CA LÂM SÀNG Cơn đau thắt ngực Prinzmetal co thắt đoạn gần động mạch vành phải gây tim nhanh thất không bền bỉ blốc nhĩ thất cấp Hoàng Việt Anh, Bùi Nguyên Tùng, Nguyễn Quốc Thái Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt ngực biến đổi (Variant angina) thường gọi đau thắt ngực Prinzmetal (Prinzmetal’s angina, Prinzmetal angina) hội chứng biểu đau thắt ngực hay gặp nghỉ ngơi, chí ngủ (thường ban đêm sáng sớm), khác với đau thắt ngực điển hình thường gặp gắng sức có yếu tố kích thích [1] Nó thường nguyên nhân co thắt mạch vành, lớp trơn thành mạch, khác với đau thắt ngực hẹp động mạch vành xơ vữa Cơn Prinzmetal mô tả William Heberden báo xuất năm 1768 Năm 1959, Prinzmetal cộng sự, sau nghiên cứu 32 bệnh nhân, mô tả hội chứng gồm đau thắt ngực không kích thích, có ST chênh lên điện tim đồ, hay xảy vào sáng sớm, từ đau thắt ngực kiểu mang tên Prinzmetal Tỷ lệ mắc Prinzmetal khoảng 2/100 ca đau thắt ngực, thường hay gặp người trẻ Cơn Prinzmetal thường hay xảy động mạch vành lành nhiên động mạch vành tổn thương hẹp xơ vữa Cơn Prinzmetal gây nên nhồi máu tim, rối loạn nhịp tim đột tử Chúng xin giới thiệu 74 ca lâm sàng Prinzmetal xảy động mạch vành phải gây biến cố rối loạn nhịp tương đối nghiêm trọng thoáng qua, có hồi phục CA LÂM SÀNG Bệnh nhân Trần Thanh B, nam, 55 tuổi vào viện ngày 13/7/2018 có đau thắt ngực Tiền sử có hút thuốc nhiều năm, tăng huyết áp phát hiện, đái tháo đường hay rối loạn lipid máu Cách vào viện tuần, bệnh nhân có đau thắt ngực điển hình, dội vịng 2-3 phút, lan cánh tay trái, vã mồ hôi Bệnh nhân chẩn đoán suy vành/Tăng huyết áp cho đơn nhà điều trị khơng đỡ Ngày vào viện, bệnh nhân có đau thắt ngực nhiều, cảm giác tim loạn nhịp, vào phịng khám làm điện tim đồ có rung nhĩ, nên vào viện Tình trạng lúc vào viện ngày 13/7/2018: Lâm sàng: Đau thắt ngực nhẹ, CCS2 Khơng khó thở Nhịp tim 70Ck/ph Huyết áp 140/90mmHg Điện tâm đồ: + Điện tâm đồ lần (tại phòng khám): Rung nhĩ tần số thất 103ck/ph, khơng thấy biến đổi ST-T (Hình 1) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 CA LÂM SÀNG Hình 1: Điện tâm đồ phòng khám (13/7/2018, trước vào viện) + Điện tâm đồ lần (khi vào viện): Nhịp xoang, trục trung gian, khơng thấy bất thường ST-T (Hình 2) Hình Điện tâm đồ vào viện (13/7/2018) Siêu âm tim: Dd 41mm; Ds 26mm; EF 65% Xét nghiệm máu: Ure 7.2mmol/L; Glucose 8.2mmol/L; Creatinin 72μmol/L Troponin: 5.2ng/L; NT-ProBNP 6.3pmol/L Bệnh nhân đeo Holter điện tâm đồ ngày 13/7/2018 (thứ 6) tháo máy ngày 14/7/2018 Kết đọc trả ngày 16/7/2018 (thứ tuần tiếp theo) Ngày 15/7/2018 (Chủ nhật, ngày sau bệnh nhân vào viện): Vào lúc sáng, bệnh nhân xuất đau thắt ngực trái dội kèm nhịp chậm Làm điện tâm đồ có hình ảnh ST chênh lên kiểu bia mộ chuyển đạo DII, DIII aVF blốc nhĩ thất cấp 3, tần số thất 42ck/ph (Hình 3) Sau vài phút điện tâm đồ (Hình 4) trở nhịp xoang tần số 64ck/ph, ST hết chênh, cịn sóng T âm kiểu pha chuyển đạo DII, DIII, aVF, khơng thấy sóng Q Xét nghiệm Troponin T sau xuất đau 3ng/L TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 75 CA LÂM SÀNG Hình Điện tâm đồ đau thắt ngực (6h00 ngày 15/7/2018) Hình Điện tâm đồ sau đau 10 phút (15/7/2018) Tiến hành chụp động mạch vành cấp cứu sau 120 phút (Hình 5) Hệ động mạch vành trái xơ vữa nhẹ, hẹp mức độ vừa Động mạch vành phải: có hẹp khoảng 30-50% đoạn gần, khoảng 30% lỗ vào 70% đoạn Khi đưa ống thông can thiệp vào động mạch vành phải có tượng co thắt đoạn (Hình 6) làm chậm dịng chảy ĐMV (TIMI 1), cho Nitroglycerin 200μg qua ống thơng dịng chảy trở bình thường (TIMI 3), bệnh nhân tiến hành siêu âm lòng mạch kiểm tra (IVUS) Động mạch vành trái Hình Kết chụp động mạch qua da 76 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 Động mạch vành phải CA LÂM SÀNG A B C Hình Co thắt đoạn gần động mạch vành phải (A), sau cho Nitroglycerin 200μg siêu âm lòng mạch (C) Tiến hành siêu âm lịng (IVUS) động mạch vành phải (Hình 7): Có mảng xơ vữa lớn gây hẹp đáng kể lòng mạch động mạch vành phải (nghĩ tới tách thành động mạch vành) tương ứng vị trí hẹp ước tính 70% chụp ĐMV (QCA) Đường kính Đoạn xa tham chiếu động mạch vành phải 4-4.5mm Diện tích lịng mạch tối thiểu (MLA) chỗ hẹp 3.2mm2 Tại đoạn có xơ vữa gây hẹp khơng đáng kể lịng mạch, khó đánh giá có nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch vành đoạn hay khơng Đoạn Đoạn gần Hình Siêu âm lòng động mạch vành phải (IVUS) Tiến hành can thiệp động mạch vành phải (Hình 8) Nong bóng pre-dilated 2.5x20mm/10atm Đặt 02 stent nối tiếp từ đoạn đến đoạn gần, Coroflex ISAR 4.0x38mm/12atm 4.0x32mm/ 18atm Nong post-dilated bóng 4.0x20mm/ 20-24atm Chụp kiểm tra dịng chảy tốt TIMI Tiến hành siêu âm lòng mạch sau đặt stent: stent nở tốt, áp sát thành mạch, khơng tách thành động mạch vành rìa gần xa stent Hình Kết can thiệp động mạch vành phải có kiểm tra IVUS TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 77 CA LÂM SÀNG Sau can thiệp bệnh nhân ổn định, không đau ngực, khơng khó thở, nhịp tim huyết áp ổn định Điện tâm đồ sau can thiệp (Hình 9): nhịp xoang tần số 70ck/ph, không biến đổi ST-T Troponin T làm lại sau can thiệp khơng tăng Hình Điện tâm đồ sau can thiệp (15/7/2018) Holter điện tâm đồ (lắp từ 13/7/2018 tháo 14/7/2018) đọc 01 ngày sau can thiệp (16/7/2018) cho thấy có đoạn ST chênh blốc nhĩ thất cấp 3, có đoạn nhịp nhanh thất khơng bền bỉ (Hình 10) xuất vào lúc 8h22ph sáng ngày 14/7/2018 Sau thời gian theo dõi viện ổn định, bệnh nhân xuất viện sau ngày Hình 10 Holter điện tâm đồ lắp ngày 13/7/2018 Hiện tại, sau can thiệp tuần, bệnh nhân ổn định, khơng có đau thắt ngực hay rối loạn nhịp tim nhà Bệnh nhân có kế hoạch kiểm tra định kỳ chuyên khoa tim mạch hàng tháng Xét chụp động mạch vành kiểm tra lại sau tháng BÀN LUẬN Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực 78 Prinzmetal bao gồm [2]: - Tiêu chuẩn lâm sàng Prinzmetal: 1) Đau thắt ngực nghỉ, với 2) Đoạn ST chênh lên tức thời, 3) cải thiện/làm nitrat lưỡi - Tiêu chuẩn mới: 1) Đau thắt ngực nghỉ, 2) ST thay đổi có hồi phục (chênh lên chênh xuống), và/hoặc 3) co thắt động mạch vành tự nhiên kích thích chụp ĐMV Tiêu TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 CA LÂM SÀNG chuẩn có độ nhạy 90% độ đặc hiệu 99% Bệnh nhân B có đủ tiêu chuẩn đau thắt ngực Prinzmetal với đau thắt ngực nghỉ vào buổi sáng, đoạn ST chênh lên có hồi phục có biểu co thắt đoạn gần ĐMV phải đưa ống thơng (yếu tố kích thích) vào động mạch vành Có số hướng dẫn chẩn đốn đau thắt ngực Prinzmetal, đặc biệt bệnh nhân châu Á Nhật Bản chưa áp dụng rộng rãi [3] Hai đau thắt ngực biểu vào hai buổi sáng liên tiếp với diễn biến có đau chênh lên đoạn ST Holter điện tâm đồ đọc cho thấy có biểu Prinzmetal với ST chênh, blốc nhĩ thất cấp đoạn tim nhanh thất không bền bỉ Cơ chế bệnh học co thắt động mạch vành chưa hiểu biết đầy đủ Trương lực động mạch vành thay đổi qua chế sinh lý học, mức độ co thắt mạch vành thay đổi từ khơng quan sát đến tắc hồn tồn động mạch vành Trên số bệnh nhân, co thắt phần động mạch vành hoạt động gắng sức vượt chịu đựng nhu cầu tim Trong số khác mức độ thiếu máu tim xảy nghỉ ngơi Chính đau thắt ngực kiểu gọi đau thắt ngực biến đổi Trong nhiều trường hợp, co thắt động mạch vành xảy tự nhiên mà khơng có ngun nhân rõ ràng Cũng có số ngun nhân tăng thơng khí, hút thuốc sử dụng cocain có dùng số chất kích thích acetylcholine, ergonovine, histamine hay serotonin Tỷ lệ đau thắt ngực co thắt khác biệt đáng kể nghiên cứu Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thường thấp nước khác, với khoảng 4% bệnh nhân có biểu co thắt khu trú chụp động mạch vành (hẹp 75% đường kính lòng mạch cho ergonovine) Tại Pháp, tỷ lệ 12%, Nhật Bản 30% Cơn Prinzmetal hay xảy lứa tuổi 50 Thường hay gặp nam giới nữ giới Năm 2012, nghiên cứu thấy tỷ lệ bị co thắt mạch vành hay gặp nam cho acetylcoline vào động mạch vành Trong phụ nữ, bệnh hay gặp người da trắng (22%) người Nhật Bản (11%) Nói chung người Nhật Bản hay bị co thắt mạch vành người da trắng với tỷ lệ mắc gấp lần Điện tâm đồ thường gặp chênh vòm ST, kèm theo blốc nhĩ thất cấp 3, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh… Holter điện tâm đồ có ích phát Prinzmetal, đặc biệt đợt cấp, với đoạn ST chênh lên rối loạn nhịp phối hợp Điện tâm đồ gắng sức thơng thường âm tính dương tính làm giai đoạn cấp khoảng 50% số bệnh nhân [4] Chụp động mạch vành qua da phát trường hợp Prinzmetal, nhằm loại trừ tổn thương hẹp động mạch vành xơ vữa Co thắt mạch vành thường xảy đoạn mạch khơng có tổn thương xơ vữa không đáng kể Test gây co thắt mạch vành thực giường với monitor điện tâm đồ theo dõi Tuy nhiên gây nên số trường hợp tử vong test thường sử dụng chụp động mạch vành có co thắt ĐMV xảy xử lý bơm nitrat vào ĐMV Một số chất kích thích gây co thắt thường sử dụng methacholine, adrenaline (có khơng có propranolol), phenylephrine, serotonin, histamine, dopamine, methylergometrine… Trong hai thuốc phổ biến thực hành lâm sàng acetylcholine ergonovine Chẩn đoán phân biệt với Prinzmetal bao gồm: nhồi máu tim có ST chênh lên, đau thắt ngực nguyên nhân hỗn hợp, bệnh tim takotsubo tổn thương vi động mạch vành Điều trị đau thắt ngực Prinzmetal thường loại TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 79 CA LÂM SÀNG bỏ yếu tố gây co thắt ĐMV hút thuốc lá, sử dụng nitrat tác dụng nhanh kéo dài, chẹn canxi, thuốc chẹn kênh kali nicorandil… Tiên lượng sống khơng triệu chứng vịng năm 60-95% Các yếu tố độc lập ảnh hưởng tiên lượng dùng thuốc chẹn canxi, có tổn thương xơ vữa ĐMV kèm theo, co thắt nhiều ĐMV Người da trắng có tiên lượng tồi người Nhật Bản Bệnh nhân chúng tơi có biểu co thắt đoạn gần động mạch vành phải đoạn có tổn thương xơ vữa mức độ nhẹ 30-50% Hơn IVUS không thấy biểu mảng xơ vữa lớn nứt vỡ mảng xơ vữa Tuy nhiên IVUS có khả thăm dị sâu độ phân giải không cao nên tổn thương nông lòng mạch đặc biệt nứt vỡ, loét mảng xơ vữa lịng động mạch vành bị bỏ sót Trong trường hợp OCT có vai trị quan trọng chẩn đốn xác định mức độ tổn thương nông KẾT LUẬN Cơn đau thắt ngực Prinzmetal khác biệt với đau thắt ngực điển hình thường xảy nghỉ, hay vào buổi sáng sớm, với biểu biến đổi đoạn ST thống qua (chênh lên chênh xuống) có co thắt động mạch vành tự nhiên hay kích thích chụp mạch qua da Siêu âm lòng động mạch vành (IVUS) OCT giúp loại trừ tổn thương co thắt nứt vỡ mảng xơ vữa hay huyết khối… Cơn Prinzmetal gây nên rối loạn nhịp trầm trọng rối loạn nhịp thất, blốc nhĩ thất… chí đột tử Điều trị thuốc nitrat, chẹn canxi bỏ chất kích thích thuốc lá, thuốc gây nghiện… TÀI LIỆU THAM KHẢO Robert P Giugliano Prinzmetal Variant Angina Braunwald’s Heart Disease 10th; Vol 1: 1172-73 John F Beltrame et al Variant angina E-Journal of Cardiology Practice 2013; 11(10) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2008) Antonio Bayes de Luna et al Prinzmetal Angina: ECG Changes and Clinical Considerations: A Consensus Paper Ann Noninvasive Electrocardiol 2014;19(5):442–453 80 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 ... động mạch vành trái xơ vữa nhẹ, hẹp mức độ vừa Động mạch vành phải: có hẹp khoảng 30 -50% đoạn gần, khoảng 30 % lỗ vào 70% đoạn Khi đưa ống thông can thiệp vào động mạch vành phải có tượng co thắt. .. chụp động mạch qua da 76 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83. 2018 Động mạch vành phải CA LÂM SÀNG A B C Hình Co thắt đoạn gần động mạch vành phải (A), sau cho Nitroglycerin 200μg siêu âm lòng mạch. .. phát trường hợp Prinzmetal, nhằm loại trừ tổn thương hẹp động mạch vành xơ vữa Co thắt mạch vành thường xảy đoạn mạch khơng có tổn thương xơ vữa không đáng kể Test gây co thắt mạch vành thực giường