Khóa luận tốt nghiệp ngành bác sĩ đa khoa đánh giá trị số canxi ion hóa đo bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ise) trực tiếp và phương pháp tính gián tiếp

ĐAỊ HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRƯC̣ TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍNH GIÁN TIẾP KHÓA LUÂṆ TỐT N[.]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀ NH: BÁC SĨ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 dP rm ac y,  VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC an NGUYỄN THỊ HƯƠNG M ed ici ne ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀ NH BÁC SĨ ĐA KHOA Co py rig ht @ Sc Khóa: QH.2013Y Người hướng dẫn: TS.BS Bùi Tuấ n Anh TS Vũ Thi Thơm ̣ HÀ NỘI – 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Nguyễn Thi ̣Hương Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập thực khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận quan tâm giúp đỡ thầy cơ, nhà trường, quan, bệnh viện, gia đình bè bạn Lời đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Bùi Tuấ n Anh – Trưởng Khoa Hóa sinh – Bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai và TS Vũ Thi Thơm ̣ quan tâm giúp đỡ hướng dẫn tôi, để tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ các bác si,̃ nhân viên Khoa Hóa sinh – Bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai hỗ trợ tạo điều kiện cho thực đề tài Bên cạnh đó, tơi xin gửi tới thầy cô Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Y dược học sở lòng biết ơn sâu sắc Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, bảo tận tình chu đáo thầy suốt năm học vừa qua giúp tơi có thêm hành trang kiến thức, lĩnh nhiệt huyết để thực thật tốt cơng tác thực tế sau Cuối cùng, xin dành lời cảm ơn tới gia đình bạn bè, người bên động viên, giúp đỡ cho tơi hỗ trợ tuyệt vời Bản khóa luận cịn có thiếu sót, tơi mong nhận bảo, đóng góp ý kiến thầy để đề tài hồn thiện Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2019 Sinh viên PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Canxi ion hóa ICU Intensive care unit – Khoa hồ i sức cấ p cứu CaT Canxi toàn phầ n huyế t Ca Nguyên tố canxi 1,25(OH)2D 1,25 – dihydroxy vitamin D, calcitriol PTH Parathyroid hormon – Hormon tuyến cận giáp 25OHD 25 – hydroxy vitamin D, calcidiol ISE Ion Selective Electrode – Phương pháp điện cực chọn lọc ion The International Federation of Clinical Chemistry – Liên đồn Quốc tế Hóa sinh lâm sàng IFCC Metabolic Bone Disease in Chronic Kidney Disease – Rố i loa ̣n chuyể n hóa xương và khoáng chấ t ở bênh ̣ nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tiń h Kidney Disease Improving Global Outcomes – Hô ̣i Thâ ̣n ho ̣c Quố c tế Estimated Glomerular Filtration Rate – Mức lo ̣c cầ u thâ ̣n M CKD – MBD ed ici ne an dP rm ac y, iCa of KDIGO Co py rig ht @ Sc ho ol eGFR PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Bảng 1.1 VN U DANH SÁCH CÁC BẢNG Các công thức sử du ̣ng tính chỉ số canxi ion hóa huyế t Khoảng tham chiế u của canxi ion hóa, canxi toàn phầ n, protein toàn phầ n, albumin và creatinin Bảng 2.2 Phân đô ̣ suy thâ ̣n theo KDIGO 2012 Bảng 2.3 Các công thức sử du ̣ng tính chỉ số canxi ion hóa huyế t Bảng 2.4 Cơng thức tính mức lọc cầu thận theo CKD-EPI 2009 Bảng 2.5 Phân nhóm bê ̣nh nhân Bảng 2.6 Mức đô ̣ tương hơ ̣p theo Alman 1991 dựa chỉ số kappa Bảng 3.1 Tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân phân bố theo nhóm Bảng 3.2 Sự khác biê ̣t giá tri iCa giữa đo bằ ng ISE và tính bằ ng công thức ̣ Bảng 3.3 Đô ̣ xác thực kế t quả của công thức so với đo bằ ng ISE trực tiếp Bảng 3.4 Đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiê ̣u, giá tri dự ̣ đoán dương tính, giá tri dự ̣ đoán âm tính của các công thức chẩ n đoán ̣ canxi máu Bảng 3.5 Đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiê ̣u, giá tri dự ̣ đoán dương tính, giá tri dự ̣ đoán âm tính của các công thức chẩ n đoán tăng canxi máu Bảng 3.6 So sánh sự khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm chứng Bảng 3.7 So sánh sự khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp ở những bê ̣nh nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính Bảng 3.8 So sánh mức đô ̣ phù hơ ̣p giữa công thức tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bê ̣nh nhân mắc bệnh thận mạn tính Sc ht @ Bảng 3.9 ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, Bảng 2.1 So sánh mức đô ̣ phù hơ ̣p giữa công thức tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bê ̣nh nhân có giảm albumin máu Co py rig Bảng 3.10 So sánh sự khác biê ̣t giá tri ̣ iCa hóa giữa các công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp ở những bênh ̣ nhân có giảm albumin PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH SÁCH CÁC HÌNH Phân bớ của canxi, phospho, magie thể Hình 1.2 Các da ̣ng tồ n ta ̣i của canxi thể Hình 1.3 Điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi huyế t của hormon PTH Hình 1.4 Sơ đồ cấ u ta ̣o của điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion canxi Hình 1.5 Sơ đồ cấ u ta ̣o phương pháp điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion Hình 2.1 Máy phân tích điêṇ giải 9180 hãng Roche Hình 2.2 Hệ thống máy phân tích hóa sinh Roche (COBAS 8000) Hình 2.3 Quy trình xét nghiệm số hóa sinh nghiên cứu Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu Hình 3.1 Biể u đồ Bland - Altman so sánh sự khác biê ̣t kế t quả giữa công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thức 1,2,3,4 Hình 3.2 Biể u đồ Bland - Altman so sánh sự khác biê ̣t kế t quả giữa công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thức 5,6,7,8 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, Hình 1.1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma MỤC LỤC Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U LỜI CẢM ƠN DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH SÁCH CÁC BẢNG DANH SÁCH CÁC HÌ NH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1 Canxi tự nhiên tổ chức sống 1.1.2 Phân loại dạng tồn canxi thể 1.1.3 Điều hòa nồng độ canxi thể 1.1.4 Ý nghĩa lâm sàng canxi 1.1.4.1 Tăng canxi máu 1.1.4.2 Hạ canxi máu 1.1.4.2.1 Bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính 1.1.4.2.2 Giảm albumin máu 1.2 Phương pháp đo điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c canxi ion trư ̣c tiế p 10 1.2.1 Khái niệm chung 10 1.2.2 Cấu tạo chung 11 1.2.3 Nguyên lí hoạt động 11 1.3 Phương pháp tính bằ ng công thức 13 1.4 Các nghiên cứu thế giới và ở Viêṭ Nam 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đố i tươ ̣ng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Các số nghiên cứu 16 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 17 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 18 2.2.5 Xử lý số liệu 20 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 21 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 23 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U 3.1 Đặc điểm chung quần thể nghiên cứu 23 3.2 Đánh giá độ xác độ thực cơng thức tính so với phương pháp đo điện cực chọn lọc 23 3.1.1 Đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thực của các công thức so với đo bằ ng điê ̣n cực cho ̣n lo ̣c ion tấ t cả các đố i tươ ̣ng bệnh nhân 23 3.1.2 So sánh nhóm chứng 28 3.1.3 So sánh bênh ̣ nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính 29 3.1.4 So sánh đố i tươ ̣ng có giảm albumin máu 30 CHƯƠNG IV: BÀ N LUẬN 32 4.1 Về ̣ xác độ xác thực của các công thức tính toán canxi ion hóa so với đo điện cực chọn lọc ion trư ̣c tiế p 32 4.1.1 Đánh giá đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thực của công thức tính canxi ion hóa… 32 4.1.2 Đánh giá đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiêu, ̣ giá tri dự ̣ đoán âm tính và giá tri dự ̣ đoán dương tính chẩ n đoán ̣ canxi má tăng canxi máu 33 4.2 Về đánh giá đô ̣ chính xác của các công thức đố i tươ ̣ng mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính và đố i tươ ̣ng có giảm albumin máu 34 4.2.1 Đánh giá đô ̣ chính xác các công thức tiń h toán đố i tươ ̣ng mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tiń h 34 4.2.2 Đánh giá đô ̣ chin ́ h xác các công thức tiń h toán đố i tươ ̣ng giảm albumin máu 35 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHI 38 ̣ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Canxi là mô ̣t chấ t khoáng phong phú thể người có vai trò quan tro ̣ng nhiề u enzyme, hoa ̣t đô ̣ng thầ n kinh – cơ, là mô ̣t chấ t truyề n tin thứ hai và cầ n thiế t cho nhiề u hoa ̣t đô ̣ng sinh lý của thể [29] Canxi đươ ̣c tìm thấ y chủ yế u ở xương [5, 30] Trong huyế t thanh, canxi tồ n ta ̣i ở ba da ̣ng chính là: (a) Canxi ion hóa (canxi tự do, ký hiêụ là iCa) – dạng hoạt động sinh lý chịu trách nhiệm cho loạt hoạt động trao đổi chất và cân bằ ng nô ̣i môi, (b) da ̣ng liên kế t với protein, (c) da ̣ng ta ̣o phức với các anion citrat, lactat hoă ̣c phosphat [5, 8, 29] Sự thay đổ i của nồ ng đô ̣ canxi ion hóa máu đã dẫn đế n tình tra ̣ng bênh ̣ lý phổ biế n là biể u hiê ̣n của tăng canxi máu hay ̣ canxi máu lâm sàng Vì vâ ̣y, viêc̣ đinh ̣ lươ ̣ng nồ ng đô ̣ iCa là rấ t cầ n thiế t ở những sở y tế điề u tri ̣nô ̣i trú, đă ̣c biêṭ là các sở y tế chăm sóc đă ̣c biê ̣t hồ i sức cấ p cứu (ICU) Trong 50 năm qua, phương pháp phổ biến để đánh giá tình trạng canxi đo nồng độ canxi toàn phầ n (CaT) huyế t tương [25] Sau đó, Moore cùng Mc-Lean Hastings đã chỉ rằ ng da ̣ng hoa ̣t đô ̣ng của canxi thể chỉ là iCa [30] Vì vâ ̣y, viê ̣c sử du ̣ng nồ ng đô ̣ CaT để chẩ n đoán không còn chính xác lâm sàng, thay vào đó đã có mô ̣t số nghiên cứu đưa các công thức ước tính nồ ng đô ̣ iCa dựa các chỉ số là CaT và protein toàn phầ n Năm 1967, phương pháp đo nồng độ iCa lầ n báo cáo Ross [39], sử du ̣ng các điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion và dựa vào sự thay đổ i điêṇ thế thu đươ ̣c để tin ́ h toán nồ ng đô ̣ của iCa, phương pháp này đã giúp cho viêc̣ đinh ̣ lươ ̣ng iCa đươ ̣c dễ dàng và chính xác Tuy nhiên, nhiều lý bao gồm chi phí mua trang thiế t bi,̣ kỹ thuâ ̣t phân tích, vấn đề tiêu chuẩn hóa viêc̣ lấ y và xử lý mẫu nên mô ̣t số bênh ̣ viên, ̣ nhiề u phòng xét nghiê ̣m không thể đo trực tiế p nồ ng đô ̣ iCa [21, 34] Mô ̣t loa ̣t các công thức tính gián tiế p iCa dựa các chỉ số hóa sinh thông thường với phương pháp đinh ̣ lươ ̣ng đơn giản đươ ̣c xây dựng Mă ̣c dù vâ ̣y, sử dụng công thức vẫn có những sai số dẫn đế n viê ̣c chẩ n đoán sai tiǹ h tra ̣ng bê ̣nh, đă ̣c biêṭ mô ̣t số bê ̣nh lý có yế u tố ảnh hưởng đế n sự phân bố cũng tình tra ̣ng iCa thực tế thể bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tin ́ h, bệnh hạ albumin huyết, hay viêm tu ̣y cấ p Trên thế giới đã có những nghiên cứu đánh giá về đô ̣ chính xác của các công thức tính toán so với phương pháp ISE trực tiếp Tuy nhiên, đến vẫn chưa có mô ̣t sự PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U thố ng nhấ t nào đươ ̣c đưa công thức phù hơ ̣p sử du ̣ng lâm sàng cho đối tượng bệnh nhân nói Ta ̣i Viê ̣t Nam, hiê ̣n chưa có nhiề u nghiên cứu đánh giá về chỉ số iCa, viêc̣ áp du ̣ng các công thức còn phu ̣ thuô ̣c vào bác si ̃ cận lâm sàng Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá về rố i loa ̣n nồ ng đô ̣ canxi máu đa số sử du ̣ng chỉ số CaT Chính vì vâ ̣y, chúng tiế n hành nghiên cứu “Đánh giá tri ̣số iCa đo bằ ng phương pháp đo bằ ng điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c ion trư ̣c tiế p và phương pháp tính gián tiế p” với hai mu ̣c tiêu: Đánh giá kế t quả tri ̣ số iCa huyế t tương của phương pháp tính bằ ng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiế p Xác đinh ̣ độ chính xác và độ xác thực của phương pháp tính bằ ng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiế p và mức độ phù hợp đố i tượng bê ̣nh nhân mắ c bê ̣nh thận ma ̣n tính và đố i tượng có giảm albumin máu PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U 1.1 Đại cương 1.1.1 Canxi tự nhiên tổ chức sống Trong tự nhiên, canxi (Ca) kim loại phong phú đứng thứ ba sau nhôm natri chiếm khoảng 3% vỏ trái đất [10] Cation canxi có muối hỗn hợp khác [10, 36] Ion canxi cation phổ biến thứ năm thể, đóng vai trị quan trọng q trình sinh lý sinh hóa tế bào Tổng lượng canxi thể người trưởng thành khoảng 1kg [8, 33, 41] Canxi cùng với các khoáng chấ t khác là phospho và magie tìm thấy khu vực chính: xương, mô mềm và dịch ngoại bào (Hình 1.1) [5] Bộ xương chứa 99% canxi thể dạng hợp chất hydroxyapatit Mô mềm dịch ngoại bào chứa khoảng 1% canxi thể [5, 8, 36, 41] Có canxi bào tương tế bào, nồng độ canxi máu cao gấ p 5,000 đến 10.000 lần bào tương tế bào tim tế bào trơn [4] Co py rig Hin ̀ h 1.1: Phân bố của canxi, phospho, magie thể [5] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 1.1.2 Phân loại dạng tồn canxi thể Canxi gắn globulin 20% M ht @ Sc ho ol Canxi ion hóa 50% Canxi gắn albumin 80% Canxi gắn protein 40% of Canxi tạo phức 10% ed ici ne an dP rm ac y, VN U Canxi huyết tồ n ta ̣i dạng: (a) iCa chiếm khoảng 50%, (b) phức chất canxi (liên kết với phosphat, bicarbonate, sulfate…) chiếm khoảng 10% (c) dạng gắn với protein chiếm khoảng 40%, 80% gắn với albumin 20% gắn với globulin (Hiǹ h 1.2) [5, 8, 10, 29, 33] Canxi tái phân bố dạng phụ thuộc vào thay đổi nồng độ protein anion, thay đổi pH thay đổi số lượng iCa CaT Canxi chia khu vực ngoại bào nội bào đó canxi nội bào có vai trị định nhiều chức sinh lý, bao gồm: co cơ, tiết hormon, chuyển hóa glycogen phân chia tế bào Canxi ngoại bào giúp trì tính ổn định canxi nội bào, q trình khống hóa xương, đông máu, điện màng tế bào Ngoài ra, nó cũng giúp ổn định màng bào tương, ảnh hưởng đến tính thấm tính kích thích màng Canxi hịa tan thể chủ yếu nằm dịch ngoại bào với nồng độ tương đương huyết dịch kẽ [5] Co py rig Hin ̀ h 1.2: Các da ̣ng tồ n ta ̣i của canxi thể [5] Nồ ng đô ̣ canxi tổng số (CaT) bao gồ m tấ t cả các da ̣ng của canxi huyế t xét nghiệm thường quy hóa sinh lâm sàng Sự đời máy hóa sinh tự động giúp viêc̣ đinh ̣ lươ ̣ng CaT trở nên nhanh chóng, dễ dàng và chi phí thấ p Định lượng CaT phu ̣ thuô ̣c vào nhiề u yế u tố bao gồ m albumin, các anion, pH máu… [18] Chỉ số CaT có giá trị chẩn đoán số bệnh lý liên quan tới dạng tồn phức hợp canxi (như liên kết protein) Tuy PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U nhiên, số bệnh lý khác hạ canxi huyết, nhà khoa học chứng minh số iCa có giá trị cho chẩn đoán lâm sàng số CaT [18] Bên cạnh đó, iCa dạng hoạt động sinh lý canxi nồng độ quan trọng với nhiều chức sinh lý khác Chính vậy, việc định lượng iCa điều cần thiết Trước đây, việc đo nồng độ iCa khó khăn, địi hỏi trang thiết bị đắt tiền, thời gian lâu, độ xác thấp yêu cầu biện pháp xử lý mẫu đặc biệt Tuy nhiên, năm gần nhiều khoa xét nghiê ̣m, iCa huyết định lượng phương pháp đo điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion Điều mở khả chẩn đốn xác bệnh lý liên quan tới rối loạn canxi, đặc biệt canxi dạng ion hóa 1.1.3 Điều hịa nồng độ canxi thể Cân bằ ng nồ ng đô ̣ canxi máu đươ ̣c điề u hòa chủ yếu nhờ hệ thống nội tiết thông qua chế khác nhau, sự hấp thu ta ̣i đường ruột, tái hấp thu ở ố ng thận tái hấp thu ta ̣i xương Các yếu tố tham gia trình bao gồm hormon tuyế n câ ̣n giáp thu ̣ thể của nó, 1,25- dihydroxy vitamin D (1,25(OH)2D) và thu ̣ thể vitamin D cũng nồ ng đô ̣ iCa và thu ̣ thể của canxi [33] iCa điều chỉnh cân bằ ng nô ̣i môi cách gắn với thụ thể màng tế bào Nồng độ iCa huyết kiểm soát chế điề u hòa ngược âm tính phụ thuộc nờ ng ̣ iCa, phospho, hormon parathyroid hormon (PTH), calcitriol, calcitonin vitamin D Các chế điều hòa giúp trì nồng độ iCa huyết nồng độ ổn định [40] Hormon tuyến cận giáp (PTH) có tác dụng làm tăng iCa huyết thanh, điều hòa canxi xương (Hình 1.3) thông qua việc giúp tái hấp thu canxi từ xương, tăng khả tái hấp thu canxi tiết phospho thận, tăng hoa ̣t đô ̣ng của enzym 1-αhydroxylase chuyển 25- hydroxy vitamin D (25OHD) thành chất chuyển hóa hoạt tính 1,25(OH)2D (calcitriol) tăng hấp thu canxi ruột Bên cạnh PTH, calcitonin hormon tiết tế bào cạnh nang tuyến giáp hay gọi tế bào C, có tác dụng đối lập với PTH, làm giảm nồng độ iCa huyết tương [38, 40] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U rm ac y, dP an ed ici ne Co py rig ht @ Sc ho ol of M Hin ̀ h 1.3: Điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi ion hóa huyế t của hormon PTH [25] Trong loại protein huyết thanh, canxi chủ yếu gắn với albumin 30 vị trí liên kết phân tử Khi liên kết, phức hệ canxi-albumin hoạt động hệ đệm canxi giúp trì nồng độ iCa ổn định iCa trạng thái cân với canxi liên kết protein nên có thay đổi nồng độ iCa có giải phóng đồng thời từ số 30 vị trí liên kết canxi phân tử albumin Hệ đệm iCa/canxi-albumin có độ nhạy cao với pH, thay đổi độ pH làm thay đổi điện tích nhóm chức axit amin albumin, dẫn đến thay đổi số lượng canxi ion hóa hay iCa Trong trường hợp pH tăng nhiễm kiềm đường hô hấp gây tăng thơng khí dẫn đến iCa bị giảm albumin tích điêṇ âm, nên tăng lươ ̣ng ion canxi gắ n albumin ngược lại pH giảm làm cho nồng độ iCa tăng [8] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma an dP rm ac y, VN U 1.1.4 Ý nghĩa lâm sàng canxi Nồng độ canxi máu ln điều hịa yếu tố hormon theo chế điề u hòa ngược nên ln giữ mức ổn định Tuy nhiên, số trường hợp sinh lý hay bệnh lý dẫn đến rối loạn chuyển hóa canxi, chia ra: tăng canxi máu hạ canxi máu [5] Các bấ t thường về nồ ng đô ̣ canxi huyế t thường gă ̣p ở bênh ̣ nhân bi ̣ bê ̣nh cấ p tiń h Hạ canxi máu tăng canxi máu thuật ngữ sử dụng lâm sàng để nồng độ canxi huyết thấp hay cao bất thường Tăng canxi máu hay hạ canxi máu cho thấy rối loạn nghiêm trọng cân nội môi canxi Mặc dù chế lâm sàng phức tạp, rối loạn cân nội mơi canxi phân loại dựa ba chế chính cân nồ ng ̣ canxi máu [33] Dưới trình bày số bệnh lý rối loạn canxi huyết thường gặp 1.1.4.1 Tăng canxi máu Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne Tỷ lê ̣ tăng canxi máu chiếm từ 1% đế n 2% dân số nói chung và 15% số bênh ̣ nhân điề u tri ̣ nô ̣i trú [20] Khoảng 90% các trường hơ ̣p là tăng canxi máu thứ phát sau cường câ ̣n giáp nguyên phát và tăng canxi máu liên quan đế n bê ̣nh lý ác tin ́ h Ở người trưởng thành, tỷ lê ̣ tăng canxi máu bênh ̣ cường câ ̣n giáp nguyên phát dao đô ̣ng từ 0,2% đế n 0,8%, tăng theo tuổ i và chiếm khoảng 2% số các bênh ̣ ung thư, đố i với nhi khoa thì tỉ lê ̣ này là 0,4% đế n 1,3% Ở bênh ̣ nhân điề u tri nô ̣ ̣i trú thì tỷ lê ̣ nhập viện vì cường câ ̣n giáp nguyên phát là 60% và bê ̣nh lý ác tính là 30-40% (Hình 5) [20, 32] Nguyên nhân chin ́ h gây tăng canxi máu là hormon tuyế n câ ̣n giáp dư thừa hoă ̣c lượng canxi đầu vào lớn lượng canxi đào thải ngoài Các nguyên nhân gây tăng canxi máu khác suy thâ ̣n, nhiễm đô ̣c, nhiễm kim loa ̣i nă ̣ng lithium, các thuố c Tamoxifen, Thiazide,… mô ̣t số nguyên nhân hiế m gă ̣p tăng canxi máu gia đình, ngộ độc vitamin D Trong đó, dùng thuốc lơ ̣i tiể u Thiazid gây tăng bài tiế t canxi ở quai Henle dẫn đế n sự phát triể n của sỏi thâ ̣n và ung thư thâ ̣n [7] Tăng canxi máu thường dẫn đế n các triêụ chứng phổ biế n là mê ̣t mỏi, khó chiu,̣ chán ăn, buồ n nôn, nôn, đau bu ̣ng và táo bón Ngoài ức chế khử cực thầ n kinh và tim nên xuấ t hiêṇ yế u và rố i loa ̣n dẫn truyề n ở tim Mô ̣t nguyên nhân khác gây tăng canxi máu có thể viê ̣c hủy xương nhanh gây loañ g xương, biể u hiê ̣n bằ ng đau mỏi PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma dP rm ac y, VN U xương, đo mâ ̣t đô ̣ xương thấ y t-score nhỏ -2,5 [2, 3] Tăng canxi máu tiên lươ ̣ng tố t nế u xảy sau mô ̣t rố i loa ̣n lành tính và tiên lươ ̣ng kém nế u nguyên nhân là thứ phát khố i u và những trường hơ ̣p này cầ n phải nhâ ̣p viêṇ thường xuyên [5, 32] 1.1.4.2 Hạ canxi máu Ha ̣ canxi máu gă ̣p ở 15% đế n 88% bênh ̣ nhân nhâ ̣p viêṇ điề u tri ̣nô ̣i trú [24] Nồng độ canxi máu thấp tăng canxi gắn albumin, giảm iCa hai Giảm albumin máu nguyên nhân thường gặp ̣ canxi máu giả Ha ̣ canxi máu gây các triêụ chứng phổ biế n là tetani, chuô ̣t rút, yế u cơ, đau cơ, khó nuố t, mê ̣t mỏi, trầ m cảm, lú lẫn và gây rố i loa ̣n nhip̣ tim Nguyên nhân gây ̣ canxi máu bao gồm nguyên nhân sau [5, 17, 20]: − Thiế u vitamin D hoă ̣c kháng vitamin D an − Suy tuyế n câ ̣n giáp: tự miễn hoă ̣c sau phẫu thuâ ̣t ed ici ne − Kháng PTH − Bê ̣nh thâ ̣n hoă ̣c bênh ̣ gan giai đoa ̣n cuố i − Thiế u hoă ̣c tăng cao magie máu − Truyề n phosphat hoă ̣c truyề n máu M − Thuố c: biphosphonate tiêm tiñ h ma ̣ch liề u cao, thuố c điề u tri ̣ ung thư, thuố c kháng nấ m, kháng sinh, thuố c chố ng co giâ ̣t, thuố c lơ ̣i tiể u quai of − Hô ̣i chứng Fanconi ol − Số c nhiễm trùng hoă ̣c vế t bỏng nă ̣ng Co py rig ht @ Sc ho − Giảm albumin máu 1.1.4.2.1 Bê ̣nh thận mạn tính Thâ ̣n có vai trò quan tro ̣ng viêc̣ điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi máu thông qua sự tái hấ p thu, bài tiế t canxi qua ố ng thâ ̣n và tiế t men α – hydrolase chuyể n 25OHD thành da ̣ng hoa ̣t đô ̣ng là 1,25(OH)2D Ở bê ̣nh nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tiń h, giảm chức bài tiế t, tái hấ p thu của ố ng thâ ̣n cũng chức nô ̣i tiế t dẫn đế n hiêṇ tươ ̣ng cường câ ̣n giáp tra ̣ng thứ phát gây rố i loa ̣n cân bằ ng canxi máu xảy gây tăng tỷ lê ̣ mắ c bê ̣nh và tử vong Trên bênh ̣ nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n, tình tra ̣ng tăng yế u tố tăng trưởng Fibroblast 23 gây ức chế enzym α- hydrolase làm giảm chuyể n 25OHD thành 1,25(OH)2D dẫn đế n giảm hấ p thu canxi ở ruô ̣t, giảm tái hấ p thu canxi từ xương và ố ng thâ ̣n, từ PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U đó làm giảm nồ ng đô ̣ canxi máu [25, 32, 48, 51] Có bằ ng chứng cho thấ y các protein liên kế t chă ̣t chẽ của tế bào biể u mô ruô ̣t bi ̣ thay đổ i bê ̣nh nhân suy thâ ̣n ma ̣n dẫn đế n ảnh hưởng đế n sự vâ ̣n chuyể n nô ̣i bào của tế bào [50] Bê ̣nh nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính bi rố ̣ i loa ̣n chuyể n hóa muố i khoáng (CKD – MBD) – yế u tố dự báo tỷ lê ̣ mắ c bê ̣nh và tỷ lê ̣ tử vong, thường xảy ở giai đoa ̣n sớm của suy thâ ̣n ma ̣n và nă ̣ng dầ n lên Bênh ̣ nhân có thể bi ̣ ̣ canxi máu dễ dẫn đế n mấ t xương, loañ g xương, tăng nguy gaỹ xương, ngươ ̣c la ̣i, tăng canxi máu gây vôi hóa mô mề m, đô ̣ng ma ̣ch, van tim [8, 9, 25] Một nguyên nhân khác gây tình trạng rối loạn canxi máu việc protein qua đường nước tiểu số nguyên nhân gây bệnh lý thận mạn tính suy thận cấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp…Năm 2012, theo KDIGO chia thành giai đoa ̣n suy thâ ̣n ma ̣n, đó giai đoa ̣n tách thành 3a và 3b và sự thay đổ i nồ ng đô ̣ canxi máu đươ ̣c phát hiêṇ bắ t đầ u từ giai đoa ̣n sớm của bê ̣nh [20] 1.1.4.2.2 Giảm albumin máu Canxi gắ n với albumin là mô ̣t da ̣ng của canxi máu, nồ ng đô ̣ albumin biế n thiên có ảnh hưởng đế n nồ ng đô ̣ canxi máu Trong trường hơ ̣p toan máu, làm albumin tích điêṇ dương, dẫn đế n giảm gắ n với canxi gây tình tra ̣ng tăng canxi máu và ngươ ̣c la ̣i với pH máu giảm Một số bệnh lý thường gây giảm albumin máu bệnh lý gan, bệnh lý thận, ngồi ra, số tình trạng nhiễm trùng, bỏng gây giảm albumin máu Suy dinh dưỡng nguyên nhân quan trọng gây giảm albumin máu Gan quan chịu trách nhiệm sản xuất albumin thể, việc giảm tổng hợp albumin dẫn đến việc giảm gắn canxi với albumin, nhiên trường hợp gây rối loạn canxi máu thể tự thích nghi, điều hịa nồng độ iCa máu để khơng gây biểu lâm sàng Khi thể albumin máu qua đường niệu bệnh lý thận suy thận cấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp….dẫn đến canxi theo albumin thể Ngoài ra, trường hợp bệnh nhân có sang chấn, stress nặng, nhiễm trùng nặng, bỏng dẫn đến tình trạng giảm protein sử dụng nhiều để tổng hợp protein pha cấp điều dẫn đến giảm phần albumin máu [8, 18] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Phương pháp đo điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c canxi ion trư ̣c tiế p Hiện nay, định lượng iCa định hạn chế số khoa chăm sóc đặc biệt khoa ICU, khoa cấp cứu hay phịng mổ Duy trì cân bằ ng nơ ̣i mơi iCa máu đóng vai trị quan trọng việc quản lý bệnh nhân nặng Do đó, để định lượng iCa, mẫu máu cần thu thập, xử lý cách phân tích cách xác Một lý mà định lượng iCa không đươ ̣c định xét nghiệm thường quy yêu cầu việc thu thập bảo quản mẫu máu địi hỏi xác nhiều so với xét nghiệm định lượng CaT [25] Sự đời của phương pháp đo điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion đã cho phép phân tích nhanh chóng, trực tiếp iCa huyết thanh, kết chính xác và giảm thời gian phân tích 1.2.1 Khái niệm chung Phương pháp đo nồng độ canxi ion hóa huyế t báo cáo vào năm 1967 Ross dựa trao đổi ion phospho hữu Phương pháp điện cực chọn lọc ion sau cải tiến tính chọn lọc hồn thiện khoảng thời gian từ năm 1967 đến 1975 [15, 39] Sau đó, Moore nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phép đo canxi ion nhận thấy phương pháp điện cực chọn lọc ion phản ứng với ion canxi tự huyết ion canxi liên kết với protein canxi phức hợp Phương pháp điện cực chọn lọc ion phương pháp phân tích điện hóa đại, phương pháp sử dụng điện cực chọn lọc ion – điện cực màng tạo điện nhờ chuyển động ion có dung dịch và thể mức độ chọn lọc định ion Điện đo dụng cụ đo pH Vôn kế Điện cực chọn lọc ion điện cực thủy tinh phát minh Cremer in 1906 [27] Liên đoàn Quốc tế hóa học lâm sàng (IFCC) đã có những khuyến cáo về quy trình xét nghiệm ISE trực tiếp đố i với ion canxi [11] Có hai phương pháp xác đinh ̣ nồ ng đô ̣ iCa là phương pháp đo bằ ng ISE trực tiế p và gián tiế p, đó phương pháp đo trực tiế p không đòi hỏi pha loañ g mẫu bê ̣nh phẩ m, đo lường ion canxi huyế t tương vì vâ ̣y các chấ t hòa tan lipid, protein tăng cao không ảnh hưởng đế n phép đo Phương pháp gián tiế p chỉ cầ n mô ̣t lươ ̣ng mẫu nhỏ, pha loañ g dựa thể tích toàn phầ n của mẫu vì thế protein hay lipid máu cao sẽ ảnh hưởng đế n kế t quả [6] Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U 1.2 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U 1.2.2 Cấu tạo chung Cấu tạo chung bao gồm điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc ion (Hình 1.4) [15, 19] Điện cực chọn lọc ion màng chọn lọc nằm trục, để đo canxi ion hóa người ta cần dùng điện cực canxi Điện cực canxi điện cực màng sử dụng để đo có mặt ion canxi có mẫu chất lỏng Màng thiết bị cảm ứng, có tính chọn lọc cho phép ion canxi bám bề mặt vỏ điện cực Có nhiều loại màng màng thủy tinh, màng chất rắn, chất lỏng màng chất liệu tổng hợp [8, 11] Màng chọn lọc ion canxi có gắn chấ t mang ion canxi, ion canxi phép qua màng, cịn ion khác khơng thể qua Co py rig ht @ Sc ho Hin ̀ h 1.4: Sơ đồ cấ u ta ̣o của điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c ion canxi [15, 19] 1.2.3 Nguyên lí hoạt động Nguyên lý hoạt động điện cực chọn lọc ion phụ thuộc vào tương tác ion chuyển động tự mẫu với màng vật liệu làm cảm biến Màng chọn lọc ion có tác dụng ngăn cách dung dịch mẫu dung dịch chất điện ly, nồng độ ion đó dung dịch chất điện ly biết nồng độ dung dịch mẫu chưa biết Màng chọn lọc ion có cấu trúc đặc biệt, phản ứng với chất nằm dung dịch chất điện ly mà có mặt dung dịch mẫu Màng hoạt động trao đổi ion Thế của điêṇ cực chuẩ n đã biế t và điêṇ cực cầ n đo là chưa biế t Để xác định giá trị chênh lệch điện bên bên màng người ta sử dụng dụng cụ đo điện thế Galvanic với điện cực Calomel (Hình 1.5) Bằng cách sử dụng 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U dung dịch chuẩn, đường kết nối mẫu điện cực thiết lập, chuyển tiếp hình thành lớp tiếp giáp mẫu dung dịch chuẩn Từ đó tin ̣ mẫu [6, 19, 31] Điện cực chọn ́ h toán đươ ̣c nồ ng đô ̣ dung dich lọc ion bị ảnh hưởng nồng độ ion đo Tuy nhiên, điện cực chuẩ n xây dựng để tạo điện mà không phụ thuộc vào thành phần mẫu cần đo Sự chênh lệch điện ghi lại vơn kế, mơ tả phương trình Nernst: Phương trình Nernst : 𝑅𝑇 𝑎𝑜𝑥 𝑅𝑇 𝑎𝑘ℎ 𝐸 = 𝐸𝑜 + 𝑙𝑛 ℎ𝑎𝑦 𝐸 = 𝐸 𝑜 − 𝑙𝑛 𝑛𝐹 𝑎𝑘ℎ 𝑛𝐹 𝑎𝑜𝑥 aox (akh) = [Ox]([Kh]) x fox(fkh) bằ ng tích nồ ng đô ̣ của chấ t oxy hóa (chấ t khử) và hoạt độ dạng oxi hóa (khử) Eo: điện cực chuẩn F: số Faraday (96.500 C) Coulomb T: nhiệt độ tuyệt đối K R: số lí tưởng (= 8,331) n: số electron trao đổi Hin ̀ h 1.5: Sơ đồ cấ u ta ̣o của phương pháp đo điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c ion [6] 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... gồm điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc ion (Hình 1.4) [15, 19] Điện cực chọn lọc ion màng chọn lọc nằm trục, để đo canxi ion hóa người ta cần dùng điện cực canxi Điện cực canxi điện cực. .. U ĐA? ?I HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC an NGUYỄN THỊ HƯƠNG M ed ici ne ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP... pháp điện cực chọn lọc ion phương pháp phân tích điện hóa đại, phương pháp sử dụng điện cực chọn lọc ion – điện cực màng tạo điện nhờ chuyển động ion có dung dịch và thể mức độ chọn lọc định ion