Mở cửa sổ màng ngoài tim trong điều trị tràn dịch màng ngoài tim ác tính ở bệnh nhân ung thư phổi

PHỞI - LỜNG NGỰC MỞ CỬA SỞ MÀNG NGỒI TIM TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG NGỒI TIM ÁC TÍNH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỞI ĐINH TRỌNG TỒN1 Đặt vấn đề: Tràn dịch màng tim ác tính bệnh nhân ung thư phổi tình trạng bệnh lý nặng, nguy cấp Tràn dịch màng tim lượng lớn tái lập nhanh gây chèn ép tim cấp có nguy đe dọa mạng sống người bệnh Mục đích điều trị giải tỏa sớm lượng dịch qua chọc hút, đặt ống dẫn lưu, mở cửa sổ màng tim hay phẫu thuật nội soi lồng ngực có trợ giúp video Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật mở cửa sổ màng tim màng phổi (hay màng tim màng bụng) BN ung thư phổi có tràn dịch màng ngồi tim ác tính Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 35 bệnh nhân ung thư phổi có tràn dịch màng ngồi tim ác tính điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1/2010 đến tháng 12/2013 Kết quả: nam: 20/35, nữ: 15/35; tuổi trung bình: 51,53 Số lần chọc dị màng tim: 49 lần/35 bệnh nhân với lượng dịch trung bình lần rút 703ml Số bệnh nhân mở cửa sổ: 35, mở cửa sổ màng tim- màng phổi: 21; mở cửa sổ màng tim- màng bụng: 14; thành công: 35; Thất bại: không; Bệnh nặng xin về: ca; Tai biến: ca (tràn khí da); tái phát: ca (sau tháng) Kết luận: Mở cửa sổ màng tim màng phổi (hay màng tim màng bụng) thủ thuật cần thiết an tồn nhằm xử trí triệt để tràn dịch màng ngồi tim ác tính để cải thiện triệu chứng nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư phổi SUMMARY Subxyphoid pericardiostomy in management of malignant pericardial effusion on lung cancerpatients Background: Malignant pericardial effusion on patients with lung cancer is severe medical condition The rapid re-establishment of large epidemic in pericardial tamponade threaten the patient’s life The purpose of treatment is to release fluid early via pericardiocenteris, catheter, pericardiostomy or video assisted thoracoscopic surgery (VATS) Objectives: Evaluate the results of subxyphoid pericardiostomy (open pericardial window) in lung cancer patients with malignant pericardial effusion Research Methods: Retrospective descriptive cross of 35 cases of lung cancer patients with malignant pericardial effusion in Pham Ngoc Thach Hospital from 2010 Jan to 2013 Dec Results: Male 20/35, female 15/35; average age: 51.53 Pericardiocentesis: 49 times on 35 cases with mean amount of fluid of 703ml each time Pericardiostomy: 35 cases; surgical creation of a pleuropericardial window: 21cases; surgical creation of a peritoneal - pericardial window: 14 cases Result: Success: 35/35; Failures: none; Patient released due to personal reasons: 4; Complications: one (subcutaneous emphysema); Recurrence: (after 2months) Conclusion: Open pleural pericardial window (or pericardium peritoneum) is a safe and essential produce for complete treatment to improve symptoms and enhance the quality of life for lung cancer patients ThS.BS-Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 164 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Theo Globocan 2012, Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (International Agency for Research on Cancer-IARC) cơng bố giới có 14,1 triệu ca ung thư Trong ung thư phổi loại ung thư thường gặp với ước tính khoảng 1,8 triệu ca (chiếm 12,9%), có 58% xảy nước phát triển Ở nam giới ung thư phổi đứng đầu loại ung thư thường gặp phổi, tuyến tiền liệt, đại -trực tràng, dày gan Ở nữ giới, ung thư phổi đứng thứ loại ung thư thường gặp vú, đại-trực tràng, phổi, cổ tử cung dày Trong số 8,2 triệu ca ung thư tử vong hàng năm ung thư phổi đứng đầu chiếm gần 1/5 tổng số ca (1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4%)[10,13,14] Đánh giá hiệu phương pháp xử trí tràn dịch màng tim bệnh nhân ung thư phổi; xác định độ an tồn, biến chứng cách xử trí Ở Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư cho thấy: ung thư phổi nguyên phát có xuất độ cao cho giới, Ở Hà Nội (2001-2004) ung thư phổi đứng thứ nam (với xuất độ chuẩn tuổi 39,5/100.000 dân), đứng thứ nữ (với xuất độ chuẩn tuổi 10,5/100.000 dân Còn Thành phố Hồ Chí Minh ung thư phổi đứng thứ nam (với xuất độ chuẩn tuổi 29,5/100.000 dân), đứng thứ nữ (với xuất độ chuẩn tuổi 10,5/100.000 dân)[1] Thực tế thời điểm chẩn đốn có ¾ số trường hợp bị K phổi giai đoạn muộn: 25% số ca có di hạch 55% đã có di xa, có khoảng 15% số ca bị ung thư phổi có tổn thương cịn khu trú chỗ Trong số này, tràn dịch màng tim (TDMNT) thường gặp số trường hợp với bệnh cảnh nặng nề lượng dịch lớn tái lập nhanh gây chèn ép tim cấp có nguy đe dọa tính mạng bệnh nhân Yêu cầu cấp thiết cần phải làm giải tỏa lượng dịch màng tim để cứu sống tính mạng bệnh nhân Hiện giới chưa có phác đồ chuẩn dùng để điều trị tràn dịch màng tim xác nhận Có nhiều phương pháp áp dụng như: chọc hút giải áp qua da hướng dẫn siêu âm (Ultrasoundguided Pericardiocentesis), chọc hút giải áp qua da đặt dẫn lưu có bóng khí (Percutaneous Balloon Pericardiotomy), bơm làm dính màng ngồi tim (bằng bột talc, tetracycline hydrochloride, bleomycin…), mở cửa sổ màng tim (open pericardial window), phẫu thuật nội soi lồng ngực có trợ giúp video (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery-VATS)[9,13,14,15] Mở cửa sổ màng tim kỹ thuật xâm lấn tối thiểu thường áp dụng cho bệnh nhân bị tràn dịch màng tim lượng nhiều đã chọc hút giải áp nhiều lần vẫn tái lập nhanh, thời gian thủ thuật ngắn Do vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang việc xử trí trường hợp tràn dịch màng ngồi tim ác tính bệnh nhân ung thư phổi đã điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2013 Chúng tơi ghi nhận tồn triệu chứng lâm sàng nhập viện, tình trạng tổn thương, chẩn đốn, giải phẫu bệnh, đánh giá tình trạng TDMNT trước thủ thuật chọc dị màng ngồi tim (CDMNT) mở cửa sổ màng tim (MCSMNT), lượng dịch chọc hút ra; số ngày đặt ống dẫn lưu (ODL), tai biến, cách xử trí Nhập liệu xử trí số liệu phần mềm excel, phân tích số liệu, đánh giá kết quả, bàn luận, kết luận TỔNG QUAN TÀI LIỆU[4,5,6,7,8,9,12,13,14,15] Cập nhật một số thông tin tràn dịch màng tim Tràn dịch màng tim vấn đề bệnh lý tim phổ biến gặp từ 1,5-21% số trường hợp bị ung thư báo cáo TDMNT lành tính gặp nhiều dạng bệnh nhân chia làm nhóm: dịch thấm tăng urê huyết, suy tim, suy tuyến giáp, suy giảm miễn dịch ; dịch tiết nhiễm trùng, chấn thương tim, nhiễm trùng màng ngồi tim tác dụng phụ xạ trị hoá trị Nhiều bệnh nhân bị TDMNT khơng có triệu chứng Ban đầu, màng ngồi tim căng để chứa nước dư thừa tích tụ Khi lượng dịch đủ lớn xuất triệu chứng đau tức ngực, khó thở, buồn nơn, nuốt khó Điều trị TDMNT tùy thuộc vào nguyên nhân gây dịch thấm hay dịch tiết Ví dụ dùng thuốc lợi tiểu thuốc suy tim khác để điều trị TDMNT suy tim suy thận Thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAID) sử dụng để điều trị TDMNT viêm Thuốc kháng sinh (hoặc kháng lao) sử dụng để điều trị TDMNT gây nhiễm trùng (hay lao) Nếu TDMNT có liên quan đến ung thư cần điều trị nguyên nhân gây ung thư đó, bao gồm phương pháp đa mơ thức hóa trị, xạ trị,… kết hợp với chọc dò rút dịch giải áp hay mở cửa sổ màng ngồi tim 165 PHỞI - LỜNG NGỰC TDMNT ác tính thường gặp bệnh nhân ung thư phổi, ung thư vú, lymphơm melanơm Ít gặp xâm lấn thứ phát ung thư thực quản dày, đại tràng, hầu họng, quản, tiền liệt tuyến carcinôm buồng trứng Rất gặp khối u tiên phát màng tim mesothelioma, fibrosarcoma, angiosarcoma teratôm ác Do TDMNT thường gặp trường hợp ung thư giai đoạn tiến xa tuần cuối bệnh nhân, nên xét nghiệm chẩn đốn có lẽ khơng quan trọng việc làm giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân Các triệu chứng TDMNT dễ nhận biết: khó thở, ho đau ngực, mạch nhanh, tiếng tim mờ, nặng có mạch nghịch, tụt huyết áp, vã mồ hôi lạnh; X-quang thường thấy bóng tim lớn, trung thất dãn rộng, nhiên khó xác định có tràn dịch lượng lớn bên, trung thất bị đẩy lệch qua bên đối diện; yếu tố X-quang khơng có giá trị định Điện tim: điện thấp, ST chênh lên điện luân chuyển QRS toàn Siêu âm tim thiếu đặc hiệu nhất: giúp đánh giá rõ ràng tình trạng tràn dịch khu trú hay dấu hiệu đè sụp thất phải tâm trương đè sụp nhĩ phải tâm thu, đồng thời siêu âm tim giúp hướng dẫn vị trí hướng chọc dò Theo Harvey F., Henry J L[6] TDMT TDMT vừa TDMT nhiều Đợ dày lớp dịch Lượng dịch ml 800 TDMNT (ác tính) bệnh nhân ung thư phổi tình trạng lâm sàng nguy hiểm cho sinh mạng bệnh nhân, cần kiểm soát nhằm cứu sống sinh mạng kéo dài đời sống người bệnh cải thiện chất lượng sống họ Hiện chưa có phác đồ chuẩn dùng để điều trị TDMNT xác nhận Có nhiều phương pháp áp dụng như: chọc hút giải áp qua hướng dẫn siêu âm (Ultrasound-guided Pericardiocentesis), chọc hút giải áp qua da đặt dẫn lưu có bóng khí (Percutaneous Balloon Pericardiostomy), bơm làm dính MNT (bằng bột talc, tetracycline hydrochloride, bleomycin, cisplatin, carboplatin mitomycin C), MCSMNT (open Pericardial Window), Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) Mợt số kỹ thuật xử trí TDMNT thường áp dụng: Dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kim đâm xuyên thành ngực vào khoang màng tim rút dịch nhằm giảm bớt áp lực gia tăng lên tim đồng thời làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa vi trùng học Chỉ định: Tràn dịch màng ngồi tim có dấu hiệu chèn ép tim cấp TDMNT lượng nhiều đe dọa rối loạn huyết động Chống chỉ định chọc dò màng tim Bệnh lý máu (TC 1,3 so với chứng) TDMNT chấn thương cấp tính TDMNT khu trú TDMNT lượng 70%, lúc xuất tràn dịch màng tim có 18/35 BN có KPS >70% Như tình trạng chung nhóm bệnh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM KẾT LUẬN Tràn dịch màng tim ác tính bệnh nhân ung thư phổi tình trạng bệnh lý cấp tính nặng nguy hiểm tới tính mạng người bệnh khơng xử trí kịp thời Hiện dùng hay/và nhiều thủ thuật để kiểm soát mức độ tái phát tràn dịch màng tim nhằm cải thiện triệu chứng nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Chọc hút giải tỏa tràn dịch màng tim mở cửa sổ màng tim màng phổi (hay MCSMTMB) bệnh nhân ung thư phổi phương pháp xử trí tương đối dễ thực hiện, an tồn, khơng biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Chấn Hùng, “phòng ngừa ung thư”, Tạp chí Y học Lâm sàng số 29, 2015; tr 5-13 Nguyễn Quang Quyền, “bài giảng giải phẫu học”, tập II, nxbyh, 2001, tr41-42; tr72-73 Đinh Trọng Toàn (2008), “Xử trí tràn dịch màng tim ác tính bệnh nhân ung thư phổi”, Hội nghị Khoa học Lao bệnh phổi; Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, TPHCM, 02/2008 tr 87-98 Văn Minh Trí CS, “Kết Quả Điều Trị Ngoại Khoa Tràn Dịch Màng Tim”, Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề ung bướu học, tr 299 - 303, 2006 http://www.dieutri.vn/baigiangnoikhoa/4-82013/S4290/Bai-giang-benh-mang-ngoaitim.htm#ixzz4EWHvM3PJ (TIM) Feigenbaum’s echocardiography, Harvey Feigenbaum, Willian F Armstrong and Thomas Ryan, Lippincott Williams and Wilkins, 2005 Jepfeson Luiz Gross and al., Surgical Management Of Symptomatic Pericardial Effusion In Patients With Solid Manicies “Annals of Surgical Oncology” 13:1732-1738 (2006) 169 PHỞI - LỜNG NGỰC © 2006 Society of Surgical Oncology http://www.annalssurgicaloncology.org/misc/term s.shtml Kaira K., et al,Management of Malignant Pericardial Effusion with Instillation of Mitomycin C in Non-small Cell Lung Cancer, Received June 20, 2004; accepted December 11, 2004, http://jjco.oxfordjournals.org/ Malignant Pericardial Effusions, http://www.nci.nih.gov/http://www.enotalone.com /authors.php?aid=1914 12 Todd L Demmy and Chukwnmere Nwogu, Malignant Pericardial Effusions, chap 29: Malignant Pleural and Pericardial Effusions Surgery of the Chest, Sabiston and Spencer, 7th edition, p 460-463 13 US National Cancer Institute (2005), “Bevacizumab combined with chemotherapy prolongs survival for some patients with advanced lung cancer”, [full text] http://www.cancer.gov/ or http://www.nih.gov.news/ 10 Malignant Pericardial Effusions http://www.dfci.harvard.edu/can/cancer 14 http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/lun g-new.asp; Lung Cancer; Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 11 Parkin D M., Cancer Research in the Developing world, American Society of Clinical Oncology, Alexandria, VA p 702-718, 2005 15 http://my.clevelandclinic.org/services/heart/disor ders/hic-pericardial-effusion 170 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... tái phát tràn dịch màng tim nhằm cải thiện triệu chứng nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Chọc hút giải tỏa tràn dịch màng tim mở cửa sổ màng tim màng phổi (hay MCSMTMB) bệnh nhân ung thư phổi... tạo cửa sổ thông thư? ?ng màng tim -màng phổi (hay màng timmàng bụng) nhằm giải tỏa toàn lượng dịch từ khoang màng tim vào khoang màng phổi (hay màng bụng) Mở cửa sổ màng ngồi tim thực thông qua... trí tràn dịch màng ngồi tim bệnh nhân ung thư phổi; xác định độ an tồn, biến chứng cách xử trí Ở Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư cho thấy: ung thư phổi nguyên phát có xuất độ cao cho giới, Ở