BÀI GIẢNG KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (LƯU HÀNH NỘI BỘ) 1 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN I MỤC TIÊU 1 Trình bày được khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện, nguy cơ nhiễm khuẩn đối với người bệnh, nhân viên y tế, mục đích,[.]
BÀI GIẢNG KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (LƯU HÀNH NỘI BỘ) KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN I MỤC TIÊU Trình bày khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện, nguy nhiễm khuẩn người bệnh, nhân viên y tế, mục đích, định kỹ thuật phịng ngừa chuẩn, khử khuẩn tiệt khuẩn Trình bày cách phân loại quản lý chất thải rắn y tế Phịng xử trí tai nạn rủi ro nghề nghiệp Thực kỹ thuật nhằm phòng tránh nhiễm khuẩn bệnh viện Phân loại chất thải y tế Nghiêm túc thực quy chế tổ chức hoạt động kiểm soát nhiểm khuẩn, rèn luyện tác phong cẩn thận xác thực quy trình kỹ thuật II NỘI DUNG III HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN Giảng dạy - Lý thuyết: Thuyết trình, thảo luận nhóm, thực phương pháp giảng - dạy tích cực - Thực hành, thực tập: thực hành phòng thực hành trường, sử dụng quy trình kỹ thuật, tranh, tiêu mẫu, Video, Slide làm thực nghiệm để hướng dẫn học sinh Thực tập lâm sàng Bệnh viện Đánh giá - Kiểm tra thường xuyên: điểm kiểm tra hệ số - Kiểm tra định kỳ: điểm kiểm tra hệ số - Thi kết thúc học phần: Bài thi viết, sử dụng câu hỏi thi truyền thống có cải tiến IV TÀI LIỆU THAM KHẢO Quy chế bệnh viện, Nhà xuất Y học, Bộ y tế (1997) Tài liệu hướng dẫn Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện, tập 1, Nhà xuất Y học, Bộ y tế (2003) Quyết định 06/2005/QĐ-BYT ngày 7/3/2005 việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS”,.Bộ y tế (2005) Quy chế quản lý chất thải y tế, Ban hành theo Quyết định số 43/2007/QĐBYT ngày 30 tháng 11 năm 2007, Bộ y tế Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện - Dự án tăng cường lực bệnh viện bạch mai - Bệnh viện bạch mai xuất tháng 3/2004 Tài liệu đào tạo giảng viên kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ - Bệnh viện bạch mai xuất tháng 2/2009 Tài liệu tập huấn chống nhiễm khuẩn bệnh viện tỉnh phía bắc - Bộ y tế xuất tháng 9/2006 File điện tử: Http://www.mediafile.com Http://www.scribd.com/doc/57612949/Tai-Lieu-Lop-KSNK-Mang-Luoi 10 Tài liệu đào tạo phòng kiểm soát nhiễm khuẩn – Bộ Y tế năm 2012 11 Hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn môi trường bệnh viện – Bộ Y tế năm 2013 12 Quyết định 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 việc phê duyệt hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh 13 Thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31/12/12015 quy định quản lý chất thải y tế Một số từ viết tắt sử dụng Nội dung từ viết tắt Kiểm soát nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Viêm phổi bệnh viện Nhân viên y tế Nhiễm khuẩn vết mổ Chống nhiễm khuẩn bệnh viện Nhân viên y tế Khám bệnh, chữa bệnh Vi sinh vật Phòng ngừa chuẩn Kháng sinh dự phịng Hồi sức tích cực Vệ sinh tay Tổ chức y tế giới Ơngthơng mạch máu Phòng hộ cá nhân Phương tiện phòng hộ cá nhân Viết tắt KSNK NKBV NKTNBV VPBV NVYT NKVM CNKBV NVYT KBCB VSV PNC KSDP HSTC VST TCYTTG/WHO ÔTMM PHCN PTPHCN BÀI NHIỄM KHUẨN BỆNH VI ỆN MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau học xong học viên có khả năng: Trình bày định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Trình bày nguyên nhân, hậu phương thức lây truyền nhiễm khuẩn Kể loại NKBV tác nhân gây bệnh thường gặp Mô tả nội dung Chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn sở y tế NỘI DUNG Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Theo Tổ chức Y tế Thế giới NKBV định nghĩa sau: “ Nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn mắc phải thời gian người bệnh điều trị bệnh viện nhiễm khuẩn không diện không nằm giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất sau 48 kể từ người bệnh nhập viện” Thời gian xuất NKBV Hậu NKBV Hiện nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng sở y tế, mối quan tâm lớn cho nghành y tế xã hội gây hậu lớn: - Kéo dài thời gian điều trị - Tốn tài thời gian dài - Gây chủng kháng thuốc - Gây nhiều biến chứng - Làm cho người bệnh đau đớn - Tăng tỉ lệ tử vong - Tăng nguồn lây nhiễm - Hầu hết người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện phải điều trị kháng sinh mạnh, liều cao Chu trình nhiễm khuẩn bệnh viện Nguyên nhân NKBV NKBV không gặp người bệnh mà cịn gặp NVYT người trực tiếp chăm sóc người bệnh Do vậy, thực biện pháp KSNK CSYT cần quan tâm đến hai đối tượng 3.1 Đối với người bệnh Có nhiều yếu tố nguyên nhân dẫn đến NKBV người bệnh như: - Các yếu tố nội sinh (do thân người bệnh): yếu tố bệnh mãn tính, mắc bệnh tật làm suy giảm khả phòng vệ thể, trẻ sơ sinh non tháng người già Đặc biệt vi sinh vật cư trú da, hốc tự nhiên thể người bệnh gây nhiễm trùng hội, người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài… - Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh môi trường, nước, khơng khí, chất thải, q tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, phẫu thuật, can thiệp thủ thuật xâm lấn… - Các yếu tố liên quan đến tuân thủ NVYT: tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay nhân viên y tế 3.2 Đối với NVYT Thường gặp là: - Tai nạn rủi ro từ kim tiêm vật sắc nhọn nhiễm khuẩn - Bắn máu dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng làm thủ thuật - Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu dịch sinh học người bệnh có chứa tác nhân gây bệnh Các tác nhân vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện 4.1 Vai trò gây bệnh vi khuẩn - Vi khuẩn gây NKBV từ hai nguồn gốc khác nhau: + Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú lơng, tuyến mồ hơi, tuyến chất nhờn Bình thường da có khoảng 13 lồi vi khuẩn khí phân bố khắp thể có vai trị ngăn cản xâm nhập VSV gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh trở thành nguyên nhiễm trùng khả bảo vệ tự nhiên vật chủ bị tổn thương + Vi khuẩn ngoại sinh, vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước lây nhiễm chéo bệnh nhân - Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: + Tụ cầu vàng (Staphylococcuc aureus) gây nên nhiễm trùng đa dạng phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết NKBV có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng nhiễm khuẩn vết mổ + Vi khuẩn Staphylococcus saprophyticus thường nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát + Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trị quan trọng biến chứng viêm màng tim khớp - Vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram (-) thường có liên quan nhiều đến NKBV phổ biến bệnh nhân nhiễm trùng phổi khoa điều trị tích cực + Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) thường cư trú đường tiêu hoá người động vật, mối quan tâm lớn NKBV + Chủng A.baumannii, thường gặp khơng khí bệnh viện, nước máy, ống thơng niệu đạo, máy trợ hơ hấp Ngồi cịn thấy đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo + Lồi Klebsiella pneumoniae, thường có vai trị quan trọng nhiễm trùng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết mô mềm + Vi khuẩn Escherichia coli gây nhiễm trùng chủ yếu đường tiết niệu, sinh dục phụ nữ nhiễm trùng vết mổ + Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), phát thấy phổi, mặt bàng quang, bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim 4.2 Vai trò gây bệnh vi rút 4.2.1 Tác nhân vi rút gây bệnh qua đường máu Phơi nhiễm lây truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu có nguy lớn nhân viên y tế Cho đến có tới 20 tác nhân gây bệnh khác lây truyền qua kim đâm tổn thương vật sắc nhọn gây ra, số loại vi rút lây truyền qua đường máu thường gặp là: HBV, HCV HIV Sự lan truyền từ người bệnh sang NVYT ngược lại Mức độ nặng phơi nhiễm lượng vi rút yếu tố nguy lây truyền sau phơi nhiễm bao gồm: - Số lượng vi rút: phơi nhiễm với máu, dịch, dịch lẫn máu hay mơ có số lượng vi rút cao; nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo có số lượng trung bình - Đường đưa vi rút vào thể: thủ thuật có xâm lấn hay khơng xâm lấn - Phơi nhiễm qua da, qua niêm mạc hay qua da bị tổn thương - Người bị phơi nhiễm dùng vacxin chưa Các dụng cụ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp: vật sắc nhọn kim tiêm, dao, kéo, ống thuỷ tinh vỡ Thời điểm bị tổn thương xảy trước sử dụng, chí sau sử dụng trước vứt bỏ 4.2.2 Tác nhân vi rút gây bệnh qua đường hô hấp Các vi rút cúm, thuỷ đậu, sởi: lây qua đường hô hấp giọt bắn, khí dung có chứa vi rút nói, ho, hắt Có thể lây truyền qua tiếp xúc, qua bàn tay Ngồi cịn gặp vi rút Adeno, vi rút hô hấp hợp bào, SARS 4.2.3 Vi rút gây viêm dày, ruột Virust Rota vào thể theo đường phân miệng, xâm nhập vào tế bào nhung mao niêm mạc ruột non, chủ yếu tá tràng Người bệnh thường thể nhẹ, triệu chứng kéo dài khoảng 3-8 ngày hồi phục hoàn toàn Nhiễm khuẩn không triệu chứng thường gặp trẻ em tháng tuổi 4.3 Vai trò gây bệnh ký sinh trùng nấm - Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) lây truyền dễ dàng người trưởng thành trẻ em - Nhiều loại nấm ký sinh trùng sinh vật hội nguyên nhân nhiễm trùng điều trị nhiều kháng sinh trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, ) - Căn nguyên ký sinh trùng gặp người bệnh suy giảm miễn dịch với nguyên sau: + Pneumocystic carinii + Toxoplasma gondii + Cryptosporidum + Entamoeba histolitica + Nấm: Candida albicans, Cryptococcus neoformans CÁC ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 5.1 Lây truyền qua tiếp xúc Lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp gián tiếp - Truyền bệnh qua tiếp xúc trực tiếp xảy tác nhân gây bệnh lây truyền trực tiếp từ người bệnh sang người bệnh từ người bệnh sang nhân viên y tế mà không qua vật trung gian Các phương thức lây truyền trực tiếp bao gồm: + Tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây bệnh lây truyền cá thể tiếp xúc trực tiếp với máu dịch thể người mang vi sinh vật; + Tiếp xúc trực tiếp qua da, niêm mạc, phận thể hai cá thể, VSV truyền từ người mang VSV gây bệnh tới thể cảm thụ (người tiếp xúc) Kiểu lây nhiễm thường xảy tiến hành hoạt động chăm sóc bệnh nhân, hai người bệnh với nhau, người nguồn VSV nhiễm khuẩn người thể cảm thụ - Lây nhiễm qua đường tiếp xúc gián tiếp lây nhiễm tiếp xúc thể cảm thụ với vật trung gian bị nhiễm VSV gây bệnh, thường dụng cụ, thiết bị y tế, bơm kim tiêm, quần áo bị nhiễm bẩn tay bẩn Nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp gián tiếp với người bệnh mà không tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn làm lây nhiễm dụng cụ thiết bị y tế Khi can thiệp làm tổn thương da, niêm mạc hội để VSV xâm nhập qua gây bệnh Những nhóm bệnh thường lây qua đường là: + Nhiễm khuẩn đường ruột: Tiêu chảy vi khuẩn vi rút như: Clostridium difficile, E coli 10157: H7, Shigella, viêm gan A hay Rotavirus + Nhiễm khuẩn đường hô hấp: vi rút gây bệnh đường hô hấp vi rút hợp bào, vi rút cúm, giả cúm vi rút gây bệnh cảnh tay chân miệng (Enterovirus) + Nhiễm khuẩn da có tính lây cao như: bạch hầu da, Herpes, chốc, viêm mô tế bào, nhọt tụ cầu trẻ em + Nhiễm khuẩn mắt: Viêm kết mạc mắt xuất huyết vi rút + Nhiễm vi khuẩn đa kháng tụ cầu vàng kháng Methiciline (MRSA) Gram âm đa kháng 5.2 Lây truyền qua giọt bắn - Khi tác nhân gây bệnh chứa giọt nhỏ bắn người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng người tiếp xúc; tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có giọt bắn truyền bệnh từ người sang người khoảng cách ngắn (5 μm, có lên tới 30 μm lớn Một số tác nhân gây bệnh qua đường giọt bắn truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp tiếp xúc gián tiếp Những nhóm bệnh thường lây qua đường nhóm vi rút, vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp như: - Adenovirus, cúm mùa, SARS, cúm gia cầm A/H5N1, cúm A/H1N1, Haemophilus Influenza type B Viêm phổi bạch hầu, dịch hạch, Mycoplasma - Nhiễm não mô cầu, quai bị, Parvovirus, Rubella 5.3 Lây qua đường khơng khí: xảy giọt bắn li ti chứa tác nhân gây bệnh, có kích thước < 5μm Các giọt bắn li ti phát sinh người bệnh ho hay hắt hơi, sau phát tán vào khơng khí lưu chuyển đến khoảng cách xa, thời gian dài tùy thuộc vào yếu tố mơi trường Những bệnh có khả lây truyền đường khơng khí lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, cúm, quai bị cúm, SARS có làm thủ thuật tạo khí dung 5.4 Phơi nhiễm với bệnh nguyên đường máu - Phơi nhiễm với bệnh nguyên đường máu xảy kim vật bén bị vấy máu/dịch tiết người bệnh đâm phải mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/dịch tiết người bệnh Trong đó, chủ yếu qua tổn thương kim vật sắc nhọn Ngoài ra, máu, chất tiết, chất tiết cịn từ mơi trường dụng cụ bị nhiễm bẩn truyền qua niêm mạc, da không lành lặn vào người bệnh nhân viên y tế - Tuy nhiên, đa số phơi nhiễm không dẫn đến mắc bệnh Nguy nhiễm nhiều hay phụ thuộc yếu tố : + Tác nhân gây bệnh: Phơi nhiễm với HBV có nguy nhiễm bệnh HCV HIV + Loại phơi nhiễm: Phơi nhiễm với máu có nguy với nước bọt + Số lượng máu gây phơi nhiễm: Kim rỗng lòng chứa nhiều máu kim khâu lancet + Đường phơi nhiễm: phơi nhiễm qua da nguy quan niêm mạc hay da không lành lặn + Số lượng virus máu người bệnh vào thời điểm phơi nhiễm + Điều trị dự phòng sau tiếp xúc làm giảm nguy * Các chất thể truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu bao gồm: - Tất máu sản phẩm máu - Tất chất tiết nhìn thấy máu - Dịch âm đạo - Tinh dịch - Dịch màng phổi 10 - Dịch màng tim - Dịch não tuỷ - Dịch màng bụng - Dịch màng khớp - Nước ối * Những loại dịch tiết xem nguyên nhân lây truyền bệnh nguyên đường máu bao gồm: - Sữa người - Nước mắt, nước bọt mà không thấy rõ máu nước bọt - Nước tiểu khơng có máu, phân Nguồn lây truyền NKBV Có nhiều nguồn lây nhiễm sở y tế (CSYT) ví dụ như: nguồn lây từ mơi trường (khơng khí, nước, xây dựng), bệnh nhân, từ hoạt động khám chữa bệnh (thủ thuật xâm nhập phẫu thuật, dụng cụ thiết bị, hóa trị liệu ) 5.1 Từ mơi trường Các tác nhân gây bệnh gặp mơi trường (khơng khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh) nấm vi khuẩn loại vi rút ký sinh trùng (Bảng 1) Bảng Căn nguyên VSV gây bệnh mơi trường Nguồn Khơng khí Vi khuẩn Vi rút - Cầu khuẩn Gram (+) Varicella zoster (Nguồn gốc từ da) Influenza Nấm Aspergillus - Tuberculosis - Trực khuẩn Gram (-): Nước Molluscum contagiosum Pseudomonas aeruginosa, Human papillomavirus Acinetobacter Legionella pneumophila - Vi khuẩn lao: Mycobacterium tuberculoton, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium aviumintracellularae 11 Noroviruses Aspergillus Exophiala jeanselmei Thực phẩm Salmonella spp Rotavirus Staphylococcus aureus Caliciviruses Clostridium perfringens Bacillus cereus trực khuẩn hiếu khí có nha bào Escherichia coli Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Streptococcus species Listeria monocytogenes 5.2 Từ người bệnh - Con người (người bệnh, NVYT, người nhà người bệnh, khách thăm) đóng vai trị ổ chứa nguồn chứa tác nhân gây NKBV - Các yếu tố từ bệnh nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn bệnh viện gồm tuổi, tình trạng sức khỏe phương pháp điều trị áp dụng Nguy phân loại theo mức độ khác nhau: nguy mức độ thấp, mức trung bình mức độ cao + Các bệnh nhân có nguy thấp khơng có dấu hiệu bệnh quan trọng, hệ miễn dịch không bị ảnh hưởng điều trị can thiệp Tình trạng sức khỏe kém, đặc biệt tuổi cao đáp ứng miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể bị suy giảm; trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng stress sức đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất nguy toàn thân Ngồi bệnh nhân cao tuổi dễ mắc bệnh cịn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng + Bệnh nhân nặng dẫn đến trình trạng tăng trao đổi chất, khả miễn dịch suy yếu, khả chống lại VSV ngoại sinh giảm VSV nội sinh phát triển mạnh + Một số yếu tố khác góp phần NKBV tình trạng bệnh nhân nhập viện (cấp tính hay khơng cấp tính), thời gian nằm viện, giới tính, khả khử nhiễm chọn lọc ống tiêu hóa nguy mang tính độc lập với loại nhiễm khuẩn + Nguy cao NKBV xảy bệnh nhân thay tạng, ung thư nhiễm trùng suy giảm miễn dịch người nhiễm HIV, bệnh nhân tổn thương hệ miễn dịch, bệnh nhân đa chấn thương bỏng nặng bệnh nhân thường xuyên phải điều trị can thiệp 5.3 Từ hoạt động chăm sóc điều trị 12 - Có ba yếu tố liên quan đến khám điều trị làm tăng nguy trở thành nguồn gây NKBV, là: thiết bị dụng cụ sử dụng cho thăm khám, phẫu thuật sử dụng kháng sinh Trong có loại nhiễm trùng thường gặp có liên quan đến dụng cụ y tế nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống dẫn nước tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến dẫn lưu sau mổ, viêm phổi nhiễm trùng huyết liên quan đến cathete tĩnh mạch trung tâm thở máy - Khi sử dụng thiết bị xâm nhập đặt nội khí quản, máy trợ hơ hấp, nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt cathete tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiết niệu tất điều trị can thiệp bỏ qua chế bảo vệ tự nhiên thể ngăn cản xâm nhập công VSV gây bệnh ln xem có nguy cao Tỷ lệ NKBV liên quan đến qui trình điều trị xâm nhập dụng cụ xâm nhập chiếm xấp xỉ 80% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện 5.4 Từ việc sử dụng kháng sinh khơng thích hợp - Q trình kháng thuốc phát triển tính kháng tự nhiên nhà lâm sàng lạm dụng kháng sinh trình điều trị bệnh nhiễm khuẩn Do vậy, vấn đề kháng thuốc tác nhân gây nhiễm khuẩn vấn đề toàn cầu, đặc biệt nguyên vi khuẩn đa kháng kháng sinh - Sử dụng kháng sinh hợp lý sở khám chữa bệnh yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Khi sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng chủng kháng thuốc có phối hợp chọn lọc tự nhiên thay đổi thành phần gen kháng thuốc vi khuẩn Kháng kháng sinh xuất phát điểm từ sở y tế, sau lan rộng cộng đồng vi khuẩn kháng thuốc trở thành nguyên khoảng 70% nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ mắc tử vong NKBV có liên quan đến vi khuẩn kháng thuốc làm tăng đáng kể loại chi phí - Ngăn ngừa bùng phát lây lan vi khuẩn kháng thuốc hạn chế ảnh hưởng bất lợi tốn Việc quản lý sử dụng kháng sinh thích hợp lựa chọn thuốc, liều dùng trình điều trị giám sát thường xuyên tính kháng kháng sinh hạn chế tốc độ kháng thuốc vi khuẩn Tiêu chuẩn nguyên tắc xác định ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Phương pháp xác định ca bệnh NKBV cần dựa theo nguyên tắc sau: - Cần kết hợp triệu chứng lâm sàng kết xét nghiệm Triệu chứng lâm sàng thu thập thơng qua thăm khám trực tiếp NB xem xét thông tin hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi Bằng chứng xét nghiệm vi sinh bao gồm kết nuôi cấy, phát kháng nguyên kháng thể hay nhuộm soi trực tiếp kính hiển vi Các kết thăm dị, hỗ trợ chẩn đoán khác X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), chụp ảnh cộng hưởng từ, nội soi, sinh thiết nguồn liệu quan trọng giúp xác định NKBV - Cần phối hợp chặt chẽ nhân viên giám sát bác sỹ trực tiếp điều trị, đặc biệt với trường hợp nghi ngờ NKBV (ví dụ: nhiễm khuẩn vết mổ 13 NKVM) khơng có kết ni cấy vi khuẩn Trong số trường hợp chẩn đốn NKBV dựa vào triệu chứng lâm sàng có đồng thuận bác sỹ trực tiếp điều trị trừ có chứng bác bỏ Một số trường hợp NKBV: - Các trường hợp nhiễm khuẩn xuất từ nhập viện, ngoại trừ sau có chứng rõ ràng việc mắc nguyên gây nhiễm khuẩn có biểu chứng tỏ mắc nhiễm khuẩn thời gian nằm viện - Các nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh có chứng lây truyền qua đường thai (xác định chứng vòng 48 sau sinh) nhiễm Herpes simplex, Toxoplasma, Rubella, vi rút Cytomegalo giang mai - Sự thường trú vi sinh vật (VSV): Thực tế thấy diện VSV da, màng niêm mạc, miệng vết thương (vết thương mở) chất tiết, dịch tiết không gây triệu chứng biểu lâm sàng - Các biểu viêm kết phản ứng tổ chức kích thích yếu tố khơng nhiễm khuẩn hóa chất Các Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp 7.1 Viêm phổi bệnh viện (VPBV) 7.1.1 Đường lây truyền Vi sinh vật xâm nhập vào phổi qua: - Đường khơng khí giọt bắn - Các chất tiết từ vùng hầu họng xâm nhập vào phổi - Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp bị ô nhiễm, bàn tay nhân viên y tế - Qua đường máu, bạch mạch 7.1.2 Yếu tố nguy a Các yếu tố thuộc người bệnh + Trẻ sơ sinh, người già 65 tuổi, người béo phì, người bệnh phẫu thuật, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo có rối loạn chức phổi bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực, chức phổi bất thường + Người bệnh mê, khó nuốt bệnh lý hệ thần kinh thực quản làm tăng nguy viêm phổi hít b Các yếu tố can thiệp y tế + Được đặt nội khí quản mở khí quản + Đặt ống thơng mũi dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dày, vi khuẩn từ dày theo đường ống đến đường hô hấp + Các bệnh lý cần thở máy kéo dài: làm tăng nguy tiếp xúc với dụng cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay NVYT nhân viên y tế bị nhiễm bẩn 14 c Các yếu tố môi trường, dụng cụ + Lây truyền vi khuẩn gây bệnh qua bàn tay NVYT bị nhiễm bẩn thông qua thao tác hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản + Lây truyền vi sinh vật gây bệnh qua dụng cụ không khử tiệt khuẩn + Lây truyền vi sinh vật gây VPBV qua mơi trường khơng khí, qua bề mặt bị nhiễm Nhân viên y tế phải đào tạo, cập nhật biện pháp phịng ngừa, kiểm sốt VPBV Người bệnh, khách thăm cần hướng dẫn biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn hô hấp 7.1.3.Các biện pháp phịng ngừa VPBV a Những biện pháp bao gồm 1) Vệ sinh tay trước và sau tiếp xúc người bệnh dụng cụ hô hấp sử dụng cho bệnh nhân 2) Vệ sinh miệng 2-4 /lần 3) Rút ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống ni ăn, cai máy thở sớm tốt 4) Nằm đầu cao 30-450 khơng có chống định 5) Nên sử dụng dụng cụ hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/khử khuẩn mức độ cao/ dụng cụ sử dụng lại 6) Đổ nước tồn lưu ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên 7) Dây máy thở phải để vị trí thấp phần ống nội khí quản 8) Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng dày trước cho ăn qua ống 9) Giám sát phản hồi ca VPBV b Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ liên quan đến thở máy hỗ trợ hô hấp khác - Tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao tất dụng cụ, thiết bị tiếp xúc trực tiếp gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp theo hướng dẫn - Thay toàn dây thở oxy, mặt nạ, dây dẫn oxy dùng cho người bệnh khác - Khử khuẩn thường quy bên máy thở dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình Tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy Khử khuẩn mức độ cao bóng giúp thở (ambu) sau sử dụng - Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho mổi lần hút hoặc ống hút đờm kín nếu có điều kiện Dùng nước cất vô khuẩn để làm chất tiết ống hút đờm 15 trình hút Thay dây nối từ ống hút đến máy hút hàng ngày hoặc dùng cho người bệnh khác c Khử khuẩn dụng cụ liên quan đến thở khí dung - Bộ phận phun khí máy khí dung phải khử khuẩn mức độ cao - Tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao phận ngậm vào miệng, ống dây, ống nối theo hướng dẫn nhà sản xuất dùng cho người bệnh khác d Phòng ngừa lây nhiễm nhân viên y tế - Vệ sinh tay: tuân thủ theo thời điểm VST TCYTTG - Sử dụng găng tiếp xúc tay với chất tiết đường hơ hấp, dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp Sử dụng găng vô khuẩn hút đờm qua nội khí quản đường mở khí quản - Các phương tiện phòng hộ khác: mặc áo chồng dự đốn bị dính chất tiết đường hơ hấp người bệnh, thay áo chồng sau tiếp xúc trước chăm sóc người bệnh khác Mang trang, mạng che mặt, mắt kính bảo vệ dự đốn có khả bị văng bắn máu dịch tiết lên mắt mũi miệng e Giám sát - Giám sát mức độ tuân thủ NVYT hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện theo bảng kiểm xây dựng sẵn - Chỉ thực giám sát thường quy nuôi cấy bệnh phẩm, dụng cụ, thiết bị dùng cho điều trị hô hấp, đánh giá chức phổi, gây mê có dịch 7.2 Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) 7.2.1 Các yếu tố nguy gây NKVM a Yếu tố người bệnh - Người bệnh phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật, bệnh tiểu đường, nghiện thuốc lá; sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; Người bệnh béo phì suy dinh dưỡng… b.Yếu tố môi trường - Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian không kỹ thuật - Điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: Khơng khí, nước VST ngoại khoa bề mặt thiết bị, môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm - Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn lưu giữ, sử dụng dụng cụ không nguyên tắc vô khuẩn 16 - Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm c Yếu tố phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật dài nguy NKVM cao - Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm bẩn có nguy NKVM cao loại phẫu thuật khác d Yếu tố vi sinh vật 7.2.2 Các biện pháp phịng ngừa kiểm sốt NKVM: a Biện pháp chung - Tắm khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật; - Loại bỏ lông chuẩn bị vùng rạch da quy định; - Khử khuẩn tay ngoại khoa thường quy dung dịch VST chứa cồn; - Áp dụng liệu pháp kháng sinh dự phịng (KSDP); - Tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn buồng phẫu thuật - Kiểm sốt đường huyết, ủ ấm người bệnh phẫu thuật - Duy trì tốt điều kiện vơ khuẩn khu phẫu thuật dụng cụ, đồ vải phẫu thuật, nước vô khuẩn cho VST ngoại khoa đảm bảo thơng khí buồng phẫu thuật b Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật - Xét nghiệm đường máu trước phẫu thuật - Phát điều trị ổ nhiễm khuẩn ngồi vị trí phẫu thuật ổ nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật trước mổ phẫu thuật có chuẩn bị - Người bệnh mổ phiên phải tắm xà phòng kháng khuẩn dung dịch kháng khuẩn có chứa iodine chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật - Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thuật sọ não người bệnh có lơng vị trí rạch da Sử dụng kéo cắt máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo c Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) phẫu thuật - Sử dụng KSDP với phẫu thuật - nhiễm KSDP cần dùng liều ngắn ngày trước phẫu thuật nhằm diệt vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ thời gian phẫu thuật Thường dùng 30 phút trước lúc rạch da với liều Nếu phẫu thuật máu nhiều lặp lại liều thứ d Các biện pháp phòng ngừa phẫu thuật 17 - Buồng phẫu thuật phải đảm bảo thơng khí thích hợp Phịng mổ nên trì áp lực dương vùng kế cận hành lang Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi giờ, ba số luồng không khí phải khơng khí Lọc tất khơng khí Khơng khí tươi quay vịng lại hệ thống lọc thích hợp Đưa khơng khí vào từ trần nhà hút sàn Cửa buồng phẫu thuật phải ln đóng kín suốt thời gian phẫu thuật trừ phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ vào buồng phẫu thuật - Hạn chế số lượt NVYT vào khu vực vô khuẩn khu phẫu thuật buồng phẫu thuật Những người khơng có nhiệm vụ không vào khu vực Mọi NVYT vào khu vực vô khuẩn khu phẫu thuật phải mang đầy đủ, quy trình phương tiện phịng hộ phẫu thuật - Các thành viên khơng trực tiếp tham gia phẫu thuật phải VST khử khuẩn tay dung dịch VST chứa cồn theo quy trình VST thường quy - Mọi người vào buồng phẫu thuật cần hạn chế nói chuyện, hạn chế lại buồng phẫu thuật hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi trường buồng phẫu thuật - Kỹ thuật mổ: Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng, trì cầm máu tốt, tránh làm đụng dập, thiểu dưỡng mô/tổ chức Cần loại bỏ hết tổ chức chết, chất ngoại lai khoang chết trước đóng vết mổ e Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật - Băng vết mổ gạc vô khuẩn liên tục từ 24-48 sau mổ Chỉ thay băng băng thấm máu/dịch, băng bị nhiễm bẩn mở kiểm tra vết mổ - Hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh cách theo dõi phát thông báo cho NVYT vết mổ có dấu hiệu/triệu chứng bất thường - Cần rút dẫn lưu sớm f Đảm bảo điều kiện, thiết bị, phương tiện hóa chất thiết yếu - Tiệt khuẩn tập trung, theo cho ca phẫu thuật khoa KSNK - Tuân thủ quy trình tiệt khuẩn Ưu tiên phương pháp tiệt khuẩn nhiệt ướt (hấp ướt nồi hấp nhiệt độ tối thiểu 121 0C theo thời gian quy định tuỳ loại thiết bị Trường hợp dụng cụ tiệt khuẩn nhiệt khô (tủ sấy), cần trì nhiệt độ 1700C thời gian - Ưu tiên đóng gói vải chéo lớp Trường hợp đóng gói hộp kền, hộp cần có nắp kín, có lỗ thơng khí đóng mở bên hộp - Mọi hộp dụng cụ cần kiểm soát chất lượng thị nhiệt (dán bên ngồi hộp hấp), thị hố học (đặt hộp hấp) - Có phương tiện cho thu gom khử khuẩn sơ dụng cụ phẫu thuật Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 7.3.1 Nguyên nhân 18 - Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện thường trực khuẩn Gram âm, hay gặp Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp P.aeruginosa; cịn gặp Enterococci Enterobacter spp Nấm Candidas xem nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết tiệu khoa HSTC - Có đường dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu + Tiếp xúc trực tiếp: đường chủ yếu bệnh viện Các vi khuẩn gây ô nhiễm từ dụng cụ y tế (nhất thông tiểu), bàn tay nhân viên y tế, dung dịch bôi trơn, theo ống thơng tiểu q trình chăm sóc ống thông, để nước tiểu trào ngược dẫn đến NKTN ngược dòng (asending UTI) Tỷ lệ người bệnh mắc NKTN theo đường chiếm tới 90% số ca mắc NKTN bệnh viện + Theo đường máu: vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu xâm nhập vào đường tiết niệu gây NKTN Tỷ lệ mắc NKTN theo đường máu thường thấp bệnh cảnh lâm sàng trường hợp thường nặng, tỷ lệ tử vong cao + Nhiễm khuẩn từ khu vực xung quanh lan đến NKTN Các vi khuẩn, từ quan sinh dục, trực tràng gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu người bệnh nằm lâu, chăm sóc dẫn lưu khơng tốt 7.3.2 Các yếu tố nguy gây NKTN - Tắc nhgẽn, ứ đọng nước tiểu - Trào ngược nước tiểu dẫn lưu - Dị vật đường tiết niệu (đặt thông tiểu) - Thời gian đặt thông tiểu kéo dài - Kỹ thuật đặt thông tiểu không vô khuẩn - Hệ thống dẫn lưu bị hở - Quy trình chăm sóc khơng vơ khuẩn túi đựng nước tiểu bị ô nhiễm 7.3.3 Các biện pháp thực hành phòng ngừa NKTN a Giáo dục nhân viên y tế - Nhận thức tầm quan trọng NKTN - Tỷ lệ NKTN chiếm 40% tổng số NKBV - Các yếu tố nguy - Biện pháp dự phòng b Giám sát - Giám sát tỷ lệ NKTN khoa hậu phẫu, hồi sức cấp cứu xác định tỷ lệ, nguyên nhân nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn - Giám sát việc tuân thủ kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu nước tiểu đảm bảo nguyên tắc kín, chiều, không liên tục 19 - Vô khuẩn thực hành đặt, chăm sóc ống dẫn lưu c Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ dẫn lưu nước tiểu Nguyên tắc: - Dụng cụ (sonde, túi chứa nước tiểu) phải đảm bảo vô khuẩn - Không sử dụng dụng cụ hở bao gói, hạn sử dụng - Dụng cụ tái sử dụng phải khử khuẩn tiệt khuẩn lại - Không sử dụng máy hút dẫn lưu nước tiểu - Khử khuẩn dụng cụ y tế nhiệt độ hoá chất theo hướng dẫn 7.3.4 Kỹ thuật chăm sóc dự phịng NKTN Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện đặt sonde dẫn lưu qui định - Đặt dẫn lưu nước tiểu trước, trong, sau mổ: sử dụng ống thơng vơ khuẩn tiêu chuẩn, cịn hạn sử dụng - Sử dụng hệ thống dẫn lưu kín - Mang phương tiện phòng hộ (găng tay, trang, mũ) đầy đủ thực hành kỹ thuật Mang găng kỹ thuật - Sử dụng chất sát khuẩn da, niêm mạc (Betadin 2%), chất bôi trơn tan nước, đảm bảo vô khuẩn với dẫn lưu qua niệu đạo - Hạn chế định đặt sonde tiểu, chấm dứt sớm tình trạng cho phép - Cố định sonde dẫn lưu tốt tránh tụt tụt vào làm tăng nguy NKTN - Đặt túi nước tiểu thấp lưng NB tối thiểu 50cm tránh trào ngược nước tiểu vào bàng quang gây NKTN - Chăm sóc chân ống dẫn lưu dung dịch sát khuẩn nhẹ (Betadin) ngày 1-2 lần Thay băng hàng ngày - Thường xuyên kiểm tra hệ thống dẫn lưu đảm bảo kín, chiều phòng ngừa nhiễm khuẩn ngược dòng - Thời gian đặt dẫn lưu: tình hình người bệnh Hầu hết phẫu thuật tiêu hoá, phẫu thuật ngực rút ngày Riêng dẫn lưu mở bể thận 7-14 ngày - Xả nước tiểu qua van đáy túi đầy 2/3 túi 24 7.3.5 Giám sát - Cần thường xuyên giám sát phát ca NKTN, qua xác định tỷ lệ Khi có biểu vượt tỷ lệ nền, cần xác định dịch có biện pháp can thiệp kịp thời - Xây dựng bảng kiểm thực hành NVYT thực quy trình đặt thơng tiểu 20 ... tạo phòng kiểm soát nhiễm khuẩn – Bộ Y tế năm 2012 11 Hướng dẫn thực hành kiểm sốt nhiễm khuẩn mơi trường bệnh viện – Bộ Y tế năm 2013 12 Quyết định 3916/QĐ-BYT ng? ?y 28/8/2017 việc phê duyệt hướng... THAM KHẢO Quy chế bệnh viện, Nhà xuất Y học, Bộ y tế (1997) Tài liệu hướng dẫn Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện, tập 1, Nhà xuất Y học, Bộ y tế (2003) Quyết định 06/2005/QĐ-BYT ng? ?y 7/3/2005... viết tắt Kiểm soát nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Viêm phổi bệnh viện Nhân viên y tế Nhiễm khuẩn vết mổ Chống nhiễm khuẩn bệnh viện Nhân viên y tế Khám bệnh,