIRADS theo G Russ 2013
Bảng 1.3: Phân loại TIRADS theo G Russ 2013
Dấu hiệu định hướng ác tính cao:
Bờ không đều hoặc thùy múi
Giảm âm nhiều rõ rệt
TIRADS 5: có > 3 dấu hiệu độ ác tính cao, có thể kèm theo hạch
TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu độ ác tính cao, không có hạch di căn
Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:
Không có dấu hiệu ác tính cao
Nhân có thể lành tính:
Không có dấu hiệu độ ác tính cao
Nhân đặc đồng hoặc tăng âm
Nang hỗn hợp dạng “bọt”
Vôi hóa lớn đơn độc
Viêm tuyến giáp bán cấp
Tuyến giáp bình thường TIRADS 1
• Phân loại ACR-TIRADS 4/2017 (FranklinN.Tessler)
‐ Các thuật ngữ mô tả dấu hiệu siêu âm theo bảng thuật ngữ đã được xuất bản bởi ACR 2015
‐ Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm
‐ Có thể phân loại được tất cả các nhân TG
‐ Dựa trên các bằng chứng đã được chứng minh
‐ ACR-TIRADS 2017 đưa ra khuyến cáo thực hiện FNA dựa vào: độ TIRADS và kích thước lớn nhất của khối
ACR TIRADS 2017 có những ưu điểm vượt trội so với các phân loại trước, nhờ vào việc loại bỏ phân loại dưới type và cung cấp hướng dẫn rõ ràng về việc chỉ định tiến hành FNA cho bệnh nhân, mặc dù vẫn còn một số phức tạp trong quy trình.
• Phân loại EU-TIRADS 5/2017 (Gilles Russ) [41]
Bảng 1.4 Bảng phân loại EU-TIRADS 5/2017 EU-
Mô tả Hình ảnh siêu âm % ác tính
TIRADS 1 Bình thường Không có tổn thương 0
TIRADS 2 Lành tính Không có dấu hiệu nghi ngờ cao Trống âm hoặc dạng bọt biển
TIRADS 3 Nghi ngờ ác tính thấp
Không có dấu hiệu nghi ngờ cao
Tăng âm hoặc đồng âm
TIRADS 4 Nghi ngờ ác tính vừa
Không có dấu hiệu nghi ngờ cao - Giảm âm
TIRADS 5 Nghi ngờ ác tính cao
Có từ 1 – 4 dấu hiệu nghi ngờ cao 1 Rất giảm âm
EU – TIRADS 2017 dễ áp dụng, thuận tiện để đánh giá nguy cơ đồng thời có hướng dẫn khuyến cáo chỉ định tiến hành FNA cho bệnh nhân
Bài viết phân tích và cập nhật hệ thống phân loại ACR TI-RADS 2017 dựa trên dữ liệu từ 1425 nhân tuyến giáp được nghiên cứu từ năm 2006 đến 2010 tại ba trung tâm y tế ở Canada, Mỹ và Anh, với sự hỗ trợ của trí tuệ nhân tạo (AI) Hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019 đạt được độ nhạy tương đương với bản 2017 (93,3%) nhưng có độ đặc hiệu cao hơn, đạt 64,7% so với 47,1% của phiên bản trước.
Bảng 1.5 Bảng phân loại AI TIRADS 2019
1.5.2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhân
Kỹ thuật chọc nhân tuyến giáp (TG) là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thường được sử dụng trong khám và điều trị ngoại trú Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết cho bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính, đồng thời chỉ định phẫu thuật thích hợp cho việc điều trị ung thư TG Trước khi áp dụng kỹ thuật chọc nhân TG bằng kim nhỏ, tỷ lệ ung thư TG ở những người được phẫu thuật là 14%, trong khi sau khi áp dụng kỹ thuật này, tỷ lệ này đã tăng lên hơn 50%.
Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: Dựa theo Bảng phân loại AI TIRADS 2019
Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau:
+ Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông
+ Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng
+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm
Tai biến là một thủ thuật an toàn, có thể áp dụng cho cả bệnh nhân mang thai Tình trạng tai biến xảy ra rất hiếm, đảm bảo an toàn cho người thực hiện.
Để ngăn ngừa chảy máu và hematoma, cần tìm hiểu kỹ về tiền sử bệnh rối loạn đông máu và việc sử dụng thuốc chống đông của bệnh nhân Đối với những bệnh nhân này, nên sử dụng kim nhỏ (25-27G), băng ép chặt và theo dõi sát sao sau khi chọc, khoảng 15-30 phút/lần Ngoài ra, thuốc chống đông cần được ngưng sử dụng trước khi tiến hành chọc.
• Di căn tế bào ung thư theo đường chọc kim
Nhóm chẩn đoán Nguy cơ ác tính
II Lành tính 0 – 3% Theo dõi
III Không điển hình ý nghĩa chưa xác định
IV U tân sản thể nang / Nghi ngờ u tân sản thể nang
V Nghi ngờ ác tính 60 – 75% Cắt giáp gần trọn
VI Ác tính 97 – 99% Cắt giáp toàn phần
Nghiên cứu của Nguyễn Trần Bảo Song tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế trên 193 bệnh nhân cho thấy bảng phân loại Bethesda có độ nhạy đạt 69,7%, độ đặc hiệu 92,8%, giá trị chẩn đoán dương 85,5% và giá trị chẩn đoán âm 83,6%.
Hệ thống phân loại Bethesda cho chẩn đoán tế bào học TG được giới thiệu vào năm 2007 và cập nhật vào năm 2017 Bảng phân loại này cung cấp các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, kèm theo nguy cơ ác tính và hướng điều trị cho từng nhóm, giúp bác sĩ giải phẫu bệnh và nhà lâm sàng có phương pháp xử trí hợp lý hơn.
1.5.3 Phẫu tích bệnh phẩm tuyến giáp
Phẫu thuật TG: bóc nhân, cắt thùy, cắt bỏ TG gần toàn bộ và toàn bộ
Cân và đo bệnh phẩm, sau đó định hướng bệnh phẩm và cắt thành các lát dày 5mm, thực hiện khi bệnh phẩm còn tươi hoặc đã được cố định bằng formol đệm trung tính 10% Tiến hành tìm kiếm tuyến cận giáp trong mô mỡ xung quanh.
Loại phẫu thuật TG: cắt thùy, cắt eo, cắt gần toàn bộ hay cắt toàn bộ
Trọng lượng, hình dạng, màu sắc, mật độ của bệnh phẩm
Mặt cắt của các nhân được xác định bởi số lượng, kích thước và hình dạng, bao gồm các yếu tố như nang hóa, vôi hóa, chảy máu và hoại tử Ngoài ra, việc có vỏ bao hay sự xâm nhập vào vỏ cũng cần được xem xét, cùng với khoảng cách đến diện cắt.
Tổn thương lan tỏa hoặc viêm: 3 lát cắt từ 2 thùy và eo giáp
Nhân giáp đơn độc, có vỏ < 5cm đường kính: mỗi cm 1 lát cắt qua nhân, có chứa cả vỏ và mô giáp xung quanh
Bướu đa nhân: mỗi nhân giáp 1 lát cắt; nếu nhân lớn có thể cắt thêm; lát cắt nên có bờ nhân giáp và mô giáp xung quanh
Ung thư hoặc nghi ung thư TG dạng nhú: cắt, lấy toàn bộ kể cả diện cắt và phẫu tích hệ thống hạch liên quan
Các ung thư TG khác: 3 lát cắt cho u, 3 cho mô giáp quanh u, 1 cho diện cắt và phẫu tích cả hệ thống hạch liên quan (nếu có)
Tuyến cận giáp nếu có
Kết quả: Bệnh phẩm chứa toàn bộ tổn thương, bờ diện cắt, vỏ bao
TG, cố định đúng quy định
Những sai sót và hướng xử trí
Cần lưu ý rằng bệnh phẩm phải được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể, nếu không sẽ bị hoại tử không thể khắc phục Đối với bệnh phẩm nhỏ và mềm, nên tránh sử dụng kẹp có mấu kẹp chặt để không làm nát bệnh phẩm Ngoài ra, dụng cụ và thớt pha bệnh phẩm cần được rửa sạch trước khi sử dụng cho từng mẫu bệnh phẩm mới để tránh tình trạng dính lại từ lần pha trước.
1.5.4 Các thăm dò sinh hoá:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp và được làm xét nghiệm tế bào học tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng từ 03/2022 đến 9/2022.
♦ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp và được làm xét nghiệm: tế bào học, siêu âm, xét nghiệm hoc môn tuyến giáp
+ BN rối loạn chức năng đông chảy máu
+ BN không đồng ý tham gia
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Trong đó p là độ chính xác của phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ của các báo cáo trước đây p = 10% Độ tin cậy: 95%, Z = 1,96, p= 0,1, d = 0,05 n = 1.96 2 x 0.1(1−0.1)
2.3 Các biến số lựa chọn để nghiên cứu
- Nhân giáp trên siêu âm theo phân độ AI TIRADS 2019 (dựa theo các biến : thành phần, vi vôi hoá, đường bờ, hình dáng ,cấu trúc âm)
Hệ thống Bethesda trong tế bào học bướu nhân tuyến giáp phân loại các mẫu tế bào qua chọc hút kim nhỏ thành năm nhóm: chưa xác định, nhân lành tính, nhân không điển hình, nhân nghi ngờ ung thư và ung thư Phân loại này giúp đánh giá nguy cơ và quyết định phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
- Mô bệnh học sau mổ (lành tính, ung thư)
- Các biến xét nghiệm miễn dịch: Ft4, TSH
2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám được khai thác các thông tin về hành chính: Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, hỏi tiền sử - Khám lâm sàng
Siêu âm tuyến giáp đánh giá dựa trên bảng AI TIRADS 2019 - Xét nghiệm FT4, TSH, tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản
Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm
Kết quả tế bào học nhân tuyến giáp
Kết quả mô bệnh học nhân tuyến giáp sau phẫu thuật
Chiếu xạ vùng đầu, cổ
Bệnh lý tuyến giáp đã mắc Đã phẫu thuật tuyến giáp chưa?
Bệnh nhân có tiền sử bướu nhân tuyến giáp hay không? Đã làm xét nghiệm tế bào học trước đây không? Kết quả tế bào học?
Tiền sử các bệnh kèm theo: Rối loạn đông máu? Có đang dùng thuốc chống đông hay không? Các bệnh lý khác kèm theo?
Tiền sử gia đình: Có người mắc bệnh ung thư tuyến giáp hoặc đa u tuyến nội tiết hay không?
Xét nghiệm FT4, TSH được làm trên hệ thống máy hóa sinh tự động ABBOTT CI 16000 tại khoa Xét nghiệm bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng
- Nguyên tắc: Định lượng FT4, TSH trong máu bệnh nhân theo phương pháp miễn dịch cạnh tranh sử dụng kỹ thuật điện hóa phát quang
- Khoảng tham chiếu: FT4 bình thường : 0.8 – 1.8 ng / ml
TSH bình thường : 0.3 – 5 μIU/ml IU/ml
Sử dụng máy siêu âm hệ thống siêu âm 3D-ABVS Siemens, Đức đặt tại khoa siêu âm, Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng
Tư thế thăm khám bệnh nhân cần nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ và tháo bỏ trang sức Để cổ ưỡn cao, nên kê đệm hoặc gối dưới cổ và vai Trong quá trình thăm khám, thực hiện các thao tác như cho bệnh nhân nuốt, xoay cổ và làm nghiệm pháp Valsalva để phân biệt nguồn gốc tổn thương, từ đó hỗ trợ chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định.
Kỹ thuật thăm khám tuyến giáp bắt đầu bằng cúp cắt ngang kéo dọc theo khí quản để đánh giá tổng quát tình trạng tuyến giáp Để đánh giá từng thùy tuyến, cần xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện, thực hiện cúp cắt ngang từ cực trên đến cực dưới và cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến Điều này cho phép xác định kích thước theo ba chiều không gian Tương tự, thăm khám thùy tuyến bên còn lại cần xoay đầu về phía bên đối diện Để đánh giá eo tuyến, đầu bệnh nhân được giữ thẳng, thực hiện cắt ngang từ dưới xương móng đến nền cổ và cắt dọc theo trục khí quản Ngoài ra, cần thực hiện các lớp cắt ngang và dọc theo bó mạch cảnh để đánh giá các cấu trúc trong máng cảnh như cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh và các hạch dọc cơ ức đòn chũm Cuối cùng, thực hiện các lớp cắt ngang ở vùng cổ bên và dưới hàm để phát hiện các bệnh lý khác.
Siêu âm tuyến giáp đánh giá dựa trên bảng phân loại AI TIRADS 2019
Ngoài ra siêu âm còn:
• Theo dõi các nhân tuyến giáp đã được chẩn đoán trước đó
• Đánh giá hạch di căn vùng cổ ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ ung thư TG
• Đánh giá bệnh tái phát hoặc di căn hạch vùng cổ sau khi cắt TG toàn bộ hoặc một phần do ung thư TG
• Hướng dẫn chọc hút nhân TG làm xét nghiệm tế bào học
2.4.4 Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, tổn thương tế bào học qua chọc hút kim nhỏ và mô bệnh học nhân giáp sau phẫu thuật Địa điểm: Phòng thủ thuật khoa siêu âm của bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng
+ 1 bác sĩ giải phẫu bệnh
+ Bông, cồn, pince, bơm tiêm 10 ml, kim tiêm 20G
+ Phòng thủ thuật vô trùng
+ Thuốc nhuộm H.E hoặc Giem sa
+ Người bệnh được khám kỹ tuyến giáp
+ Giải thích cho người bệnh về việc bác sỹ sẽ tiến hành thủ thuật để người bệnh an tâm và hợp tác trong quá trình chọc hút
+ Người bệnh được ăn no, nghỉ ngơi 10 phút trước khi tiến hành thủ thuật
+ Sát trùng vùng tuyến giáp chọc hút mà đã được xác định trên lâm sàng và trên siêu âm
+ Chọc thẳng kim qua da vào vùng tuyến giáp định chọc
+ Dùng áp lực âm tính trong bơm tiêm hút bệnh phẩm trong tuyến giáp ra
+ Bơm dịch chọc hút trong xylanh ra lam kính, trải bệnh phẩm lên tiêu bản
+ Đọc tổn thương trên kính hiển vi
+ Phân loại tổn thương tế bào học
Thu thập kết quả tế bào học theo phân loại Bethesda
Nhóm chẩn đoán Nguy cơ ác tính
I Không chẩn đoán được / Không thỏa đáng
III Không điển hình ý nghĩa chưa xác định 5 – 15%
IV U tân sản thể nang / Nghi ngờ u tân sản thể nang 15 – 30%
2.5 Bộ công cụ thu thập số liệu
Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ thu thập số liệu do nhóm nghiên cứu tự thiết kế, dựa trên các mục tiêu và biến của nghiên cứu Bộ câu hỏi chi tiết được đính kèm trong phần phụ lục.
2.6 Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân đến khám bệnh tuyến giáp sẽ được xin ý kiến về việc đồng ý tham gia nghiên cứu Kết quả được ghi nhận vào phiếu câu hỏi
2.7 Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên với phần mềm MEDCAL, EXCEL
- Các thuật toán thống kê được áp dụng:
+ Tính tỷ lệ phần trăm
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
+ So sánh các giá trị trung bình, các tỷ lệ %
Chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ có giá trị quan trọng trong y học, được đánh giá thông qua các chỉ số như độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính và giá trị chẩn đoán âm tính Các chỉ số này được tính toán theo công thức cụ thể, giúp xác định độ chính xác và hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này trong việc phát hiện và xác định bệnh lý.
Chẩn đoán tế bào học
Chẩn đoán mô bệnh học
Tổng Ung thư Không ung thư
• Độ nhạy (Se-Sensitivity): Se = a+c a
• Độ nhạy cho thấy khả năng phát hiện đúng những người bị bệnh
• Độ đặc hiệu (Sp-Specificity): Sp = b +d d
• Độ chính xác: Được tính bằng chỉ số giữa âm tính thật và dương tính thật trên tổng số
• Giá trị chẩn đoán dương tính (PPV – Positive predictive value) là tỉ số dương tính thật trên dương tính thật và dương tính giả PPV = a+b a
• Giá trị chẩn đoán âm tính (NPV – Negative predictive value) là tỉ số giữa âm tính thật trên âm tính thật và âm tính giả NPV = c+ d d
2.8 Biện pháp khống chế sai số
- Tập huấn kỹ cho cán bộ thu thập số liệu
- Làm sạch số liệu trước khi xử lý
2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Trước khi tiến hành nghiên cứu cần được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện
Trước khi bắt đầu nghiên cứu, cần phải giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu cho bệnh nhân Chỉ tiến hành nghiên cứu khi bệnh nhân đồng ý hợp tác, không được ép buộc họ thực hiện những công việc có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và tình hình kinh tế của họ.
Tôn trọng và bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhân là điều cần thiết, nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi và giới
Nam Nữ N n Tỷ lệ n Tỷ lệ
Tuổi trung bình 46.48 ± 13.25 (Cao nhất: 87 tuổi, thấp nhất: 8 tuổi)
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 46,48 ± 13,25, với độ tuổi cao nhất là 87 và thấp nhất là 8 Nhân tuyến giáp xuất hiện ở mọi nhóm tuổi, trong đó nhóm 30 – 49 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 53,1% Tỷ lệ nữ/nam là 305/57, tương đương với 5,35 lần, cho thấy nữ giới chiếm đa số ở tất cả các độ tuổi.
NHÓM 1(`)
Đặc điểm tổn thương tế bào học
Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào học
Tế bào học N Tỷ lệ P
Theo thống kê, tế bào lành tính chiếm tỷ lệ cao nhất với 69.1%, trong khi ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 8.80% Tỷ lệ nghi ngờ ung thư là 6.4%, và tế bào không điển hình cùng với nghi ngờ u tuyến giáp dạng nang lần lượt chiếm 6.4% và 3.3%.
Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào học
Liên quan giữa tổn thương tế bào với siêu âm
3.3.1 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo qua siêu âm
Bảng 3.3 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo qua siêu âm
Echo N Đồng âm Giảm âm Tăng âm n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ
Nghiên cứu cho thấy ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có echo giảm âm chiếm tỷ lệ cao, lần lượt là 93.8% và 86.9%, trong khi echo đồng âm chỉ chiếm 6.3% và 13.0%, và echo tăng âm không có trường hợp nào Đối với nang và tế bào lành tính, echo giảm âm chiếm tỷ lệ thấp hơn, chỉ 13.6% và 17.2%, với giá trị P < 0.0001 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
BETHESDA I BETHESDA II BETHESDA III BETHESDA IV BETHESDA V BETHESDA VI 0.00%
TĂNG ÂM ĐỒNG ÂM GIẢM ÂM
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến echo
3.3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ qua siêu âm
Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ nhân giáp
N P Đều Không đều n Tỷ lệ n Tỷ lệ
Trong nghiên cứu về ung thư tuyến giáp, tỷ lệ bờ không đều chiếm ưu thế rõ rệt, với 71.9% trong nhóm ung thư và 78.3% trong nhóm nghi ngờ ung thư, so với tỷ lệ bờ đều lần lượt là 28.1% và 21.7% Ngược lại, trong nhóm nang và tế bào lành tính, bờ đều lại chiếm tỷ lệ cao hơn, đạt 86.4% và 92.4%, trong khi bờ không đều chỉ chiếm 13.6% và 7.6% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0.0001.
BETHESDA I BETHESDA II BETHESDA III BETHESDA IV BETHESDA V BETHESDA VI 0.00%
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến bờ nhân giáp 3.3.3 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vôi hóa qua siêu âm
Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vôi hóa
Có Không n Tỷ lệ N Tỷ lệ
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vi vôi hóa ở bệnh nhân ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp cao hơn nhiều so với các khối u lành tính và nang, cụ thể là 87.5% và 69.6% so với 6.0% và 9.0% (p < 0.0001) Ngược lại, tỷ lệ không vi vôi hóa ở các khối u lành tính và nang đạt 91% và 94%, với p < 0.0001 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
BETHESDA I BETHESDA II BETHESDA III BETHESDA IV BETHESDA V BETHESDA VI 0.0%
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vi vôi hóa 3.3.4 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vôi hóa viền
Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vôi hóa viền
Tế bào học vôi hóa viền
Có Không n Tỷ lệ n Tỷ lệ
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vôi hóa viền trong ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp đạt 50.0% và 34.8%, cao hơn nhiều so với các khối u lành tính và nang, chỉ có 4.5% và 5.2% Ngược lại, tỷ lệ không vôi hóa viền ở các khối u lành tính và nang rất cao, lần lượt là 95.5% và 94.8%, với giá trị P < 0.0001 cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
BE TH ES DA II
BE TH ES DA II I
BE TH ES DA IV
50.0% vôi hóa viền không có
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vôi hóa viền 3.3.5 Tổn thương tế bào liên quan đến trục nhân giáp qua siêu âm
Bảng 3.7 Tổn thương tế bào liên quan đến trục nhân giáp
Dọc Ngang n Tỷ lệ n Tỷ lệ
Ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có tỷ lệ trục dọc cao hơn nhiều so với tế bào lành tính và nang, cụ thể là 75% và 69.6% so với 4.4% và 4.5% Ngược lại, tế bào lành tính và nang có tỷ lệ trục ngang cao lên tới 95.6% và 95.5%, với giá trị P < 0.0001 cho thấy ý nghĩa thống kê rõ ràng.
BETHESDA I BETHESDA II BETHESDA III BETHESDA IV BETHESDA V BETHESDA VI 0.0%
Biểu đồ 3.7 Tổn thương tế bào liên quan đến trục nhân giáp
3.3.6 Tổn thương tế bào liên quan đến hocmon FT4, TSH
Tổn thương tế bào liên quan đến hocmon FT4
Bảng 3.8 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan FT4
Tổn thương tế bào liên quan đến hocmon TSH
Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan TSH
Trong nghiên cứu về tổn thương tế bào, hầu hết các trường hợp đều cho thấy chỉ số hormone tuyến giáp FT4 nằm trong giới hạn bình thường Chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ tổn thương dưới và trên giá trị trung bình (3% cho mỗi loại), và cả hai loại tổn thương này đều xuất hiện trong cả tế bào lành tính lẫn tế bào ác tính, không có ý nghĩa thống kê (P = 0.3962).
Trong nghiên cứu về tổn thương tế bào, hầu hết các trường hợp cho thấy chỉ số hormone TSH nằm trong giới hạn bình thường Một tỷ lệ nhỏ tổn thương dưới và trên giá trị trung bình (7.7% và 3%) đều xuất hiện trong cả tế bào lành tính và ác tính, nhưng không có ý nghĩa thống kê (P = 0.2388).
3.3.7 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vôi hóa qua siêu âm
Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương tế bào liên quan đến vôi hóa
Trong cả tế bào ác tính và lành tính, sự vôi hóa đều tồn tại, với tỷ lệ vôi hóa không có sự chênh lệch lớn giữa hai loại tế bào này, lần lượt là 13.6% ở tế bào ác tính và 9.2%, 9.4%, 8.7% ở tế bào lành tính.
Liên quan giữa tế bào học với mô bệnh học
Bảng 3.11 Liên quan giữa tế bào học với mô bệnh học
Lành tính Ung thư n Tỷ lệ n Tỷ lệ
Theo đánh giá của nhóm tế bào Bethesda, tỷ lệ ung thư ở nhóm I và II (nang và tế bào lành tính) là 0% và 2.4% Trong khi đó, nhóm Bethesda III (tế bào không điển hình) có tỷ lệ ung thư là 15.4% Nhóm Bethesda IV ghi nhận tỷ lệ ung thư lên đến 36.4%, trong khi nhóm Bethesda V có tỷ lệ cao nhất là 87% Đặc biệt, nhóm Bethesda VI cho thấy tỷ lệ ung thư đạt 100%.
BE TH ES DA II
BE TH ES DA II I
BE TH ES DA IV
Mô bệnh học lành tính ung thư
Biểu đồ 3.8 Liên quan tổn thương tế bào và mô bệnh học
Giá trị chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn SA
Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm
Mô bệnh học Ung thư Không ung thư Tổng
TỔNG 58 115 173 Độ nhạy 86.2 % Độ đặc hiệu 97.4% Độ chính xác 93.6%
Giá trị dự báo âm tính 93.3%
Giá trị dự báo dương tính 94.3%
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) 0.968
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) đạt 0.968, cho thấy chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm có độ chính xác cao Điểm cắt tại Bethesda IV cho kết quả với độ nhạy 86.2%, độ đặc hiệu 97.4%, độ chính xác 93.6%, giá trị dự báo dương tính 94.3% và giá trị dự báo âm tính 93.3%.
Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC
BÀN LUẬN
Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 46.48 ± 13.25 tuổi, tương đương với các nghiên cứu trước đó như của Đặng Công Thuận (46.85 ± 11.07) và Khuất Duy Anh (47.29 ± 12.68) Đặc biệt, bệnh nhân trẻ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 tuổi, trong khi Đào Thị Luận ghi nhận bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi; ngược lại, bệnh nhân lớn tuổi nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 87 tuổi, cao hơn so với 79 tuổi của Đào Thị Luận Tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn so với nghiên cứu của Đào Thị Luận, nơi tuổi trung bình là 40.10 ± 10.9.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh lý tuyến giáp xuất hiện ở mọi nhóm tuổi, trong đó nhóm 30-49 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,1% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đào Thị Luận (52%) và Khuất Duy Anh (48,1%) ở cùng nhóm tuổi Ngược lại, theo Vũ Văn Nguyên, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất lại ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi, đạt 56,4%.
Tỷ lệ giới tính nữ/nam thường dao động từ 5 đến 8 lần, nhưng các nghiên cứu khác nhau lại đưa ra những con số khác nhau Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ nữ cao gấp 5.35 lần so với nam, với nữ giới chiếm ưu thế ở mọi độ tuổi Trong khi đó, tại Khuất Duy Anh, tỷ lệ nữ/nam là 7.1/1 Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu đều đồng thuận rằng số lượng nữ giới gặp nhiều hơn nam giới.
Các nghiên cứu về bệnh tật thường bị ảnh hưởng bởi cách chọn mẫu và đối tượng nghiên cứu ở các địa phương khác nhau, dẫn đến sự khác biệt về tuổi tác và nhóm tuổi Điều này có thể do bệnh tật chịu tác động mạnh mẽ từ các yếu tố địa lý, thói quen sinh hoạt và điều kiện kinh tế của từng khu vực.
Bàn luận các tổn thương tế bào học qua chọc kim nhỏ dưới siêu âm
Chọc hút bằng kim nhỏ là phương pháp quan trọng nhất trong sàng lọc ung thư tuyến giáp, nhờ vào tính đơn giản, chi phí thấp và dễ thực hiện Phương pháp này cung cấp thông tin trực tiếp và cụ thể về các nhân tuyến giáp Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE), chọc hút bằng kim nhỏ được xem là "hiệu quả nhất hiện nay trong việc phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính", với độ chính xác lên tới 95%, nếu được thực hiện bởi người có kinh nghiệm và được đọc bởi chuyên gia có trình độ.
Tại Việt Nam, xét nghiệm ung thư chưa được thực hiện thường xuyên, dẫn đến nguy cơ bỏ sót bệnh hoặc lạm dụng phẫu thuật do lo ngại của bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả từ 1-11% và dương tính giả từ 1-8%, với độ nhạy từ 68-98% và độ đặc hiệu từ 72-100% [Cibas] Biến chứng rất hiếm khi xảy ra, nếu có chỉ gây cảm giác khó chịu tại vị trí chọc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ung thư tuyến giáp là 8.8 %, cao hơn so với Trần Mạnh Hà (3.4%) , Đào Quang Minh (3.22 %), Papini (5.7%)
Nguyễn Mạnh Hùng có tỷ lệ 8.1%, trong khi Nguyễn Khoa Diệu Vân đạt 7.8% Tuy nhiên, cả hai đều thấp hơn so với Trần Bảo Ngọc với tỷ lệ 21.3% và Taha với tỷ lệ 11.5%.
Tỷ lệ ung thư trong nhân giáp thường dao động từ 5% đến 10% Sự khác biệt này có thể do việc lấy mẫu không chính xác, đặc biệt trong các tổn thương dịch nang hoặc nhân xơ, dẫn đến việc không thu thập đủ tế bào hoặc tế bào rời rạc không thể đánh giá Ngoài ra, trong các trường hợp nhân tăng sinh mạch hoặc khi thực hiện FNA trong vòng ba tháng, mẫu thường chứa nhiều máu, che lấp tế bào tuyến giáp Cách chọn mẫu cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ phát hiện ung thư, khi các tác giả thường chọn bệnh nhân có nghi ngờ trên siêu âm, dẫn đến tỷ lệ ác tính cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi do không tìm thấy tế bào tuyến giáp, gây ra kết quả âm tính.
Liên quan tổn thương tế bào học với hình thái nhân giáp trên siêu âm
4.3.1 Đặc điểm tổn thương tế bào học liên quan đến echo nhân giáp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp có echo giảm âm cao hơn đáng kể (93.8%, 86.9%) so với echo đồng âm và tăng âm (6.3%, 13%) Ngược lại, nang và tế bào lành tính chỉ có tỷ lệ echo giảm âm thấp (13.6%, 17.2%) Theo Nguyễn Khoa Diệu Vân, trong nhóm lành tính, tỷ lệ nhân giảm âm là 45.7%, nhân hỗn hợp 34.1%, nhân trống âm 12.5%, nhân tăng âm 5.4%, và nhân đồng âm 2.3% Đối với nhóm ác tính, 100% là nhân giảm âm, tương ứng với kết quả của chúng tôi Nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên cho thấy tỷ lệ ung thư ở tuyến giáp có echo giảm âm là 66.7%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do sự khác biệt về kinh nghiệm trong chọc hút tế bào và siêu âm Tuy nhiên, nhìn chung, ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp với echo giảm âm luôn chiếm tỷ lệ cao hơn so với các loại echo khác.
4.3.2 Đặc điểm tổn thương tế bào học liên quan đến bờ nhân giáp
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhóm ung thư có bờ không đều cao hơn nhiều (71.9%) so với bờ đều (28.1%), tương tự, nhóm nghi ngờ ung thư tuyến giáp cũng có bờ không đều chiếm ưu thế (78.3%) so với bờ đều (21.7%) Ngược lại, nhóm nang và tế bào lành tính lại có bờ đều chiếm tỷ lệ cao hơn (86.4%, 92.4%) so với bờ không đều (13.8%, 7.6%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân, trong đó bờ đều chiếm 72.9% ở nhóm lành tính và 100% ở nhóm ác tính, trong khi tỷ lệ này ở nhóm nhân lành là 27.1% Nghiên cứu của Trần Văn Tuấn cũng ghi nhận tỷ lệ 87.5% Lee YH chỉ ra rằng đặc điểm này có độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 74% Nghiên cứu này khẳng định rằng nhân có bờ thuỳ múi, đa cung nhỏ và ranh giới không rõ thường là nhân ác tính, trong khi nhân có bờ đều và ranh giới rõ có tỷ lệ lành tính cao.
4.3.3 Đặc điểm tổn thương tế bào học liên quan đến vi vôi hóa
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vi vôi hóa ở bệnh nhân ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp cao, đạt 87.5% và 69.6%, so với tỷ lệ vi vôi hóa rất thấp ở các trường hợp lành tính và nang, chỉ 9% và 6% (p < 0.0001) Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân chỉ ra rằng tỷ lệ vi vôi hóa trong nhân ác tính là 72.7%, trong khi ở nhóm nhân lành chỉ là 6.2% Hoàng Hữu cũng ghi nhận tỷ lệ vi vôi hóa cao 88% ở nhóm ung thư và chỉ 12% ở nhóm lành tính Nghiên cứu của Lê Phong Thu (2019) cho thấy 87.5% trường hợp có hình ảnh vi vôi hóa là tổn thương ác tính, trong khi 89.3% trường hợp không có vi vôi hóa là lành tính, phù hợp với kết quả của chúng tôi Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Văn Tuấn lại chỉ ra rằng chỉ 25% trường hợp ác tính có hình ảnh vi vôi hóa, điều này trái ngược với các nghiên cứu khác.
(2000) thì tỉ lệ ung thư có dấu vi vôi hóa (29%) so với không ung thư (14%)
Sự khác biệt trong chọc hút tế bào phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và bác sĩ siêu âm Tuyến giáp, một tuyến nội tiết, có cấu trúc vi mô đặc trưng với các nang tuyến và mao mạch dày đặc Do đó, quá trình chọc hút có thể thu được nhiều hồng cầu và ít tế bào u, dẫn đến việc không đủ tiêu chuẩn cho chẩn đoán tế bào học Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu cho thấy tổn thương ác tính trên tế bào học thường liên quan chặt chẽ đến hình ảnh vi vôi hóa.
4.3.4 Đặc điểm tổn thương tế bào học liên quan đến trục
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trục dọc của ung thư và nghi ngờ ung thư tuyến giáp đạt 75% và 69.6%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ trục dọc của tế bào lành tính và nang chỉ là 4.4% và 4.5% Ngược lại, tế bào lành tính và nang có tỷ lệ trục ngang cao lên tới 95.6% và 95.5%.
Nghiên cứu của Hoàng Đức Hạ chỉ ra rằng các nhân có trục dọc có tỷ lệ ác tính cao lên tới 41,67% Kim và cộng sự báo cáo rằng độ đặc hiệu để chẩn đoán ác tính của dấu hiệu trục dọc đạt 93%, trong khi các nghiên cứu đa trung tâm của Moon WJ cho thấy độ đặc hiệu lên tới 91,4% đối với nốt ác tính Wolinski K và cộng sự cũng khẳng định rằng dấu hiệu trục dọc là yếu tố dự báo mạnh nhất cho nốt ác tính Theo Lee YH, độ nhạy của dấu hiệu này là 64% và độ đặc hiệu đạt 100% Sự tương đồng trong dữ liệu của nghiên cứu tôi với các tác giả khác chứng tỏ rằng trục dọc là đặc điểm có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán nhân ác tính tuyến giáp.
4.3.5 Tổn thương tế bào tế bào liên quan đến hocmon FT4, TSH
Trong tổn thương tế bào, hầu hết các trường hợp có chỉ số hormone tuyến giáp FT4 nằm trong giới hạn bình thường Chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ tổn thương dưới và trên giá trị trung bình (3% cho mỗi trường hợp), và cả hai đều xuất hiện trong tế bào lành tính và ác tính, không có ý nghĩa thống kê (P = 0.3962).
Trong nghiên cứu về tổn thương tế bào, phần lớn các trường hợp cho thấy chỉ số hormone TSH nằm trong giới hạn bình thường Một tỷ lệ nhỏ tổn thương dưới và trên giá trị trung bình (7.7% và 3%) được ghi nhận ở cả tế bào lành tính lẫn tế bào ác tính, nhưng không có ý nghĩa thống kê (P = 0.2388).
Đối chiếu kết quả tế bào học với mô bệnh học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tế bào Bethesda VI sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ ung thư đạt 100%, trong khi nhóm Bethesda V có tỷ lệ ung thư là 87% Nhóm Bethesda IV ghi nhận tỷ lệ ung thư là 36.4%, và nhóm Bethesda III có tỷ lệ ung thư là 15.4% Đáng chú ý, nhóm tế bào Bethesda I và II không có trường hợp ung thư, với tỷ lệ lần lượt là 0% và 2.4%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ ung thư trong nhóm tế bào Bethesda VI đạt 100% và 99%, trong khi nhóm tế bào Bethesda V có tỷ lệ ung thư là 86.6%, 92% và 88% Những kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Khuất Duy Anh, Trần Mạnh Hà và Bùi Minh Nhựt.
Theo nghiên cứu của Đặng Công Thuận, tỷ lệ chẩn đoán tế bào học nhóm VI là ác tính đạt 96,4%, trong khi nhóm tế bào học II chỉ có 22,2% Tác giả Papini cũng chỉ ra rằng nhóm tế bào Bethesda V có tỷ lệ ung thư là 25,5%.
Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể xuất phát từ cách phân nhóm kết quả, trong đó tác giả Đặng Công Thuận đã gộp nhóm V và VI khi phân tích Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ tương đồng giữa kết quả tế bào và mô bệnh học là khá cao.
Giá trị chẩn đoán của tế bào học trong chọc hút kim nhỏ
Phần lớn các loại ung thư ở các cơ quan khác thường được chẩn đoán bằng sinh thiết trước phẫu thuật, nhưng do đặc thù về vị trí và chức năng của tuyến giáp, phương pháp xét nghiệm tế bào chọc hút kim nhỏ trở thành lựa chọn chủ yếu cho việc điều trị, đặc biệt là trong chỉ định phẫu thuật cắt bỏ các nhân tuyến giáp Phương pháp này đã được công nhận bởi các chuyên gia bệnh học và ung thư học trên toàn thế giới là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán các nhân tuyến giáp.
Theo nghiên cứu của DeMay và Carpi A, khi không áp dụng xét nghiệm tế bào chọc hút kim nhỏ, chỉ có 10-25% trường hợp phẫu thuật là u ác tính Tuy nhiên, khi kết hợp với phương pháp chẩn đoán truyền thống, xét nghiệm này dưới hướng dẫn siêu âm đã giảm 50% số ca phẫu thuật và tăng gấp đôi tỷ lệ ung thư tuyến giáp được cắt bỏ Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ chính xác cao với AUC = 0.968, độ chính xác 93.6%, độ nhạy 86.2%, độ đặc hiệu 97.4%, tỷ lệ âm tính giả 7.1%, và tỷ lệ dương tính giả 5.7% Kết quả tương tự với nghiên cứu của Khuất Duy Anh, đạt độ chính xác 95.6% Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ chẩn đoán dương tính với ung thư biểu mô tuyến giáp đạt 85-90%, trong khi độ chính xác đối với các u lành tính chỉ khoảng 1% Với chuyên gia giàu kinh nghiệm, độ chính xác có thể lên tới 95% hoặc cao hơn với các mẫu thỏa đáng.
Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị dự đoán dương tính
Giá trị dự đoán âm tính Độ chính xác Nguyễn Thành