ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC LÊ THỊ HÒE ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KH[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC LÊ THỊ HÒE ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm ac y, KHOA Y DƢỢC Ph a LÊ THỊ HÒE an d ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN ine XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Me dic DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA ho Khóa: QH2012.Y TS.BS: BÙI THỊ THU HỒI Co py rig ht @ Sc Ngƣời hƣớng dẫn: ThS.BSNT: ĐINH HỮU NGHỊ Hà Nội – 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U VN LỜI CẢM ƠN y, Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận rm ac Tôi xin trân trọng cảm ơn! - Ban giám hiệu, Phịng Đào tạo, Bộ mơn Liên chun khoa Khoa Y dược Đại học Quốc Gia Hà Nội Ph a - Bệnh viện Da liễu Trung Ương an d Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành khóa luận ine Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới ThS.BSNT Đinh Hữu Nghị TS.BS Bùi Thị Thu Hoài người thầy mẫu mực trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ suốt q trình học tập làm khóa luận Me dic Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô môn Da liễu, thầy cô anh chị phòng khám chuyên đề bệnh tự miễn Bệnh viện Da liễu Trung Ương, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập làm khóa luận Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm2018 Sinh viên Lê Thị Hòe Co py rig ht @ Sc ho ol of Cuối xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, tồn thể gia đình bạn bè, người thân yêu khích lệ tinh thần, giúp đỡ mặt để yên tâm học tập PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U DANH MỤC VIẾT TẮT Antinulear antibody ANA (Kháng thể kháng nhân) Anti Topo-I Anti Topoisomerase I BN Bệnh nhân BVDLTW Bệnh viện Da liễu Trung ương CD Cluster of differentiation CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) DNA Deoxyribonucleic acid ds-DNA Double-stranded Deoxyribonucleic acid ECDS En coup de sabre (Vết chém kiếm) ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay Hep-2 Human larynx epithelioma cancer cell (Tế bào ung thư quản người) ine an d Ph a rm ac y, VN ANA Intercellelae adhesion molecule IL Interleukin NC Nghiên cứu NST Nhiễm sắc thể PUVA Psoralen + UVA TCYTTG Tổ chức y tế giới Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ) ho Th ol of Me dic ICAM Ultraviolet reaction A (Tia tử ngoại A) Ultraviolet reaction B (Tia tử ngoại B) VCAM Vascular cell adhesion molecule Xơ cứng bì @ UVB ht UVA Tranforming growth factor Sc TGF XCBHT Xơ cứng bì hệ thống XCBKT Xơ cứng bì khu trú WHO Tổ chức y tế giới Co py rig XCB PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U MỤC LỤC Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu mô học, sinh lý học da người 1.1.1 Giải phẫu mô học da người 1.1.1.1 Thượng bì 1.1.1.2 Trung bì 1.1.1.3 Hạ bì 1.1.2 Sinh lý học da người 1.1.2.1 Chức phận bảo vệ 1.1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt 1.1.2.3 Chức phận tiết 1.1.2.4 Chức phận chuyển hóa 1.1.2.5 Chức phận thu nhận cảm giác 1.1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) 1.1.2.7 Chức miễn dịch 1.1.2.8 Chức phận tạo ngoại hình chủng tộc 1.2 Tổng quan tài liệu xơ cứng bì khu trú 1.2.1 Lịch sử 1.2.2 Dịch tễ học 10 1.2.3 Sinh bệnh học 10 1.2.3.1 Cơ chế tổn thương mạch máu 11 1.2.3.2 Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T Cơ chế làm thay đổi sản sinh mô liên kết 11 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng xơ cứng bì khu trú 12 1.2.4.1 Phân loại 12 1.2.4.2 Tiến triển tổn thương da 14 1.2.4.3 Biểu lâm sàng thể xơ cứng bì khu trú 14 1.2.4.4 Biểu quan khác 16 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U 1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng 17 1.2.5.1 Các tự kháng thể huyết 17 1.2.5.2 Các bất thường huyết khác 18 1.2.5.3 Chẩn đốn hình ảnh 18 1.2.5.4 Mô bệnh học 18 1.2.6 Biến chứng bệnh 19 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.3 Địa điểm nghiên cứu 21 2.4 Phương pháp nghiên cứu 22 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.4.2 Cỡ mẫu 22 2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.4.3.1 Xây dựng bệnh án nghiên cứu: xem phần phụ lục 22 2.4.3.2 Chọn hồ sơ 22 2.4.3.3 Thu thập số liệu 23 2.4.4 Xử lý phân tích số liệu 23 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 2.6 Hạn chế đề tài 23 Chƣơng KẾT QUẢ 24 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 24 3.1.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối 24 3.1.2 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới 24 3.1.3 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi 25 3.1.4 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp 25 3.1.5 Phân bố bệnh theo tiền sử bệnh đối tượng nghiên cứu 26 3.1.5.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo thời gian mắc bệnh 26 3.1.5.2 Thời gian từ bắt đầu có triệu chứng đến chẩn đoán bệnh 26 3.1.5.3 Tiền sử gia đình bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 27 3.1.6 Tác nhân kích thích bệnh 27 3.1.7 Triệu chứng toàn thân 27 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U 3.1.8 Triệu chứng 28 3.1.9 Tổn thương da 28 3.1.9.1 Tổn thương ban đầu 28 3.1.9.2 Biểu lâm sàng 29 3.1.9.3 Phân loại tổn thương 30 3.1.9.4 Biểu bệnh da 31 3.1.10 Tổn thương quan khác 31 3.2 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng xơ cứng bì khu trú 32 3.2.1 Thay đổi huyết học 32 3.2.2 Xét nghiệm miễn dịch 32 3.2.3 Kết giải phẫu bệnh 34 BÀN LUẬN .35 Đặc điểm lâm sàng .35 1.1 Đặc điểm tuổi giới 35 1.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp địa dư 35 1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 36 1.4 Yếu tố kích thích bệnh 37 1.5 Tiền sử thân gia đình 37 1.6 Tổn thương da 38 1.6.1 Tổn thương ban đầu 38 1.6.2 Phân loại theo thể lâm sàng 38 1.6.3 Triệu chứng 39 1.6.4 Đặc điểm tổn thương 39 1.6.5 Vị trí phân bố tổn thương xơ cứng bì khu trú 39 1.6.6 Đặc điểm tổn thương quan khác xơ cứng bì khu trú 40 Đặc điểm cận lâm sàng 41 2.1 Rối loạn huyết học 41 2.2 Các tự kháng thể huyết bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 41 2.3 Kết giải phẫu bệnh 42 KẾT LUẬN .43 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U DANH MỤC BẢNG an d Ph a rm ac y, VN ảng 1.1 Phân loại theo Peterson cộng năm 1995 12 ảng 1.2 Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer Zulian 13 ảng 3.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối 24 ảng 3.3 Tiền sử gia đình bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 27 ảng 3.4 Tác nhân kích thích bệnh 27 ảng 3.5 Triệu chứng xơ cứng bì khu trú 28 ảng 3.6 Tổn thương ban đầu 28 ảng 3.7 Biểu lâm sàng 29 ảng3.8 Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương quan ngồi da 31 ảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi huyết học 32 ảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tự kháng thể 32 ine DANH MỤC HÌNH Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic Hình 1.1 Các giai đoạn tiến triển tổn thương da xơ cứng bì khu trú 14 Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương dạng mảng, BN Nguyễn Thị N, 46 tuổi 16 Hình 3.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới 24 Hình 3.2 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi 25 Hình 3.3 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp 25 Hình 3.4 Thời gian chẩn đốn bệnh 26 Hình 3.5 Phân loại tổn thương 30 Hình 3.6 Biểu da 31 Hình 3.7 Rối loạn tự kháng thể dạng dải 33 Hình 3.8 Rối loạn tự kháng thể dạng mảng 33 Hình 3.9 Rối loạn tự kháng thể dạng lan tỏa 34 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U ĐẶT VẤN ĐỀ rm ac Đại thể cho thấy không co giãn da y, Xơ cứng bì (XCB) bệnh biết đến từ thời cổ đại Thuật ngữ XCB – scleroderma, theo tiếng Hy lạp scleros xơ cứng, định nghĩa mức độ: Vi thể cho thấy kết đặc sợi collagen da [4] dic ine an d Ph a Tình trạng bệnh có biểu dày da mô tả từ năm 400 trước công nguyên Bệnh Hyppocrate (460-370 BC) mô tả trường hợp “một bệnh nhân người Athen có da dầy khơng thể cấu lên được” [2, 6] Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh “sclerodermie” Người mô tả bệnh cách chi tiết Thomas Addison (1854) hội chứng có biểu sẹo [45] Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học điển hình Scleroderma, bao gồm tăng collagen dày thành mạch máu da rig ht @ Sc ho ol of Me Xơ cứng bì bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh chia thành nhóm xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều quan) xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da) Xơ cứng bì khu trú (XC KT) bệnh da tự miễn gặp ệnh biểu trình viêm đặc biệt, tổn thương chủ yếu trung bì mơ da, đơi ảnh hưởng đến cân, xương bên Nếu xơ cứng bì hệ thống (XC HT) tổn thương hầu hết quan tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, xương khớp XC KT tổn thương chủ yếu da Tuy XC KT ảnh hưởng đến tính mạng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống, tàn tật [9] Các biểu da chủ yếu XC KT rối loạn sắc tố, cứng da, ngứa, tổn thương đầu chi (xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh móng, loét, hoại tử ) Khoảng 10% bệnh nhân XC KT có tổn thương gây biến dạng, co cứng đáng kể làm giảm tăng trưởng, gây khó khăn hoạt động cá nhân [25] Co py Căn nguyên chế bệnh sinh XC KT chưa rõ Các nghiên cứu giới bệnh cịn Ở Việt Nam có nghiên cứu Ths SNT Nguyễn ích Ngọc đặc điểm lâm sàng, cận PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U lâm sàng bệnh hiệu điều trị thuốc methotrexat tacrolimus Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm rm ac y, sàng bệnh nhân xơ cứng bì khu trú Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017” với hai mục tiêu: Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh xơ cứng bì khu trú Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng bệnh xơ cứng bì khu trú Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Chƣơng TỔNG QUAN ine an d Ph a rm ac y, 1.1 Giải phẫu mô học, sinh lý học da ngƣời [1, 3, 25] Da quan lớn, chiếm tới khoảng 6% trọng lượng thể Một người trưởng thành nặng 60kg trọng lượng da khoảng 4kg Nếu tính hạ bì mô mỡ trọng lượng da khoảng 15kg Da người lớn có độ dày từ 1,5 – 4mm; diện tích 1,5m2 – 1,8m2 – 2m2 Da bao bọc toàn diện tích mặt ngồi thể, gồm ba lớp chính: Lớp biểu mơ mặt gọi biểu bì, lớp mơ liên kết phía gọi chân bì, phía lớp chân bì lớp mơ liên kết thưa, lỏng lẻo chân bì gọi hạ bì Ở nhiều vùng, lớp chuyển thành mô mỡ da Hạ bì nối cách lỏng lẻo với màng sâu, màng (cân), màng xương Da tiếp nối với niêm mạc mơi, mũi, mi mắt, âm hộ, bao quy đầu, hậu môn Ở da cịn có thành phần phụ thuộc da: Lơng, tuyến, móng Me dic 1.1.1 Giải phẫu mơ học da người [1, 3, 25] Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì hạ bì 1.1.1.1 Thượng bì (epidermis) of Thượng bì biểu mơ vảy có nhiều lớp, dày khoảng 0,1mm, lòng bàn tay, bàn chân khoảng 0,8 – 1,4mm ho ol Tế bào thượng bì tế bào sừng (keratinocyte) sản xuất chất sừng (protein keratin) Tính từ lên thượng bì có lớp (lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng) Riêng lịng bàn tay, bàn chân có lớp (thêm lớp sáng) ht @ Sc a) Lớp đáy (stratum basale) hay gọi lớp bản, lớp sinh sản (basal cells) Là lớp sâu thượng bì, gồm lớp tế bào hình trụ nằm sát phía màng đáy Nhân hình bầu dục nằm Nguyên sinh chất ưa kiềm chứa hạt melanin Co py rig Rải rác, xen tế bào có tế bào sáng, tế bào có tua Đó tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào sản xuất sắc tố (tế bào sắc tố chiếm khoảng – 10% tổng số tế bào đáy) Tế bào sắc tố có nhiều mặt vùng tiếp xúc với ánh sáng nguồn gốc mào thần kinh PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma rm ac y, VN U Ngồi lớp đáy cịn tìm thấy tế bào Meckel Các tế bào có liên quan chặt chẽ với sợi tận thần kinh da dường có vai trị cảm giác Giữa tế bào đáy có cầu nối gian bào (desmosome) Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome) Ph a Lớp đáy sản xuất tế bào thay tế bào cũ biệt hóa, tạo nên đổi thường bì Nhìn chung phải tuần (28 ngày) tế bào đáy biệt hóa tới lớp sừng Một số bệnh nhân vảy nên, vảy phấn, q trình biệt hóa từ tế bào đáy đến tế bào sừng nhanh (khoảng tuần) an d b) Lớp gai (stratum spinosum) of Me dic ine Lớp gai (hay gọi lớp nhày, lớp malpighi, lớp tế bào vảy) Lớp gai lớp tế bào hình đa diện, tế bào di chuyển dần lên mà thành Nguyên sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng Các tế bào gai nằm sát nhau, nối với cầu nối gian bào Cầu nối gọi gai (spinosum), làm cho thượng bì vững chắc, làm cho da khơng bị ngấm nước từ mơi trường bên ngồi vào thể, khơng bị nước từ thể ngồi, chống lại tác nhân có hại mơi trường (sinh học, học, lý học, hóa học) c)Lớp hạt (stratum granulosum) ht @ Sc ho ol Lớp tế bào hạt (granular cells) gồm bốn hàng tế bào dẹt tế bào gai Nhân tế bào sáng có tượng thối hóa (hư biến) Nhân dẹt hẳn nhân bị phân hủy men thủy phân Các chất nhiễm sắc bị vón cục, nhân sáng có nhiều hạt Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin mỡ sợi tơ keratinn (tonofibril) tạo thành Giữa tế bào lớp hạt có cầu nối gian bào ngắn to so với cầu nối lớp gai Lớp hạt lớp tế bào thượng bì cuối cịn nhân cầu nối rig d) Lớp sáng (stratum lucidum) Co py Lớp sáng nằm lớp hạt lớp sừng gồm – hàng tế bào dẹt nằm song song với mặt da Các tế bào lớp sáng nhân, khơng có ngun sinh chất, có sợi Lớp sáng có lịng bàn tay, bàn chân Các vùng da khác khơng có lớp sáng PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U e) Lớp sừng (stratum corneum) an d Ph a rm ac y, VN Lớp tế bào sừng (hory cells) lớp ngồi thượng bì, dày khoảng micromet Lớp sừng kết cuối biệt hóa tế bào lớp thượng bì Tế bào sừng tế bào dẹt khơng có nhân chứa đầy mảnh sừng mỡ chồng chéo lên tạo nên màng bảo vệ thể không bị nước thấm vào, tránh tác dụng mơi trường bên ngồi nước từ bên thể Ở vùng da khác nhau, lớp sừng dày, mỏng khác Thí dụ lịng bàn tay, bàn chân lớp sừng dày vùng da khác ình thường tế bào sừng phía tách rời bong liên tục tạo nên vảy nhỏ phấn, quện với mồ hôi chất bã tạo thành ghét Me dic ine 1.1.1.2.Trung bì Trung bì gồm lớp a) Trung bì nơng (papillary dermis): lớp ni dưỡng Trên bề mặt có gai nhơ lên cịn gọi nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì Các gai tổ chức liên kết non tạo nên, có nhiều mao mạch Các nhú bì có chiều cao độ lớn khác tùy theo vùng da Da da lịng bàn tay, bàn chân nhú có cao tới 0,2mm, da mặt lớp nhú mỏng b) Trung bì thức hay cịn gọi trung bì sâu (reticular dermis) of Trung bì thức gồm có: ol Những sợi chống đỡ: rig ht @ Sc ho + Sợi keo hay gọi sợi hồ (collagen fiber) Đó sợi thẳng không phân nhánh, dài vài micron Cấu tạo chuỗi polypeptid, gồm 20 loại acid amin khác nhau, chủ yếu glycin argenin Sợi keo bị phá hủy men collagenase vi khuẩn tiết thay sợi Sợi keo chất liệu làm cho da vững trước tác động học, lý học, hóa học từ bên ngồi Sợi keo tập trung chủ yếu trung bì sâu, nhú bì, nang lơng, tuyến bã, tuyến mồ hôi, quanh mạch máu Co py Sợi chun (elastic fiber) (hay gọi sợi đàn hồi): sợi mỏng, nhẵn có phân nhánh lượn sóng, bắt nguồn từ sợi keo, bắt màu đen nhuộm bạc, bắt màu nâu nhuộm accin PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Sợi lưới: tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ hôi, cấu trúc giống sợi keo y, Sợi liên võng (reticulum fiber): dạng đặc biệt sợi tạo keo, tập trung trung bì nơng, phần phụ da, mạch máu rm ac Các chất Các chất màng nhày gồm tryptophan; tyrosin; mucopolysaccharid; hyaluronic Ph a Tế bào Các tế bào xơ hình thoi hình amíp, có nhân to hình bầu dục, chứa nhiều hạt ty lạp thể, có tác dụng làm da lên sẹo an d Tổ chức bào hình thoi hình sao, biến thành thực bào, đại thực bào ine Dưỡng bào (mastocyte) tham gia q trình chuyển hóa heparin, histamin, acid hyaluronic dic Mạch máu, trung bì có mạch máu nhỏ tập trung gai bì quanh tuyến Me Thần kinh: Ở da có hai loại thần kinh: Thần kinh não tủy có vỏ myêlin, có nhánh riêng of Thần kinh giao cảm khơng có vỏ mlin chạy bao mạch ol máu 1.1.1.3 Hạ bì (subcutaneous layer) @ Sc ho Hạ bì nằm trung bì cân màng xương Đó tổ chức đệm biết hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ngăn cách vách, nối liền với trung bì mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía Độ dày hạ bì tùy thuộc vào thể trạng người Đây kho dự trữ mỡ lớn thể, có chức điều hịa nhiệt Co py rig ht 1.1.2 Sinh lý học da người [3, 25] Da người không vỏ bọc thể đơn mà quan có nhiều chức quan trọng đời sống người Da có nhiệm vụ: che chở, bảo vệ thể chống lại tác động có hại cho thể sinh học, lý học, hóa học Da cịn làm nhiệm vụ hấp thu, dự trữ chuyển hóa chất, tiết chất bảo vệ da (chất bã), đào thải PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma y, VN U chất độc, thu nhận cảm giác, điều hịa thân nhiệt, cân nội mơi Ngồi chức phận riêng biệt nói trên, da cịn liên quan mật thiết đến phận khác thể, nơi phản ánh tình trạng quan nội tạng, tuyến nội tiết, biểu nhiễm độc, nhiễm trùng dị ứng rm ac Da ngƣời có chức phận sau Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a 1.1.2.1 Chức phận bảo vệ Do có cấu trúc biệt hóa khơng ngừng lớp tế bào thượng bì, vi khuẩn ký sinh da ln bị đẩy lùi, đào thải tế bào sừng Một số men tổng hợp da có tác dụng diệt ngăn cản vi khuẩn phát triển lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả thực bào bạch cầu; men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng thể Nhờ có cấu trúc chặt chẽ lớp Malpighi, nhờ có sợi keo, sợi liên kết làm cho da có tính chất dẻo dai, đàn hồi nên da chịu đựng áp lực mơi trường (da chịu áp lực 1,8kg/1m2) chống lại chấn thương từ ngoại cảnh, ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào thể Lớp sừng da ngăn cản không cho ánh sáng có bước sóng 200nm xuyên qua da, lớp trung bì ngăn cản xạ ánh sáng có bước sóng 340 – 700nm qua trung bì xuống hạ bì 1.1.2.2 Chức phận điều hịa thân nhiệt Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt mức định nhờ hai chế: mồ hôi phản ứng vận mạch Khi nhiệt độ bên thân nhiệt tăng cao bị nhiễm trùng lý đó, thể phản ứng cách giãn mạch máu da để tăng cường thoát nhiệt, tuyến mồ tăng tiết, tăng bốc nước để giảm nhiệt độ (cứ lít mồ tiết bốc làm tiêu hao 540 calo) Khi nhiệt độ bên xuống thấp, mạch máu da co lại giảm tỏa nhiệt da 1.1.2.3 Chức phận tiết a) Bài tiết mồ hôi Tùy theo vùng thể khác mà số lượng tuyến mồ khác Ở lịng bàn tay bàn chân có 620 cái/cm2 da; đùi có 120 cái/cm2 da Toàn PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U thể có 2,5 triệu tuyến mồ Các vùng thể khác tiết số lượng mồ hôi khác Thân bảo đảm tiết 50% số lượng mồ hôi Hai chi 25%, chi đầu 25% Các vùng da khác cường độ tiết mồ hôi khác (ở trán, lưng, ngực, có cường độ tiết mồ cao nhất, tứ chi nơi khác thấp hơn) Ngoài nhiệm vụ tham gia điều hịa nhiệt, mồ cịn có nhiệm vụ đào thải chất cặn bã, chất độc hại cho thể b) Bài tiết chất bã Da ln ln có tiết chất bã Chất bã làm da không thấm nước, ngăn cản bốc nước, làm da mềm mại, giúp cho da chống lại vi khuẩn, vi nấm Chất bã làm cho da mềm mại, lơng tóc mượt; móng tay, móng chân bóng Nếu chất bã giảm tiết làm da thô ráp, dễ bong vảy Bài tiết nhiều chất bã làm cho da nhờn, lỗ chân lông giãn rộng, nhiều trứng cá Chất bã có tác dụng chống nhiễm trùng, thành phần chất bã bị rối loạn, tiết chất bã mức thu hút vi khuẩn gây bệnh xâm nhập lên da 1.1.2.4 Chức phận chuyển hóa Da giữ vai trị quan trọng hệ thống cân nước, điệng giải Da giữ 9% nước thể (trong thể nước chiếm 64%) Nếu dùng thuốc lợi tiểu liên tục, nước phận khác thể không thay đổi, nước da giảm 10% Da nơi chứa nhiều NaCl thể Nếu tiêm dung dịch NaCl đẳng trương da giữ 20-70% số lượng nước Khi ăn nhạt, lượng muối da giảm 60% Khi dùng thuốc lợi niệu muối giảm 42% Dưới tác dụng tia cực tím, cholesterol da chuyển hóa thành vitamin D cần thiết cho hấp thụ calci xương Da tham gia q trình chuyển hóa đạm, đường, mỡ Ở da có men amylase, cholinesterase, lipase, acginase, tyrosinose Ở da có vitamin như: aneurin, lactoflavin, acid penthotenic, acid nicotinic, pyridoxin, biotin, cabolamin, vitamin C, A, D 1.1.2.5 Chức phận thu nhận cảm giác Cảm giác sờ mó, đụng chạm phát nhờ tiểu thể (hạt) Messener Pacini Các tiểu thể phân bố không khắp thể tập trung nhiều lòng bàn tay Tiếp nhận cảm giác tỳ đè hạt (tiểu thể) Golgi Mazzoni PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U Cảm giác nóng tiếp nhận tiểu thể Rufini Cảm giác lạnh dược tiếp nhận tiểu thể Krause trung bì Tồn da có 30.000 điểm nóng; 250.000 điểm lạnh Vùng nhạy cảm với cảm giác nóng lạnh vú, ngực, bụng, mũi, tai Cảm giác đau tận dây đảm nhiệm Trên diện tích 12,5mm2 mu bàn tay có 16 điểm đau có điểm sờ mó Khả thu nhận cảm giác đau nói chung khơng đối xứng thể Có người nửa thể bên phải nhạy cảm với cảm giác đau bên trái ngược lại Cảm giác ngứa: Ngứa cảm giác làm cho người ta phải gãi Khi gãi làm dập nát tế bào giải phóng histamin Histamin tiết làm giảm ngứa, tiết mức làm ngứa tăng lên trở thành vòng luẩn quẩn gãi ngứa 1.1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) Đây hai chức phận đặc biệt tế bào thượng bì Chất sừng, sắc tố giúp bảo đảm toàn vẹn lạnh mạnh da, chống lại tác động có hại sinh học (vi khuẩn, vi nấm, virus), học, lý học hóa học 1.1.2.7 Chức miễn dịch Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch tế bào Langerhans; tế bào lympho T Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, vi nấm, virus) đột nhập vào da, tế bào langerhans xuất bắt giữ kháng nguyên, trình diện kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn dịch Tế bào sừng tiết interferon 1.1.2.8 Chức phận tạo ngoại hình chủng tộc Mỗi chủng tộc khác có màu da khác Da người góp phần tạo hình hài 1.2 Tổng quan tài liệu xơ cứng bì khu trú rig ht 1.2.1 Lịch sử Một dạng bệnh với triệu chứng dày da nhắc tới lần từ sớm, từ năm 400 trước công nguyên Hippocrates Thuật ngữ Co py “scleroderma” bắt nguồn từ từ Hy Lạp sklero (cứng chắc) derma (da) Trường hợp mô tả với triệu chứng dày lên da PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Ph a rm ac y, VN U phụ nữ trẻ bác sĩ người Ý Carlo Curzio Đến năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh “sclérodermie” Tuy nhiên Thomas Addison coi người mô tả bệnh xơ cứng bì khu trú (morphea) cách chi tiết vào năm 1854, mà theo ơng hội chứng có biểu sẹo Alibert [45].Năm 1924, Matsui mơ tả hình ảnh mơ bệnh học điển hình xơ cứng bì, bao gồm tăng collagen dày thành mạch máu da vào năm 1930, O’Leary Nomland mô tả tỉ mỉ điểm khác XCBHT với XCBKT [40] 1.2.2 Dịch tễ học dic ine an d Mặc dù xơ cứng bì khu trú (Morphea) từ lâu thừa nhận vấn đề định nghĩa rõ ràng, có nghiên cứu đặc điểm dịch tễ XCBKT công bố giới Tại Mỹ, nghiên cứu có giá trị nghiên cứu Olmsted, Minnesota, giai đoạn từ năm 1960 đến 1993, cho kết 27 người mắc triệu dân năm, tăng dần theo năm Theo nghiên cứu này, 56% bệnh nhân có tổn thương da dạng mảng bám, 20% dạng dải, 13% dạng kết hợp, 11% tổn thương sâu [10] ol of Me Tỷ lệ XCBKT tăng theo tuổi, với 500 người mắc triệu dân tuổi 18 2200 triệu dân tuổi 80 [33] Bệnh phổ biến phụ nữ nam giới với tỉ lệ mắc khoảng 2,6/1, với ngoại lệ XCBKT dạng dải biểu hai giới ht @ Sc ho Trong nghiên cứu Olmsted nói trên, tỷ lệ sống sót bệnh nhân bị XCBKT khơng khác biệt đáng kể so với tỷ lệ sống chung dân số, khơng phải bệnh nguy hiểm tới tính mạng Tuy nhiên,11% bệnh nhân có tàn tật nhiều mức độ Đây mối quan tâm đặc biệt tình trạng tàn tật chủ yếu xảy XCBKT dạng dải, dạng thường khởi bệnh trước 18 tuổi (ở khoảng hai phần ba bệnh nhân) [10] Co py rig 1.2.3 Sinh bệnh học Cho đến nay, nguyên chế bệnh sinh XC KT chưa rõ ràng Cơ chế bệnh sinh XC KT chủ yếu rút từ nghiên cứu xơ cứng bì hệ thống (với giả thiết cho hai rối loạn xuất phát từ nguyên nhân giống nhau) [12] Nếu thực xét nghiệm mô bệnh 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U học tổn thương da đơn độc khơng kết mơ bệnh học phân biệt XC KT hay XC HT Hơn tổn thương da hai bệnh tiến triển theo theo bước tương đồng, theo số tác giả, hai bệnh có chung số đặc điểm bệnh sinh, mô bênh học Hiện tại, quan niệm chế bệnh sinh XCBKT bao gồm yếu tố có quan hệ chặt chẽ với là: Tổn thương mạch máu, tế bào lympho T bị kích hoạt thay đổi sản sinh mơ liên kết 1.2.3.1 Cơ chế tổn thương mạch máu Một đặc điểm đáng ý mẫu mô bệnh học XCBKT người ta quan sát thấy tượng giảm mao mạch Những nghiên cứu XCBHT có cho thấy tổn thương mạch xuất từ sớm, chí cịn tác nhân gây biểu bệnh Sinh thiết tổn thương XC KT thấy giảm số lượng mao mạch da, bất thường thành mạch máu , tổn thương tế bào nội mô, viêm quanh mạch tăng hoạt động nguyên bào sợi quanh mạch Từ gợi ý vai trị rối loạn chức mạch máu phát triển XC KT [36, 38] Các mạch máu bị tổn thương mao mạch tiểu động mạch có đường kính từ 50-500 micron Một giả thiết cho rằng, chế bệnh sinh XC KT có tổn thương lớp nội mạc mạch máu giai đoạn viêm gây kích thích sản xuất cytokin có vai trị tăng biểu lộ phân tử kết dính mạch máu bao gồm ICAM-1, VCAM-1, E-selectin [19, 26, 36] Tổn thương biểu ban đầu dính phân tử tổn thương sưng phù lớp tế bào nội mô, sau dày lên lớp đáy ,viêm quanh mạch tăng hoạt động nguyên bào sợi quanh mạch 1.2.3.2 Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T Cơ chế làm thay đổi sản sinh mơ liên kết Tế bào lympho T bị kích hoạt kéo theo tiết hàng loạt Cytokin, làm ảnh hưởng tới việc sản sinh collagen tuýp I, II, III nguyên bào sợi Leroy tách nguyên bào sợi từ mô bệnh nhân quan sát thấy tăng sinh collagen số protein liên kết khác, tình trạng chí kéo dài nhiều tuần liền Chính kết nghiên cứu gợi lên thắc mắc chế làm kích hoạt nguyên bào sợi hoạt động 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Ph a rm ac y, VN U mạnh Các liệu thời điểm ủng hộ giả thuyết việc tăng hoạt động cách bất thường nguyên bào sợi điều hòa tế bào xung quanh [23] Hiện liệu từ nghiên cứu [7, 13, 21, 48] cho thấy tế bào T trợ giúp tuýp có tiết số cytokin có vai trị làm tăng hoạt động sản xuất collagen nguyên bào sợi, cụ thể interleukin (IL)-4, IL13, TGF-β, tế bào T trợ giúp tuýp tiết TGF-α TGF-γ có tác dụng ức chế nguyên bào sợi 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng xơ cứng bì khu trú 1.2.4.1 Phân loại [4] an d Hiện nay, chưa có thống phân loại XCBKT Các phân loại sử dụng chủ yếu bao gồm: Phân loại Mayo [30] dic ine Peterson cộng chia XC KT thành nhóm Phân loại chấp nhận sử dụng rộng rãi Bảng 1.1 Phân loại theo Peterson cộng năm 1995 Me Thể lâm sàng Mô tả - Dạng mảng - Dạng giọt of Dạng mảng ol - Teo da Pasini Pierini @ Sc Dạng dải ho - Dạng dải (thương tổn chi thân mình) rig ht Dạng tồn thể Co py Dạng sâu - Dạng vết chém đầu - Dạng teo nửa mặt tiến triển (hội chứng ParryRomberg) Dạng lan tỏa - XCBKT profundus - Viêm cân tăng bạch cầu toan - Dạng xơ cứng toàn trẻ nhỏ Dạng bọng nước 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... rm ac y, KHOA Y DƢỢC Ph a LÊ THỊ HÒE an d ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN ine XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Me dic DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP... năm 2017? ?? với hai mục tiêu: Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh xơ cứng bì khu trú Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng bệnh. .. U lâm sàng bệnh hiệu điều trị thuốc methotrexat tacrolimus Vì v? ?y, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm rm ac y, sàng bệnh nhân xơ cứng bì khu trú Bệnh viện Da liễu Trung Ương