ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016 -2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018 VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ma c y, KHOA Y DƯỢC ne an dP r Người thực hiện: PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH ed ici ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI ho ol of M NĂM 2016 -2017 Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2012.Y THS PHẠM VĂN ĐẾM HÀ NỘI - 2018 Co p yri gh t@ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: THS NGUYỄN THÀNH NAM PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U LỜI CẢM ƠN ma c y, Trong suốt thời gian từ bắt đầu học tập trường đến nay, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ q Thầy Cơ, gia đình bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc nhất, tơi xin gửi đến quý Thầy Cô Khoa Y Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội tâm huyết truyền đạt kiến thức quý báu suốt thời gian học tập Khoa Y Dược ho ol of M ed ici ne an dP r Để hồn thành khóa luận này, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến THS Nguyễn Thành Nam – Trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai – người nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu, đồng thời đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn đến Nhóm nghiên cứu đề tài Khoa học Cơng nghệ Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện q báu cho tơi q trình thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến người thầy mà tơi vơ kính mến ngưỡng mộ đến THS Phạm Văn Đếm – Giảng viên Bộ môn Nhi, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy tạo cho nguồn động lực lớn suốt trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, ĐHQGHN, Ban chủ nhiệm khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai, toàn thể thầy cô môn Nhi, nhân viên Khoa Nhi, Bệnh Viện Bạch Mai hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thực nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tham gia đóng góp phần khơng nhỏ cho thành cơng khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sinh viên Phạm Nguyễn Ngọc Oanh Co p yri gh t@ Sc Cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn u thương đến gia đình, người thân bạn bè, người bên cổ vũ, động viên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập thực đề tài khóa luận PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ACR ma c Hội thấp khớp học Hoa Kỳ y, American College of Rheumatology VN U BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT Antinuclear Antibody ANA r Kháng thể kháng nhân ne an dP Anti-double stranded DNA Anti-ds DNA Kháng thể kháng chuỗi kép Antiphospholipid antibody syndrome APS Hội chứng kháng thể kháng phospholipid Cyclosporin A ed ici CsA End Stage Renal Disease HCTH Sc HLA ho ol of M ESRD gh t@ INF() IL Co p yri KDIGO MMF Bệnh thận giai đoạn cuối Hội chứng thận hư Human Leukocytes Antigen Kháng nguyên bạch cầu người Interferon-anpha Interleukin Kidney Disease Improving Global Outcomes Nâng cao kết điều trị bênh thận toàn cầu Mycophenolate mofetil PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Systemic SLE Erythematosus SLE SLICC/ACR ma c SLE ban đỏ hệ thống VN U Methylprednisolone y, MTP Systemic SLE International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology r Những trung tâm cộng tác quốc tế SLE hệ thống Cộng ne an dP Cs Tac Tacrolimus UVB Ultraviolet light B World Health Organization ici WHO Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed Tổ chức Y tế giới PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố mơi trường có liên quan đến bệnh sinh SLE y, Bảng 1.2 Phác đồ điều trị SLE trẻ theo KDIGO 32 ma c Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR - 1997 32 Bảng 3.1 Triệu chứng bệnh nhân khởi phát bệnh 32 r Bảng 3.2 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện 33 Bảng 3.3 Tổn thương quan đánh giá dựa vào số SLICC 35 ne an dP Bảng 3.4 Thay đổi số thành phần nước tiểu 35 Bảng 3.5 Thay đổi số thành phần sinh hóa máu 36 Bảng 3.6 Kết sinh thiết thận 36 ici Bảng 3.7 Số bệnh nhân tham gia điều trị sau tháng, tháng số bệnh nhân tử vong 36 ed Bảng 3.8 Thay đổi protein niệu 37 ho ol of M Bảng 3.9 Thay đổi ure máu 37 Bảng 3.10 Thay đổi creatinin máu 37 Bảng 3.11 Thay đổi albumin máu 38 Bảng 3.12 Thay đổi số mức lọc càu thận MỨC LỌC CẦU THẬN 38 Co p yri gh t@ Sc Bảng 3.13 Mức độ đáp ứng điều trị nhóm đối tượng dựa theo tiêu lâm sàng cận lâm sàng 40 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC HÌNH ẢNH y, Hình 1.1 Các đường hoạt hóa bổ thể 32 ma c Hình 1.2 Tổn thương mơ bệnh học 22 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 34 r Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhi phân bố theo giới 34 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương gan, thận 39 Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng không đáp ứng điều trị 39 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ y, CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ma c 1.1 TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG r 1.1.1 Độ lưu hành đặc điểm chung bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh SLE ban đỏ hệ thống ne an dP 1.1.3 Rối loạn miễn dịch học SLE 1.2 TỔN THƯƠNG THẬN SLE 12 1.2.1 Dịch tễ tổn thương thận SLE tiên lượng điều trị 12 ici 1.2.2 Tổn thương mô bệnh học viêm thận SLE liên quan lâm sàng 13 ed 1.2.3 Viêm cầu thận SLE có hội chứng thận hư 19 ho ol of M 1.2.4 Điều trị tổn thương thận SLE 21 1.2.5 Cyclophosphamide 22 1.2.6 Nhóm ức chế chuyển hóa 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 Sc 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 gh t@ 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 Co p yri 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 27 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 27 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U 27 2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu 27 y, 2.3.5 Các biến số nghiên cứu 28 ma c 2.3.6 Sai số cách khống chế sai số 30 2.3.7 Xử lý phân tích số liệu 31 r 2.4 Đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 ne an dP 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 32 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 32 3.2.2 Đánh giá đáp ứng điều trị 38 ici 3.2.3 Thay đổi số sinh hóa trước sau điều trị 40 ed CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 ho ol of M 4.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ nghiên cứu 44 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm đối tượng 45 4.3 Đánh giá đáp ứng điều trị 47 KẾT LUẬN 49 Sc Về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 49 Về đáp ứng điều trị 49 gh t@ KHUYẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined Co p yri TÀI LIỆU THAM KHẢO PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U ĐẶT VẤN ĐỀ ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, SLE ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic SLE Erythematosus) bệnh hệ thống tạo keo gây tổn thương nhiều quan khác Bệnh diễn tiến nhiều năm gây tử vong cao không điều trị kịp thời theo dõi chặt chẽ Tỷ lệ mắc bệnh SLE ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic SLE Erythematosus) ước tính vào khoảng 51/100.000 người [1] Tại châu Mỹ châu Âu khoảng 2-8/100.000 dân, tỷ lệ tăng gấp ba lần 40 năm qua, tác động môi trường tiến chẩn đoán bệnh [1] Tỉ lệ mắc bệnh nữ giới cao gấp lần so với nam giới [1, 2] Các nghiên cứu thấy 60% bệnh nhân mắc SLE ban đỏ hệ thống khởi phát độ tuổi từ 16 55 tuổi, có 20% khởi phát trẻ em [1, 2] Theo Linda cstại Mỹ năm từ 2000-2004 thống kê 2.959 trẻ từ đến 18 tuổi mắc SLE/30.420.597 trẻ em, tỷ lệ mắc vào khoảng 9,73 trẻ/100.000 trẻ sống [1, 2] Trước năm 50 tỷ lệ sống năm bệnh nhân SLE gần 0% [1, 2] Từ năm 1955, steroid bắt đầu sử dụng ngày rộng rãi, thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin, Mycophenolat Mofetil, cyclophosphamide, chlorambucin…diễn biến tiên lượng bệnh thay đổi nhiều, tỷ lệ sống sót năm 85% tỷ lệ tử vong 10% [1, 2] Sc Khác với người lớn, SLE ban đỏ trẻ em biểu lâm sàng nặng nề hơn, tỉ lệ tổn thương thận thiếu máu cao (chiếm 2/3 bệnh nhân SLE) [1-3] Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu SLE nhiên chưa có nghiên cứu đặc điểm SLE trẻ em cách hệ thống vấn đề liên quan chẩn đoán điều trị điều trị SLE ban đỏ trẻ em đáp ứng điều trị trẻ mắc SLE có khác biệt Co p yri gh t@ Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị trẻ SLE ban đỏ Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017 ” nhằm mục tiêu sau: PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trẻ em bị SLE Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai hai năm 2016 2017 Đánh giá bước đầu đáp ứng điều trị bệnh nhi SLE Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai hai năm 2016 2017 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 1.1 TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG VN U CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN y, 1.1.1 Độ lưu hành đặc điểm chung bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống r ma c Tỉ lệ SLE dân số khoảng 40 đến 150 trường hợp/100.000 dân [4, 5] Do tiến chuẩn đoán khả phát bệnh giai đoạn sớm nên tỉ lệ bệnh nhân SLE tăng khoảng gấp lần vòng 40 năm qua [6] Tỉ lệ ước tính Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu châu Á dao động từ 24 (Newzeland) đến 254 (Bắc Ailen) trường hợp/100.000 dân/năm [7, 8] ne an dP Tại Hoa Kỳ, liệu từ hai bang có đơng dân cư đô thị dân tộc thiểu số, lưu hành 104-170 100.000 phụ nữ, với tỷ lệ mắc phụ nữ Mỹ gốc Phi cao 2,5 - lần phụ nữ da trắng [9] Các loại SLE khác xác định SLE da bán cấp SLE trẻ sơ sinh xác định có liên quan đến kháng thể kháng Ro gen HLA-DR3 [9] ho ol of M ed ici * Giới: Tỷ lệ SLE nữ cao nam ảnh hưởng hormon estrogen Điều chứng minh khác biệt tỷ lệ mắc SLE so sánh nam nữ nhóm tuổi Ở trẻ em mà hormon sinh dục nữ chưa ảnh hưởng nhiều tỉ lệ mắc bệnh nữ:nam 3:1 [9] Ở người lớn tỉ lệ nữ:nam dao động từ 7-15:1[9] Ở người già, tỉ lệ mắc SLE nữ:nam khoảng 8:1[10] Sc Để chứng minh cho vai trò estrogen chế bệnh sinh SLE, nghiên cứu tổ chức Health Nursing cho thấy: Những phụ nữ có kinh nguyệt sớm, dùng thuốc tránh thai hay điều trị nội tiết tố thay sau mãn kinh gây tăng nguy mắc SLE rõ rệt từ 1,5 -2,1 lần [11] Co p yri gh t@ * Tuổi khởi phát: 65% bệnh nhân SLE có khởi phát bệnh độ tuổi từ 16 đến 55 tuổi [12].Trong số trường hợp lại, 20 % biểu bệnh trước tuổi 16, 15 % bệnh nhân khởi phát bệnh sau tuổi 55 [12] Tuổi trung bình mắc bệnh phụ nữ da trắng 37 đến 50 tuổi đàn ông da trằng từ 50-59 tuổi Trong người da đen, phụ nữ mắc trung bình độ tuổi từ 15 – 44 đàn ông từ 45 – 64 tuổi [13] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh SLE ban đỏ hệ thống y, Nguyên nhân gây bệnh SLE ban đỏ hệ thống biểu tổn thương mô bệnh học (trên sinh thiết thận) nhiều yếu tố liên quan đến vai trò đen gen, hormon sinh dục yếu tố môi trường ma c 1.1.2.1 Vai trò yếu tố gen ho ol of M ed ici ne an dP r Có nhiều chứng mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trị quan trọng chế bệnh sinh SLE Tỉ lệ bệnh SLE chủng tộc người khác có ý nghĩa tính nhạy cảm bệnh nhân khác Người vùng Địa trung hải có nguy mắc bệnh SLE cao gấp 3-6 lần so với người da trắng [14] Hơn nữa, nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy tỉ lệ trẻ mắc bệnh SLE (34%) đứa trẻ sinh đôi trứng so sánh với trẻ sinh đơi khác trứng (3%) tỉ lệ đồng dương tính kháng thể ANA trẻ sinh đôi trứng cao, khoảng 90% [15] Nguy mắc bệnh cao gấp 1520 lần người có chị em ruột bị mắc bệnh SLE so với người bình thường cộng đồng [16] Bên cạnh đó, nhiều báo cáo dịch tễ chứng minh vai trò gen chế sinh bệnh SLE Một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân (5%) có liên quan đến thiếu hụt vài gen (yếu tố đơn gen), hầu hết bệnh nhân SLE hậu tương tác đa gen gây nên Người ta xác định vị trí nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh SLE ban đỏ hệ thống 1q23-24, 1q41-42,2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 17p13 [14] Co p yri gh t@ Sc Vai trò HLA (human leukocytes antigen) chế bệnh sinh SLE nghiên cứu chứng minh 30 năm trước DR-B1 alen DR2 DR3 la mối liên quan chặt chẽ với bệnh SLE chủng tộc người da trắng người mang alen có nguy mắc bệnh SLE cao gấp lần với nhóm chứng [15] Các gen DR DR3 liên quan đến diện số tự kháng thể như: kháng thể kháng Sm (anti-Sm), anti-Ro, anti_La kháng thể chuỗi kép (ds DNA) [15] Tuy nhiên, gen lại khơng có mối liên quan bệnh sinh mang tính hệ thật thuyết phục bệnh nhân thuộc chủng tộc khác người da trắng)[15] Giải thích cho hậu cân trình gắn kết vùng nhiễm sắc thể PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Ngoài ra, số giả thuyết đề cập mối liên quan vài gen MHC III TNFa, gen TAP HSP70 gây tình trạng rối loạn gắn kết với gen khác HLA lấn át vài gen ne an dP r ma c y, Hệ thống bổ thể có vai trị quan trọng lắng đọng phức hợp miễn dịch tế bào chết theo chương trình Sự thiếu hụt mang tính di truyền thành phần bổ thể đường cổ điển (C1q, C2, C4) gây SLE Các kháng thể tự miễn lưu hành bệnh SLE xác định bao gồm ANA, ds DNA, kháng thể RNP, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng Clq Fcγ gắn với cổng Fc IgG hoạt hóa (FcgRI, IIa, IIIa, IIIb, IV) ức chế (FcgRIIb) liên quan đến yếu tố di truyền [17] 1.1.2.2 Vai trò yếu tố môi trường Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici Mặc dù yếu tố gen hormon yếu tố địa làm tăng nhạy cảm gia tăng nguy gây SLE, biểu ban đầu bệnh có lẽ hậu kích thích yếu tố mơi trường yếu tố ngoại sinh PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Bảng 1.1: Các yếu tố mơi trường có liên quan đến bệnh sinh SLE [3] y, Các yếu tố hóa lý ma c Các amin thơm Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin r Isoniazid, penicillamine ne an dP Thuốc Thuốc nhuộm tóc Tia cực tím Chế độ ăn ici Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật) ed L-canavanin (mầm củ) ho ol of M Các yếu tố nhiễm khuẩn DNA vi khuẩn Nội độc tố Virus gh t@ Sc Người ta gây tổn thương SLE da thực nghiệm cách chiếu liên tục liều cao tia cực tím bước sóng B (UVB-Ultraviolet light B) lên vị trí Tia UV, đặc biệt UVB liều cao làm gia tăng bệnh SLE thông qua số chế: làm thay đổi DNA chỗ thay đổi kháng nguyên nhân khác thơng qua q trình chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng Co p yri interferon-anpha (INF) từ tế bào tua gai (Dendritic cells) Một số thuốc như: hydralazin, procainamid gây bệnh SLE thuốc Hút thuốc thành phần có chứa procainamid, số loại thức ăn có mầm chứa L-cavananin gây bệnh cảnh gống SLE (SLE-like) PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma y, VN U Vai trò gây bệnh virus chưa rõ ràng đợt cấp bệnh thường có liên quan với tình trạng nhiễm virus trước bệnh nhân SLE có tỉ lệ mắc Epstein- Barr virus cao hẳn nhóm chứng khơng phải SLE [1] ma c 1.1.2.3 Yếu tố hormon[18] ed ici ne an dP r SLE xuất chủ yếu nữ với tị lệ nữ:nam = 9:1 tình trạng liên quan đến khác biệt hormon nam nữ Hơn nữa, bệnh khởi phát trước tuổi dậy sau tuổi mãn kinh bệnh nhân hội chứng Klinefelter’s, đặc trưng tình trạng cường nội tiết tố nữ giảm nội tiết tố nam có nguy cao mắc SLE Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy môi liên quan việc sử dụng estrogen ngoại sinh với việc gia tăng bệnh SLE[19] Trên thực nghiệm gây bệnh SLE cho chuột người ta thấy estrogen làm tăng sản xuất tự kháng thể Một số nghiên cứu tương tự hiệu bảo vệ testosteron bệnh SLE [20] Kanda Tamaki (1990) phát thấy estrogen làm sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể invitro bệnh nhân SLE, tăng sản xuất tự kháng thể [20] ho ol of M Prolactin số hormon nghi ngờ khác thấy làm tăng nguy gây bệnh SLE nam nữ Bệnh nhân SLE có tình trạng tăng prolactin máu dẫn đến ANA dương tính làm thay đổi tính đáp ứng IL-2, tất rối loạn trở bình thường tình trạng prolactin máu bình thường [21] 1.1.3 Rối loạn miễn dịch học SLE gh t@ Sc SLE ban đỏ hệ thống điển hình bệnh lý tự miễn, hậu rối loạn đáp ứng miễn dịch, rối loạn trình chết tế bào theo chương trình, có hình thành dịng tế bào tự hoạt hóa sản xuất tự kháng thể gây bệnh 1.1.3.1 Các tự kháng thể[22, 23] Co p yri Rối loạn miễn dịch chủ yếu bệnh nhân SLE tình trạng sản xuất tự kháng thể Các kháng thể trực tiếp kháng lại thành phân nhân, bào tương bề mặt tế bào, ngồi cịn có thành phần hịa tan bào tương IgG, PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U yếu tố đông máu Kháng thể kháng nhân (ANAs) đặc hiệu biểu 95% bệnh nhân SLE Kháng thể kháng chuỗi kép (ds DNA) biểu đơn độc bệnh nhân SLE tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh r ma c y, Biểu đáng ý dsDNA mối liên quan với tình trạng viêm cầu thận Tuy nhiên, mối liên quan chưa thực hoàn toàn người ta thấy số bệnh nhân có tổn thương viêm cầu thận mà kháng thể DNA âm tính ngược lại số bệnh nhân SLE có nồng độ kháng thể DNA cao máu lại khơng có biểu tổn thương thận ne an dP Ngồi ra, người ta tìm thấy nhiều tự kháng thể khác máu bệnh nhân SLE với tổng cộng gần 100 tự kháng thể có vài tự kháng thể hay gặp kháng thể Sm, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng tiểu cầu, hồng cầu, kháng thể kháng Ro-SSA, Ro-SSB… ici - Kháng thể kháng Sm (tên bệnh nhân phát đầu tiên): tỉ lệ gặp 30-40% có liên quan chặt chẽ đến tổn thương viêm cầu thận SLE ed - Kháng thể kháng RNP (kháng nguyên tương ứng ribonucleoprotein): độ nhạy độ đặc hiệu cao ho ol of M Hai kháng thể Sm RNP thường kèm với kháng nguyên khác RNP gặp bệnh mơ liên kết hỗn hợp tổng thương thận chiếm khoảng 30% Sc - Kháng thể kháng SSA (kháng Ro) gặp 30% bệnh SLE ban đỏ hệ thống, 60% hội chứng Sjogren-Gougerout Các tự kháng thể có vai trị chẩn đốn SLE sơ sinh block tim bẩm sinh gh t@ - Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Coombs dương tính tỉ lệ gặp 60% bệnh SLE thường gây biểu thiếu máu lâm sàng Co p yri - Kháng thể kháng bạch cầu: bạch cầu ngoại vi giảm Các nghiên cứu cho thấy chủ yếu lymphocyte bị tổn thương, phần nhỏ bạch cầu đa nhân trung tính - Kháng thể kháng tiểu cầu: kháng thể kháng lại kháng nguyên bề mặt tiểu cầu, gây biểu giảm tiểu cầu mức độ nhẹ vừa; gặp PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U xuất huyết giảm tiểu cầu ma c y, + Kháng thể kháng phospholipid: gặp khoảng 40% bệnh nhân SLE Hội chứng antiphospholipid với lưu hành kháng thể kháng phospholipid có liên quan chặt chẽ với tình trạng viêm cầu thận SLE có tiên lượng xấu Độ lưu hành tự kháng thể kháng phosphpholipid gặp khoảng 70% aCL, 30% LA hội chứng APS viêm thận SLE 20%[24] r 1.1.3.2 Rối loạn đáp ứng miễn dịch[23] ici ne an dP SLE đặc trưng vơ số sai sót hệ miễn dịch liên quan đến tế bào B, T dòng tế bào đơn nhân gây hoạt hóa tế bào lympho B đa dòng, làm tăng số lượng tế bào sản xuất kháng thể, tăng gamagloblulin máu, tăng tự kháng thể hình thức phức hợp miễn dịch Các thành phần dư thừa với kiểm soát tế bào lympho T tạo điều kiện hoạt hóa biệt hóa tế bào B sản xuất kháng thể Đây đường phổ biến cuối tạo nhiều kháng thể máu bệnh nhân SLE gh t@ Sc ho ol of M ed Sự hoạt hóa tế bào B T địi hỏi có kích thích kháng ngun đặc hiệu Các kháng nguyên DNA vi khuẩn, phospholipid thành tế bào, kháng nguyên virus gây hình thành kháng thể DNA chuột Hơn nữa, tự kháng nguyên phức hợp DNA-protein gây sản xuất tự kháng thể Các yếu tố môi trường ngoại lai tự kháng ngun trình diện thơng qua tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) gắn với kháng thể sản xuất bề mặt tế bào B Cả tế bào trình diện kháng nguyên tế bào B trình diện kháng nguyên cho tế bào B thông qua phân tử HLA bề mặt Các tế bào T hoạt hóa kích thích trở lại tế bào B để sản xuất tự kháng để gây bệnh Trong q trình kích thích, tương tác tế bào B T thuận hóa số cytokine IL-10 có hỗ trợ phân tử CD40/CD40L hệ thống B7/CD28/CTLA-4 tham gia vào tín hiệu thứ Co p yri Hoạt hóa tế bào B SLE bất thường Trong tất giai đoạn q trình hoạt hóa tế bào B tăng bệnh nhân SLE đợt cấp Các tế bào B bất thường gặp trước biểu bệnh lâm sàng Trong SLE, tế bào B hoạt hóa tăng nhạy cảm với canxi bào tương người bình thường Bên cạnh đó, người ta thấy tế bào B bệnh nhân SLE PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U tăng nhạy cảm với interleukin (IL06) tế bào B bệnh nhân khơng bị SLE Vì vậy, tế bào B bệnh nhân SLE có xu hướng hoạt hóa đa dịng dị ngun, cytokine yếu tố kích thích khác ici ne an dP r ma c y, Sự bất thường chức tế bào T ghi nhận bệnh nhân SLE Hầu hết bệnh nhân SLE, tổng số bạch cầu lympho T máu ngoại vi giảm có xuất kháng thể kháng bạch cầu máu Sự rối loạn chức tế bào T kích thích tế bào B tăng sản xuất kháng thể Có thiếu sót q trình hoạt hóa tế bào T sớm bệnh nhân SLE so với người bình thường Mặc dù tế bào T hoạt hóa máu ngoại vi đáp ứng với kích thích mitogenic tăng sinh kích thích IL-2 giảm Sự rối loạn đáp ứng Th1 bệnh nhân SLE nghiên cứu Rối loạn khả điều hòa dư thừa IL-2, khiếm khuyết trình tương tác tế bào T với tế bào APCs, rối loạn ức chế tế bào T CD8 tế bào diệt tự nhiên (NK), diện chất ức chế IL-2 suy giảm khả điều hịa thụ thể IL-2 có lẽ chế bệnh sinh bệnh SLE ed 1.1.3.3 Hiện tượng chết theo chương trình (Apotosis) gh t@ Sc ho ol of M Quá trình thực bào để làm phức hợp miễn dịch tế bào già bị rối loạn bệnh SLE làm kéo dài tồn kháng nguyên phức hợp miễn dịch Đây trình dung nạp miễn dịch bệnh lý Các tế bào lympho B máu ln ln hoạt hóa sinh kháng thể ln ln kích thích trưởng thành để có khả sinh kháng thể BlysS (BAFF) tế bào T hỗ trợ hoạt hóa kéo dài cytokin tế bào B IL6 IL -10 Điều làm gia tăng tự kháng thể lưu hành máu bệnh nhân SLE Sự cân khả ức chế tế bào T CD8 khả điều hòa T CD4, hậu khơng có khả làm giảm kháng thể tự miễn lưu hành máu 1.1.3.4 Vai trò bổ thể (C3, C4) SLE ban đỏ hệ thống[25] Co p yri Hệ thống bổ thể có mối liên quan mật thiết chế bệnh sinh bệnh SLE ban đỏ hệ thống Vaugal cslần đánh giá tình trạng bổ thể tồn phần CH50 bốn bệnh nhân SLE phát thấy tình trạng suy giảm bổ thể bệnh nhân SLE đặc biệt đợt cấp tiến triển Sau nghiên cứu 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma r ma c y, VN U Elliott Mastheison mối liên hệ tình trạng suy giảm bổ thể albumin niệu Lange csđã phát bổ thể giảm đặc trưng cho bệnh SLE ban đỏ hệ thống liệu có liên quan đến tổn thương thận hay không? Schur Sandson thấy tình trạng suy giảm CH50 50% bệnh nhân, bình thường 46% bệnh nhân tổn thương thận 24% bệnh nhân bệnh hoạt động giảm 4% bệnh nhân bệnh không hoạt động Kết gợi ý giá trị bổ thể theo dõi đánh giá đợt cấp SLE đặc biệt viêm thận SLE ne an dP Mặt khác, tình trạng suy giảm bổ thể di truyền có liên quan đến gia tăng nguy có biểu SLE người ta cho tình trạng suy giảm bổ thể nguyên nhân gây SLE đặc biệt tình trạng suy giảm bổ thể theo đường cổ điển (C1, C2 C4) ho ol of M ed ici Sự hoạt hóa bổ thể gây tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch hình thành từ phản ứng kháng nguyên kháng thể (tự kháng nguyên với tự kháng thể) Kết gây hình thành phức hợp công màng theo ba đường hoạt hóa khác bao gồm đường cổ điển, đường thay đường Lectin gây tình trạng viêm tổn thương quan (sơ đồ minh họa đường hoạt hóa bổ thể) Sự trái ngược mối liên quan hệ thống bổ thể bệnh SLE chỗ số nghiên cứu hệ thống bổ thể có vai trị trì dung nạp miễn dịch để tránh tiến triển bệnh SLE mặt khác tham gia q trình viêm gây tổn thương mơ, tế bào làm biểu rõ tình trạng bệnh gh t@ Sc Hệ thống bổ thể thể gồm 30 protein huyết gắn màng Sự hoạt hóa hệ thống bổ thể trình gồm giai đoạn Trong giai đoạn đầu tiên, ba đường hoạt hóa, thành phần bổ thể sớm kích hoạt hình thành C3 covertases Trong giai đoạn thứ 2, ba đường hợp để tạo thành phức hợp ly giải có tham gia đầu tận thành phần bổ thể Co p yri Trong khuyến cáo điều trị SLE gầy cho đánh giá tình trạng bổ thể cần thiết để theo dõi đánh giá đợt cấp, bổ thể cịn có vai trị dự báo sớm đợt cấp thường giảm trước có biểu lâm sàng đặc 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... c y, KHOA Y DƯỢC ne an dP r Người thực hiện: PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH ed ici ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI ho ol of M NĂM... p yri gh t@ Do tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị trẻ SLE ban đỏ Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016- 2017 ” nhằm mục tiêu sau: PDF Watermark Remover... p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trẻ em bị SLE Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai hai năm 2016 2017 Đánh giá bước đầu đáp ứng điều trị